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C ASE Surgery C ASE Surgery Leandro Totti Cavazzola Búzios, Maio 2008 Resposta Inflamatória e Fisiologia em NOTES.

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1 C ASE Surgery C ASE Surgery Leandro Totti Cavazzola Búzios, Maio 2008 Resposta Inflamatória e Fisiologia em NOTES

2 C ASE Surgery C ASE Surgery Impacto Fisiológico Invasividade tamanho da incisão Invasividade tamanho da incisão NOTES pode causar agressões severas NOTES pode causar agressões severas - Bactérias e fungos no peritônio - Peritonite Química:Ácido Gástrico Bile Quadro Teórico

3 C ASE Surgery C ASE Surgery Incisão interna ainda está presente Incisão interna ainda está presente Efeitos do pneumoperitônio Efeitos do pneumoperitônio Ar x CO 2 Mecanismos de regulação deficientes Impacto Fisiológico Quadro Teórico Deve-se realmente realizar NOTES ? Deve-se realmente realizar NOTES ?

4 C ASE Surgery C ASE Surgery Contaminação Bacteriana em NOTES Modelo Suíno (n=20)Modelo Suíno (n=20) Peritoneoscopia transgástricaPeritoneoscopia transgástrica Fechamento com técnica de PEGFechamento com técnica de PEG Manutenção corpo estranho intracavitário (silicone)Manutenção corpo estranho intracavitário (silicone) Culturas quantitativas intraoperatóriasCulturas quantitativas intraoperatórias - Secreção gástrica previamente ao NOTES - Fluído Peritoneal no início e fim do NOTES Laparotomia exploradora no 14 o POLaparotomia exploradora no 14 o PO - Exploração abdominal - Cultura de líquido peritoneal McGee MF, Marks JM, Onders RP, et al. Gastrointest Endosc Apr 11

5 C ASE Surgery C ASE Surgery Microbiologia em NOTES Espécies isoladas Alpha Hemolytic Streptococcus Staph. Aureus Coagulase Negative Staph. Streptococcus Viridans Beta Hemolytic Streptococcus EnterococcusDiptheroidsLactobacilli Proprionum Bacteria Desconhecidos: Leveduras, Gram Positivos, Gram Negativos, Anaeróbios McGee MF, Marks JM, Onders RP, et al. Gastrointest Endosc Apr 11

6 C ASE Surgery C ASE Surgery Concentrações Bacterianas Durante Notes 84% cresceram > 10 4 CFU/ml germes da boca 95% cresceram > 10 4 CFU/ml do estômago 42% cresceram > 10 3 CFU/ml líquido peritoneal uma vez que o endoscópio foi introduzido 45% cresceram > 10 3 CFU/ml líquido peritoneal ao final do procedimento NOTES 50% corpos estranhos positivos na cultura McGee MF, Marks JM, Onders RP, et al. Gastrointest Endosc Apr 11 Sem Complicações Imediatas ! Questões:explosão bacteriana é bem manejada efeito fisiológico da contaminação peritoneal

7 C ASE Surgery C ASE SurgeryConclusões Grandes quantidades de bactérias são introduzidas na cavidade peritoneal suína durante NOTESGrandes quantidades de bactérias são introduzidas na cavidade peritoneal suína durante NOTES Vários animais desenvolveram abscessosVários animais desenvolveram abscessos 50% dos corpos estranhos foram positivos50% dos corpos estranhos foram positivos No entanto, os animais sobreviveram…No entanto, os animais sobreviveram… Qual o real impacto fisiológico ? McGee MF, Marks JM, Onders RP, et al. Gastrointest Endosc Apr 11

8 C ASE Surgery C ASE Surgery Anatomia Comparada

9 C ASE Surgery C ASE Surgery Contaminação Intraperitoneal Durante Bypass Gástrico em Y-Roux 50 humanos50 humanos Culturas quantitativas intraoperatóriasCulturas quantitativas intraoperatórias –Estômago –Fluído peritoneal pré gastrotomia –Fluído peritoneal após gastrotomia Follow up clínicoFollow up clínico Importante: não foi realizada endoscopia ! Importante: não foi realizada endoscopia ! Narula VK, Hazey JW, Renton DB, et al. Surg Endosc 2008; 22:

10 C ASE Surgery C ASE Surgery Contaminação Intraperioneal Durante Rx-Y Gastric cx Peritoneal cx (pre-gastrotomy) Peritoneal cx (post-gastrotomy) Growth 31/50 (62%) 6/50 (12%) 23/50 (46%) Aerobes6%2%6% Anaerobes2%10%20% Both54%0%20% Narula VK, Hazey JW, Renton DB, et al. Surg Endosc 2008; 22:

11 C ASE Surgery C ASE Surgery 75 th percentile (CFU/ml) Gastric cx Peritoneal cx post- gastrotomy Total (n=50) (p<0.01 vs gastric) No PPI (n=33) 2890 (p<0.05 vs PPI) 384 PPI (n=17) Contaminação Intraperioneal Durante Rx-Y Narula VK, Hazey JW, Renton DB, et al. Surg Endosc 2008; 22:

12 C ASE Surgery C ASE Surgery IBP não afetaram as contagens bcterianasIBP não afetaram as contagens bcterianas Gastrotomia ficou aberta em média 18 minGastrotomia ficou aberta em média 18 min Contagens intragástricas não se correlacionaram com intraperitonealContagens intragástricas não se correlacionaram com intraperitoneal Sem complicações infecciosas ou fístulasSem complicações infecciosas ou fístulas Contaminação Intraperioneal Durante Rx-Y Narula VK, Hazey JW, Renton DB, et al. Surg Endosc 2008; 22:

13 C ASE Surgery C ASE Surgery Minimally Invasive-ness Medidas utilizadas em humanos Medidas utilizadas em humanos –Morbidade e mortalidade –Tempo de permanência –Convalescência –Questionário (SF-36) –Ingesta analgésicos Difíceis de avaliar em animais Difíceis de avaliar em animais Impacto Fisiológico do NOTES é desconhecido !!! Impacto Fisiológico do NOTES é desconhecido !!! Cirurgia MINIMAMENTE Invasiva

14 C ASE Surgery C ASE Surgery Interleucina 1 (IL-1β), Interleucina 6 IL-6) & Fator de Necrose Tumoral–α (TNFα) & Fator de Necrose Tumoral–α (TNFα) Citoquinas Utilizadas como marcadores séricos da resposta inflamatóira Utilizadas como marcadores séricos da resposta inflamatóira Proteínas regulatórias de baixo peso molecular Proteínas regulatórias de baixo peso molecular Medidores da fase aguda Medidores da fase aguda Secretadas principalmente pelos leucócitos Secretadas principalmente pelos leucócitos

15 C ASE Surgery C ASE Surgery Interleucina 1 (IL-1β), Interleucina 6 IL-6) & Fator de Necrose Tumoral–α (TNFα) & Fator de Necrose Tumoral–α (TNFα) Citoquinas Modulam a intensidade e duração resposta imune Modulam a intensidade e duração resposta imune Estimulam ou inibem a ativação, proliferação ou diferenciação de algumas células Estimulam ou inibem a ativação, proliferação ou diferenciação de algumas células Demonstram impacto fisiológico em CVL, colectomia VLP, nefrectomia Demonstram impacto fisiológico em CVL, colectomia VLP, nefrectomia TNF-α, IL-1β, IL-6 são Pró-inflamatórios TNF-α, IL-1β, IL-6 são Pró-inflamatórios IL-6 também pode ser Anti-Inflamatória IL-6 também pode ser Anti-Inflamatória

16 C ASE Surgery C ASE Surgery 16 Perfil Inflamatório Pós-Operatório TNF-α IL-1β IL-6 TNF-α IL-1β

17 C ASE Surgery C ASE Surgery 17 Perfil Inflamatório Pós-Operatório Associated with: Sepsis Multi-System Organ Failure Systemic Inflammatory Response (SIRS) Acute Respiratory Distress Syndrome Associated with Beneficial & Detrimental Sequelae

18 C ASE Surgery C ASE Surgery Como Avaliar ? Suínas fêmeas 40 kg (n = 37)Suínas fêmeas 40 kg (n = 37) Exploração abdominalExploração abdominal –Peritoneoscopia NOTES Transgástrica (n=10) –Laparoscopia Diagnóstica (n = 10) Grupos controleGrupos controle –Controle Negativo (n=7) –Laparotomia controle positivo (n=10) Hipótese: NOTES tem um efeito fisiológico maior do que a laparoscopia McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, et al. Surgery. 2008;143(3):

19 C ASE Surgery C ASE Surgery 19 Métodos: Peritoneoscopia NOTES Técnica para criação de PEG Modificada Técnica para criação de PEG Modificada Guia Transabdominal Percutânea Guia Transabdominal Percutânea Dilatação endoscópica com balão Dilatação endoscópica com balão Fechamento da gastrotomia com NDO Plicator Fechamento da gastrotomia com NDO Plicator

20 C ASE Surgery C ASE Surgery Métodos: Laparoscopia e Laparotomia Laparoscopia Diagnóstica (n=10)Laparoscopia Diagnóstica (n=10) 1 x 12 mm Portal umbilical 2 x 5 mm Portais acessórios Fechamento em planos Laparotomia Dianóstica (n=10)Laparotomia Dianóstica (n=10) Incisão standard Fechamento em planos Exploração abdominal semelhante em todos os grupos

21 C ASE Surgery C ASE Surgery Métodos – Avaliação Pós-Operatória Anestesia standardAnestesia standard Estudo crônico de 2 semanasEstudo crônico de 2 semanas –Níveis séricos de IL-1, IL-6, e TNF-α –Pré-Op, e Imediatamente Post-Op –PO #2, #7, and #14 FluoroscopiaFluoroscopia - Avaliação fístulas PO #1, 2, 7, 14 Necrópsia PO #14Necrópsia PO #14 –Avaliação abscessos/infecção

22 C ASE Surgery C ASE Surgery 22Resultados NOTES (n=10)NOTES (n=10) –0 Mortes –Todos sobreviveram –Sem medicação dor –Sem fístula Laparotomia (n=10)Laparotomia (n=10) –4 complicações Laparoscopia (n=10)Laparoscopia (n=10) –1 complicação

23 C ASE Surgery C ASE Surgery Complicações Pré-, Intra-, Post-Op GroupnComplications Laparotomy 4 Evisceration, Intestinal Volvulus, Skin Dehiscence, Pre-Operative Illness Laparoscopy 1 Intestinal Injury (Trocar) NOTES 0 None Negative Control 0 None

24 C ASE Surgery C ASE Surgery TNF-α * * * *

25 C ASE Surgery C ASE Surgery 25 Interleukin 1 67% amostras abaixo limite detectável

26 C ASE Surgery C ASE Surgery Interleukin 6 71% amostras abaixo limites detectáveis

27 C ASE Surgery C ASE Surgery 27 TNF-α : Normalized Data *

28 C ASE Surgery C ASE Surgery TNF-α: Healthy Animal Subset **

29 C ASE Surgery C ASE Surgery Resposta Citoquinas ao Notes Transgástrico Resposta inflamatória exacerbada na expressão TNF-α é similar entre os gruposResposta inflamatória exacerbada na expressão TNF-α é similar entre os grupos –Apesar da contaminação peritoneal, NOTES não aumenta a resposta inflamatória em relação à Laparoscopia –Papel desconhecido do peritônio ? IL-1 & IL6 não detectáveisIL-1 & IL6 não detectáveis –Estímulo insuficiente –Técnicas mais sensíveis ?

30 C ASE Surgery C ASE Surgery profunda e consistente no TNF-α nos animais do grupo NOTES quando comparados com todos os outros grupos profunda e consistente no TNF-α nos animais do grupo NOTES quando comparados com todos os outros grupos - Piora da imunoparalisia PO - Mais profunda no NOTES - Persistiu até o PO #14, enquanto as demais retornaram para linha de base Resposta Citoquinas ao Notes Transgástrico

31 C ASE Surgery C ASE Surgery Efeitos clínicos da imunossupressão pós-operatória ainda não são clarosEfeitos clínicos da imunossupressão pós-operatória ainda não são claros BENÉFICOS ???Immunologic PrimingBENÉFICOS ???Immunologic Priming DELETÉRIOS ??? complicações infecciosasDELETÉRIOS ??? complicações infecciosasTumores Necessita mais estudosNecessita mais estudos In Vitro: atividade macrofágica a nível celular Clinicamente: Oncologia, infecção maciça, trauma Resposta Citoquinas ao Notes Transgástrico McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, et al. Surgery. 2008;143(3):

32 C ASE Surgery C ASE SurgeryConclusões NOTES tem efeitos imunomodulatórios que parecem diferir da cirurgia clássicaNOTES tem efeitos imunomodulatórios que parecem diferir da cirurgia clássica A resposta aguda pró-inflamatória é semelhante à laparoscopiaA resposta aguda pró-inflamatória é semelhante à laparoscopia Imunossupressão longo termo é maior e mais demorada que a cirurgia clássicaImunossupressão longo termo é maior e mais demorada que a cirurgia clássica McGee MF, Schomisch SJ, Marks JM, et al. Surgery. 2008;143(3):

33 C ASE Surgery C ASE Surgery 33 FISIOLOGIA E NOTES NOTES parece ser fisiologicamente semelhante à laparoscopia e é razoável, à luz do conhecimento atual, considerar NOTES como cirurgia minimamente invasiva Supported by NOSCAR (ASGE/SAGES) Research Grant Award

34 C ASE Surgery C ASE Surgery Investigações Futuras Avaliação citoquinas no fluído peritonealAvaliação citoquinas no fluído peritoneal - NOTES vs. laparoscopia vs. laparotomia - Cultura peritoneal vs resposta imune Comparação endoscopia com CO2 vs Laparoscopia com ArComparação endoscopia com CO2 vs Laparoscopia com Ar Avaliação de outros marcadores séricosAvaliação de outros marcadores séricos - Cortisol - CRP

35 C ASE Surgery C ASE Surgery University Hospitals Case Medical Center C ASE Surgery C ASE Surgery


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