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Cardioembolismo - Anticoagulação ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CARDIOEMBOLISMO Propedêutica Propedêutica Neurológica Neurológica Cardiológica CardiológicaCARDIOEMBOLISMO.

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Apresentação em tema: "Cardioembolismo - Anticoagulação ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CARDIOEMBOLISMO Propedêutica Propedêutica Neurológica Neurológica Cardiológica CardiológicaCARDIOEMBOLISMO."— Transcrição da apresentação:

1 Cardioembolismo - Anticoagulação ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO CARDIOEMBOLISMO Propedêutica Propedêutica Neurológica Neurológica Cardiológica CardiológicaCARDIOEMBOLISMO Propedêutica Propedêutica Neurológica Neurológica Cardiológica Cardiológica Indicações de anticoagulação Indicações de anticoagulação

2 Cardioembolismo - Anticoagulação Propedêutica Neurológica a)Objetivos Determinar o quadro isquêmico cerebral embólico Determinar a transformação hemorrágica da área isquêmica b)Propedêutica Neurológica Clínica Anamnese Interrogatório Complementar Antecedentes Pessoais e Familiares Exame Físico c)Propedêutica Neurológica por Imagens Doppler transcraniano CT de cabeça com e sem contraste RNM de cabeça com e sem contraste Angiorressonância Angiografia digital

3 Cardioembolismo - Anticoagulação RNM – AVE temporal direito após a injeção do contraste (realce devido a revascularização)

4 Cardioembolismo - Anticoagulação RNM - AVE temporal direito e área hemorrágica em hipersinal RNM - AVE temporal direito e área hemorrágica em hipersinal

5 Cardioembolismo - Anticoagulação RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando áreas de hipersinal de hemorragia

6 Cardioembolismo - Anticoagulação Cardioembolismo Átrio Esquerdo Fibrilação atrial Aneurisma do septo atrial Fibrilação atrial Aneurisma do septo atrial Mixoma Mixoma Êmbolo paradoxal Forame oval Forame oval Defeito do septo atrial Defeito do septo atrial Válvula Mitral Endocardite infecciosa Endocardite infecciosa Valvopatia mixomatosa Valvopatia mixomatosa Calcificação do anel Calcificação do anel Prótese valvar Prótese valvar Vegetações devido a Vegetações devido a estados protrombóticos Ventrículo Esquerdo Discenesia isquêmica Discenesia isquêmica Cardiomiopatia não isquêmica Cardiomiopatia não isquêmica Trombo devido ao estado protrombótico Trombo devido ao estado protrombótico Miocárdio Hibernante Miocárdio Hibernante Tumor Tumor Valva Aórtica Estenose devido a calcificação Endocardite infecciosa Prótese valvar Valva Aórtica Estenose devido a calcificação Endocardite infecciosa Prótese valvar Adaptado de: Hart HG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet. 1992; 339:

7 Cardioembolismo - Anticoagulação Doenças valvares Estenose mitral reumática Prótese valvar Estenose por calcificação da valva aórtica Endocardite trombótica não bacteriana Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Endocardite infecciosa Valvopatias inflamatórias: endocardite de Libman-Sacks, doença de Behçet, sífilis Isquemia do miocárdio com trombo ventricular Infarto do miocárdio Aneurisma ou acinesia do ventrículo esquerdo Miocárdio hibernante Arritmias com trombo atrial Fibrilação atrial Síndrome do nó sinusal doente Doenças valvares Estenose mitral reumática Prótese valvar Estenose por calcificação da valva aórtica Endocardite trombótica não bacteriana Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Endocardite infecciosa Valvopatias inflamatórias: endocardite de Libman-Sacks, doença de Behçet, sífilis Isquemia do miocárdio com trombo ventricular Infarto do miocárdio Aneurisma ou acinesia do ventrículo esquerdo Miocárdio hibernante Arritmias com trombo atrial Fibrilação atrial Síndrome do nó sinusal doente Cardioembolismo

8 Cardioembolismo - Anticoagulação Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Hipertrofia com dilataçãoTraumatismo cardíaco AmiloidoseHipereosinofilia Miocardite reumáticaSarcoidose Doenças neuromuscularesAlcoólica Induzida por catecolaminasDoença de Chagas Usuários de cocaína e crackIdiopatica ViralEchinococcosis Periparto Trombo intracardíaco relacionado a estados protrombóticos Doença policística Doenças mieloproliferativas e trombocitose Doença maligna Anticorpos antifosfolipides Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Hipertrofia com dilataçãoTraumatismo cardíaco AmiloidoseHipereosinofilia Miocardite reumáticaSarcoidose Doenças neuromuscularesAlcoólica Induzida por catecolaminasDoença de Chagas Usuários de cocaína e crackIdiopatica ViralEchinococcosis Periparto Trombo intracardíaco relacionado a estados protrombóticos Doença policística Doenças mieloproliferativas e trombocitose Doença maligna Anticorpos antifosfolipides Cardioembolismo

9 Cardioembolismo - Anticoagulação Tumores cardíacos Primário Metastático Êmbolo paradoxical Defeitos do septo atrial Forame oval Defeitos do septo ventricular Fístulas pulmonares arteriovenosas Origens diversas Aneurisma do septo atrial Valvoplastia e cateterismo cardíaco Adaptado de: Hart RG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet.1992; 339: Tumores cardíacos Primário Metastático Êmbolo paradoxical Defeitos do septo atrial Forame oval Defeitos do septo ventricular Fístulas pulmonares arteriovenosas Origens diversas Aneurisma do septo atrial Valvoplastia e cateterismo cardíaco Adaptado de: Hart RG. Cardiogenic Embolism to the Brain. Lancet.1992; 339: Cardioembolismo

10 Cardioembolismo - Anticoagulação Fontes Cardíacas de AVC embolico Fontes Cardíacas de AVC embolico Origem Porcentagem Risco de AVC na população Fibrilação atrial 45 5% por ano Infarto agudo do miocárdio 15 3% dentro de 4 semanas Aneurisma ventricular 10 5% de prevalência Doença cardíaca reumática 10 20% de prevalência Prótese valvar % por ano Outras causas menos frequentes Prolapso da vávula mitral Calcificação do anel mitral Endocardite trombótica não-bacteriana Estenose por calcificação da aorta Mixoma cardíaco Embolia paradoxal e cardiopatias congênitas do coração Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Endocardite infecciosa Outras causas menos frequentes Prolapso da vávula mitral Calcificação do anel mitral Endocardite trombótica não-bacteriana Estenose por calcificação da aorta Mixoma cardíaco Embolia paradoxal e cardiopatias congênitas do coração Cardiomiopatia dilatada não isquêmica Endocardite infecciosa 10 Adaptado de: Cerebral Embolism Task Force. Cardiogenic Brain Embolism. Arch Neurol. 1986; 43: Cardioembolismo

11 Cardioembolismo - Anticoagulação Átrio Esquerdo - Trombo

12 Cardioembolismo - Anticoagulação Veia Pulmonar - Trombo

13 Cardioembolismo - Anticoagulação Infarto Apical - Ventrículo Esquerdo

14 Cardioembolismo - Anticoagulação Válvula Aórtica – Endocardite Infecciosa com Vegetações

15 Cardioembolismo - Anticoagulação Válvula Aórtica – Vegetação Trombótica

16 Cardioembolismo - Anticoagulação Válvula Mitral – Endocardite Infecciosa

17 Cardioembolismo - Anticoagulação Propedêutica Cardíaca A)Objetivos Identificar risco de trombose/embolia Diagnóstico da cardiopatia – fonte embolígena Diagnóstico de trombo – coração, aorta, carótida e vertebral Hipercoagulabilidade: deficiência de proteínas C e/ou S, anti-trombina III, trombocitose; mutação do gene da protrombina, anticoagulante lúpico, síndrome anticorpo antifosfolípede.

18 Cardioembolismo - Anticoagulação Propedêutica Cardíaca B) Propedêutica Cardíaca Anamnese Interrogatório Complementar Antecedentes Pessoais e Familiares Exame Físico B) Propedêutica Cardíaca Anamnese Interrogatório Complementar Antecedentes Pessoais e Familiares Exame Físico

19 Cardioembolismo - Anticoagulação C) Propedêutica Cardíaca Subsidiária Eletrocardiograma – Holter Radiografia do tórax Ecodopplercardiograma transtorácico Ecodopplercardiograma transesofágico CT de coração RNM de coração Angiorressonância magnética Angiografia digital Estudo hemodinâmico Cintigrafia do coração C) Propedêutica Cardíaca Subsidiária Eletrocardiograma – Holter Radiografia do tórax Ecodopplercardiograma transtorácico Ecodopplercardiograma transesofágico CT de coração RNM de coração Angiorressonância magnética Angiografia digital Estudo hemodinâmico Cintigrafia do coração Propedêutica Cardíaca

20 Cardioembolismo - Anticoagulação Ecocardigrama Ecocardiograma Sensibilidade Especificidade Patologias Particularidade Transtorácico (ETT) Transtorácico (ETT) 85 a 95 % (trombo no VE) 39% a 63% (trombo AE) menor que 50% (forame oval) 85 a 95 % (trombo no VE) 39% a 63% (trombo AE) menor que 50% (forame oval) 86 a 95% (trombo no VE) 86 a 95% (trombo no VE) Trombo no ventrículo esquerdo Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Calcificação do anel mitral Estenose mitral Estenose aórtica Vegetação na valva aórtica Anormalidades da parede do ventrículo esquerdo Trombo no ventrículo esquerdo Valvopatia mixomatosa mitral com prolapso Calcificação do anel mitral Estenose mitral Estenose aórtica Vegetação na valva aórtica Anormalidades da parede do ventrículo esquerdo Não possui boa visualização do AE Transesofágico (ETE) Transesofágico (ETE) Similar ao ETT (trombo no VE) 100% (trombo AE) ao menos 89% (forame oval) Similar ao ETT (trombo no VE) 100% (trombo AE) ao menos 89% (forame oval) Similar ao ETT (trombo no VE) 99% (trombo AE) 100% (forame oval) Similar ao ETT (trombo no VE) 99% (trombo AE) 100% (forame oval) Aneurisma do septo atrial Defeito no septo atrial Forame oval Mixoma atrial Trombo atrial Trombo auricular Ateroma ou trombo no arco aórtico Endocardite infecciosa Endocardite trombótica não- bacteriana Aneurisma do septo atrial Defeito no septo atrial Forame oval Mixoma atrial Trombo atrial Trombo auricular Ateroma ou trombo no arco aórtico Endocardite infecciosa Endocardite trombótica não- bacteriana Intolerância ao procedimento em 0,6% dos casos e 0,18% de complicações na sua utilização Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8): Hart RG. Lancet.1992; 339: Adaptado de: Kapral K et al CMAJ. 1999; 161(8): Hart RG. Lancet.1992; 339:

21 Cardioembolismo - Anticoagulação VE AE Insuficiência Mitral Severa VDF = 6,6cm (3,6-5,2) VSF = 4,2cm (2,3-3,9)

22 Cardioembolismo - Anticoagulação AE VE Valva Mitral - Ruptura de Músculo Papilar

23 Cardioembolismo - Anticoagulação VD VD VE VE AE AD AD AE Sístole Diástole Ventrículo Esquerdo - Hipocinesia e Trombo Apical

24 Cardioembolismo - Anticoagulação Aneurisma apical Cardiopatia Chagásica - Aneurisma Ventricular Esquerdo

25 Cardioembolismo - Anticoagulação VE VE VD VD Sístole Diástole Estenose Aórtica - Insuficiência Cardíaca

26 Cardioembolismo - Anticoagulação Miocardiopatia Restritiva Aumento atrial Espessamento da parede ventricular

27 Cardioembolismo - Anticoagulação Esclerose Sistêmica – Microinfarto do Miocárdio com Necrose

28 Cardioembolismo - Anticoagulação Angiografia Digital - Ateroma e Múltiplas Ulcerações

29 Cardioembolismo - Anticoagulação Angiografia Digital - Placa Ulcerada e Trombo no Interior

30 Cardioembolismo - Anticoagulação Angiografia Digital – Ateroma e Trombo na Parede Arterial

31 Cardioembolismo - Anticoagulação Angiografia Digital – Ateroma Ulcerado na Carótida Interna (região cervical)

32 Cardioembolismo - Anticoagulação Ventriculo esquerdo normal Aneurisma do ventriculo esquerdo Ressonância Nuclear Magnética

33 Cardioembolismo - Anticoagulação A. [ 13 N] Amônia B. [ 18 F] Fluorodeoxy- glucose Miocárdio Hibernante

34 Cardioembolismo - Anticoagulação A.C.R. fem, 45 anos Mixoma do Átrio Esquerdo

35 Cardioembolismo - Anticoagulação Indicações 1)Porque anticoagular 2)Quando anticoagular 3)Como anticoagular a) Com Acidente Vascular Encefálico Agudo Heparina de Baixo Peso Molecular Enoxoparina sódica Dalteparina sódica Anticoagulante Oral Cumarina Warfarina b) Sem Acidente Vascular Encefálico Anticoagulante Oral Cumarina Warfarina Aspirina AnticoagulaçãoAnticoagulação

36 Cardioembolismo - Anticoagulação RNM – AVE temporal direito. Gradiente eco, mostrando áreas de hipersinal de hemorragia

37 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Situações Especiais Pacientes em uso de Anticoagulante Oral Situações Especiais Pacientes em uso de Anticoagulante Oral Pré-operatório Pré-operatório Gravidez e Puerpério Gravidez e Puerpério Cardioversão Elétrica Cardioversão Elétrica Pré-operatório Pré-operatório Gravidez e Puerpério Gravidez e Puerpério Cardioversão Elétrica Cardioversão Elétrica

38 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Guidelines para Cardioversão Elétrica 1)Anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas antes se FA > 48h e 4 semanas após reversão. Ecocardiograma transesofágico poderá substituir terapia. 2)Idem Flutter atrial. 1)Anticoagulação (Warfarina – INR: 2 - 3), 3 semanas antes se FA > 48h e 4 semanas após reversão. Ecocardiograma transesofágico poderá substituir terapia. 2)Idem Flutter atrial.

39 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Guidelines para Cardioversão Elétrica 3)Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos de embolias prévias, valvopatia mitral e miocárdiopatia. 4)Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em situação de emergência, na presença de valvopatia mitral ou após cardioversão e o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou apêndice. 3)Anticoagulação por longo período poderá ser indicada em casos de embolias prévias, valvopatia mitral e miocárdiopatia. 4)Heparina seguida de anticoagulação oral pode ser necessária em situação de emergência, na presença de valvopatia mitral ou após cardioversão e o Ecocardiograma demonstrar trombo no AE ou apêndice.

40 Cardioembolismo - Anticoagulação 5) Contra indicação para anticoagulação 5) Contra indicação para anticoagulação Tendência a hemorragia Tendência a hemorragia Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recente Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recente Hemorragia importante recente ou trauma Hemorragia importante recente ou trauma PA diastólica superior a 105 mmHg não controlada PA diastólica superior a 105 mmHg não controlada 6) Considerações importantes Abuso de álcool Abuso de álcool Interação medicamentosa Interação medicamentosa Dificuldade de aderência ao tratamento Dificuldade de aderência ao tratamento Antiinflamatórios e anticoncepcionais Antiinflamatórios e anticoncepcionais 5) Contra indicação para anticoagulação 5) Contra indicação para anticoagulação Tendência a hemorragia Tendência a hemorragia Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recente Hemorragia cerebral ou neurocirurgia recente Hemorragia importante recente ou trauma Hemorragia importante recente ou trauma PA diastólica superior a 105 mmHg não controlada PA diastólica superior a 105 mmHg não controlada 6) Considerações importantes Abuso de álcool Abuso de álcool Interação medicamentosa Interação medicamentosa Dificuldade de aderência ao tratamento Dificuldade de aderência ao tratamento Antiinflamatórios e anticoncepcionais Antiinflamatórios e anticoncepcionais Chest 1988;114 (suppl): Guidelines para Cardioversão Elétrica AnticoagulaçãoAnticoagulação

41 Cardioembolismo - Anticoagulação Taxa do evento 100 pessoas /dia <2,0 2-2,9 3-3,9 4-4,9 5,0 IsquêmicoSangramento N Engl J Med 1995 Variação do INR Otimização do INR na Fibrilação Atrial AnticoagulaçãoAnticoagulação

42 Cardioembolismo - Anticoagulação S/ FR 75-S/ FR FR FR PlaceboWarfarina AVC - % /ano Arch Intern Med, 1994 Prevenção do AVC pela Warfarina na Fibrilação Atrial AnticoagulaçãoAnticoagulação

43 Cardioembolismo - Anticoagulação PlaceboWarfarina Eventos observados SPAFAFASAKBAATAFCAFA 82* Connoly SJ et col., J Am Coll Cardiol 1991 Benefícios da Warfarina na Fibrilação Atrial Crônica AnticoagulaçãoAnticoagulação

44 Cardioembolismo - Anticoagulação 51% 32% 62% Redução do Risco 51% 32% 62% Redução do Risco AnticoagulaçãoAnticoagulação

45 Cardioembolismo - Anticoagulação Eficiência do uso de Warfarina e Aspirina Adapatado de: Risk factors for Stroke and efficacy of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation. Arch Intern Med. 1994; 154: AnticoagulaçãoAnticoagulação

46 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial Guidelines do American College of Chest Physicians Terapêutica Antitrombótica na Fibrilação Atrial Guidelines do American College of Chest Physicians INR = 2,5 (2.0 – 3.0) * Miocardiopatia, valvopatia mitral, prótese valvar Chest 1988;114 (suppl): INR = 2,5 (2.0 – 3.0) * Miocardiopatia, valvopatia mitral, prótese valvar Chest 1988;114 (suppl):

47 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Interação com Medicamentos Interação com Bebidas e Alimentos Controle da Anticoagulação Cuidados Especiais no uso do Anticoagulante Oral

48 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Interação Medicamentosa Drogas que potencializam o efeito do anticoagulante oral Acetaminofen Acetaminofen AAS AAS Cimetidina Cimetidina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Eritromicina Eritromicina Fenitoina Fenitoina Fluconazo Fluconazo Hidrato de Cloral Hidrato de Cloral Isoniazida Isoniazida Lovastatina Lovastatina Acetaminofen Acetaminofen AAS AAS Cimetidina Cimetidina Ciprofloxacina Ciprofloxacina Eritromicina Eritromicina Fenitoina Fenitoina Fluconazo Fluconazo Hidrato de Cloral Hidrato de Cloral Isoniazida Isoniazida Lovastatina Lovastatina Metronizadol Metronizadol Miconazol Miconazol Norfloxacina Norfloxacina Ofloxacina Ofloxacina Cineprazol Cineprazol Propranolol Propranolol Quinidina Quinidina Sinvastatina Sinvastatina Tamoxifeno Tamoxifeno Tetraciclina Tetraciclina Metronizadol Metronizadol Miconazol Miconazol Norfloxacina Norfloxacina Ofloxacina Ofloxacina Cineprazol Cineprazol Propranolol Propranolol Quinidina Quinidina Sinvastatina Sinvastatina Tamoxifeno Tamoxifeno Tetraciclina Tetraciclina

49 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Interação Medicamentosa Drogas que reduzem o efeito do anticoagulante oral Barbitúricos Barbitúricos Clonazepam Clonazepam Diazepan Diazepan Ciclosporina Ciclosporina Carbamazepina Carbamazepina Clordiazepóxido Clordiazepóxido Colestiramina Colestiramina Rifampicina Rifampicina Sucralfato Sucralfato Barbitúricos Barbitúricos Clonazepam Clonazepam Diazepan Diazepan Ciclosporina Ciclosporina Carbamazepina Carbamazepina Clordiazepóxido Clordiazepóxido Colestiramina Colestiramina Rifampicina Rifampicina Sucralfato Sucralfato

50 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K com bedidas Interação com Alimentos

51 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

52 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

53 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

54 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos

55 Cardioembolismo - Anticoagulação AnticoagulaçãoAnticoagulação Quantidade relativa de Vitamina K nos Alimentos


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