Dímitri Fossati – Gabriela Daiana Reichert

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1 Dímitri Fossati – 45920 Gabriela Daiana Reichert - 45888
Transtorno Bipolar Universidade Federal do Rio Grande – FURG Insituto das Ciências Humanas e da Informação Curso de Psicologia Diagnóstico Clínico e Planejamento de Intervenção Dímitri Fossati – 45920 Gabriela Daiana Reichert Prof.ª Marilene Zimmer Rio Grande, março 2013.

2 Transtorno Bipolar de humor
“...tendência de episódios maníacos se alternarem com episódios depressivos maiores em um interminável montanha-russa que vai dos picos do entusiasmo às profundezas do desespero”. (Barlow, 2008).

3 Episódio depressivo maior
Estado de humor bastante deprimido por pelo menos duas semanas. Sintomas cognitivos (sentimentos de menos valia e de indecisão) e funções físicas perturbadas (padrões de sono alterados, mudanças significativas no apetite e no peso ou perda muito perceptível de energia) a ponto de até a atividade ou o movimento mais suave requer enorme esforço.

4 Episódio maníaco Alegria, entusiasmo ou euforia exagerados durante uma semana. Pacientes se tornam muito ativos (hiperativos), requerem muito pouco tempo de sono e podem desenvolver projetos grandiosos, pois acreditam ser capazes de realizar qualquer coisa que desejam.

5 Episódio hipomaníaco Versão menos grave de um episódio maníaco.
Não causa prejuízos notáveis ao funcionamento ocupacional e social.

6 Episódio Misto Caracteriza-se por um período de tempo (no mínimo uma semana) durante o qual são satisfeitos os critérios tanto para episódio maníaco quanto para episódio depressivo maior, quase todos os dias.

7 Transtorno Bipolar tipo I: Episódios depressivos maiores se alternam com episódios maníacos completos. Transtorno Bipolar tipo II: Episódios depressivos maiores se alternam com episódios hipomaníacos. Transtorno ciclotímico: versão mais leve, porém mais crônica. Alterna entre o tipo de sintoma depressivo leve e o tipo de episódio hipomaníaco.

8 Epidemiologia O Transtorno de Humor Bipolar têm prevalência média na população de 1,5% até 6% se forem considerados formas menos graves da doença e sem especificação. Tem importante componente genético, a probabilidade chega a ser de 10% a mais para pessoas com Transtorno Bipolar no histórico familiar. O Transtorno inicia-se geralmente na adolescência, podendo também ter os primeiros sintomas na infância.

9 Tratamento A psicoterapia para o transtorno bipolar tem quatro objetivos fundamentais: Melhorar a adesão à farmacoterapia; Prevenir recorrência de episódios de humor; Reduzir sintomas subsindrômicos; Auxiliar no manejo de estressores psicossociais.

10 Tipos de intervenções psicoterápicas no transtorno bipolar
Psicoeducação (PE) Terapia cognitivo-comportamental (TCC) Psicoterapia focada na família (TFF) Terapia interpessoal e de ritmo social (TIRS).

11 Conforme Miklowitz, Frank e George (1996), a psicoterapia no transtorno bipolar deve ser diferente, de acordo com três fases: Aguda; Estabilização; Manutenção a longo prazo.

12 Abordagem psicoterápica na fase aguda
A fase aguda refere-se ao período em que o paciente apresenta um episódio bipolar completo (episódio maníaco, hipomaníaco, misto ou depressivo). Momento em que um tratamento medicamentoso começa a ser instituído, sendo que algumas vezes esse tratamento inicia em nível hospitalar. Intervenção direcionada ao paciente: Objetivos: Avaliação do paciente; Estabelecimento de uma boa aliança terapêutica; Auxílio na adesão aos fármacos.

13 Descrição da técnica: Diálogo livre, possibilitando ao paciente expressar livremente seus sentimentos, dúvidas e pensamentos. Terapeuta utiliza os elementos trazidos para as sessões pelo paciente para monitorar seus sintomas, sua adesão aos medicamentos e para avaliar a sua história.

14 Empatia e suporte emocional
A fase aguda geralmente é marcada por prejuízos e perdas decorrentes do episódio de humor corrente, o que faz o paciente se sentir bastante solitário e mal compreendido por terceiros. Terapeuta como aliado na reconquista do equilíbrio do paciente, auxiliando-o a perceber com menos distorções os dados da realidade.

15 Avaliação do paciente Avaliação da história e da sua situação atual é feita gradualmente, e não raramente leva várias sessões até ser concluída. A família é muito importante para se atingir tal objetivo. Número de episódios prévios, história de uso de medicamentos e substâncias ilícitas, idade de início dos sintomas, funcionamento social, familiar e laboral, interepisódios, rede de suporte social, prejuízos e perdas decorrentes do episódio atual devem ser examinados.

16 Auxílio na adesão à medicação
Apesentam altas incidências de não-adesão, por isso esse tópico deve ser abordado durante todo o processo psicoterapêutico. Monitorar continuamente o uso correto dos fármacos e a presença de efeitos adversos. Esclarecer sobre o seu uso e sua efetividade na remissão dos sintomas.

17 2. Intervenção direcionada à família:
Objetivos: Preparar um solo fértil para que relações familiares mais saudáveis se estruturem. O mais indicado é que as sessões com a família ocorram separadas das sessões individuais. Os tópicos fundamentais são o estabelecimento de uma boa aliança com os familiares, avaliação da dinâmica familiar e a psicoeducação sobre a psicopatologia.

18 Descrição da técnica: É a mesma utilizada para o paciente. Demonstrar emparia e suporte emocional por meio de um diálogo no qual os familiares possam expor suas angústias, sofrimentos e dúvidas. Busca-se identificar os pontos de maior conflito e desentendimento e tenta-se relacioná-los aos sintomas da doença. Com isso, inicia-se a psicoeducação com os familiares.

19 Tópicos a serem abordados em psicoeducação:
Principais características da doença; Tratamentos disponíveis e importância da adesão farmacológica; Cuidados durante o uso de estabilizadores de humor e outros medicamentos; Importância da regularidade do ciclo circadiano e de hábitos cotidianos; Orientações para higiene do sono; Identificação de sintomas maníacos e hipomaníacos; Identificação de sintomas depressivos; Identificação de sintomas mistos e de ciclagem.

20 Abordagem psicoterápica na fase de estabilização
A fase de estabilização é o período de remissão dos sintomas do episódio agudo, quando o paciente já está em uso de esquema farmacológico adequado, e este está sendo efetivo na redução dos sintomas. Ainda se pode observar a presença de sintomas do episódio agudo, embora com severidade leve que não prejudique de forma consistente o paciente em sua funcionalidade e juízo crítico. Dura de um a dois meses após o início do episódio agudo, quando o episódio é manejado adequada e precocemente.

21 Utiliza-se a TIRS (terapia interpessoal e de ritmo social).
Primeira fase: Foco é a psicoeducação sobre a doença e seu tratamento, enfatizando a importância de hábitos regulares e de técnicas para a aquisição desses hábitos. A regularidade de hábitos e do ciclo circadiano tem sido apontada como fundamental para a manutenção da eutimia. Sabe-se que o rompimento do ciclo regular sono-vigília é tanto um precipitador quanto um sinal de novo episódio bipolar.

22 Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIRS) – Primeira Fase
Cuidados durante o uso de estabilizadores de humor; Psicoeducação sobre a doença: principais características; Psicoeducação sobre a importância da regularidade do ciclo circadiano e de hábitos diários, incluindo o uso de medicamentos; Orientações para a higiene do sono; Técnicas para aquisição e manutenção de hábitos cotidianos estáveis e suas relações com a semiologia.

23 Cuidados básicos durante o uso de qualquer estabilizador de humor
Avisar a qualquer médico que consultar sobre o uso de estabilizador; Ingerir medicação no mesmo horário; Seguir corretamente a prescrição; Não modificar a prescrição antes de consultar o médico; Procurar uma emergência sempre que houver sinais de intoxicação; Evitar automedicação, pois alguns medicamentos interagem com os estabilizadores; Evitar gestação: existem evidências de danos ao feto, quando usados na gestação.

24 Cuidados básicos durante o tratamento com Lítio
Ingerir sal e água de forma regular, evitando os extremos; Informar todos os médicos que consultar sobre o uso do lítio, a fim de evitar ingestão de outras medicações que possam interagir com ele e alterar a litemia (níveis séricos sanguíneos de lítio). Entre as interações mais comuns, estão os antiinflamatórios, que aumentam a litemia, e a cafeína, que diminui. Consultar um médico sempre que tiver diarréia, vômitos ou alterações urinárias. Esses cuidados são importantes para que a litemia mantenha-se constante e dentro dos níveis desejados. Se estiver abaixo, poderá perder a eficácia, e se estiver acima, poderá causar intoxicação.

25 Uma ou duas sessões: psicoeducação, informações, foco na importância da regularidade de hábitos e da adesão farmacológica. Sessões seguintes: técnicas para o monitoramento dos sintomas e para a aquisição de hábitos regulares. Pode-se usar o afetivograma.

26 Afetivograma modificado
Usado no ambulatório do Programa para Transtorno Bipolar do Hospital de Clínicas de Porto Alegre (PROTAHBI). Data 05 de janeiro Humor* 3 Eventos importantes Recebi uma proposta de emprego Adesão aos medicamentos: Carbonato de lítio, quatro comprimidos, noite Ácido valpróico, um comprido, manhã Ácido valpróico, um comprido, noite Não Sim Efeitos adversos dos medicamentos Não houve Regularidade nas refeições: Café da manhã Almoço Janta 8 horas Meio-dia Não jantei Horário em que foi dormir 23 horas Quanto tempo até adormecer 3 horas Horário em que acordou 6 horas Cor** Cordiolli, A. V. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed.

27 Terapia Interpessoal e de Ritmo Social (TIRS) – Segunda Fase
Inicia-se a abordagem dos estressores psicossociais e de como lidar com eles. As sessões são intercaladas entre individuais e familiares. Identificação e manejo de conflitos interpessoais. Treinamento na melhoria da comunicação interpessoal. Habilidades para solucionar problemas na família.

28 Abordagem psicoterápica na fase de manutenção
Na fase de manutenção, o paciente está fora do episódio agudo por pelo menos dois meses. Não apresenta mais sintomas que preencham os critérios para um episódio agudo. São comuns os sintomas subsindrômicos. É possível fazer intervenções mais complexas, aprofundando temas pertinentes ao manejo da doença. As técnicas psicoterápicas mais apropriadas parecem ser uma conjugação de PE e TCC.

29 Descrição da técnica: As primeiras sessões (3 a 5): introduzir ao paciente a técnica ABC, a qual será a base de todas as sessões. Modelo de identificação de pensamentos automáticos. Eventos internos ou externos são ativadores de pensamentos automáticos, que estes, por sua vez, influenciam nossas emoções e comportamentos. Quando os pensamentos são disfuncionais, acabam por ativar emoções disfuncionais, e estas resultam em sintomas. A: evento ativador B (belief): pensamento automático C: consequência emocional e/ou comportamental

30 Exemplo de ficha ABC A: Ativador B: Pensamento automático C: Emoção ou comportamento Discussão com irmão Todos me odeiam Tristeza As anotações são trazidas para as sessões e são discutidas. A primeira tarefa do terapeuta é demonstrar as relações entre o evento, o pensamento e a emoção. Num segundo o momento o paciente é orientado a desafiar a veracidade do pensamento disfuncional, sendo confrontado com dados da realidade e com outras possibilidades de interpretação do mesmo evento.

31 Todo esse processo é feito por meio do questionamento socrático.
É realizado por meio de interrogações que desafiam os pensamentos e as crenças disfuncionais do paciente. O próprio paciente deve reelaborar e tornar menos disfuncionais esses pensamentos e essas crenças. Paciente chega a conclusões acerca dos temas em questão “Soluções” não serão derivadas do terapeuta, mas sim dele mesmo. Sempre que duas pessoas discutem elas se odeiam? Será que realmente todas as pessoas te odeiam? Será que é possível ser odiado por 100% das pessoas? Reconstrução do seus pensamentos automáticos e de suas crenças em geral, no sentido de torná-los mais saudáveis e funcionais.

32 As sessões seguintes devem abordar os tópicos de psicoeducação, já citados anteriormente.
Sessões devem ser conduzidas preferencialmente em uma estrutura padronizada. É importante para torná-las objetivas e produtivas, em especial para pacientes marcados por instabilidade de humor e de comportamento. Familiarizá-los com uma estrutura de sessão por auxiliá-los a organizarem-se durante as sessões e entre elas.

33 Modelo de estrutura das sessões
Revisão do humor desde a última sessão, podendo-se utilizar o afetivograma. Revisão dos medicamentos em uso, sempre verificando a adesão e considerando a possibilidade de modificação. Discussão de eventos considerados importantes e que necessitem de discussão imediata. Revisão da tarefa de casa, se houver. Elaboração da agenda da sessão em conjunto com o paciente, tentando abordar os tópicos sugeridos. Discussão da agenda definida, tentando sempre direcionar para os tópicos escolhidos, utilizando a técnica do questionamento socrático. Conclusão, retomando os tópicos discutidos. Proposta da nova tarefa de casa.

34 Escala FAST (Functional Assessment Short Test)
É um instrumento elaborado para avaliar a funcionalidade em pacientes bipolares e avaliar a correlação de prejuízos funcionais com variáveis clínicas. Uma importante ferramenta por ter sido evidenciado prejuízos significativos nas áreas ocupacional e social de pacientes com THB, principalmente após a fase aguda do transtorno.

35 Foram considerados os principais problemas causados pelo THB, previamente descritos na literatura, para montar a escala. É um instrumento simples, de fácil e rápida aplicação (entre 6 e 15 minutos). Mas deve ser aplicada por um profissional que esteja treinado a aplicar a mesma.

36 A escala se divide em 6 grupos ou áreas de funcionamento que subdividem-se em 24 itens.
E a pontuação deve refletir a avaliação do clinico e não, necessariamente, a descrição do paciente.

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38 Áreas avaliadas - FAST 1) Autonomia: refere-se a capacidade do paciente em responsabilizar-se e exercer as atividades sozinhos. 2) Trabalho: refere-se a capacidade de trabalhar, rapidez para desenvolver atividades, rendimento para desempenhar funções, capacidade de trabalhar sendo remunerado e de acordo com a sua escolaridade.

39 3) Funcionamento Cognitivo: refere-se a capacidade de concentração, atenção, raciocínio, aprendizagem e memória para as atividades básicas do dia-a-dia. 4) Finanças: refere-se a capacidade de administrar o dinheiro e fazer compras equilibradas.

40 5) Relações Interpessoais: refere-se às relações com amigos, famílias, atividades sociais, satisfação sexual e desempenho em defender suas ideias e ideais. 6) Lazer: Refere-se a capacidade de praticar exercícios físicos e ter atividades de lazer.

41 1) Autonomia (Item 3) 3. Fazer as compras de casa: avalie se tem autonomia para fazer compras como de supermercado. padaria, especialmente se sabe se organizar para as compras, organizar uma Iista, avaliar o quanto tem de dinheiro para o que precisa ser comprado. comprar o que é necessário e na quantidade necessária. entre outros, ou necessita da ajuda de alguém.

42 0. nenhuma dificuldade, administra compras de forma comparável ao esperado para seu grupo de referencia ou contexto sociocuIturaI. 1. pouca dificuldade: algumas vezes tem dificuldades para ir ou efetuar as compras de forma adequada (não toma iniciativa de ir comprar o que necessita elou não organiza adequadamente o que precisa ser comprado).

43 2. moderada dificuldade: na maioria das vezes, ou não consegue ir ou não consegue organizar/efetuar as compras de forma eficaz. precisando do auxílio externo para fazê-lo, pois o risco de não efetuar a compra adequadamente é grande. 3. muita dificuldade: extremamente incapacitado, não consegue ir até o IocaI da compra e/ou fazer a compra e/ou sentir-se capaz de fazê-la.

44 2) Trabalho (Item 6) 6. Terminar as tarefas tão rápido quanto necessário: avalie a velocidade com que o paciente desempenha as atividades, ou seja, realiza estas tarefas dentro de um tempo estimado para as mesmas, ou é mais Iento do que o esperado para uma pessoa em condições adequadas de trabalho. O importante é identificar se a velocidade de execução foi alterada pela doença psiquiátrica.

45 0. nenhuma dificuldade, realiza as tarefas numa velocidade esperada para realização da mesma, não diferindo do esperado para seu grupo de referencia ou contexto sociocuIturaI. 1. pouca dificuldade, o paciente, algumas vezes, termina as tarefas um pouco mais Ientamente que o esperado.

46 2. moderada dificuldade: o paciente é, na maioria das vezes incapaz de terminar as tarefas tão rápido quanto necessário/esperado. 3. muita dificuldade: não trabalha ou realiza sempre as tarefas com comprometimento total da velocidade de execução. Aqui pontuam, também, os pacientes que, pela doença psiquiátrica, estão em licença médica, hospitalizados ou em aposentadoria por invalidez.

47 Referências Barlow, D. H. & Durand, V. M. (2008). Psicopatologia: uma abordagem integrada. São Paulo: Cengage. Cacilhas, A. A. (2008). Mensuração de funcionalidade em pacientes bipolares: avaliação das propriedades psicométricas da escala FAST (Functional Assessment Short Test). Versão em Português. Cordiolli, A. V. (2008). Psicoterapias: abordagens atuais. 3ª ed. Porto Alegre: Artmed. DSM-IV-R (2002), Manual Diagnóstico estatístico de transtornos mentais – 4ªed.rev. Porto Alegre: Artmed. Knapp, P. (2004). Terapia Cognitivo Comportamental na Prática Psiquiátrica. Porto Alegre: Artmed Miklowitz, D.J., Frank, E., George, E.L. (1996). New psychosocial treatments for the outpatient management of bipolar disorder. Psychopharmacol Bull.