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Gastrectomia Total Raphael Iglesias de O. Vidal William Willmer Hospital Geral de Jacarepaguá – Serviço de Cirurgia Geral Relato de 4 casos Estatística.

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1 Gastrectomia Total Raphael Iglesias de O. Vidal William Willmer Hospital Geral de Jacarepaguá – Serviço de Cirurgia Geral Relato de 4 casos Estatística do Serviço

2 Caso 1 JFT,68ª, casado, pardo, natural da Paraíba, há 40 anos no RJ, brasileiro JFT,68ª, casado, pardo, natural da Paraíba, há 40 anos no RJ, brasileiro QP: dor no estômago e doença do coração QP: dor no estômago e doença do coração HDA: há 1 ano com quadro de epigastralgia em queimação, associada a plenitude pós-prandial e vômitos. Piora com a alimentação. Refere também dispnéia aos pequenos esforços, edema membros inferiores, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia. 4 internações no período de 1 ano (pneumonia de repetição, DPOC e ICC) HDA: há 1 ano com quadro de epigastralgia em queimação, associada a plenitude pós-prandial e vômitos. Piora com a alimentação. Refere também dispnéia aos pequenos esforços, edema membros inferiores, dispnéia paroxística noturna e ortopnéia. 4 internações no período de 1 ano (pneumonia de repetição, DPOC e ICC)

3 HDA: Foi realizado EDA que evidenciou lesão ulcerada em corpo alto do estômago e fundo de 2 cm com diagnóstico de adenocarcinoma e H. pylori +. Nega emagrecimento, hiporexia e febre. HDA: Foi realizado EDA que evidenciou lesão ulcerada em corpo alto do estômago e fundo de 2 cm com diagnóstico de adenocarcinoma e H. pylori +. Nega emagrecimento, hiporexia e febre. HPP: ICC (MCPD), HAS e DPOC. Nega DM, IAM, Cirurgias, Alergias e Hemotransfusões HPP: ICC (MCPD), HAS e DPOC. Nega DM, IAM, Cirurgias, Alergias e Hemotransfusões

4 HS. Tabagista 58 maços/ano HS. Tabagista 58 maços/ano Ex-etilista pesado há 5 anos. Parou há 1 ano. Ex-etilista pesado há 5 anos. Parou há 1 ano. H. Fam: filho queixa-se de epigastralgia H. Fam: filho queixa-se de epigastralgia Exame físico: LOTE, corado, hidratado, eupneico em repouso. Ausência de TJ ao decúbito dorsal Exame físico: LOTE, corado, hidratado, eupneico em repouso. Ausência de TJ ao decúbito dorsal PA: 110x80 mmHg FC: 80bpm PA: 110x80 mmHg FC: 80bpm

5 RCR 2t sem sopros, BNF RCR 2t sem sopros, BNF MVUA sem RA MVUA sem RA Abdome flácido, dor em flanco esquerdo à palpação. Ausência de VMG ou massas Abdome flácido, dor em flanco esquerdo à palpação. Ausência de VMG ou massas MMII sem edemas MMII sem edemas

6 Internação em Internação em Hipóxia, edema MMII, dificuldade de urinar e evacuar Hipóxia, edema MMII, dificuldade de urinar e evacuar Plenitude pós-prandial e dispepsia Plenitude pós-prandial e dispepsia Feitos: ECO, EDA, RX, US abdominal Feitos: ECO, EDA, RX, US abdominal EDA : EDA : Gastropatia congestiva leve Gastropatia congestiva leve Deformidade antro-pilórica Deformidade antro-pilórica Lesão ulcerosa gástrica de 2 cm irregular e bordos elevados em cárdia - biópsias Lesão ulcerosa gástrica de 2 cm irregular e bordos elevados em cárdia - biópsias EDA : EDA : Gastrite antral erosiva elevada leve Gastrite antral erosiva elevada leve Duodenite leve Duodenite leve Alta Alta

7 Ambulatório de CM: Ambulatório de CM: AdenoCA Gástrico Intramucoso; HP + AdenoCA Gástrico Intramucoso; HP + Eco: FE 39% PAP 37 Eco: FE 39% PAP 37 TC marcada para TC marcada para Início de tratamento para HP Início de tratamento para HP Internação : Gastroenterologia Internação : Gastroenterologia Mantinha quadro de dispnéia aos pequenos esforços Mantinha quadro de dispnéia aos pequenos esforços Risco Cirúrgico liberado em Risco Cirúrgico liberado em TC tórax + Abdome TC tórax + Abdome ECO; PFR; RX; ECG ECO; PFR; RX; ECG HT: 40,5% HT: 40,5% PA 120x70 mmHg PA 120x70 mmHg

8 transferido para Cirurgia Geral transferido para Cirurgia Geral Revisão de prontuário Revisão de prontuário Cultura + para BK em broncoscopia DEZ/2004 Cultura + para BK em broncoscopia DEZ/2004 Alta para início de esquema RHZ em 23/12/05 Alta para início de esquema RHZ em 23/12/05 Retorno após 15 dias de tto Retorno após 15 dias de tto reinternação reinternação Cirurgia Cirurgia Lesão a 5 cm do cárdia não acometia serosa Lesão a 5 cm do cárdia não acometia serosa Realizada GT à Roscoe-Graham-Porto pré-cólica em Y de Roux. Realizada GT à Roscoe-Graham-Porto pré-cólica em Y de Roux. Linfadenectomia Linfadenectomia 7 horas e meia de cirurgia 7 horas e meia de cirurgia Dieta líquida de prova no 2º DPO Dieta líquida de prova no 2º DPO

9 : 3º DPO: tosse com secreção amarelada + crepitação em base pulmonar esquerda : 3º DPO: tosse com secreção amarelada + crepitação em base pulmonar esquerda. Iniciado Clavulin no 2º DPO Iniciado Clavulin no 2º DPO Sem peristalse, dor a palpação profunda Sem peristalse, dor a palpação profunda 19h: abdome em tábua com irritação peritoneal 19h: abdome em tábua com irritação peritoneal pH 7,2 Sat O2 91% pH 7,2 Sat O2 91% pCo2 52 HCO3 20 pCo2 52 HCO3 20 pO2 74 Lact 2,1 pO2 74 Lact 2,1 22h Cirurgia 22h Cirurgia Fístula coto duodenal Fístula coto duodenal Drenagem com penrose + rafia Drenagem com penrose + rafia Início de Noradrenalina no PO imediato Início de Noradrenalina no PO imediato

10 : 4º DPO : 4º DPO Início de Ciprofloxacin + Metronidazol Início de Ciprofloxacin + Metronidazol Solicitado NPT Solicitado NPT Transferido para CTI Transferido para CTI Início de Vancomicina Início de Vancomicina Início de Dobutamina Início de Dobutamina : 6º DPO : 6º DPO Impressão pelo CTI: gravíssimo Impressão pelo CTI: gravíssimo Sepse grave + disfunções orgânicas contidas pela terapia Sepse grave + disfunções orgânicas contidas pela terapia Penrose 200 mL/24h Penrose 200 mL/24h

11 : 8º DPO : 8º DPO Dripping de insulina Dripping de insulina Insuficiência renal Insuficiência renal pH 7,25 pH 7,25 Azul de metileno VO sem extravasamento Azul de metileno VO sem extravasamento : 10º DPO : 10º DPO Permanentemente febril 39,5-40°C Permanentemente febril 39,5-40°C Penrose 650mL Penrose 650mL Cirurgia Cirurgia Enterite necrotizante Enterite necrotizante Anastomese íntegra Anastomese íntegra Peritoneostomia Peritoneostomia : 12 DPO : 12 DPO Óbito Óbito

12 Histopatológico Invasão até a submucosa Invasão até a submucosa 14 linfonodos 14 linfonodos Todos livres de neoplasia Todos livres de neoplasia

13 Caso 2 ID: S. D. B. P., 68 anos, comerciante, natural de Portugal ID: S. D. B. P., 68 anos, comerciante, natural de Portugal QP: Vômitos após refeições. QP: Vômitos após refeições. HDA: O paciente relata que há aproximadamente 3 meses iniciou vômitos pós-prandiais com restos alimentares acompanhado de dor epigástrica em queimação, sem irradiações, de leve intensidade, constante e com piora à noite. Nega sinais de sangramento. Relata ainda perda ponderal de 18kg e que sentia fome porém tinha medo de comer. HDA: O paciente relata que há aproximadamente 3 meses iniciou vômitos pós-prandiais com restos alimentares acompanhado de dor epigástrica em queimação, sem irradiações, de leve intensidade, constante e com piora à noite. Nega sinais de sangramento. Relata ainda perda ponderal de 18kg e que sentia fome porém tinha medo de comer.

14 HPP: Enfisema pulmonar HPP: Enfisema pulmonar HFam: Pai falecido de Ca de próstata, mãe de cirrose hepática e dois irmãos de Ca que não soube informar HFam: Pai falecido de Ca de próstata, mãe de cirrose hepática e dois irmãos de Ca que não soube informar HSoc: Tabagismo (106 maços.ano) e etilismo desde os 17 anos HSoc: Tabagismo (106 maços.ano) e etilismo desde os 17 anos Ao exame: REG, LOTE, hipocorado +/4+, desidratado ++/4+, anictérico, acianótico, afebril, eupneico em ar ambiente Ao exame: REG, LOTE, hipocorado +/4+, desidratado ++/4+, anictérico, acianótico, afebril, eupneico em ar ambiente Abd: Flácido, peristáltico, doloroso em epigástrio, sem defesa Abd: Flácido, peristáltico, doloroso em epigástrio, sem defesa

15 EDA: Bl gástrico Bormann III de antro + corpo alto EDA: Bl gástrico Bormann III de antro + corpo alto USG: Sem alterações USG: Sem alterações TC (02/06/06): Espessamento de parede gástrica com linfonodomegalia em pequena curvatura e aumento da densidade da gordura adjacente TC (02/06/06): Espessamento de parede gástrica com linfonodomegalia em pequena curvatura e aumento da densidade da gordura adjacente

16 IH pela Cirurgia Geral em 06/06/06 IH pela Cirurgia Geral em 06/06/06 Apache II: 7 pontos Apache II: 7 pontos Gastrectomia total recostruída a Roscoe- Graham-Porto: grande massa em corpo alto até antro com linfadenopatia péri-gástrica e em peritônio parietal diafragmático Gastrectomia total recostruída a Roscoe- Graham-Porto: grande massa em corpo alto até antro com linfadenopatia péri-gástrica e em peritônio parietal diafragmático

17 Po imediato: insuficiência respiratória, permanecendo entubado Po imediato: insuficiência respiratória, permanecendo entubado 1º DPO: interage pouco, Abd depressível, sem peristalse. Htº: 35,8% 1º DPO: interage pouco, Abd depressível, sem peristalse. Htº: 35,8% 2º DPO: Dieta de prova FC: 135bpm Htº: 28,2% 2º DPO: Dieta de prova FC: 135bpm Htº: 28,2% 3º DPO: Htº: 26,6% TAP: 58% INR: 1,5 3º DPO: Htº: 26,6% TAP: 58% INR: 1,5

18 4º DPO: TC: Distensão de alças de delgado com gás fora de alça e líquido livre peri- hepático e peri-esplênico com derrame pleural bilateral. 4º DPO: TC: Distensão de alças de delgado com gás fora de alça e líquido livre peri- hepático e peri-esplênico com derrame pleural bilateral. Encaminhado ao centro cirúrgico onde foi encontrado colecistite alitiásica, realizada colecistectomia, anastomose pérvia. Iniciou Tazocin Encaminhado ao centro cirúrgico onde foi encontrado colecistite alitiásica, realizada colecistectomia, anastomose pérvia. Iniciou Tazocin

19 6º DPO: Iniciado ampicilina+ ciprofloxacino (ñ havia tazocin), pancitopenia 6º DPO: Iniciado ampicilina+ ciprofloxacino (ñ havia tazocin), pancitopenia 7º DPO: Reiniciada dieta enteral, 7º DPO: Reiniciada dieta enteral, líquido ascítico com enterobacter cloacae sensível a ciprofloxacino, suspensa ampicilina, alta para UI cirúrgica líquido ascítico com enterobacter cloacae sensível a ciprofloxacino, suspensa ampicilina, alta para UI cirúrgica 8º DPO: Evisceração contida de 1/3 superior com saída de secreção achocolatada 8º DPO: Evisceração contida de 1/3 superior com saída de secreção achocolatada 9º DPO teste com azul de metileno + 9º DPO teste com azul de metileno +

20 10º DPO: Laparotomia exploradora com evisceração de delgado estrangulada com 2 fístulas de delgado e uma em ceco, grande quantidade de dieta enteral na cavidade provindas das alças alimentar e biliar do Y de Roux, anastomose pérvia, rafia das lesões e peritoneostomia 10º DPO: Laparotomia exploradora com evisceração de delgado estrangulada com 2 fístulas de delgado e uma em ceco, grande quantidade de dieta enteral na cavidade provindas das alças alimentar e biliar do Y de Roux, anastomose pérvia, rafia das lesões e peritoneostomia 11º Óbito 11º Óbito

21 Histopatológico Macroscopia: Tumoração ulcerada de 16 x 15 x 2 cm em fundo e corpo infiltrando até gordura adjacente e 52 linfonodos, 24 em pequena curvatura e 28 em grande curvatura o maior com 1,7 x 1,0 cm Macroscopia: Tumoração ulcerada de 16 x 15 x 2 cm em fundo e corpo infiltrando até gordura adjacente e 52 linfonodos, 24 em pequena curvatura e 28 em grande curvatura o maior com 1,7 x 1,0 cm Microscopia: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcero-infiltrativo, com infiltração neoplásica angiolinfática e perineural. H pylori positivo +/+++. Metástases para 22 linfonodos da pequena curvatura e 23 da grande curvatura com extravasamento capsular nodal, margens livres de neoplasia Microscopia: Adenocarcinoma moderadamente diferenciado, ulcero-infiltrativo, com infiltração neoplásica angiolinfática e perineural. H pylori positivo +/+++. Metástases para 22 linfonodos da pequena curvatura e 23 da grande curvatura com extravasamento capsular nodal, margens livres de neoplasia

22 Caso 3 OSD, 53a, branco, construtor civil, casado, natural do RJ, Niterói OSD, 53a, branco, construtor civil, casado, natural do RJ, Niterói QP: dor+perda de peso QP: dor+perda de peso HDA: há 3 anos refere dispepsia associada às refeições sem irradiação que cedia parcialmente com uso de ranitidina. Nega vômitos, plenitude pós- prandial. Fez EDA com diagnóstico de úlcera gástrica tendo feito tratamento com melhora parcial dos sintomas. Recorrências ocasionais de menor intensidade. HDA: há 3 anos refere dispepsia associada às refeições sem irradiação que cedia parcialmente com uso de ranitidina. Nega vômitos, plenitude pós- prandial. Fez EDA com diagnóstico de úlcera gástrica tendo feito tratamento com melhora parcial dos sintomas. Recorrências ocasionais de menor intensidade. Há 4 meses apresentou perda do apetite e emagrecimento de 10Kg, com o diagnóstico de pneumonia. Há 4 meses apresentou perda do apetite e emagrecimento de 10Kg, com o diagnóstico de pneumonia.

23 HPP: Nega HAS, DM, alergias, hemotransfusões, cirurgia para pterígio há 35 anos. BK pulmonar em HPP: Nega HAS, DM, alergias, hemotransfusões, cirurgia para pterígio há 35 anos. BK pulmonar em Hfam: Mãe viva com DM + Parkinson. Pai falecido de Leucemia. Hfam: Mãe viva com DM + Parkinson. Pai falecido de Leucemia. HS: tabagista de 40maços/ano; nega etilismo. HS: tabagista de 40maços/ano; nega etilismo. Exame físico: LOTE, hidratado, corado, eupneico, anictérico, emagrecido. Exame físico: LOTE, hidratado, corado, eupneico, anictérico, emagrecido. PA: 140x70mmHg FC 75bpm 48 Kg PA: 140x70mmHg FC 75bpm 48 Kg MVUA sem RA MVUA sem RA RCR2T sem sopros, BNF RCR2T sem sopros, BNF Abdome flácido, peristalse presente, indolor, sem massas ou VMG. Abdome flácido, peristalse presente, indolor, sem massas ou VMG. MMII sem edemas MMII sem edemas Ausência de linfonodomegalias Ausência de linfonodomegalias

24 Risco cirúrgico ASA I PFR: risco respiratório leve ECO TC Tórax: seqüela de BK pulmonar em ápices TC abdome: espessamento gástrico Broncoscopia normal HT: 43,5% HB 14,8mg/dL ALB: 3,9 EDA : Lesão úlcero infiltrante abaixo da JEG, comprometendo parede anterior e posterior e grande curvatura. Borrmann III Histopatológico: adenocarcinoma

25 Internação gastroenterologia: Internação Cirurgia Geral: Cirurgia Preparo de cólon + Punção de VSCD (véspera) Gastrectomia Total + esplenectomia + pancreatectomia corpo caudal GT a Roscoe-Graham-Porto em Y 5 horas e meia de cirurgia 1 DPO: penrose 100mL sero-hemático Diurese 1000mL

26 2º DPO: penrose 200mL Início de dieta enteral 3º DPO: tosse não produtiva 7º DPO: 560mL penrose, amarelo citrino 9º DPO: dieta oral de prova Penrose: 350mL 13º DPO: penrose 18mL; retirado dreno 14ºDPO: alta hospitalar

27 Histopatológico Neoplasia maligna ulcerada de pequenas células. Doença linfoproliferativa infiltrando toda a parede até a gordura adjacente inclusive. 3 em 12 linfonodos positivos. 3 em 12 linfonodos positivos. Imunohistoquímica: Linfoma não Hodking de grandes células B difuso

28 : Oncologia : Oncologia Bem, 50Kg Bem, 50Kg TC sem alterações TC sem alterações VGM aumentado VGM aumentado Parestesias Parestesias Citoneurin 5000 U IM com melhora dos sintomas Citoneurin 5000 U IM com melhora dos sintomas

29 Caso 4 LGS, 71a, viúvo, 12 filhos, marceneiro, aposentado, natural de Fortaleza, CE, tricolor. LGS, 71a, viúvo, 12 filhos, marceneiro, aposentado, natural de Fortaleza, CE, tricolor. QP: dor na barriga QP: dor na barriga HDA: Há 2 meses iniciou epigastralgia, pirose retroesternal, plenitude pós-prandial e emagrecimento de 6 Kg. Nega hematêmese, melena, hematoquesia, alteração do trânsito intestinal, náuseas e vômitos. HDA: Há 2 meses iniciou epigastralgia, pirose retroesternal, plenitude pós-prandial e emagrecimento de 6 Kg. Nega hematêmese, melena, hematoquesia, alteração do trânsito intestinal, náuseas e vômitos.

30 HPP: Nega DM, HAS, Cardiopatia, Alergias ou uso de medicações HPP: Nega DM, HAS, Cardiopatia, Alergias ou uso de medicações HS: Tabagista 50 maços/ano, etilismo social HS: Tabagista 50 maços/ano, etilismo social Hfam: NDN Hfam: NDN Ex. Físico: LOTE, descorado+/4, anictérico, eupneico, emagrecido. Ex. Físico: LOTE, descorado+/4, anictérico, eupneico, emagrecido. PA: 120x 80mmHg FC 80 bpm PA: 120x 80mmHg FC 80 bpm MVUA sem RA MVUA sem RA RCR 2t sem sopros, BNF RCR 2t sem sopros, BNF

31 Abdome flácido, deprimido, massa palpável em epigástrio, pétrea, indolor. Abdome flácido, deprimido, massa palpável em epigástrio, pétrea, indolor. MMII sem edemas MMII sem edemas Internação Cirurgia Geral: 08/05/2007 Internação Cirurgia Geral: 08/05/2007 EDA: 03/04/2007 EDA: 03/04/2007 Extensa lesão vegetante e infiltrante de consistência aumentada, distensibilidade diminuída, contornos irregulares, em grande curvatura, corpo e antro. Borrmann III. Extensa lesão vegetante e infiltrante de consistência aumentada, distensibilidade diminuída, contornos irregulares, em grande curvatura, corpo e antro. Borrmann III. Histopatológico inconclusivo Histopatológico inconclusivo

32 Rx Tórax, ECO, ECG Rx Tórax, ECO, ECG TC Abdome: espessamento da parede do estômago TC Abdome: espessamento da parede do estômago EDA 09/05/2007 EDA 09/05/2007 Em grande curvatura e parede posterior de todo o corpo presença de lesão ulcerada de bordos imprecisos, aspecto infiltrativo por todo o órgão, inclusive fundo e antro gástrico. Piloro centrado e pérvio. Em grande curvatura e parede posterior de todo o corpo presença de lesão ulcerada de bordos imprecisos, aspecto infiltrativo por todo o órgão, inclusive fundo e antro gástrico. Piloro centrado e pérvio. Borrmann III Borrmann III 16/05/ /05/2007 Passado SNE para dieta Passado SNE para dieta

33 Risco Cirúrgico ASA III Risco Cirúrgico ASA III Cuidados respiratórios pós-op Cuidados respiratórios pós-op 29/05/07 29/05/07 Adenocarcinoma células em anel de sinete Adenocarcinoma células em anel de sinete Cirurgia 30/05/2007 Cirurgia 30/05/2007 Transfusão de 2 concentrados de hemácias na véspera (HT 24,2% e HB 8,6 em 26/05/2006) Transfusão de 2 concentrados de hemácias na véspera (HT 24,2% e HB 8,6 em 26/05/2006) Transfusão de 3 CH + 2 plasmas no ato op Transfusão de 3 CH + 2 plasmas no ato op

34 GT a Roscoe-Graham-Porto em Y GT a Roscoe-Graham-Porto em Y Linfadenectomia a D2 + Bursectomia Linfadenectomia a D2 + Bursectomia Esplenectomia Esplenectomia 9 horas e meia de cirurgia 9 horas e meia de cirurgia Gasometrias : Gasometrias : 10h: pH 7,37 HCO3: 25 10h: pH 7,37 HCO3: 25 12h: pH 7,31 HCO3: 25 PCO2 52 Lact 1,5 12h: pH 7,31 HCO3: 25 PCO2 52 Lact 1,5 15h: pH 7,30 HCO3: 23 PCO2 48 Lact 3,7 15h: pH 7,30 HCO3: 23 PCO2 48 Lact 3,7 20h: pH 7,21 Lact 5,1 20h: pH 7,21 Lact 5,1 Noradrenalina e dobutamina per-op Noradrenalina e dobutamina per-op

35 1º DPO: 1º DPO: pH 7,30 HCO3 13 Lact 4,7 PO2 105 FiO2 0,8 pH 7,30 HCO3 13 Lact 4,7 PO2 105 FiO2 0,8 pH 7,35 Lact 3,4 P/F 413 pH 7,35 Lact 3,4 P/F 413 2º DPO: dieta enteral 2º DPO: dieta enteral 3º DPO: pH 7,37 Lact 1,7 3º DPO: pH 7,37 Lact 1,7 5º DPO: Suspenso Nora e Dobuta 5º DPO: Suspenso Nora e Dobuta Penrose 30mL Penrose 30mL Toque retal sem fezes Toque retal sem fezes Extubação Extubação 6º DPO: abdome distendido, suspenso dieta 6º DPO: abdome distendido, suspenso dieta

36 7º DPO: Feito Clister 7º DPO: Feito Clister RAA normal RAA normal Suspenso Antibiótico apesar de leucocitose Suspenso Antibiótico apesar de leucocitose 8º DPO: Desorientação 8º DPO: Desorientação 9º DPO: Alta do CTI para UI 9º DPO: Alta do CTI para UI Evacuação grande quantidade Evacuação grande quantidade 10 DPO: penrose 100mL amarelo citrino (retirado) 10 DPO: penrose 100mL amarelo citrino (retirado) Dieta VO Dieta VO Retirado cateter profundo – cultura negativa Retirado cateter profundo – cultura negativa Edema MMII Edema MMII

37 12º DPO: distendido, evacuou grande quantidade 12º DPO: distendido, evacuou grande quantidade Inicio de amlodipina Inicio de amlodipina Cr: 1,4 Cr: 1,4 Fisioterapia respiratória com VNI Fisioterapia respiratória com VNI 13ºDPO: Parecer da Cardiologia 13ºDPO: Parecer da Cardiologia Cr: 2,8 Cr: 2,8 Aumentar HV, não fazer lasix Aumentar HV, não fazer lasix Ainda com edema MMII Ainda com edema MMII 14º DPO: culturas negativas 14º DPO: culturas negativas Mantinha leucocitose Mantinha leucocitose

38 16º DPO: alta da UI 16º DPO: alta da UI 17º DPO: Cr 1,5 17º DPO: Cr 1,5 19ºDPO: alta hospitalar 19ºDPO: alta hospitalar Histopatológico ainda não está pronto Histopatológico ainda não está pronto

39

40 Estatística do Serviço TIPO DE ANASTOMOSE AEJSAEJPS N° DE CASOS % % MORTALIDADE GLOBAL 15 EM 33 45,4 12 EM 90 10,8 DEISCÊNCIAS DA AEJ 08 EM 33 24,2 01 EM 90 0,9 DEISCÊNCIA DA AEJ X Ó BITO 07 EM 15 46,6 01 EM 12 8,5%

41 Reconstrução do Trânsito Profilaxia da Esofagite Alcalina Profilaxia da Esofagite Alcalina Inclusão do duodeno no trânsito Inclusão do duodeno no trânsito Construção de reservatório (pouch) Construção de reservatório (pouch) Técnica fácil Técnica fácil Largiadèr F e Säuberli G: Die Totale Gastrectomie – Bruns. Beitr. Klin. Chir. 219: 601 – que retardasse o esvaziamento do quimo; que formasse um reservatório semelhante ao estômago; que previnisse o refluxo de bile para o esôfago; que mantivesse a passagem do alimento pelo duodeno e que fosse de fácil execução.

42 Qualidade de Vida Diarréia, anemia, perda de peso Diarréia, anemia, perda de peso Esofagite, síndromes pós-prandiais Esofagite, síndromes pós-prandiais Plenitude pós-prandial Plenitude pós-prandial Síndrome da alça cega Síndrome da alça cega Síndrome da estase do Y de Roux Síndrome da estase do Y de Roux Marcapasso duodenal Marcapasso duodenal Marcapassos ectópicos Marcapassos ectópicos Impulsos mioneurais Impulsos mioneurais Crescimento bacteriano Crescimento bacteriano

43 Histórico Billroth – 1ª gastrectomia subtotal Conner – relato da 1ª tentativa de GT Schlatter – 1ª GT com sucesso Schloffer – entero-entero (Braun) 1922 – Hoffmann e Steinberg – 1º pouch 1940 – Graham – proteção serosa anastomose 1944 – Lahey – proteção peritoneal anastomose 1949 – Orr - proteção peritoneal anastomose + Y de Roux

44 Histórico 1951 – Madden – esofagoduodenostomia 1952 – Henley – Interposição de Jejuno em isoperistalse 1952 – Hunt – pouch com alça em Y de Roux 1952 – Longmire – proteção peritoneal anastomose 1972 – Schrader e Kolowski – interposição de Jejuno em antiperistalse 1977 – Porto – proteção serosa anastomose

45

46 Lahey, 1944

47 Orr, 1949

48 Cirurgia de Roscoe-Graham (Graham, R.R.: A technic for total gastrectomy. Surgery 8: 257, 1940)

49 Roscoe-Graham-Porto

50

51

52

53 Aspecto final

54 Circuito Duodenal Double Tract Double Tract Kuroyanagi 1977 Kuroyanagi 1977 Fujiwara Fujiwara Uniderecional Uniderecional Safatle 1977 Safatle 1977 Rosanov Rosanov Horsvath 2002 Horsvath 2002 Noh 2003 Noh 2003

55 Horsvath 2002 Kuroyanagi, 1977

56 Procedimento de Noh, 2003

57 Tec. Safatle

58

59 Decisões a tomar Tolerabilidade do doente Tolerabilidade do doente Objetivo : Curativo x Paliativo Objetivo : Curativo x Paliativo Extensão : GT ou GST; Margens Extensão : GT ou GST; Margens Reconstrução ideal Reconstrução ideal > 50 técnicas > 50 técnicas Má absorção, desnutrição, refluxo Má absorção, desnutrição, refluxo Estimativa de sobrevida > 1 ano Estimativa de sobrevida > 1 ano Tempo do trânsito Tempo do trânsito Qualidade de Vida Qualidade de Vida

60 Estadiamento Estádio 0 TisN0M0 Estádio Ia T1N0M0 Estádio Ib T1T2N1N0M0M0 Estádio II T1T2T3N2N1N0M0M0M0 Estádio IIIA T2T3T4N2N1N0M0M0M0 Estádio IIIB T3N2M0 Estádio IV T4T1-3T1-4N1-3N3N1-3M0M0M1

61 Citologia Peritoneal – Estádio IV, se positiva Citologia Peritoneal – Estádio IV, se positiva Laparoscopia Laparoscopia Fim do procedimento Fim do procedimento Cirurgia paliativa Cirurgia paliativa Tto neoadjuvante + ressecção Tto neoadjuvante + ressecção Tto neoadjuvante + peritoniectomia + quimio- hipertermia Tto neoadjuvante + peritoniectomia + quimio- hipertermia Bursectomia Bursectomia Dissecção D2 Dissecção D2 Índice Maruyama Índice Maruyama Tratamento Adjuvante : S1 Tratamento Adjuvante : S1 Linfonodo Sentinela Linfonodo Sentinela

62 Qualidade de Vida SAÚDE (OMS): estado de completo bem-estar, físico, mental e social. Não apenas a ausência de doenças ou enfermidades. SAÚDE (OMS): estado de completo bem-estar, físico, mental e social. Não apenas a ausência de doenças ou enfermidades. Sobrevida 5 anos > 70% Sobrevida 5 anos > 70% Centros especializados Centros especializados Cirurgias R0 Cirurgias R0 Tratamento adjuvante (S1) Tratamento adjuvante (S1) Estágios menos avançados Estágios menos avançados Questionários Questionários

63 Follow- Up Razões Razões Problemas decorrentes da cirurgia Problemas decorrentes da cirurgia Coletar dados Coletar dados Detectar recorrências Detectar recorrências –Sintomáticas –Assintomáticas QOL- quality of life QOL- quality of life

64 Follow-Up Não há dados confiáveis Não há dados confiáveis Recorrências Recorrências Carcinomatose peritoneal Carcinomatose peritoneal Locorregionais Locorregionais A distância A distância Metástases hepáticas Metástases hepáticas –Múltiplas –Únicas –Diferenciação tumoral ( infiltração venosa capilar)

65 Follow-Up EDA : EDA : lesões precoces lesões precoces lesões avançadas lesões avançadas TC TC RNM RNM CEA e CA19-9: até 85% sensibilidade CEA e CA19-9: até 85% sensibilidade Pet-scan Pet-scan

66 Follow-Up Limitações: Limitações: Custo: Países Ricos x Pobres Custo: Países Ricos x Pobres Tempo Tempo Poucas evidências benefício Poucas evidências benefício Prazer em ir a consulta médica? Prazer em ir a consulta médica? pacientes em 5 anos pacientes em 5 anos pacientes em 10 anos pacientes em 10 anos Lancet: 3% novos cânceres com radiação Lancet: 3% novos cânceres com radiação

67 Bibliografia Aboral Pouch with Preserved Duodenal Passage – New Reconstruction Method after Total Gastrectomy - Dig Surg 2002;19:261–266 Standard D2 versus extended D2 (D2) lymphadenectomy for gastric cancer: an interim safety analysis of a multicenter, randomized,clinical trial - The American Journal of Surgery 193 (2007) 10–15 The history of gastric cancer: legends and chronicles - Gastric Cancer (2005) 8: 71–74 Improved regional control and survival with low Maruyama Index surgery in gastric cancer: autopsy fi ndings from the Dutch D1-D2 Trial - Gastric Cancer (2007) 10: 84–86 The beginning of a new era: East meets West more comfortably regarding lymphadenectomy for gastric cancer Japan will fi nally drop the surgery-alone arm in its pursuit of a multimodal treatment strategy - Gastric Cancer (2007) 10: 69– 74

68 Bibliografia New Type of Jejunal Interposition Method after Gastrectomy - World J Surg (2006) 30: 1475–1480 New Type of Reconstruction Method after Subtotal Gastrectomy (Nohs Operation) - World J. Surg. 27, 562–566, 2003 Prognostic significance of peritoneal washing cytology in Thai patients with gastric adenocarcinoma undergoing curative D2 gastrectomy - Gastric Cancer (2007) 10: 18–23 Role of staging laparoscopy with peritoneal lavage cytology in the treatment of locally advanced gastric cancer - Gastric Cancer (2007) 10: 29–34 S-1 in gastric cancer: a comprehensive review - Gastric Cancer (2003) 6(Suppl 1): 2–8 Total Gastrectomy with Reconstruction Options - Operative Techniques in General Surgery, Vol 5, No 1 (March), 2003: pp 23-35

69 Bibliografia Analysis of risk factors for severe adverse effects of oral 5-fl uorouracil S- 1 in patients with advanced gastric cancer - Gastric Cancer (2007) 10: 129– 134 Bolsa duodenojejunal antiperistáltica na reconstrução do trânsito digestivo após gastrectomia sub-total, total e na síndrome pós-gastrectomia – Técnica – Arq de Gastroent. São Paulo, 21(2): Bolsa duodenojejunal antiperistáltica na reconstrução do trânsito digestivo após gastrectomia sub-total, total e na síndrome pós-gastrectomia – Resultados – Arq de Gastroent. São Paulo, 21(4): O problema da reconstituição do trânsito digestivo na gastrectomia total - Arq de Gastroent. São Paulo, 21(2): Total gastrectomy with esophagojejunoduodenal anastomosis reestabilishing duodenal circuit – Am. J. of Surgery 133: , 1977


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