Gastrectomia Total Relato de 4 casos Estatística do Serviço

Apresentação em tema: "Gastrectomia Total Relato de 4 casos Estatística do Serviço"— Transcrição da apresentação:

1 Gastrectomia Total Relato de 4 casos Estatística do Serviço
Raphael Iglesias de O. Vidal William Willmer Hospital Geral de Jacarepaguá – Serviço de Cirurgia Geral

2 Caso 1 JFT,68ª, casado, pardo, natural da Paraíba, há 40 anos no RJ, brasileiro QP: “dor no estômago e doença do coração” HDA: há 1 ano com quadro de epigastralgia em queimação, associada a plenitude pós-prandial e vômitos. Piora com a alimentação. Refere também dispnéia aos pequenos esforços , edema membros inferiores, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia. 4 internações no período de 1 ano (pneumonia de repetição, DPOC e ICC)

3 HDA: Foi realizado EDA que evidenciou lesão ulcerada em corpo alto do estômago e fundo de 2 cm com diagnóstico de adenocarcinoma e H. pylori +. Nega emagrecimento, hiporexia e febre. HPP: ICC (MCPD) , HAS e DPOC. Nega DM, IAM, Cirurgias, Alergias e Hemotransfusões

4 HS. Tabagista 58 maços/ano
Ex-etilista pesado há 5 anos. Parou há 1 ano. H. Fam: filho queixa-se de epigastralgia Exame físico: LOTE, corado, hidratado, eupneico em repouso. Ausência de TJ ao decúbito dorsal PA: 110x80 mmHg FC: 80bpm

5 RCR 2t sem sopros, BNF MVUA sem RA Abdome flácido , dor em flanco esquerdo à palpação. Ausência de VMG ou massas MMII sem edemas

6 Internação em Hipóxia, edema MMII, dificuldade de urinar e evacuar Plenitude pós-prandial e dispepsia Feitos: ECO, EDA, RX, US abdominal EDA : Gastropatia congestiva leve Deformidade antro-pilórica Lesão ulcerosa gástrica de 2 cm irregular e bordos elevados em cárdia - biópsias EDA : Gastrite antral erosiva elevada leve Duodenite leve Alta

7 Ambulatório de CM: AdenoCA Gástrico Intramucoso; HP + Eco: FE 39% PAP 37 TC marcada para Início de tratamento para HP Internação : Gastroenterologia Mantinha quadro de dispnéia aos pequenos esforços Risco Cirúrgico liberado em TC tórax + Abdome ECO; PFR; RX; ECG HT: 40,5% PA 120x70 mmHg

8 20-12-05 transferido para Cirurgia Geral
Revisão de prontuário Cultura + para BK em broncoscopia DEZ/2004 Alta para início de esquema RHZ em 23/12/05 Retorno após 15 dias de tto reinternação Cirurgia Lesão a 5 cm do cárdia não acometia serosa Realizada GT à Roscoe-Graham-Porto pré-cólica em Y de Roux. Linfadenectomia 7 horas e meia de cirurgia Dieta líquida de prova no 2º DPO

9 12-01-2006: 3º DPO: tosse com secreção amarelada + crepitação em base pulmonar esquerda.
Iniciado Clavulin no 2º DPO Sem peristalse, dor a palpação profunda 19h: abdome em tábua com irritação peritoneal pH 7,2 Sat O2 91% pCo HCO3 20 pO Lact 2,1 22h Cirurgia Fístula coto duodenal Drenagem com penrose + rafia Início de Noradrenalina no PO imediato

10 : 4º DPO Início de Ciprofloxacin + Metronidazol Solicitado NPT Transferido para CTI Início de Vancomicina Início de Dobutamina : 6º DPO Impressão pelo CTI: gravíssimo Sepse grave + disfunções orgânicas contidas pela terapia Penrose 200 mL/24h

11 : 8º DPO Dripping de insulina Insuficiência renal pH 7,25 Azul de metileno VO sem extravasamento : 10º DPO Permanentemente febril 39,5-40°C Penrose 650mL Cirurgia Enterite necrotizante Anastomese íntegra Peritoneostomia : 12 DPO Óbito

12 Histopatológico Invasão até a submucosa 14 linfonodos
Todos livres de neoplasia

13 Caso 2 ID: S. D. B. P., 68 anos, comerciante, natural de Portugal
QP: Vômitos após refeições. HDA: O paciente relata que há aproximadamente 3 meses iniciou vômitos pós-prandiais com restos alimentares acompanhado de dor epigástrica em queimação, sem irradiações, de leve intensidade, constante e com piora à noite. Nega sinais de sangramento. Relata ainda perda ponderal de 18kg e que sentia fome porém tinha medo de comer.

14 HPP: Enfisema pulmonar
HFam: Pai falecido de Ca de próstata, mãe de cirrose hepática e dois irmãos de Ca que não soube informar HSoc: Tabagismo (106 maços.ano) e etilismo desde os 17 anos Ao exame: REG, LOTE, hipocorado +/4+, desidratado ++/4+, anictérico, acianótico, afebril, eupneico em ar ambiente Abd: Flácido, peristáltico, doloroso em epigástrio, sem defesa

15 EDA: Bl gástrico Bormann III de antro + corpo alto
USG: Sem alterações TC (02/06/06): Espessamento de parede gástrica com linfonodomegalia em pequena curvatura e aumento da densidade da gordura adjacente

16 IH pela Cirurgia Geral em 06/06/06
Apache II: 7 pontos Gastrectomia total recostruída a Roscoe-Graham-Porto: grande massa em corpo alto até antro com linfadenopatia péri-gástrica e em peritônio parietal diafragmático

17 Po imediato: insuficiência respiratória, permanecendo entubado
1º DPO: interage pouco, Abd depressível, sem peristalse. Htº: 35,8% 2º DPO: Dieta de prova FC: 135bpm Htº: 28,2% 3º DPO: Htº: 26,6% TAP: 58% INR: 1,5

18 4º DPO: TC: Distensão de alças de delgado com gás fora de alça e líquido livre peri-hepático e peri-esplênico com derrame pleural bilateral. Encaminhado ao centro cirúrgico onde foi encontrado colecistite alitiásica, realizada colecistectomia , anastomose pérvia. Iniciou Tazocin

19 6º DPO: Iniciado ampicilina+ ciprofloxacino (ñ havia tazocin), pancitopenia
7º DPO: Reiniciada dieta enteral, líquido ascítico com enterobacter cloacae sensível a ciprofloxacino, suspensa ampicilina, alta para UI cirúrgica 8º DPO: Evisceração contida de 1/3 superior com saída de secreção achocolatada 9º DPO teste com azul de metileno +

20 10º DPO: Laparotomia exploradora com evisceração de delgado estrangulada com 2 fístulas de delgado e uma em ceco, grande quantidade de dieta enteral na cavidade provindas das alças alimentar e biliar do Y de Roux, anastomose pérvia, rafia das lesões e peritoneostomia 11º Óbito

21 Histopatológico Macroscopia: Tumoração ulcerada de 16 x 15 x 2 cm em fundo e corpo infiltrando até gordura adjacente e 52 linfonodos, 24 em pequena curvatura e 28 em grande curvatura o maior com 1,7 x 1,0 cm Microscopia: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcero-infiltrativo, com infiltração neoplásica angiolinfática e perineural. H pylori positivo +/+++. Metástases para 22 linfonodos da pequena curvatura e 23 da grande curvatura com extravasamento capsular nodal, margens livres de neoplasia

22 Caso 3 OSD, 53a, branco, construtor civil, casado, natural do RJ, Niterói QP: “dor+perda de peso” HDA: há 3 anos refere dispepsia associada às refeições sem irradiação que cedia parcialmente com uso de ranitidina. Nega vômitos, plenitude pós-prandial. Fez EDA com diagnóstico de úlcera gástrica tendo feito tratamento com melhora parcial dos sintomas. Recorrências ocasionais de menor intensidade. Há 4 meses apresentou perda do apetite e emagrecimento de 10Kg, com o diagnóstico de pneumonia.

23 HPP: Nega HAS, DM, alergias, hemotransfusões, cirurgia para pterígio há 35 anos. BK pulmonar em Hfam: Mãe viva com DM + Parkinson. Pai falecido de Leucemia. HS: tabagista de 40maços/ano; nega etilismo. Exame físico: LOTE, hidratado, corado, eupneico, anictérico, emagrecido. PA: 140x70mmHg FC 75bpm 48 Kg MVUA sem RA RCR2T sem sopros, BNF Abdome flácido, peristalse presente, indolor, sem massas ou VMG. MMII sem edemas Ausência de linfonodomegalias

24 Risco cirúrgico ASA I PFR: risco respiratório leve ECO TC Tórax: seqüela de BK pulmonar em ápices TC abdome: espessamento gástrico Broncoscopia normal HT: 43,5% HB 14,8mg/dL ALB: 3,9 EDA : Lesão úlcero infiltrante abaixo da JEG, comprometendo parede anterior e posterior e grande curvatura. Borrmann III Histopatológico: adenocarcinoma

25 Internação gastroenterologia: 16-05-2006
Internação Cirurgia Geral: Cirurgia Preparo de cólon + Punção de VSCD (véspera) Gastrectomia Total + esplenectomia + pancreatectomia corpo caudal GT a Roscoe-Graham-Porto em Y 5 horas e meia de cirurgia 1 DPO: penrose 100mL sero-hemático Diurese 1000mL

26 2º DPO: penrose 200mL Início de dieta enteral 3º DPO: tosse não produtiva 7º DPO: 560mL penrose, amarelo citrino 9º DPO: dieta oral de prova Penrose: 350mL 13º DPO: penrose 18mL; retirado dreno 14ºDPO: alta hospitalar

27 Histopatológico Neoplasia maligna ulcerada de pequenas células. Doença linfoproliferativa infiltrando toda a parede até a gordura adjacente inclusive. 3 em 12 linfonodos positivos. Imunohistoquímica: Linfoma não Hodking de grandes células B difuso

28 Citoneurin 5000 U IM com melhora dos sintomas
: Oncologia Bem, 50Kg TC sem alterações VGM aumentado Parestesias Citoneurin 5000 U IM com melhora dos sintomas

29 Caso 4 LGS, 71a, viúvo, 12 filhos, marceneiro, aposentado, natural de Fortaleza, CE, tricolor. QP: “dor na barriga” HDA: Há 2 meses iniciou epigastralgia, pirose retroesternal, plenitude pós-prandial e emagrecimento de 6 Kg. Nega hematêmese, melena, hematoquesia, alteração do trânsito intestinal, náuseas e vômitos.

30 HPP: Nega DM, HAS, Cardiopatia, Alergias ou uso de medicações
HS: Tabagista 50 maços/ano, etilismo social Hfam: NDN Ex. Físico: LOTE, descorado+/4, anictérico, eupneico, emagrecido. PA: 120x 80mmHg FC 80 bpm MVUA sem RA RCR 2t sem sopros, BNF

31 Abdome flácido, deprimido, massa palpável em epigástrio, pétrea, indolor.
MMII sem edemas Internação Cirurgia Geral: 08/05/2007 EDA: 03/04/2007 Extensa lesão vegetante e infiltrante de consistência aumentada, distensibilidade diminuída, contornos irregulares, em grande curvatura, corpo e antro. Borrmann III. Histopatológico inconclusivo

32 Rx Tórax, ECO, ECG TC Abdome: espessamento da parede do estômago EDA 09/05/2007 Em grande curvatura e parede posterior de todo o corpo presença de lesão ulcerada de bordos imprecisos, aspecto infiltrativo por todo o órgão, inclusive fundo e antro gástrico. Piloro centrado e pérvio. Borrmann III 16/05/2007 Passado SNE para dieta

33 Risco Cirúrgico ASA III
Cuidados respiratórios pós-op 29/05/07 Adenocarcinoma células em anel de sinete Cirurgia 30/05/2007 Transfusão de 2 concentrados de hemácias na véspera (HT 24,2% e HB 8,6 em 26/05/2006) Transfusão de 3 CH + 2 plasmas no ato op

34 GT a Roscoe-Graham-Porto em Y
Linfadenectomia a D2 + Bursectomia Esplenectomia 9 horas e meia de cirurgia Gasometrias : 10h: pH 7,37 HCO3: 25 12h: pH 7,31 HCO3: 25 PCO2 52 Lact 1,5 15h: pH 7,30 HCO3: 23 PCO2 48 Lact 3,7 20h: pH 7,21 Lact 5,1 Noradrenalina e dobutamina per-op

35 1º DPO: pH 7,30 HCO3 13 Lact 4,7 PO2 105 FiO2 0,8 pH 7,35 Lact 3,4 P/F 413 2º DPO: dieta enteral 3º DPO: pH 7,37 Lact 1,7 5º DPO: Suspenso Nora e Dobuta Penrose 30mL Toque retal sem fezes Extubação 6º DPO: abdome distendido, suspenso dieta

36 7º DPO: Feito Clister RAA normal Suspenso Antibiótico apesar de leucocitose 8º DPO: Desorientação 9º DPO: Alta do CTI para UI Evacuação grande quantidade 10 DPO: penrose 100mL amarelo citrino (retirado) Dieta VO Retirado cateter profundo – cultura negativa Edema MMII

37 12º DPO: distendido, evacuou grande quantidade
Inicio de amlodipina Cr: 1,4 Fisioterapia respiratória com VNI 13ºDPO: Parecer da Cardiologia Cr: 2,8 Aumentar HV, não fazer lasix Ainda com edema MMII 14º DPO: culturas negativas Mantinha leucocitose

38 16º DPO: alta da UI 17º DPO: Cr 1,5 19ºDPO: alta hospitalar Histopatológico ainda não está pronto

39

40 Estatística do Serviço
TIPO DE ANASTOMOSE AEJS AEJPS N° DE CASOS % MORTALIDADE GLOBAL 15 EM 33 45,4 12 EM 90 10,8 DEISCÊNCIAS DA AEJ 08 EM 33 24,2 01 EM 90 0,9 DEISCÊNCIA DA AEJ X ÓBITO 07 EM 15 46,6 01 EM 12 8,5%

41 Reconstrução do Trânsito
Profilaxia da Esofagite Alcalina Inclusão do duodeno no trânsito Construção de reservatório (pouch) Técnica fácil Largiadèr F e Säuberli G: Die Totale Gastrectomie – Bruns. Beitr. Klin. Chir. 219: 601 – 1972 “... que retardasse o esvaziamento do quimo; que formasse um reservatório semelhante ao estômago; que previnisse o refluxo de bile para o esôfago; que mantivesse a passagem do alimento pelo duodeno e que fosse de fácil execução.”

42 Qualidade de Vida Diarréia, anemia, perda de peso
Esofagite, síndromes pós-prandiais Plenitude pós-prandial Síndrome da alça cega “Síndrome da estase do Y de Roux” Marcapasso duodenal Marcapassos ectópicos Impulsos mioneurais Crescimento bacteriano

43 Histórico 1881 - Billroth – 1ª gastrectomia subtotal
Conner – relato da 1ª tentativa de GT Schlatter – 1ª GT com sucesso Schloffer – entero-entero (Braun) 1922 – Hoffmann e Steinberg – 1º pouch 1940 – Graham – proteção serosa anastomose 1944 – Lahey – proteção peritoneal anastomose 1949 – Orr - proteção peritoneal anastomose + “Y de Roux”

44 Histórico 1951 – Madden – esofagoduodenostomia
1952 – Henley – Interposição de Jejuno em isoperistalse 1952 – Hunt – pouch com alça em “Y de Roux” 1952 – Longmire – proteção peritoneal anastomose 1972 – Schrader e Kolowski – interposição de Jejuno em antiperistalse 1977 – Porto – proteção serosa anastomose

45

46 Lahey, 1944

47 Orr, 1949

48 Cirurgia de Roscoe-Graham
(Graham, R.R.: A technic for total gastrectomy. Surgery 8: 257 , 1940)

49 Roscoe-Graham-Porto

50

51

52

53 Aspecto final

54 Circuito Duodenal Double Tract Kuroyanagi 1977 Fujiwara Uniderecional
Safatle 1977 Rosanov Horsvath 2002 Noh 2003

55 Horsvath 2002 Kuroyanagi, 1977

56 Procedimento de Noh, 2003

57 Tec. Safatle

58 Tec. Safatle

59 Decisões a tomar Tolerabilidade do doente
Objetivo : Curativo x Paliativo Extensão : GT ou GST; Margens Reconstrução ideal > 50 técnicas Má absorção, desnutrição, refluxo Estimativa de sobrevida > 1 ano Tempo do trânsito Qualidade de Vida

60 Estadiamento Estádio 0 Tis N0 M0 Estádio Ia T1 Estádio Ib T2 N1
Estádio II T3 N2 Estádio IIIA T4 Estádio IIIB Estádio IV T1-3 T1-4 N1-3 N3 M1

61 Citologia Peritoneal – Estádio IV, se positiva
Laparoscopia Fim do procedimento Cirurgia paliativa Tto neoadjuvante + ressecção Tto neoadjuvante + peritoniectomia + quimio-hipertermia Bursectomia Dissecção D2 Índice Maruyama Tratamento Adjuvante : S1 Linfonodo Sentinela

62 Qualidade de Vida SAÚDE (OMS): estado de completo bem-estar, físico, mental e social. Não apenas a ausência de doenças ou enfermidades. Sobrevida 5 anos > 70% Centros especializados Cirurgias R0 Tratamento adjuvante (S1) Estágios menos avançados Questionários

63 Follow- Up Razões Problemas decorrentes da cirurgia Coletar dados
Detectar recorrências Sintomáticas Assintomáticas QOL- “quality of life”

64 Follow-Up Não há dados confiáveis Recorrências
Carcinomatose peritoneal Locorregionais A distância Metástases hepáticas Múltiplas Únicas Diferenciação tumoral ( infiltração venosa capilar)

65 Follow-Up EDA : lesões precoces lesões avançadas TC RNM
CEA e CA19-9: até 85% sensibilidade Pet-scan

66 Follow-Up Limitações: Custo: Países Ricos x Pobres Tempo
Poucas evidências benefício Prazer em ir a consulta médica? pacientes em 5 anos pacientes em 10 anos Lancet: 3% novos cânceres com radiação

67 Bibliografia Aboral Pouch with Preserved Duodenal Passage – New Reconstruction Method after Total Gastrectomy - Dig Surg 2002;19:261–266 Standard D2 versus extended D2 (D2) lymphadenectomy for gastric cancer: an interim safety analysis of a multicenter, randomized,clinical trial - The American Journal of Surgery 193 (2007) 10–15 The history of gastric cancer: legends and chronicles - Gastric Cancer (2005) 8: 71–74 Improved regional control and survival with “low Maruyama Index” surgery in gastric cancer: autopsy fi ndings from the Dutch D1-D2 Trial - Gastric Cancer (2007) 10: 84–86 The beginning of a new era: East meets West more comfortably regarding lymphadenectomy for gastric cancer — Japan will fi nally drop the surgery-alone arm in its pursuit of a multimodal treatment strategy - Gastric Cancer (2007) 10: 69–74

68 Bibliografia New Type of Jejunal Interposition Method after Gastrectomy - World J Surg (2006) 30: 1475–1480 New Type of Reconstruction Method after Subtotal Gastrectomy (Noh’s Operation) - World J. Surg. 27, 562–566, 2003 Prognostic significance of peritoneal washing cytology in Thai patients with gastric adenocarcinoma undergoing curative D2 gastrectomy - Gastric Cancer (2007) 10: 18–23 Role of staging laparoscopy with peritoneal lavage cytology in the treatment of locally advanced gastric cancer - Gastric Cancer (2007) 10: 29–34 S-1 in gastric cancer: a comprehensive review - Gastric Cancer (2003) 6(Suppl 1): 2–8 Total Gastrectomy with Reconstruction Options - Operative Techniques in General Surgery, Vol 5, No 1 (March), 2003: pp 23-35

69 Bibliografia Analysis of risk factors for severe adverse effects of oral 5-fl uorouracil S-1 in patients with advanced gastric cancer - Gastric Cancer (2007) 10: 129–134 Bolsa duodenojejunal antiperistáltica na reconstrução do trânsito digestivo após gastrectomia sub-total, total e na síndrome pós-gastrectomia – Técnica – Arq de Gastroent. São Paulo, 21(2): Bolsa duodenojejunal antiperistáltica na reconstrução do trânsito digestivo após gastrectomia sub-total, total e na síndrome pós-gastrectomia – Resultados – Arq de Gastroent. São Paulo, 21(4): O problema da reconstituição do trânsito digestivo na gastrectomia total - Arq de Gastroent. São Paulo, 21(2): Total gastrectomy with esophagojejunoduodenal anastomosis reestabilishing duodenal circuit – Am. J. of Surgery 133: , 1977