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Continuous Methimazole (MTZ) therapy and Its effect on the Cure rate of Hyperthyroidism using Radioactive iodine: An evaluation by a Randomized Trial Bonnema.

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1 Continuous Methimazole (MTZ) therapy and Its effect on the Cure rate of Hyperthyroidism using Radioactive iodine: An evaluation by a Randomized Trial Bonnema SJ, Bennedbaek FN e cols. Odense University Hospital, Denmark JCEM (Ago/2006) MR1 Endocrinologia Raphael Pinto de Mendonça

2 Introdução Devido ás freqüentes recidivas de hipertireoidismo após retirada de drogas antitireoidianas, I131 pode ser considerada 1ª ou 2ª linha de terapia. Apesar de interferência na captação pela tireóide de I131, muitos clínicos preferem manter pacientes em eutireoidismo pré e pós- dose de I131, evitando elevações posteriores de FT4. Esquemas c/ suspensão prévia de antitireoidianos pode elevar FT4 e chance de hipertireoidismo pós-I131 ??? Estudo visando estabelecer quais efeitos e benefícios em manter MTZ continuamente até início de ação (laboratorial) de I131

3 Metodologia Objetivo: demonstrar efeitos de terapia contínua (até pelo menos 4 semanas pós-I131) ou suspensão 8 dias antes de MTZ. PACIENTES DO ESTUDO: C. inclusão: pacientes com doença de Graves ou BN tóxico c/ indicação p/ uso de I131 em instituição do estudo. C. exclusão: idade < 18 a, gravidez, lactação, suspeita de malignidade tireoid., bócio volumoso* e Oftalmopatia de Graves severa/moderada. I131 prévio, reação ao MTZ, uso Propiltiouracil (PTU) 3 meses prévios, psicopatias >>>> não-inclusão.

4 Metodologia DESENHO: Grupo terapia contínua (MTZ+) vs. Interrupção (MTZ-) I131 realizado quando eutireoidismo (2 testes normais) atingido Pós-I131: função tireoidiana 3,6,12 semanas e a cada 3 m p/ 1 ano. sintomas hipert. + : tratamento c/ betabloqs. sintomas hipert. + : tratamento c/ betabloqs. Oftalmopatia em atividade: 25 mg pred./dia p/ 30 dias Oftalmopatia em atividade: 25 mg pred./dia p/ 30 dias Se eutireoid. atingido na 3ª semana, MTZ suspenso. Se eutireoid. atingido na 3ª semana, MTZ suspenso. Se hipertireoid. + após 3 sem, MTZ mantido até controle e, se não atingido, nova dose I131. Se hipertireoid. + após 3 sem, MTZ mantido até controle e, se não atingido, nova dose I131. Eutireoidismo: FT4 e FT3 normais Hipotireoidismo: TSH acima do normal Hipertireoidismo: TSH do normal e FT4 ou FT3 normal

5 Metodologia TSH = Imunometria / T4 e T3 séricos = RIE / FT4 e FT3 = cálculo do total após uso resina captadora TRab 2 UI/L = + Anti-TPO > 60 U/mL = + Cintilografia c/ Tc99 / i131*baseline (24 e 96 h = dia dose terapêutica I131) US tireoidiano baseline e após 1 ano Graves ou BNT classificada p/ clínica, USG e Cintilografia e TRab. Atividade (MBq) = Vol. Tiroid. (mL) x 22,4 (dias x MBq/mL) x 100 _______________________________________ _______________________________________ [ T1/2 (dias) x captação I131 24hs (%) ] [ T1/2 (dias) x captação I131 24hs (%) ] Dose máxima estudo = 600 MBq (aprox. 16,2 mCi)

6 Desenho

7 Dados Baseline TSH colhido antes suspensão MTZ Após supensão MTZ no grupo MTZ-

8 Dados baseline Dose necessária p/ eutir.: MTZ+ = 7,5 mg/dia MTZ- = 5,0 mg/dia MTZ- = 5,0 mg/dia Cinética de I131 (t1/2) > no grupo MTZ+ do que MTZ- (> N Graves) com p = 0,012, não-encontrada em pacientes c/ BNT (p=0,43) Dose máx. seria 600 MBq (± 16,2 mCi), sendo semelhante entre grupos 04 pacientes em cada grupo tiveram necessidade calculada de > 600 MBq, mas esta dose não foi excedida.

9 Resultados MTZ+ MTZ- MTZ+ - p=0,002 MTZ- - p<0,001 Suspensão MTZ

10 Resultados Depois de I131, FT4 estável no grupo MTZ+ e no grupo MTZ- (p<0,001 dentro do grupo e p<0,006 entre grupos) FT4 similar entre grupos em 6 sem., mas em relação ao baseline (p = 0,002) e dados similares p/ FT3. 04 pacientes em cada grupo necessitaram MTZ após 6 sem I131, com melhora após sua reintrodução (efeito tardio I131??) Falha de tratamento (hipertireoidismo persistente) foi maior em Graves do que em BNT.** Mais pacientes curados (s/ hipertireoidismo persistente) tiveram menor captação de 24h tanto no grupo MTZ+ quanto MTZ-.

11 Resultados Captação 24h I131 Captação 24h I131CuradosNão-curadosMTZ+ 40 ± 11,8% 48,6 ± 17,3% MTZ- 58 ± 9,6% 68,6 ± 6,4% P=0,09 P=0,001

12 Discussão Uso contínuo de MTZ usado p/ evitar elevações de FT4/FT3 que ocorrem c/ a suspensão deste 2-14d antes de I131: melhor resposta final?? Uso contínuo de MTZ expõe o paciente a menos radioativos ligados a proteínas, facilitando sua eliminação. Diferença de cura entre MTZ- (61%) e MTZ+ (44%) estatist. Insignificante, mas outros fatores podem ter interferido Sabri (1999) demonstrou menor fixação glandular do I131 na etapa (bloqueada pelo MTZ) de organificação.

13 Discussão A dose de I131 foi calculada usando volume glandular, captação 24h e T1/2 p/ demonstrar o efeito de menor fixação I131-tireóide. Dose I131 ± equivalente entre pacientes Grupo MTZ+ deveria ter recebido dose mais elevada p/ atingir melhores % de cura??? Diferença entre % de cura poderia ser maior se níveis de TSH fossem equiparados antes da dose I131 (MTZ+ tinha níveis TSH > MTZ- antes da suspensão deste p/ dose) ??? MTZ+ teria melhor efeito em BNT do que Graves ? (Körber, 2001)

14 Discussão captação 24h anterior I131, baixa ingesta de I, Hidroclorotiazida, Lítio aumentariam captação pelo I131, porém captação 24h não foi relacionada á maior % de cura neste estudo captação 24h anterior I131, baixa ingesta de I, Hidroclorotiazida, Lítio aumentariam captação pelo I131, porém captação 24h não foi relacionada á maior % de cura neste estudo Efeito stunning após cintilografia?? MTZ+ teria efeito em exposição a radicais livres de oxigênio por menor lesão da glândula: BENEFÍCIO CLÍNICO ?? Recomendação do estudo: Suspensão MTZ poucos dias antes de I131, com retorno em 1 semana pós-dose c/ ou s/ levotiroxina, prevenindo fase de hipertireoidismo transitória.


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