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É dever das organizações educacionais e de seus professores apontar esses potenciais riscos e é preciso realizar não apenas estudos corretos sobre efeitos.

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2 É dever das organizações educacionais e de seus professores apontar esses potenciais riscos e é preciso realizar não apenas estudos corretos sobre efeitos e efetividade, mas também estudos confiáveis sobre efeitos colaterais e complicações. ( Hecker, 2007) INTRODUÇÃO

3 Podem ocorrer acidentes durante a inserção de agulhas. - Causas: manipulação inadequada; não observação das contra-indicações; descuido; incompetência médica; baixa qualidade das agulhas. Prática da acupuntura não regulamentada - maior nº de acidentes. ACIDENTES E COMPLICAÇÕES

4 Reações medicamentosas adversas – 3 a 7 % das hospitalizações e 0,5 a 0,9 das mortes. Revisão minuciosa da literatura: mais de 300 acidentes graves foram relatados em todo o mundo nos últimos 30 anos, mas o nº de casos não relatado é maior. (Hecker, 2007) ACIDENTES E COMPLICAÇÕES

5 China: 1949 a 1994 – 878 relatos de sérios acidentes, 23 fatais: 01 por reação alérgica após medicação injetada em ponto de acupuntura; 10 por danos ao sistema nervoso central; 04 por lesões fatais no coração; 02 por hemorragia após lesões arteriais; 01 em lesão traqueal e 05 graves pneumotórax. ACIDENTES E COMPLICAÇÕES

6 Relacionados à acupuntura podem ser bastante sérios, pois, podem gerar consequências a longo prazo, piorar a condição do paciente ou mesmo gerar distúrbios motores ou levar ao óbito ACIDENTES

7 Estudo australiano: incidência de eventos adversos – 2,07 / ano em praticantes com menos de um ano e 0,92 eventos / ano nos que treinaram de 49 a 60 meses. A maioria dos acidentes ocorre nas mãos de praticantes que não foram suficientemente treinados na prevenção e na adoção de medidas apropriadas. ACIDENTES

8 PRINCIPAIS CAUSAS Inserção da agulha em profundidade ou ângulo incorreto. Conhecimento anatômico insuficiente. Falha nos procedimentos antisépticos em qualquer estágio do processo terapêutico.

9 Falta de concentração no tratamento ou na observação cuidadosa do paciente. Tratamentos em pacientes muito fracos ou que tenha condição considerada contra-indicada por acupuntura. (ex. hemofilia). PRINCIPAIS CAUSAS

10 Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999) Demora no diagnóstico da doença; Agravamento da doença como resultado do tratamento. Reações Autônomas; Infecções; Lesão acidental em órgãos e tecidos; Outros efeitos colaterais.

11 Demora no diagnóstico da doença. - Risco indireto da acupuntura – negligência na detecção de uma doença grave, ou da demora em seu diagnóstico. Agravamento da doença como resultado do tratamento. - Conceitos equivocados de profissionais que consideram quadros de piora inicial bom sinal ou mesmo uma boa resposta ao tratamento, o quê se configura em total falta de conhecimento médico - Já foram descritos muitos casos em que a doença pré-existente agravou-se muito como resultado da acupuntura, às vezes com desfecho prejudicial. Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

12 Reações Autônomas - Tontura: muito comum após o tratamento. – problema quando pacientes realizam atividades diárias que exigem atenção especial, representando riscos - Estudo norueguês – mais da metade de 122 pacientes não estavam aptos a dirigir após tratamento. Tontura variou de sonolência leve a cansaço intenso, com risco de adormecer. Reações Autônomas - Tontura: muito comum após o tratamento. – problema quando pacientes realizam atividades diárias que exigem atenção especial, representando riscos - Estudo norueguês – mais da metade de 122 pacientes não estavam aptos a dirigir após tratamento. Tontura variou de sonolência leve a cansaço intenso, com risco de adormecer. Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

13 Síncope – Distúrbios neuro-vegetativos podem causar desmaios durante o tratamento. Podem ser minimizados por cuidados adequados e domínio da técnica de manipulação das agulhas. - Causas: constituição física debilitada; ansiedade; postura do paciente durante o tratatamento; manipulação inadequada das agulhas; condição ambiental imprópria (má ventilação, temperatura elevada). - Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

14 Manifestações: sintomas de cansaço, vertigem, tontura, palidez facial, náuseas, vômitos, sudorese intensa, opressão torácica, taquipnéia, pulso profundo, fino ou arrítmico; pode evoluir para perda súbita da consciência. Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

15 SINCOPE Conduta: parar agulhamento imediatamente; retirar agulhas; colocar o paciente em decúbito dorsal; mante-lo aquecido e elevar membros inferiores Prevenção: esclarecer procedimentos, afastar dúvidas, orientar quanto à posição; - no início do tratamento – usar pequeno número de pontos e realizar manipulação suave. Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

16 Medidas recomendadas Agulhamento sempre realizado com paciente deitado; Supervisão prolongada é essencial; Informar os pacientes por escrito sobre comprometimento da capacidade de dirigir e que eles não devem dirigir no período após tratamento. Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

17 Infecções - Todo procedimento invasivo inclui risco de introduzir microorganismos no corpo do paciente, gerando infecções locais ou sistêmicas. - Trabalhos já demonstraram infecções bacterianas, virais e fúngicas em decorrência do tratamento com acupuntura. Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

18 Infecções Pacientes com deficiência geral de saúde e baixa defesa imunológica têm maior risco de infecções bacterianas sistêmicas - pequena quantidade de germes pode levar a infecção sistêmica. Terapia com corticóide ou doença sistêmica (diabetes mellitus) – condição que exige extrema cautela em relação à indicação e ao método. Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

19 Infecções - Profilaxia para endocardite – ainda não estabelecido pacientes devem realizá-la durante o tratamento com acupuntura – necessária revisão minuciosa de indicações. - Transmissão de hepatites A, B, C – atribuídos à esterilização insuficiente e/ou técnica incorreta. Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

20 Infecções - HIV – suspeita em alguns casos, mas até o momento não foram comprovados. - A reitilização de agulhas se constitue um risco não apenas para o paciente bem como para o terapeuta. Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

21 Infecções - Inserção de agulhas em articulações é um procedimento de risco na geração de infecções. - Nesse tipo de procedimento deve-se ter os mesmos cuidados tomados na artroscopia. Auriculoacupuntura deve-se proceder a desinfecção minuciosa da área. Já foram relatados inúmeros casos de infecções locais do pavilhão auricular com uso da técnica, principalmente quando se usa pequenas agulhas no lugar das sementes, que raramente apresentam alguma complicação Grupos de Efeitos Colaterais (Rampes e Peukers – 1999)

22 Lesão acidental em órgãos e tecidos.

23 Lesões no coração – Penetração de agulha através do esterno – ocorre por desconhecimento da existência do forame esternal – em 5 a 8% da população existe ao nível do 4 o espaço intercostal, que pode estar encoberto por lamelas do osso ou tecido conjuntivo. A palpação não fornece resposta conclusiva sobre sua ausência. - Principais pontos: Ren 17 e 16 – agulhados tangencialmente.

24 Lesões no coração Sintomas: - Intensa dor no peito, respiração curta, palidez, cianose dos lábios, desmaio, choque, convulsão. A pressão arterial pode cair repentinamente e ocorrer parada respiratória. - No surgimento desses sintomas tomar as seguintes providências: interromper imediatamente a aplicação das agulhas, pressionar o ponto, e providenciar transferência imediata para um serviço de urgência – a demora pode ser fatal.

25 Lesões no coração - Em vários relatos de punção cardíaca o resultado é a morte. Tamponamento cardíaco - Respiração curta, pulso fino, sintomas de insuficiência funcional (arritmia, desconforto no peito, tosse com sangue). - O paciente deve ser transferido imediatamente para um serviço de urgência cardiológica.

26 Prevenção - Em áreas ao redor do coração usar agulhas curtas. - Em pontos do tórax principalmente nos espaços intercostais, inserir as agulhas em ângulo ligeiramente oblíquo e não perpendicular. Em pacientes com pouca musculatura ou magros, o ângulo de inserção deve ser um pouco mais horizontal. Lesões no coração

27 Prevenção - Nos pontos Ren 14 ou Ren 15 inserir em direção ligeiramente oblíqua em relação ao umbigo e não em direção ao coração - Usar uma técnica de inseção suave e observar reação do paciente pedindo-lhe para informar o que sente durante aplicação. - Não tentar forçar a agulha para obter a sensação de Qi, espere a sensação chegar. Lesões no coração

28 Lesões no Pulmão Pneumotórax a mais frequente das complicações. Ocorre geralmente em agulhamento paraesternal, supra e infraclavicular, região lateral do tórax e paravertebral. Pode lesar pulmão e pleura gerando o pneumotórax. Pontos perigosos: E11 e 12 (supraclavicular) P2, E13 e R27 (infraclavicular) B11 a B20 (paravertebral) Pesquisa com praticantes de acupuntura Australia – de um total de eventos adversos – 64 de pneumotórax (White e Ernst, 2001).

29 - Cautela ao tratar paciente com enfisema, asma ou bronquite crônica – pulmão e cavidade pleural estão maiores – maior risco de perfuração. - Se agulha penetra na pleura e punciona um alvéolo o ar será sugado do pulmão por causa do vácuo que existe entre as camadas da pleura. Lesões no Pulmão

30 - Ápice do pulmão se estende para região mais alta que a clavícula, ao se puncionar essa região, se profundidade e ângulo de inserção da agulha não forem corretos - (VB21; IG17; TA15), poderá ocorrer lesão pulmonar. - Na inspiração profunda, a borda inferior do pulmão desce, ao se inserir os pontos B20, B21, B49 ou B51 temos riscos de lesão pulmonar se a profundidade e ângulo não forem corretos. Lesões no Pulmão

31 Pneumotórax - Pequeno pneumotórax não requer tratamento hospitalar - Na maioria o pulmão encolhe menos de 20% e o ar é reabsorvido em poucos dias - Em pneumotórax maiores que 20% é fundamental internamento hospitalar para avaliar a possibilidade de drenagem cirúrgica - Antes de inserir – checar profundidade e ângulo de inserção; familiarizar-se com a sensação de diferentes tecidos tocados pela agulha. - Estar ciente de quais pacientes são sujeitos a um maior risco: fumantes, pessoas altas e magras; enfisematosos, usuários de corticóides e pessoas com pouca quantidade de gordura no corpo. Lesões no Pulmão

32 Pneumotórax Sintomas: dor, dispnéia, opressão torácica e palpitação; taquicardia, cianose, sudorese. Exame físico: aumento do espaço intercostal, desvio da traquéia; som timpânico (percussão), hipotonia de bulhas e ausência ou diminuição do murmúrio vesicular (ausculta). Lesões no Pulmão

33 Pneumotórax Na suspeita: Levar o paciente para serviço de emergência. Prevenção: Estar atento, dominar o ângulo, a direção e profundidade do agulhamento; evitar punção profunda; manter paciente em posição confortável e evitar mudança de decúbito durante o tratamento. Lesões no Pulmão

34 Pneumotórax Prevenção - Cautela em pontos paraesternais: R22 – 27, E Em região paraesternal e hemiclavicular evitar punções em profundidade >10 a 20 mm. - Na área do ramo lateral do meridiano da Bexiga (na linha médio-escapular) – a distância entre superfície cutânea e pleura é de 15 a 20mm. Lesões no Pulmão

35 - Ocorrem por técnica incorreta e migração de fragmentos da agulha que se quebram e ficam no tecido (só acontece com agulhas reutilizadas). Após traumatismo físico os fragmentos se movem para estruturas vulneráveis. - Locais variam desde C1 até S1 – em pontos no ramo medial da Bexiga (11 a 20) e Du Mai. Lesões na Medula Espinhal

36 Prevenção - Em cada ponto: visualizar a situação anatômica e estimar espessura dos tecidos moles em diferentes direções de agulhamento. - Considerar variações na coluna vertebral – postura escoliótica e escoliose estrutural. Lesões na Medula Espinhal

37 Prevenção - Lesões da medula espinhal são raras, mas sérias. - Rampes e James (1995): 395 complicações de acupuntura, e somente número reduzido envolvia lesão de medula espinhal. - Principal causa da lesão é a profundidade e ângulo incorretos da inserção das agulhas. Lesões na Medula Espinhal

38 Prevenção - Distância da superfície da pele à medula espinhal: 25 a 45 mm, mas a distância depende do biotipo do paciente. - De Du Mai 5 à 16 – todos localizados abaixo de cada processo espinhoso; se angulação apontar pra cima, pode-se puncionar medula espinhal. Lesões na Medula Espinhal

39 Prevenção - Pontos mais associados à lesão: Du Mai 13 à Du Mai De 10 casos de lesão (Peuker, 2001) – 06 por lesão direta e outros da migração de fragmentos de agulha. - Sinais e sintomas – relacionados ao grau de lesão Lesões na Medula Espinhal

40 Sintomas e sinais Agulha apenas tocou na medula espinhal – distúrbios sensoriais do segmento afetado (adormecimento, perda da sensação de dor ou temperatura; reflexos tendinosos desaparecem temporariamente); Sintomas gerais: tontura, fadiga, dores pelo corpo; desaparecem após minutos a horas. LCR normal. Lesões na Medula Espinhal

41 Sinais e sintomas Se a agulha puncionou meninges e lesou medula espinhal: choque espinhal, lesão mais séria, edema, sangramento, flacidez geral e necrose do tecido no local da perfuração, paralisia, claudicação e perda do tônus muscular. Lesões na Medula Espinhal

42 Sinais e sintomas Em casos extremos: queda da pressão arterial, febre alta e pulso rápido – situação de emergência - remover para serviço de emergência. - LCR: células vermelhas do sangue e outras células anormais – perfuração da medular espinhal. - Geralmente o paciente volta ao normal após um mês; em casos raros após 06 meses. Lesões na Medula Espinhal

43 - Condição relativamente rara - Delicada parede abdominal faz ter cautela no agulhamento - Na maioria dos casos também existe camada de gordura subcutânea relativamente espessa, mas risco de penetrar na cavidade abdominal ou em espaço retroperitoneal não deve ser subestimado. Lesões em Órgãos Abdominais

44 - Punção de pontos ao longo de estruturas nervosas é importante fator de eficácia no tratamento de acupuntura; mas proximidade desses pontos relacionados a nervos periféricos aumenta o risco de danos. - C3 – Nervo mediano - C7 – Nervo ulnar - P7 – Nervo radial - B60 – Nervo sural - VB30 – Nervo ciático - E36 – Nervo fibular profundo - TA17 – Nervo. grande auricular e facial (quando mais profundo). Lesões em Nervos Periféricos

45 - Deve-se ter especial atenção ao nervo mediano na região do punho – PC6 e PC7. - Pode ter trajeto atípico – radial – risco ao se puncionar P8. - Fossa poplítea: trajetos dos nervo fibular comum e tibial também variam – B39 e B40 – potencialmente perigosos; VB34 – se posição do tibial for alta. - B39 e VB 34 - nervo fibular comum - B40 – nervo tibial, veia e artéria poplítea - PC3 – artéria braquial superficial - P5 – nervo mediano Lesões em Nervos Periféricos

46 - Efeitos de uma lesão de nervo tornam-se aparentes como uma inflamação que se manifestam após algumas horas ou até no dia seguinte - pode sentir formigamento, adormecimento, sensação de calor ou dor em qualquer lugar ao longo de seu trajeto. - Casos mais extremos: paralisia ou mesmo atrofia muscular. Lesões em Nervos Periféricos

47 Sensação residual Sensação de agulhamento prolongada no ponto de inserção após a retirada da agulha Considerada reação normal quando sua duração é leve. Causas: manipulação excessivamente forte, que determina estímulo tenso. Lesões em Nervos Periféricos

48 Manifestações: sensibilidade residual, choque, dor, distensão, peso, parestesia e outras sensações de desconforto local após a retirada da agulha. Lesões em Nervos Periféricos

49 Conduta: - Em casos moderados – sensação pode desaparecer de imediato após pressão digital local; pode-se aplicar moxa para dissipar ou realizar agulhamento proximal à região afetada. Prevenção: - Evitar manipulação forte da agulha - Utilizar massagem local ou moxa para evitar sensação residual. Lesões em Nervos Periféricos

50 - Há descrição de perfurações nesses órgãos, que determinam hemorragias internas, dor local, espasmo muscular abdominal e dor irradiada para região dorsal. Pode haver peritonite. Lesões em Fígado, Baço, Rim e outros órgãos

51 - Se houver suspeita de perfuração: Levar para atendimento de emergência. - Em casos de aumento de órgãos (hepatomegalia, cardiomegalia, aumento da vesícula biliar, distensão das alças intestinais, bexigoma), o agulhamento deve ser mais superficial. Lesões em Fígado, Baço, Rim e outros órgãos


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