Transporte da Criança Gravemente Doente

Apresentação em tema: "Transporte da Criança Gravemente Doente"— Transcrição da apresentação:

1 Transporte da Criança Gravemente Doente
Versão Original: Amy Hardin, MD Assistant Professor of Pediatric Critical Care University of Louisville / Kosair Children’s Hospital Louisville, Kentucky Versão Portuguesa: Margarida Henriques, MD Leonor Carvalho, MD Unidade de Cuidados Intensivos Hospital Pediátrico de Coimbra

2 Objectivos Perceber o objectivo geral do transporte eficaz de uma criança Compreender o papel do médico na referenciação, transporte e recepção da criança num transporte efectivo Reconhecer o impacto de múltiplos factores na determinação do modo de transporte da criança Conhecer as questões legais relacionadas com o transporte

3 Objectivos do Transporte
Alcançar rapidamente as vítimas com pessoal treinado/com formação Estabilizar o doente, prevenindo deterioração do quadro Transferir o doente para um local com possibilidade de oferecer tratamento diferenciado ou com serviços adicionais que melhorem o seu prognóstico Oferecer um nível de cuidados igual ao da instituição receptora reconhecendo os limites inerentes ao transporte

4 História do Transporte Medicalizado
Primeiro transporte aéreo conhecido Historicamente, a experiência militar nos transportes de doentes e/ou feridos tem sido notável. Primeiro programa civil com helicóptero com apoio hospitalar -1972, St. Anthony Hospital, Denver, CO doentes com transporte aéreo medicalizado nos EUA. O primeiro transporte aéreo conhecido ocorreu em 1870 durante o cerco prussiano a Paris quando 160 feridos, soldados e civis, foram evacuados por balão de ar quente. Nos séculos dezoito e dezanove, carruagens, balões de ar quente e comboio foram utilizados para transporte médico. A primeira licença para helicóptero comercial nos EUA foi concedida em 1946 a Arthur Young dos Bell Helicopters. 1950 – guerra da Coreia –os helicópteros costumavam transportar 20,000 vítimas militares. Vietname – aproximadamente 1 milhão de vítimas civis e militares foram transportadas para as unidades do MASH - Mobile Army Surgical Hospital Esforços combinados entre a Polícia Estatal de Maryland e a Universidade de Maryland em 1969 transportaram pacientes para os centros de trauma por toda Maryland. O primeiro programa civil com apoio hospitalar – 1972 St. Anthony Hospital Denver, CO Segundo programa – 1976 Hermann Hospital, Houston, TX Desde a Lei dos Serviços de Saúde Pública em 1973, mais de 1 milhão de pacientes tem sido transportado por helicópteros médicos. De tal forma que em 1992 havia mais de 180 programas comerciais aéreos do Serviço de Emergência Médica Americano (EMS), utilizando mais de 215 helicópteros , 159,027 pacientes foram transportados pelos aviões médicos nos EUA.

5 “O helicóptero deve estar incorporado num sistema médico integrado.
Este sistema deve incluir um controlo centralizado, comunicações adequadas e fiáveis, métodos para localizar e comunicar ocorrências e pessoal médico formado para actuar no local do acidente, durante o voo e na chegada ao hospital.” --Cirurgião Geral Neel (Comandante do programa médico de evacuação em helicóptero do Vietname) O modo de transporte é unicamente uma parte de um sistema médico de transporte bem desenhado. O cirurgião geral Neel, comandante do programa de evacuação por helicóptero do Vietname declarou, “O helicóptero deve estar incorporado num sistema médico integrado. Este sistema deve incluir um controlo centralizado, comunicações adequadas e fiáveis, métodos para localizar e reportar ocorrências e pessoal médico formado para actuar no local do acidente, durante o voo e na chegada ao hospital.”

6 Em algum ponto da carreira de qualquer profissional de saúde, ele/ela irá estar envolvido no transporte de alguém doente ou ferido. Em algum ponto da carreira de qualquer profissional de saúde, ele/ela irá estar envolvido no transporte de alguém doente ou ferido. Quer seja o médico dos Cuidados Primários ou Especialista do Centro terciário, ele pode estar no lado que envia ou no lado que recebe. Consoante a gravidade do paciente pode permitir uma ambulância aérea ou um carro privado. Contudo, sabendo o que fazer e como fazê-lo, irá tornar qualquer transporte mais tranquilo e produzir melhores resultados.

7 Indicações para o Transporte de Emergência em Idade Pediátrica (Johnson & Gonyea, Mayo Clin Proc, 1993; 68: ) Respiratório – 30% Neurológico – 22% Trauma Craniano – 7% Outros – 11% Cardiovascular – 6% Outros – 24% Em 1993 a partir de dados compilados em oito trabalhos previamente publicados, Johnson and Gonyea expuseram as causas mais frequentes para o transporte de emergência em idade pediátrica. Estas indicações são diferentes das do adulto onde predominam as causas traumática e cardíaca. Uma equipa dedicada ao transporte pediátrico deve ser treinada para lidar de modo único com as questões pediátricas. O veículo de transporte deve conter equipamento pediátrico apropriado em diferentes tamanhos. A equipa de transporte deve ter experiência em intubação e na obtenção de acessos vasculares mesmo nas crianças mais pequenas. As medicações devem ser doseadas pelo peso. Apesar de todas estas questões parecerem óbvias, nem todas as equipas de transporte estão desenhadas para lidar com estas questões de forma competente diariamente. Todos os médicos devem conhecer as capacidades dos vários sistemas de transporte disponíveis na sua prática clínica.

8 Tipos de Transporte Intrahospitalar - transporte de um doente de um local para outro dentro do hospital Interhospitalar - transporte de um doente entre hospitais Pré-Hospitalar - transporte de um doente de um local não-médico para o hospital de referência ou o hospital mais próximo disponível Três tipos básicos de transporte podem ser proporcionados. Intrahospitalar – Sala de Emergência para a UCI SU para a Enfermaria UCI para a Radiologia (TAC/RMN/BO) Interhospitalar – hospital para um Centro Terciário consultório/clínica para hospital - sala de emergência Saída do Local – qualquer local não-médico (local do acidente/ montanha/ casino) para o Hospital de referência ou o hospital mais próximo disponível Para o objectivo desta sessão vamos concentrar-nos no transporte interhospitalar. Enquanto que habitualmente pensamos que estamos a falar do transporte de um hospital para outro, pode igualmente indicar a mobilização de um doente de uma clínica ou de um consultório para um hospital.

9 Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador
Após reanimação e estabilização inicial da criança, esta deve ser transferida para outro local? Se sim, qual? Como deve ser transportada a criança para o outro local? A lista de informações necessárias para o Hospital de referenciação está completa podendo ser iniciado o transporte? Algumas decisões importantes têm de ser tomadas pelo médico ao iniciar o transporte de um doente/ferido. Vamos analisar cada uma delas em pormenor.

10 Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador
Após reanimação e estabilização inicial da criança, esta deve ser transferida para outro local? Os benefícios devem compensar os riscos. A primeira decisão, embora óbvia, é por vezes a mais difícil. O benefício de transportar um doente em particular, na sua condição actual, deve sobrepor-se aos riscos inerentes ao transporte. Com o intuito de tomar esta decisão de forma inteligente, o médico deve conhecer o estado clínico do doente, a sua capacidade técnica, a aptidão daqueles que vão cuidar do doente durante o transporte e da instituição que irá receber o doente. O médico que envia o doente não deve sentir-se desnecessariamente pressionado para transferir o doente até que se sinta satisfeito com a condição clínica da criança, óptima para as circunstâncias existentes. “Começar um transporte com um doente mal oxigenado, hemodinamicamente instável impõe um risco considerável. Em algumas situações, este risco deve ser aceite como inevitável, contudo como o ambiente no veículo de transporte é per si menos controlável do que o Hospital que envia, devem considerar se a melhor opção será permanecer nesse hospital.” – (Johnson & Gonyea, Mayo Clin Proc, 1993; 68: )

11 Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador
Se sim, qual? Conhecer as capacidades e procedimentos da referenciação para os locais disponíveis na sua área geográfica. Antes que haja necessidade o médico deve conhecer os recursos disponíveis para referenciar determinados doentes para as instituições vizinhas. Conhecer os hospitais que têm determinadas especialidades que alguns pacientes pediátricos vão necessitar. Saber o número de telefone das linhas de referência dessas instituições.

12 Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador
Modo Carro próprio (família) Ambulância Helicóptero Avião Equipa Família Equipa local de emergência médica Equipa do Hospital de referenciação Equipa Regional de Transporte Equipa Especializada em Transporte Pediátrico Como deve ser transportada a criança para o outro local? Os modos de transporte disponíveis variam desde o carro familiar até ao avião. Factores a considerar quando escolher o modo de transporte e a equipa envolvida inclui: 1. Diagnóstico e estabilidade do doente, incluindo análise de possíveis complicações do seu estado clínico durante o transporte. 2. Urgência em providenciar cuidados médicos avançados – incluir na decisão o tempo necessário para mobilizar a equipa médica, tempo estimado de viagem (de e para simultaneamente), incluindo a distância, a área, clima e trânsito. 3. Nível de cuidados médicos que o doente está a receber em comparação com o tipo de cuidados que necessita. Distância e duração do transporte para o hospital que vai receber o doente. Características geográficas que influenciam um transporte diligente Métodos de transporte disponíveis

13 Modos de Transporte Ambulância
Vantagens Serviço porta-a-porta/sem transporte adicional Sem necessidade de heliporto Treino/formação do pessoal é fácil Poucas restrições climatéricas Acessível economicamente e reembolsável Membros da família acompanham a viagem Desvantagens Náuseas com o movimento Acesso ao paciente, energia eléctrica e luz limitados Condicionado pelo trânsito Duração do transporte Vibração/ruído (69-75 dB) Necessidade de transportar baterias adicionais e transformadores/AC

14 Modos de Transporte Helicóptero
Vantagens Transporte rápido (30-50% do tempo de transporte em terra, MPH cobrindo até 150 milhas) Acesso fácil a locais difíceis Voo tranquilo Menor risco de acidentes Desvantagens Menor sobrevivência em caso de acidente Necessidade de heliporto Limite de espaço e de peso Acesso limitado ao doente abaixo da cintura Nível de ruído aumentado ( dB) Náuseas com o movimento Restrições climatéricas Efeitos da altitude (>2400 m) Custo elevado em cada utilização (50USD/minuto rotor) /reembolso diminuído

15 Modos de Transporte Avião
Vantagens Transporte rápido para longas distâncias (> milhas) Pode transportar equipa médica maior Regista o plano de voo e voa acima ou circunda zonas de mau tempo Desvantagens Efeitos fisiológicos da alta altitude se não pressurizada Maior dificuldade em transportar o doente para o avião Requer aeroporto com pista de determinada dimensão Exige múltiplas manobras do doente envolvendo helicóptero ou ambulância Custo é substancialmente superior

16 Fisiologia do Voo Problemas relacionados com a altitude
Problemas relacionados com o voo

17 Lei de Boyle P1V1=P2V2 para uma temperatura constante
O volume relativo de uma dada massa de gás aumenta com o aumento da altitude.

18 Problemas relacionados com a altitude
Barotitis Média Barosinusite Barodentalgia Pneumotórax Alterações GI Efeitos no equipamento A uma altitude de 500-1,000 pés, a pressão aumenta aproximadamente 15 mm Hg. A trompa de Eustáquio abre para diminuir a pressão no ouvido médio. Como a trompa de Eustáquio pretende ser uma válvula unidireccional deixando o ar sair mas não entrar no ouvido médio, durante a descida devemos abrir conscientemente a trompa para aliviar a dor causada pela membrana do tímpano ao ser puxada para dentro à medida que a pressão no ouvido médio diminui. Este efeito agrava com sinusite, infecções respiratórias da via aérea superior ou alergias. Barodentalgia ocorre durante a subida se uma bolsa de ar é aprisionada sob o dente. Alterações no equipamento – ritmos de administração de fluídos intravenosos, a pressão do cuff dos tubos endotraqueais, pressão da tala gessada, pressão da haste das calças.

19 Problemas relacionados com o voo
Problemas por temperatura elevada Desconforto/irritabilidade Náuseas/cefaleias/fadiga Pior desempenho /capacidade de se adaptar à pressão Ruído Impossibilidade de auscultar Desempenho diminuído por questões de comunicação Cefaleias/náusea/vertigem Lesão do ouvido temporária ou permanente Vibração Dificuldade na monitorização invasiva e não invasiva

20 Equipas para o Transporte
Declaração da AAP -- “Os membros da equipa devem ser seleccionados tanto pela sua capacidade técnica como por terem um comportamento responsável quando interagem com os elementos no hospital de referência ou de referenciação, familiar/doente e outros.” Os membros da equipa devem ser formados e ter adquirido competências em cuidados intensivos pediátricos e transporte médico, manusear meios/equipamento reconhecendo as suas limitações e efeitos fisiológicos do transporte no doente As guidelines da AAP não especificam a composição exacta da equipa – isto é, se um médico deve acompanhar ou não todos os transportes. Estudos mostraram que 75-80% dos doente pediátricos transferidos exigem pelo menos uma intervenção pela equipa de transporte. Não foi publicado nenhum sistema que preveja qual é o paciente que tem maior probabilidade de necessitar de cuidados intensivos durante o transporte.

21 Decisões/Responsabilidades do Médico Referenciador
Informação fornecida deve ser razoavelmente completa e precisa: Referir nome do médico, instituição e número de telefone Nome do doente, idade, peso, sinais vitais História clínica resumida e principais achados clínicos Qualquer intervenção diagnóstica ou terapêutica efectuada Situação clínica actual A lista de informações necessárias para o Hospital de referenciação está completa podendo ser iniciado o transporte através de um telefonema? Quando o médico que envia decidiu que a transferência está indicada e está pronto a telefonar para iniciar o procedimento, deve explicar aos pais a necessidade de transferência e obter o seu consentimento. Além da informação acima mencionada, cópia de todos os registos clínicos, estudos diagnósticos e consentimento escrito devem ser obtidos antes da criança ser transferida.

22 Responsabilidades Equipa de Transporte Fase de estabilização
Rápida avaliação da situação clínica do doente Estabilização do doente para o transporte Antecipação dos problemas que poderão ocorrer no transporte Assegurar todas as vias e tubos Informar pais/familiares e obter consentimento Antes de partir, telefonar para hospital de referenciação com informação actualizada sobre o doente e tempo previsto para a chegada O consentimento é um diálogo interactivo. O consentimento pode ser expresso se os pais estão presentes ou implícito se “as acções são consideradas suficientes para indicar a uma pessoa sensata que o consentimento não deve ser retido”. O médico que envia (+/- médico do transporte) pode assinar o consentimento se não há pais ou tutores presentes ou acessíveis por telefone.

23 Responsabilidades Equipa de Transporte Fase de Transporte
Mobilizar o doente para dentro e para fora do veículo em segurança Monitorização contínua dos órgãos vitais durante o transporte Reconhecer e tratar imediatamente os problemas que surjam durante a viagem Providenciar uma descrição detalhada ao pessoal que vai receber o doente Documentação pormenorizada das ocorrências durante o transporte

24 Responsabilidades do Médico que Recebe
Após obtenção da história, avaliar a adequação do transporte e “libertar” a equipa de transporte Documentar toda a informação trocada e hora de activação do transporte Aconselhar e assistir o médico que referencia na estabilização inicial do doente Manter a comunicação Providenciar recomendações adicionais se necessário até a equipa de transporte chegar

25 Questões Legais Regulamento Federal Americano Documentação

26 Regulamento Federal Americano
O Congresso americano decretou em 1986 a Lei COBRA (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act) como uma lei “anti-dumping”. A Lei do Tratamento de Emergência Médica (The Emergency Medical Treatment and Active Labor Act - EMTALA) é uma parte da Lei COBRA. A Lei EMTALA regulamenta a forma como os Hospitais americanos mobilizam os doentes fora do seu círculo de responsabilidade

27 EMTALA Regulamenta todos os Hospitais que recebem fundos do sistema saúde (Medicare) “Círculo de responsabilidade” habitualmente começa quando o doente entra na propriedade do Hospital mas pode incluir a ambulância do Hospital que transporta um doente de uma localidade distante. Exige um exame médico de rastreio imediato Processa Hospitais e não Médicos O “Círculo de responsabilidade” começa no espaço de estacionamento do Hospital, numa clínica noutra localidade do Hospital mas com o mesmo número de seguro de saúde ou contactado por uma equipa de ambulância, cuja propriedade seja do Hospital. A Lei EMTALA está em vigor sempre que o doente deixa as instalações hospitalares vivo e não AMA. A EMTALA exige que o doente seja submetido a um exame médico de rastreio para determinar a existência ou ausência de alguma condição médica emergente antes de ser transportado do Hospital para outro local. A Lei proíbe qualquer atraso neste exame com o intuito de verificar o estado do seguro, mas não obriga a que este exame seja feito por um médico, apesar da responsabilidade em último caso ser dele. A EMTALA processa hospitais e não médicos individualmente. Processos de negligência médica podem ser instaurados contra um médico que transfira um doente de forma inapropriada.

28 EMTALA Continuação... Para transferir um doente instável:
Deve utilizar o tipo de transporte mais adequado à condição clínica do doente Deve providenciar pessoal treinado de nível adequado para acompanhar o doente A responsabilidade para organizar a transferência recai sobre a instituição que envia o doente, a qual é responsável pelos cuidados prestados no transporte. O Hospital que vai receber o doente deve ser notificado antes de ser iniciado o transporte e não pode recusar a transferência, excepto se não tiver condições físicas para tratar o doente (sem cama / sem Enfermeiros). O Hospital que transfere é responsável por providenciar pessoal adequado, mesmo que seja necessário enviar com o doente um médico ou enfermeiro do Hospital caso não haja mais ninguém disponível.

29 EMTALA Continuação... O médico que envia o doente deve escrever a ordem de transferência especificando o Hospital que irá receber o doente, o tipo de transporte, pessoal e equipamento necessários, tratamento médico e medicação necessárias para o transporte e para a ocorrência de qualquer complicação previsível. Finalmente, o médico que envia o doente deve executar o Certificado de Transferência que traça os riscos e vantagens da transferência do doente.

30 EMTALA Continuação... A Administração do Financiamento dos Cuidados de Saúde americanos (The Health Care Financing Administration – HCFA) e o Gabinete do Inspector Geral (Office of the Inspector General - OIG) fazem cumprir a Lei EMTALA. EMTALA autoriza relatórios de violação da Lei em 72h após a sua ocorrência e providencia protecção aos delatores. Castigos pesados incluindo a perda dos privilégios da Medicare ou multas até USD 50,000 podem ser impostos por cada violação ocorrida em cada evento. A HCFA aplica sanções que podem envolver a suspensão ou término do seguro de saúde americano (Medicare). O OIG lida com a avaliação das multas civis.

31 Documentação Documentação precisa, completa e detalhada é essencial não apenas para um bom tratamento do doente mas também para uma defesa legal adequada caso seja instaurado um processo legal posteriormente. Se a documentação for apropriada, a responsabilidade de fundamentar a existência de negligência recai sobre o queixoso. Negligência exige: Responsabilidade Quebra da responsabilidade Dano do doente Para determinar a existência de negligência três factores têm que existir: Dever – determinado assim que o Hospital concorda em tratar o doente. Os problemas começam quando as propostas são baseadas em dados em falta ou quando as recomendações não são cumpridas ou são cumpridas de forma incorrecta pela instituição que envia a criança. Quebra da responsabilidade – ocorre quando a assistência prestada por um profissional é inconsistente com a qualidade que seria prestada no mesmo local por outro profissional com a mesma formação. O dano do doente tem que ser resultante da quebra da responsabilidade, isto é, não pela lesão ocorrida inicialmente quando ficou doente ou acidentado.

32 Documentação Continuação...
Se documentação incompleta/perdida, passa a existir “expoliação”. Expoliação = “perdido por um motivo” O queixoso já não tem que provar a existência de negligência. A defesa tem de provar que a documentação foi inadvertidamente perdida e não “extraviada” como forma de ocultação das suas verdadeiras acções.

33 Cenário #1 Rapaz, de 7 anos, é trazido ao seu consultório pela mãe após uma queda do “cavalinho” no parque infantil. Ele tinha uma deformidade óbvia no antebraço esquerdo. A criança precisa de uma radiografia do braço. O Hospital local fica a 15 minutos de distância. Como transportaria a criança e que factores influenciariam a sua decisão? O que faria antes de a retirar do seu consultório ?

34 Cenário #2 Menina, de 2 anos, é trazida ao seu consultório a um sábado durante o seu período de atendimento de urgências. Está sonolenta mas facilmente despertável quando entra com a mãe, e o seu funcionário na triagem nota que as pernas da criança, visíveis por baixo do cobertor onde vinha enrolada, têm lesões purpúricas em toda a sua extensão. O que faz o seu funcionário a seguir?

35 Cenário #2 continuação….
Avaliação inicial Temp=40,1ºC, FC=190, FR=25 SpO2 sat=95% no MSDto, TA=75/30 com pulsos 1+ nos membros superiores e pulsos 1/2+ nos pés, TRCapilar >6 seg. Púrpura e petéquias em todo o corpo. AP simétrica e sem ruídos adventícios. AC sem sopros. Pupilas isocóricas e reactivas à luz, mobiliza as extremidades. Quando desperta, responde a questões simples, mas muito irritada. O que faz a seguir?

36 Cenário #2 continuação... Qual é o seu diagnóstico diferencial?
Que factores influenciam a sua decisão relativamente ao transporte desta criança? O que diria à mãe? Como procederia com o processo de transferência?

37 Cenário #3 Rapaz, 15 anos, é trazido ao SU em carro particular após sofrer acidente em veículo motorizado de 4 rodas. É trazido ao colo pelo pai. Hipotónico e só com resposta a estímulos dolorosos — geme e tem rigidez das extremidades. Qual é a sua primeira intervenção neste doente? O que faria a seguir?

38 Cenário #3 continuação... Avaliação inicial: Que exames pediria?
Temp=36,0C, FC=65, FR=25 SpO2 sat=100% no MSDto, TA=145/90 Pupilas isocóricas e reactivas à luz, hemotímpano à esquerda, rinorreia clara. AP= simétrica, sem deformidades ou contusões torácicas. AC sem sopros. Abdómen mole, indolor e não distendido, pélvis estável, sem hemorragia uretral. Fractura fémur esquerdo óbvia com pulsos distais débeis. Que exames pediria?

39 Cenário #3 continuação... Que factores influenciariam a sua decisão relativamente à transferência deste doente? O que diria à família? Como procederia relativamente à transferência?

40 Bibliografia Wheeler DS, Poss WB. Pediatric emergency preparedness in the office. American Family Physician 2000; 61(11): Kronick JB, Frewen TC, Kissoon N et al. Pediatric and neonatal critical care transport: a comparison of therapeutic interventions. Pediatric Emergency Care 1996; 12 (1): Maggiore WA. Avoid COBRA’s fangs. J Emerg Med Serv 1999; 24(8): 66-74, 76. Johnson CM and Gonyea MT. Subspecialty clinics: pediatrics—transport of the critically ill child. Mayo Clin Proc 1993; 68:

41 Bibliografia cont. Venkataraman ST, Rubenstein JS and Orr RA. Interhospital transport—a pediatric perspective. Critical Care Clinics 1992; 8(3): Schneider C, Gomez M and Lee R. Evaluation of ground ambulance, rotor-wing, and fixed-wing aircraft services. Critical Care Clinics 1992; 8(3): Blumen IF, Abernethy MK and Dunne MJ. Flight physiology—clinical considerations. Critical Care Clinics 1992; 8(3):