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Distúrbios Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica (DMO-DRC) Andréia Gama – CDR RJ.

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Apresentação em tema: "Distúrbios Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica (DMO-DRC) Andréia Gama – CDR RJ."— Transcrição da apresentação:

1 Distúrbios Mineral e Ósseo da Doença Renal Crônica (DMO-DRC) Andréia Gama – CDR RJ

2 OBJETIVOS Revisar a nova definição e terminologia das alterações mineral e óssea na Doença Renal Crônica (DRC) Revisar a nova definição e terminologia das alterações mineral e óssea na Doença Renal Crônica (DRC) Reconhecer a importância do diagnóstico e tratamento precoces das alterações do metabolismo mineral e ósseo nos estágios iniciais da DRC Reconhecer a importância do diagnóstico e tratamento precoces das alterações do metabolismo mineral e ósseo nos estágios iniciais da DRC Revisar as diretrizes do K/DOQI/diretrizes brasileiras para tratar as alterações do metabolismo ósseo Revisar as diretrizes do K/DOQI/diretrizes brasileiras para tratar as alterações do metabolismo ósseoDESAFIOS Nefropediatra deve acompanhar crianças desde estágios iniciais da DRC Nefropediatra deve acompanhar crianças desde estágios iniciais da DRC Algoritmos complexos de tratamento Algoritmos complexos de tratamento Aderência ao tratamento – assintomático Aderência ao tratamento – assintomático

3 Osteodistrofia Renal x DMO-DRC TERMINOLOGIA Para avaliar e tratar corretamente pacientes com DRC considerar todos os componentes da doença: alterações clínicas, bioquímicas e ósseas – calcificações extra-ósseas Para avaliar e tratar corretamente pacientes com DRC considerar todos os componentes da doença: alterações clínicas, bioquímicas e ósseas – calcificações extra-ósseas Osteodistrofia Renal Osteodistrofia Renal Termo anteriormente utilizado para descrever doença óssea na DRCTermo anteriormente utilizado para descrever doença óssea na DRC Morfologia óssea a lterações na remodelação e arquitetura ósseas de pacientes com DRC diagnosticadas através de biópsia ósseaMorfologia óssea a lterações na remodelação e arquitetura ósseas de pacientes com DRC diagnosticadas através de biópsia óssea Distúrbios mineral e ósseo da DRC (DMO – DRC) - Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO - set/2006) distúrbio sistêmico X esqueleto Distúrbios mineral e ósseo da DRC (DMO – DRC) - Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO - set/2006) distúrbio sistêmico X esqueleto

4 DEFINIÇÃO DMO-DRC Alterações sistêmicas do metabolismo mineral e ósseo em pacientes com DRC Alterações sistêmicas do metabolismo mineral e ósseo em pacientes com DRC Manifesta-se por uma ou mais complicações Manifesta-se por uma ou mais complicações Alterações na homeostase do Ca, P, PTH ou metabolismo da Vit DAlterações na homeostase do Ca, P, PTH ou metabolismo da Vit D Desempenham papel importante na fisiopatologia da DMO-DRC Desempenham papel importante na fisiopatologia da DMO-DRC Alterações na remodelação, mineralização, volume, crescimento e resistência ósseosAlterações na remodelação, mineralização, volume, crescimento e resistência ósseos Calcificações vasculares e de outros tecidosCalcificações vasculares e de outros tecidos

5 DMO - DRC IMPORTÂNCIA Pode se desenvolver nos estágios iniciais da perda da função renal Pode se desenvolver nos estágios iniciais da perda da função renal RFG 50% valor normal + metade pacientes apresentam histologia óssea alterada Assintomáticos até grave e incapacitante dor óssea, fraturas recorrentes e falência de crescimento Assintomáticos até grave e incapacitante dor óssea, fraturas recorrentes e falência de crescimento Uma das principais causas de baixa estatura na criança com DRC (tratamento conservador e dialítico) Uma das principais causas de baixa estatura na criança com DRC (tratamento conservador e dialítico) Manifestações sistêmicas com alta morbimortalidade Manifestações sistêmicas com alta morbimortalidade

6 DMO - DRC Metabolismo ósseo envolve homeostase: Metabolismo ósseo envolve homeostase: Cálcio (Ca)Cálcio (Ca) Fósforo (P)Fósforo (P) Vitamina DVitamina D Paratormônio (PTH)Paratormônio (PTH) Intimamente relacionado à função renal Rins papel central no equilíbrio mineral e ósseo Rins papel central no equilíbrio mineral e ósseo Regulam metabolismo Ca, PRegulam metabolismo Ca, P Reabsorção de Ca Reabsorção de Ca Excreção de P Excreção de P Produção de Vitamina D (1,25-di-hidroxivitamina D3 ou calcitriol) estimulada pelo PTH, HipoCa e ingesta P na dietaProdução de Vitamina D (1,25-di-hidroxivitamina D3 ou calcitriol) estimulada pelo PTH, HipoCa e ingesta P na dieta 25-hidroxivitamina D3 (metabólito hepático) 1-alfa-hidroxilase 1,25-diidroxivitamina D3 (metabólito mais ativo da Vit. D) Participam do catabolismo do PTHParticipam do catabolismo do PTH

7 DMO - DRC Vitamina D Vitamina D Estimula a absorção intestinal de cálcioEstimula a absorção intestinal de cálcio Fator inibitório da síntese e secreção de PTH (inibe RNAm do pré-pró-PTH)Fator inibitório da síntese e secreção de PTH (inibe RNAm do pré-pró-PTH) Cálcio Cálcio Fator inibitório da síntese e secreção de PTHFator inibitório da síntese e secreção de PTH Vit. D e Ca agem na glândula paratireóide através de seus receptores específicos

8 DMO - DRC Fósforo Fósforo Estimula a produção de PTH diretamenteEstimula a produção de PTH diretamente Mecanismo pós-transcripcional Mecanismo pós-transcripcional Estimula a produção de PTH indiretamenteEstimula a produção de PTH indiretamente Inibindo a produção renal de Vit. D Inibindo a produção renal de Vit. D Interação fisicoquímica com Ca Interação fisicoquímica com Ca PTH PTH Principal função: manter a calcemiaPrincipal função: manter a calcemia Reabsorção óssea Reabsorção óssea Ativação da 1-alfa-hidroxilase Ativação da 1-alfa-hidroxilase Reabsorção renal de cálcio Reabsorção renal de cálcio

9 Fisiopatologia da DMO-DRC função renal excreção renal de P retenção de P absorção intestinal de Ca Déficit de vit D (prod 1,25) Redução da massa renal Inibição da atividade da 1-alfa- hidroxilase HiperP HIPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO expressão receptor Vit D nas paratireoides PTH HipoCa interação fisicoquimica função paratireoide alterada/hiperplasia HiperP

10 Fisiopatologia da DMO-DRC HipoCa e HiperP crônicas Estímulo para hiperplasia das paratireoides Caracterizam-se por reduzida expressão de receptores de Ca e Vit D Ficam menos responsivas à Ca e Vit D PIORA HPERPARATIROIDISMO SECUNDÁRIO osteodistrofiafraturascalcificaçãodoença cardiovascular morbimortalidade

11 CLASSIFICAÇÃO DMO-DRC Osso tecido altamente dinâmico – sofre constante formação e reabsorção ósseas remodelação Osso tecido altamente dinâmico – sofre constante formação e reabsorção ósseas remodelação Taxa de formação óssea: Taxa de formação óssea: Doença óssea de alta remodelação (níveis elevados de PTH)Doença óssea de alta remodelação (níveis elevados de PTH) Hiperparatireoidismo Secundário – Osteíte fibrosa Hiperparatireoidismo Secundário – Osteíte fibrosa Doença mista (intermediária) Doença mista (intermediária) Doença óssea de baixa remodelação (níveis normais ou baixos de PTH)Doença óssea de baixa remodelação (níveis normais ou baixos de PTH) Osteomalácia Osteomalácia Doença óssea adinâmica Doença óssea adinâmica

12 CLASSIFICAÇÃO DMO-DRC Osteite Fibrosa Osteite Fibrosa mais comum, remodelação óssea, formação e reabsorção óssea além de fibrose medularmais comum, remodelação óssea, formação e reabsorção óssea além de fibrose medular Doença Adinâmica Doença Adinâmica mais comum em pacientes sem HPT Secundário (paratiroidectomia química ou não) super-tratados com Ca ou Vit. D, mais com DP, defeito na formação óssea associada a remodelação ósseamais comum em pacientes sem HPT Secundário (paratiroidectomia química ou não) super-tratados com Ca ou Vit. D, mais com DP, defeito na formação óssea associada a remodelação óssea Doença Mista Doença Mista combinação de alta taxa de remodelação e defeito na mineralização ósseacombinação de alta taxa de remodelação e defeito na mineralização óssea Osteomalácia Osteomalácia acúmulo de matriz óssea desmineralizada, prevalência com o desuso dos quelantes de P contendo alumínioacúmulo de matriz óssea desmineralizada, prevalência com o desuso dos quelantes de P contendo alumínio Padrão específico da lesão pode variar: Padrão específico da lesão pode variar: Durante evolução da doença renal crônicaDurante evolução da doença renal crônica Como consequência das terapêuticas utilizadasComo consequência das terapêuticas utilizadas

13 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Avaliação do metabolismo mineral Crianças e adolescentes estágios 2 a 5 da DRC Ca, P, FA, PTHi, pH e bicarbonato (HCO 3 ) ou reserva alcalina (CO 2 T)Crianças e adolescentes estágios 2 a 5 da DRC Ca, P, FA, PTHi, pH e bicarbonato (HCO 3 ) ou reserva alcalina (CO 2 T) Pacientes com tubulopatias no estágio 1 da DRC avaliação do metabolismo mineral 1x/ano As medidas devem ser mais frequëntes em pacientes em tratamento dos distúrbios minerais, tx renal ou recebendo rhGH K-DOQI

14 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Avaliação do metabolismo mineral Relação entre PTHi sérico e RFG Atenção para RFG <60ml/min/1,73m2 K-DOQI

15 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Níveis séricos de Ca e P Pacientes com DRC estágios 1 a 4 (evidência)Pacientes com DRC estágios 1 a 4 (evidência) Ca e P séricos devem ser mantidos dentro dos limites normais para idade Ca e P séricos devem ser mantidos dentro dos limites normais para idade K-DOQI

16 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Níveis séricos de Ca e P Pacientes com DRC estágio 5 incluindo tratados com DP e HD (evidência)Pacientes com DRC estágio 5 incluindo tratados com DP e HD (evidência) Níveis de Ca total entre 8,8 a 9,7mg/dl Níveis de Ca total entre 8,8 a 9,7mg/dl Níveis de P 3,3-5,5mg/dl (adolescentes) e 4- 6mg/dl (1 a 12 anos) Níveis de P 3,3-5,5mg/dl (adolescentes) e 4- 6mg/dl (1 a 12 anos) HiperP comum em TFG<60ml/min/1,73m2 e pacientes em diálise crônica (evidência)HiperP comum em TFG<60ml/min/1,73m2 e pacientes em diálise crônica (evidência) HipoP como em tubulopatias perdedoras de P (cistinose, sínd de Fanconi)HipoP como em tubulopatias perdedoras de P (cistinose, sínd de Fanconi) Modificação dieta/suplementação oral de fosfato (evidência) K-DOQI

17 DIRETRIZES PARA DMO - DRC Níveis séricos de Ca e P - Ca x P DIRETRIZES PARA DMO - DRC Níveis séricos de Ca e P - Ca x P Pacientes com DRC estágio 3-5Pacientes com DRC estágio 3-5 Dose total de Ca elementar (quelante P+Ca dietético) = até 2x RDI Ca p/ idade (2,5g/dia) Dose total de Ca elementar (quelante P+Ca dietético) = até 2x RDI Ca p/ idade (2,5g/dia) Ca X P até 55mg/dl adolesc > 12 anos Ca X P até 55mg/dl adolesc > 12 anos CaX P e até 65mg/dl crianças menores CaX P e até 65mg/dl crianças menores K-DOQI

18 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Controle dietético do fósforo na DRC (evidência) PTH p/ estágio DRC P normal p/ idadeP p/ idade ingesta P de acordo RDI p/ idade ingesta P 80% RDI p/ idade Após restrição P da dieta P sérico 3/3m estágio 3-4 DRC P sérico 1x/mês estágio 5 DRC Evitar P valor p/ idade K-DOQI

19 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Uso de quelantes de P na DRC Pacientes com estágio 2-4 DRC Pacientes com estágio 2-4 DRC Quelantes P são indicados quando P apesar da restrição dietéticaQuelantes P são indicados quando P apesar da restrição dietética Quelantes de P c/ Ca terapia inicial – preferível sol CaCO3 10% em lactentesQuelantes de P c/ Ca terapia inicial – preferível sol CaCO3 10% em lactentes Pacientes com estágio 5 DRC Pacientes com estágio 5 DRC Quelantes P são indicados quando P apesar da restrição dietéticaQuelantes P são indicados quando P apesar da restrição dietética Quelantes P c/ Ca terapia inicial em lactentes e cças jovensQuelantes P c/ Ca terapia inicial em lactentes e cças jovens Quelantes P não c/ Ca, s/ metal terapia inicial em cças > e adolescentesQuelantes P não c/ Ca, s/ metal terapia inicial em cças > e adolescentes Se paciente em diálise persiste com P após quelante P alterar dose diálise (ex. DP: volume, TP, e/ou n° trocas; HD: n° sessões e/ou tempo diálise até diálise diária diurna ou noturna)Se paciente em diálise persiste com P após quelante P alterar dose diálise (ex. DP: volume, TP, e/ou n° trocas; HD: n° sessões e/ou tempo diálise até diálise diária diurna ou noturna) K-DOQI Dose inicial quelante P c/ Ca 50mg/kg/dia Dose cloridrato sevelamer mg/kg/dia

20 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Uso de quelantes de P na DRC Dose de quelante P c/ Ca deve ser pacientes em tratamento dialítico (2 dosagens consecutivas): (evidência) Dose de quelante P c/ Ca deve ser pacientes em tratamento dialítico (2 dosagens consecutivas): (evidência) Ca sérico corrigido >10,2mg/dlCa sérico corrigido >10,2mg/dl PTH <150pg/mlPTH <150pg/ml Adolescentes com P sérico >7mg/dl e Ca X P >70mg/dl quelantes P c/ alumínio até 4-6 semanas – 1 curso só outro quelante P (evidência) Adolescentes com P sérico >7mg/dl e Ca X P >70mg/dl quelantes P c/ alumínio até 4-6 semanas – 1 curso só outro quelante P (evidência) Evitar produtos c/ citrato absorção e toxicidade alumínio (evidência)Evitar produtos c/ citrato absorção e toxicidade alumínio (evidência) Criança contraindicado uso de quelante à base alumínio Criança contraindicado uso de quelante à base alumínio K-DOQI

21 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Uso de quelantes de P na DRC K-DOQI

22 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Uso de quelantes de P na DRC K-DOQI

23 DIRETRIZES PARA DMO - DRC Pacientes com DRC estágio 5 Nível sérico de Ca Ca total >10,2mg/dl Suspender quelante de P c/ Ca Considerar quelante s/ Ca,s/ metal- cloridrato sevelamer Se Ca >10,2mg/dl Ca da solução de diálise (3-4 sem) Suspender vit D até Ca total normal (8,8- 9,5mg/dl) Ca total <8,8mg/dl Tratamento Hipocalcemia Administração oral sais de Ca: carbonato e acetato VO, gluconato e cloreto Na EV(evidência) Calcitrol (evidência) e/ou K-DOQI

24 DIRETRIZES PARA DMO - DRC P para a idade ingesta P 80% RDI hiperP mantida Quelantes P (evidência) DRC estágio 2 a 4 Quelantes P c/ Ca terapia inicial(50mg/kg/d ou acordo com idade) Lactentes: preferível solução CaCO3 10% Adolescentes com P>7mg/dl e CaxP>70mg/dl Quelante à base alumínio por curto tempo (4 sem) Crianças é CONTRAINDICADO DRC estágio 5 Quelante P c/ Ca e quelante P s/ metal Lactentes e cças < quelantes c/ Ca estágio 2-4 DRC P 3/3m estágio 5 DRC P 1x/m Evitar HipoP P normal para a idade Ingestão de P de acordo RDI (Evidência) PTHi para estágio da DRC K-DOQI

25 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Estágios 2 a 4 DRC PTHi com Ca e P adequados monitorar 25(OH)D Estágios 2 a 4 6/6m Estágio 5 3/3m 25(OH)D <30ng/ml iniciar suplem vit D 2 (ergocalciferol ou colecalciferol) monitorar Vit D/Ca/P após 1 m e 3/3m se Ca total >10,2mg/dl susp vitD2 e outras formas vitD se P limites p/ idade restrição P na dieta ou iniciar se persiste P e 25(OH)D normal suspender vitD se persiste P e 25(OH)D <30ng/ml iniciar quelante P/ dose Após reposição com 25(OH)D, manter suplementação e dosar nível sérico 1x/ano

26 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Estágios 2 a 4 DRC 25(OH)D >30ng/ml PTHi p/ estágio DRC Ca total <10mg/dl P< limite sup para idade reposição calcitriol (dose inicial níveis PTHi) PTHi 3/3m PTHi normal Suspender temporaria/ calcitriol PTHi normal PTHi não 30% em 3m e Ca/P normais 50% dose calcitriol PTHi com Ca e P adequados monitorar 25(OH)D se Ca e P sérico 1x/mês Reiniciar calcitriol com 50% dose anterior Ca >10,2mg/dl e P p/ idade Suspender calcitriol até Ca <9,8mg/dl (voltar com dose anterior) e se P iniciar ou dose quelante de P ou dose de diálise

27 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Estágios 5 DRC PTHi 300pg/ml Iniciar esterol vit D ativa (calcitriol) para PTHi pg/ml Ca e P séricos 1x/mês por 3 meses e após 3/3meses PTHi 3/3meses Se PTHi não + 30% após 3 m tratamento e Ca / P normais 50% dose inicial calcitriol Administração intermitente de calcitriol VO ou EV é + efetiva para PTH que doses diárias Considerar paratireoidectomia

28 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Concentração de Ca no dialisato Pacientes que recebem quelante P c/ Ca concentração Ca dialisato 2,5mEq/l Pacientes que recebem quelante P c/ Ca concentração Ca dialisato 2,5mEq/l Pacientes que não recebem quelante P c/ Ca concentração Ca dialisato 2,5-3,0mEq/l de acordo: Pacientes que não recebem quelante P c/ Ca concentração Ca dialisato 2,5-3,0mEq/l de acordo: Cálcio séricoCálcio sérico Necessidade de terapia com vit D ativaNecessidade de terapia com vit D ativa K-DOQI

29 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Acidose Metabólica Estágios 1-5 DRC Estágios 1-5 DRC Níveis séricos de HCO 3 ou CO 2 total devem ser monitorados com intervalos variados dependendo do estágio DRCNíveis séricos de HCO 3 ou CO 2 total devem ser monitorados com intervalos variados dependendo do estágio DRC Estágios 1 e 2: cada 12 meses Estágios 1 e 2: cada 12 meses Estágio 3: cada 6 meses Estágio 3: cada 6 meses Estágios 4 e 5: cada 3 meses Estágios 4 e 5: cada 3 meses Estágio 5 com diálise: 1x/mês Estágio 5 com diálise: 1x/mês CO 2 T cças 2anos: 22mEq/lCO 2 T cças 2anos: 22mEq/l Pode ser corrigida:Pode ser corrigida: Otimizando tratamento dialítico (DP ou HD) Otimizando tratamento dialítico (DP ou HD) Usando dialisato com bicarbonato Usando dialisato com bicarbonato Administrando HCO3 VO – 2 a 3mEq/kg/dia e se necessário Administrando HCO3 VO – 2 a 3mEq/kg/dia e se necessário K-DOQI

30 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Avaliação do crescimento e recomendações para uso rhGH Monitorização taxa de crescimento com medida da altura (cm) e determinado escore Z para altura (3/3m nos estágios 2 e 3 e 1x/m nos estágios 4 e 5 DRC Monitorização taxa de crescimento com medida da altura (cm) e determinado escore Z para altura (3/3m nos estágios 2 e 3 e 1x/m nos estágios 4 e 5 DRC Antes início tratamento com rhGH: corrigir aporte protéicoenergético, acidose metabólica, hiperP e o HPS e crianças devem ter Rx quadril e idade óssea Antes início tratamento com rhGH: corrigir aporte protéicoenergético, acidose metabólica, hiperP e o HPS e crianças devem ter Rx quadril e idade óssea Considerar tratamento: Considerar tratamento: Cças >2anos com E/I 2,0DPCças >2anos com E/I 2,0DP Velocidade crescimento para idade cronológica 2,0DPVelocidade crescimento para idade cronológica 2,0DP Potencial crescimento documentado pela presença epífises abertasPotencial crescimento documentado pela presença epífises abertas Ausência de contraindicações para uso rhGHAusência de contraindicações para uso rhGH PTH >2x limite superior para estágios2-4 DRC ou 1,5x para estágio 5 (diálise) PTH >2x limite superior para estágios2-4 DRC ou 1,5x para estágio 5 (diálise) P é > 1,5x limite superior para idade P é > 1,5x limite superior para idade

31 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Tratamento da Doença Óssea na DRC Doença óssea de alta remodelação: hiperparatiroidismo Doença óssea de alta remodelação: hiperparatiroidismo PTH >70pg/ml (estágio 2-3 DRC) ou >110pg/ml (estágio 4 DRC)PTH >70pg/ml (estágio 2-3 DRC) ou >110pg/ml (estágio 4 DRC) Aporte dietético de Ca e P deve ser modificada Aporte dietético de Ca e P deve ser modificada Insuficiência ou deficiência de vit D deve ser corrigida Insuficiência ou deficiência de vit D deve ser corrigida Se PTH mantém-se após 3 meses de intervenção dietética Se PTH mantém-se após 3 meses de intervenção dietética Pacientes devem ser tratados com calcitriol ou 1-alfa-vitamina D 2 para prevenir ou amenizar doença óssea de alta remodelaçãoPacientes devem ser tratados com calcitriol ou 1-alfa-vitamina D 2 para prevenir ou amenizar doença óssea de alta remodelação PTH >300pg/ml (estágio 5 DRC)PTH >300pg/ml (estágio 5 DRC) Além da alteração da oferta dietética P, calcitriol ou 1-alfa-vit D2 deve ser usado para reverter fraturas ósseas do HPT Além da alteração da oferta dietética P, calcitriol ou 1-alfa-vit D2 deve ser usado para reverter fraturas ósseas do HPT

32 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Tratamento da Doença Óssea na DRC Osteomalácia - prevenção Osteomalácia - prevenção Devido toxicidade alumínio nos pacientes em diálise -Devido toxicidade alumínio nos pacientes em diálise - Manter concentração alumínio no dialisado até 10µg/L Manter concentração alumínio no dialisado até 10µg/L Evitar uso oral de compostos de alumínio Evitar uso oral de compostos de alumínio Devido deficiência de vit DDevido deficiência de vit D Diretrizes para deficiência de vit D Diretrizes para deficiência de vit D Devido hipoPDevido hipoP Sais de fosfato neutro Sais de fosfato neutro Deve ser considerado também terapia com vit D ativa Deve ser considerado também terapia com vit D ativa

33 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Tratamento da Doença Óssea na DRC Doença óssea Adinâmica – estágio 5 DRC (não relacionada ao alumínio) Doença óssea Adinâmica – estágio 5 DRC (não relacionada ao alumínio) Determinada pela biópsia óssea ou sugerida por PTH <150pg/ml –Tratamento deve visar PTH para restabelecer a remodelação ósseaDeterminada pela biópsia óssea ou sugerida por PTH <150pg/ml –Tratamento deve visar PTH para restabelecer a remodelação óssea Suspender análogos vit D ativada e/ouSuspender análogos vit D ativada e/ou ou suspender quelantes P c/ Ca e/ou ou suspender quelantes P c/ Ca e/ou concentração Ca no dialisado e/ou concentração Ca no dialisado e/ou Iniciar quelante P s/ Ca - s/ metalIniciar quelante P s/ Ca - s/ metal

34 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Indicações de paratiroidectomia Indicações de paratiroidectomia HPT severo: PTH >1000pg/ml mantido e deformidades ósseas incapacitantes associadas a hiperCa e/ou hiperP refratárias ao tratamentoHPT severo: PTH >1000pg/ml mantido e deformidades ósseas incapacitantes associadas a hiperCa e/ou hiperP refratárias ao tratamento Doença Óssea no Tx renal Doença Óssea no Tx renal Níveis séricos de Ca, P, CO 2 total e PTH devem ser monitorizadosNíveis séricos de Ca, P, CO 2 total e PTH devem ser monitorizados

35 DIRETRIZES PARA DMO – DRC Indicação de biópsia óssea Indicação de biópsia óssea O diagnóstico da doença óssea deve ser feito pela biópsia óssea obtida na crista ilíaca seguida de análise histomorfométricaO diagnóstico da doença óssea deve ser feito pela biópsia óssea obtida na crista ilíaca seguida de análise histomorfométrica Pode estar indicadaPode estar indicada Estágio 5 DRC Estágio 5 DRC Fraturas sem ou com mínimo traumaFraturas sem ou com mínimo trauma Suspeita de doença óssea pelo alumínio (clínica e exposição ao alumínio)Suspeita de doença óssea pelo alumínio (clínica e exposição ao alumínio) Persistente hipercalcemia com PTH pg/mlPersistente hipercalcemia com PTH pg/ml Estágios 1 a 4 quando suspeitar de osteomalácia Estágios 1 a 4 quando suspeitar de osteomalácia

36 Obrigado


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