©hwerner Mal asmático na criança Versão Original: Heinrich Werner Pediatric Critical Care University of Kentucky Childrens Hospital Versão Portuguesa:

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1 ©hwerner Mal asmático na criança Versão Original: Heinrich Werner Pediatric Critical Care University of Kentucky Childrens Hospital Versão Portuguesa: Teresa Campos, MD Patrícia Mendes, MD Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e Pediátricos Hospital Distrital Faro – Portugal

2 Mal asmático ObjectivosObjectivos O participante deverá aumentar a sua competência para: Alertar para o aumento da morbilidade / mortalidade da asma grave na criança Alertar para o aumento da morbilidade / mortalidade da asma grave na criança Definir os factores de risco de morte por mal asmático Definir os factores de risco de morte por mal asmático Compreender os fenómenos patológicos, metabólicos e bioquímicos envolvidos Compreender os fenómenos patológicos, metabólicos e bioquímicos envolvidos Prever a evolução para falência respiratória e determinar a necessidade de transferência precoce Prever a evolução para falência respiratória e determinar a necessidade de transferência precoce Estabelecer um regime terapêutico adequado à gravidade e evolução do estado de mal asmático Estabelecer um regime terapêutico adequado à gravidade e evolução do estado de mal asmático

3 Mal asmático Mal asmático na criança EpidemiologiaFisiopatologia Apresentação e Abordagem / Avaliação clínica Tratamento

4 Mal asmático Mal asmático na criança EpidemiologiaPrevalênciaMorbilidadeMortalidade Factores de risco Fisiopatologia Apresentação e abordagem / avaliação clínica Tratamento

5 Mal asmático PrevalênciaPrevalência A prevalência nos EUA da asma em idade pediátrica tem aumentado Taxa de asma auto-declarada/1,000 habitantes Mannino DM. MMWR 1998;47(1):1-27 : Epidemiologia

6 Mal asmático MorbilidadeMorbilidade Taxa de altas hospitalares por asma MMWR 1996;45(17):350-3 A morbilidade nos EUA da asma em idade pediátrica tem aumentado : Epidemiologia

7 Mal asmático MortalidadeMortalidade A mortalidade nos EUA por asma pediátrica tem aumentado Taxa de mortalidade por asma na criança Mannino. MMWR 1998;47(1):1-27 : Epidemiologia

8 Mal asmático Factores de risco para asma fatal Médicos Crise prévia com: deterioração rápida/grave ou insuficiência respiratória ou convulsões/perda de consciência Psicossociais Negação, má aderência à terapêutica Depressão ou outras doenças psiquiátricas Família disfuncional Residente no centro de grandes cidades Étnicos Criança não caucasiana : Epidemiologia

9 Mal asmático Mal asmático na criança EpidemiologiaFisiopatologiaCitoquinas Patologia das vias aéreas Sistema nervoso autonomico Mecanismos pulmonares Interacções cardiopulmonares Metabolismo Apresentação e Abordagem / Avaliação clínica Tratamento

10 Mal asmático FisiopatologiaFisiopatologia A asma é uma doença inflamatória Rolhão de muco Espasmo do músculo liso Espasmo do músculo liso Edema da via aérea : Fisiopatologia

11 Mal asmático Citoquinas inflamatórias Mastócitos e linfócitos activados produzem citoquinas pro-inflamatórias (histamina, leucotrienos, factor activador das plaquetas), que estão aumentadas quer nas vias aéreas quer na circulação dos doentes asmáticos : Fisiopatologia

12 Mal asmático Irritação e lesão da via aérea Hipersecreção Lesão epitelial com exposição das terminações nervosas Hipertrofia das células caliciformes e glândulas mucosas : Fisiopatologia

13 Mal asmático Via aérea A via aérea inflamada e irritada é susceptível à obstrução desencadeada por AlergéniosInfecções Irritantes ( incluindo o tabaco ) Exercício Stress emocional Refluxo gastroesofágico Fármacos Outros factores : Fisiopatologia

14 Mal asmático Sistema nervoso autonómico BroncodilataçãoBronconstricção Simpático Catecolaminas circulantes estimulam ß-receptores Catecolaminas circulantes estimulam ß-receptores- Parassimpático Sinais vagais estimulam receptores M 2 broncodilatadores Sinais vagais estimulam receptores M 3 broncoconstrictores Não adrenérgico- não colinérgico (NANC) Libertação de neurotransmissores broncodilatadores (VIP, NO) Libertação de taquicininas (substância P, neuroquinina A) : Fisiopatologia

15 Mal asmático Mecanismos pulmonares Hiperinsuflação Obstrução das pequenas vias aéreas resulta em air trapping e hiperinsuflação Hipoxémia Distribuição das áreas afectadas não homogénea com desequilíbrio da relação ventilação- perfusão (sobretudo shunt) : Fisiopatologia

16 Mal asmático Obstrução grave da via aérea Expiração incompleta Expiração incompleta volume pulmonar volume pulmonar pressão elástica de recolha pressão elástica de recolha Fluxo expiratório Fluxo expiratório Distensão pequenas vias aéreas Compensada: Hiperinsuflação, normocapnia resistência expiratória resistência expiratória Descompensada: Hiperinsuflação grave, hipercapnia obstrução via aérea obstrução via aérea De : Tuxen. Am Rev Respir Dis 1992;146:1136 : Fisiopatologia

17 Mal asmático Interacções cardiopulmonares Carga ventricular esquerda Criança com asma grave em ventilação espontânea tem pressões intratorácicas negativas (até -35 cmH 2 O) durante quase todo o ciclo respiratório Stalcup S. N Engl J Med 1977;297:592-6 Pressões intrapleurais negativas aumentam a pós-carga do VE, com risco aumentado de edema pulmonar Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9 Buda AJ. N Engl J Med 1979;301(9):453-9 : Fisiopatologia

18 Mal asmático Interacções cardiopulmonares Carga ventricular direita Vasoconstricção pulmonar resultante da hipóxia e hiperinsuflação pulmonar aumentam a pós-carga do VD Dawson CA. J Appl Physiol 1979;47(3):532-6 : Fisiopatologia

19 Mal asmático Interacções cardiopulmonares Pulso paradoxal P. paradoxal é a tradução clínica da interacção cardiopulmonar numa crise asmática. Define-se por uma exacerbação da normal descida da TA sistólica durante a inspiração : normal 10 mmHg = pulso paradoxal. Expir Inspir Normal P. paradoxal Inspir Expir : Fisiopatologia

20 Mal asmático Pulso paradoxal correlaciona-se com gravidade Todos os doentes com FEV 1 < 20% (do melhor valor do FEV 1 intercrises) tinham pulso paradoxal Pierson RN. J Appl Physiol 1972;32(3):391-6 : Fisiopatologia

21 Mal asmático Interacções cardiopulmonares Pressão intrapleural negativa Edema pulmonar Pulso paradoxal Hiperinsuflação Hipotensão Alterações hemodinâmicas : Fisiopatologia

22 Mal asmático MetabolismoMetabolismo Alteração V/Q Hipóxia Desidratação Lactatos Cetonas Acidose metabólica Aumento esforço respiratório : Fisiopatologia

23 Mal asmático ApresentaçãoApresentação Tosse Tosse Pieira Pieira Aumento esforço respiratório Aumento esforço respiratório Ansiedade Ansiedade Agitação Agitação Dessaturação de oxigénio Dessaturação de oxigénio Sibilos audíveis : fluxo de ar razoável Silêncio auscultatório : gravidade! : Manifestações

24 Mal asmático Sinais de falência respiratória eminente : Alteração da consciência Alteração da consciência Incapacidade para falar Incapacidade para falar Ausência murmúrio vesicular Ausência murmúrio vesicular Cianose central Cianose central Diaforese Diaforese Intolerância para o decúbito Intolerância para o decúbito Pulso paradoxal marcado Pulso paradoxal marcado Abordagem / Avaliação clínica : Avaliação

25 Mal asmático Score Clínico 0 1 2 0 1 2 Cianose ou Ausente Em ar ambiente Com FiO2 40% Cianose ou Ausente Em ar ambiente Com FiO2 40% PaO 2 (mmHg) >70 em ar 70 em ar < 70 em ar < 70 com FiO2 40% Múrmurio Normal Desigual ou Ausente vesicular diminuído Múrmurio Normal Desigual ou Ausente vesicular diminuído Sibilos Ausente Moderado Marcado Sibilos Ausente Moderado Marcado Função cerebral Normal Obnubilação ouComa Função cerebral Normal Obnubilação ouComa agitação agitação 5 = falência resp eminente 5 = falência resp eminente : Avaliação Wood DW. Am J Dis Child 1972;123(3):227-8

26 Mal asmático Radiografia torácica Não está indicada por rotina Não está indicada por rotina Excepção: Excepção: Doente entubado/ventilado Doente entubado/ventilado Suspeita de barotrauma Suspeita de barotrauma Suspeita de pneumonia Suspeita de pneumonia Suspeita de sibilância de outra etiologia Suspeita de sibilância de outra etiologia : Avaliação

27 Mal asmático Gasimetria arterial Mal asmático precoce: hipóxemia, hipocápnia Mal asmático precoce: hipóxemia, hipocápnia Tardio: hipercápnia Decisão para entubar não deve depender da gasimetria, mas da avaliação clínica Decisão para entubar não deve depender da gasimetria, mas da avaliação clínica Gasimetrias seriadas são cruciais no doente asmático ventilado Gasimetrias seriadas são cruciais no doente asmático ventilado : Avaliação

28 Mal asmático Mal asmático na criança EpidemiologiaFisiopatologia Apresentação e abordagem / avaliação TratamentoConvencional Geral, ß-agonistas, corticóides, anticolinérgicos Avançado Ventilação mecânica, ketamina, anestésicos inalados Não usuais/ eficácia não comprovada Teofilina, magnésio, antagonistas dos leucotrienos, heliox, broncoscopia

29 Mal asmático OxigénioOxigénio Administrar oxigénio a alto débito, uma vez que na asma grave há uma alteração da relação ventilação-perfusão (shunt) Oxigénio não suprime o estímulo respiratório em crianças com asma Schiff M. Clin Chest Med 1980;1(1):85-9 : Tratamento

30 Mal asmático FluidosFluidos Administração criteriosa de líquidos endovenosos Muitos asmáticos estão desidratados nas crises - rehidratar para euvolemia Muitos asmáticos estão desidratados nas crises - rehidratar para euvolemia Hiperhidratação pode resultar em edema pulmonar Hiperhidratação pode resultar em edema pulmonar SIHAD pode ser frequente na asma grave SIHAD pode ser frequente na asma grave Baker JW. Mayo Clin Proc 1976;51(1):31-4 : Tratamento

31 Mal asmático AntibióticosAntibióticos A maioria das infecções que precipitam a crise asmática são de etiologia viral Antibióticos não estão indicados por rotina Johnston SL. Pediatr Pulmonol Suppl 1999;18:141-3 ? : Tratamento

32 Mal asmático ß-Agonistasß-Agonistas Receptores ß-agonistas estimulam os receptores ß 2 do músculo liso brônquico mediando o relaxamento muscular EpinefrinaIsoproterenolTerbutalinaSalbutamol Relativamente ß 2 selectivos Efeitos cardiovasculares ß 1 significativos : Tratamento

33 Mal asmático ß-Agonistasß-Agonistas Em condições ideais, menos de 10% dos fármacos nebulizados atingem o pulmão Bisgaard H. J Asthma 1997;34(6):443-67 Distribuição do fármaco depende Padrão respiratório Padrão respiratório Volume corrente Volume corrente Tipo de nebulizador e fluxo do ar Tipo de nebulizador e fluxo do ar : Tratamento

34 Mal asmático ß -Agonistas Distribuição do fármaco nebulizado Apenas partículas entre 0,8 - 3 m são depositadas no alvéolo Apenas partículas entre 0,8 - 3 m são depositadas no alvéolo Fluxo de ar correcto é crucial Fluxo de ar correcto é crucial Muitos dispositivos requerem um fluxo de 10-12 L/min para gerar partículas de dimensões correctas Muitos dispositivos requerem um fluxo de 10-12 L/min para gerar partículas de dimensões correctas : Tratamento

35 Mal asmático ß -Agonistasß -Agonistas Nebulização contínua é superior à intermitente Nebulização contínua é superior à intermitente Melhoria mais rápida Melhoria mais rápida Melhor relação custo - eficácia Melhor relação custo - eficácia Melhor aceite pela criança Melhor aceite pela criança Papo MC. Crit Care Med 1993;21:1479-86 Ackerman AD. Crit Care Med 1993;21:1422-4 : Tratamento

36 Mal asmático ß -Agonistas Dose Nebulização intermitente Nebulização intermitente 12-25 mg (0,25 - 0,5 ml da solução a 5%), diluída com SF até 3 ml 12-25 mg (0,25 - 0,5 ml da solução a 5%), diluída com SF até 3 ml Alta dose : usar até solução a 5% não diluída Alta dose : usar até solução a 5% não diluída Nebulização contínua Nebulização contínua 4-40 mg/hora 4-40 mg/hora Alta dose: até solução a 5% não diluída ( 150 mg/hora) Alta dose: até solução a 5% não diluída ( 150 mg/hora) : Tratamento

37 Mal asmático ß -Agonistas ß - Agonista intravenoso Considerar em doentes com limitação grave do fluxo aéreo e sem resposta ao salbutamol nebulizado Terbutalina é o ß-agonista i.v. de escolha nos EUA Dose: 0,1 - 10 g/kg/min Stephanopoulos DE. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8 : Tratamento

38 Mal asmático ß -Agonistas Efeitos secundários / adversos: Taquicardia Agitação, tremor Hipocaliemia : Tratamento

39 Mal asmático ß -Agonistas Efeitos adversos cardíacos Isquémia do miocárdio (isoproterenol i.v.): Isquémia do miocárdio (isoproterenol i.v.): Não há toxicidade cardiovascular significativa com a terbutalina i.v. (estudo prospectivo em crianças com asma grave) Chiang VW. J Pediatr 2000;137(1):73-7 Taquicardia (e tremor) apresentam taquifilaxia, mas o efeito broncodilatador não Taquicardia (e tremor) apresentam taquifilaxia, mas o efeito broncodilatador não Lipworth BJ. Am Rev Respir Dis 1989;140(3):586-92 : Tratamento

40 Mal asmático CorticóidesCorticóides Asma é uma doença inflamatória Asma é uma doença inflamatória Corticóides são um fármaco de primeira linha (poucas excepções) Corticóides são um fármaco de primeira linha (poucas excepções) Fanta CH: Am J Med 1983;74:845 Efeitos da hidrocortisona i.v. vs. placebo : Tratamento

41 Mal asmático CorticóidesCorticóides Hidrocortisona 4-8 mg/kg 1x, seguido 2-4 mg/kg, 6/6h Metilprednisolona 2 mg/kg 1x, seguido 0,5- 1 mg/kg, 4/4 ou 6/6h : Tratamento

42 Mal asmático CorticóidesCorticóides Efeitos secundários importantes Hiperglicemia Hiperglicemia Hipertensão Hipertensão Psicose aguda Psicose aguda Infecções graves ou não usuais Infecções graves ou não usuais Corticóides estão contra-indicados na varicela activa ou exposição recente Reacção alérgica Reacção alérgica Descrita na metilprednisolona, hidrocortisona e prednisona* * Vanpee D. Ann Emerg Med 1998;32(6):754. Kamm GL. Ann Pharmacother 1999;33(4):451-60. Schonwald S. Am J Emerg Med 1999;17(6):583-5. Judson MA. Chest 1995;107(2):563-5. Schonwald S. Am J Emerg Med 1999;17(6):583-5. Judson MA. Chest 1995;107(2):563-5. : Tratamento

43 Mal asmático Anticolinérgicos – Brometo de ipratrópio Derivado quaternário da atropina Não tem absorção sistémica Efeitos cardíacos mínimos (Mas encontraremos pupilas dilatadas / fixas se a máscara do nebulizador cobrir um olho) : Tratamento

44 Mal asmático AnticolinérgicosAnticolinérgicos Alteração do FEV 1 é significativamente maior se o brometo de ipratrópio for associado ao ß- agonista (199 adultos). Rebuck AS: Am J Med 1987;82:59 Melhoria signicativa da função pulmonar quando o brometo de ipratrópio foi associado ao salbutamol (128 crianças). Doentes mais graves foram os que tiveram maior melhoria. Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45 : Tratamento

45 Mal asmático Brometo de ipratrópio Curva dose-resposta em crianças (n=19, idade 11-17 anos) Dose (microgramas) Aumento médio FEV 1 (em 4 h) Davis A: J Pediatr 1984;105:1002 : Tratamento

46 Mal asmático Brometo de Ipratrópio Nebulizador 250 - 500 g cada 4-6 h : Tratamento Schuh S. J Pediatr 1995;126(4):639-45 Goodman and Gilman's. 9th ed. New York: McGraw-Hill; 1996

47 Mal asmático Entubação, Ventilação Indicações absolutas: Paragem cardíaca ou respiratória Hipóxia grave Deterioração rápida do estado de consciência Acidose respiratória não é critério para entubação : Tratamento

48 Mal asmático Porquê hesitar em entubar uma criança em mal asmático? Corpo estranho na traqueia agrava o broncospasmo Corpo estranho na traqueia agrava o broncospasmo Ventilação com pressão positiva aumenta o risco de barotrauma e hipotensão Ventilação com pressão positiva aumenta o risco de barotrauma e hipotensão Tuxen DV. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9 > 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave ocorre durante ou imediatamente depois da entubação > 50% da morbilidade/mortalidade na asma grave ocorre durante ou imediatamente depois da entubação Zimmerman JL. Crit Care Med 1993;21(11):1727-30 : Tratamento

49 Mal asmático EntubaçãoEntubação Preoxigenar, descomprimir estômago Preoxigenar, descomprimir estômago Sedar (considerar ketamina) Sedar (considerar ketamina) Bloqueio neuromuscular (pode evitar grandes variações na pressão da via aérea/ pleural) Bloqueio neuromuscular (pode evitar grandes variações na pressão da via aérea/ pleural) Entubação orotraqueal rápida (considerar tubo com cuff) Entubação orotraqueal rápida (considerar tubo com cuff) : Tratamento

50 Mal asmático Imediatamente após entubação Esperar hipotensão e depressão circulatória Esperar hipotensão e depressão circulatória Permitir tempo expiratório longo Permitir tempo expiratório longo Evitar ventilação manual Evitar ventilação manual Considerar administração de volume Considerar administração de volume Considerar pneumotórax Considerar pneumotórax Considerar obstrução do tubo endotraqueal (++ secreções) Considerar obstrução do tubo endotraqueal (++ secreções) : Tratamento

51 Mal asmático Ventilação mecânica Ventilação com pressão positiva agrava a hiperinsuflação/ aumenta o risco de barotrauma Ventilação com pressão positiva agrava a hiperinsuflação/ aumenta o risco de barotrauma Estratégias previdentes: Estratégias previdentes: Ventilação com Pressão controlada, Vol 8-12 ml/kg, T i curto, freq 8-12/min (hipercapnia permissiva) Cox RG. Pediatr Pulmonol 1991;11(2):120-6 Ventilação com Pressão de suporte com PS =20-30 cmH 2 O (pode diminuir hiperinsuflação ao permitir expiração activa) Wetzel RC. Crit Care Med 1996;24(9):1603-5 : Tratamento

52 Mal asmático KetaminaKetamina Anestésico dissociativo com grande efeito analgésico Acção broncodilatadora directa Útil para indução (2 mg/kg i.v.) como para perfusão contínua (0,5 - 2 mg/kg/h) Induz broncorreia, pode ser necessário intervenção imediata : Treatment

53 Mal asmático Anestésicos inalados Halotano, isoflurano têm efeito broncodilatador Halotano pode causar hipotensão, disrritmia Requer sistema de exaustão, monitorização gasimétrica contínua : Tratamento

54 Mal asmático TeofilinaTeofilina Eficácia em crianças com asma grave permanece controversa Eficácia em crianças com asma grave permanece controversa Intervalo terapêutico estreito Intervalo terapêutico estreito Elevado risco de efeitos adversos graves Elevado risco de efeitos adversos graves Mecanismo de efeito na asma ainda não esclarecido Mecanismo de efeito na asma ainda não esclarecido : Tratamento

55 Mal asmático TeofilinaTeofilina Pode ter papel em crianças com asma gravemente doentes que não respondem à terapêutica convencional: Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, (n=163) em crianças com mal asmático grave Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, (n=163) em crianças com mal asmático grave Grupo com teofilina teve maior melhoria das PFR e saturações de O 2 Grupo com teofilina teve maior melhoria das PFR e saturações de O 2 Sem diferença no tempo de Sem diferença no tempo de internamento na UCI Grupo com teofilina teve Grupo com teofilina teve mais efeitos adversos Yung M. Arch Dis Child 1998;79(5):405-10. : Tratamento

56 Mal asmático MagnésioMagnésio Relaxante do músculo liso por inibição da entrada de cálcio (=broncodilator) Dose recomendada: 25 - 75 mg/kg i.v. em 20 minutos : Tratamento

57 Mal asmático MagnésioMagnésio Várias referências isoladas Apenas um estudo pediátrico randomizado Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, (n=31) em crianças com asma aguda (MgSO 4 25 mg/kg i.v. for 20 min) Estudo randomizado, duplamente cego, controlado com placebo, (n=31) em crianças com asma aguda (MgSO 4 25 mg/kg i.v. for 20 min) Grupo magnésio com melhoria significativamente maior de FEV 1 /PEFR/FVC Grupo magnésio com melhoria significativamente maior de FEV 1 /PEFR/FVC Grupo magnésio maior Grupo magnésio maior probabilidade de ter alta probabilidade de ter alta para o domicílio para o domicílio Sem efeitos adversos Sem efeitos adversos Ciarallo L. J Pediatr 1996;129(6):809-14. : Tratamento

58 Mal asmático Antagonistas do receptores dos leucotrienos (LTRAs) Crianças asmáticas têm um aumento dos níveis de leucotrienos (sangue, urina) durante a crise. Os níveis descem com a resolução da crise Sampson AP. Ann N Y Acad Sci 1991;629:437-9. Administração de LTRA está associada a melhoria da função pulmonar em asmáticos Gaddy JN. Am Rev Respir Dis 1992;146(2):358-63.

59 Mal asmático LTRAsLTRAs Administração de corticóides em asmáticos tem pouco efeito nos níveis de leucotrienos O'Shaughnessy KM. Am Rev Respir Dis 1993;147(6 Pt 1):1472-6. Assim, os LTRAs podem oferecer um benefício adicional aos asmáticos sob terapêutica com corticóides Reiss TF. Arch Intern Med 1998;158(11):1213-20.

60 Mal asmático LTRAs endovenosos na asma moderada e grave Dose única i.v. de montelukast (Singulair®) foi associada a melhoria significativa da função pulmonar quando comparada com terapêutica standard Camargo CA, Jr. Am J Respir Crit Care Med 2003;167(4):528-33.

61 Mal asmático LTRAs – Questões que permanecem Oferecerão benefício adicional na crise aguda em crianças com asma grave já em terapêutica com ß-agonistas, corticóides e anticolinérgicos ? Oferecerão benefício adicional na crise aguda em crianças com asma grave já em terapêutica com ß-agonistas, corticóides e anticolinérgicos ? t Melhoria mais rápida da função pulmonar / score clínico? t Diminuição do nº de hospitalizações e do tempo de internamento? t Redução das admissões em UCI? Custos ? Custos ? Efeitos adversos ? Efeitos adversos ?

62 Mal asmático Hélio - Oxigénio (Heliox) Hélio diminui a densidade do ar ( se, pelo menos, uma fracção de 60% de hélio) Hélio diminui a densidade do ar ( se, pelo menos, uma fracção de 60% de hélio) Reduz a resistência durante fluxo turbulento Reduz a resistência durante fluxo turbulento Torna a ocorrência de fluxo turbulento menos provável Torna a ocorrência de fluxo turbulento menos provável : Treatment

63 Mal asmático HelioxHeliox Estudos isolados referem melhoria da mecânica respiratória em crianças asmáticas entubadas e não entubadas Estudo prospectivo, randomizado, duplamente cego em crianças com asma grave, não entubadas (n=11) não revelou efeito na mecânica respiratória ou no score de asma Carter ER. Chest 1996;109(5):1256-61. : Treatment

64 Mal asmático HelioxHeliox Hélio-oxigénio (80:20) diminui o pulso paradoxal e aumenta PFR num estudo controlado em doentes adultos Manthous CA. Am J Respir Crit Care Med 1995,151:310-314 Heliox pode agravar hiperinsuflação dinâmica Madison JM. Chest 1995,107:597-598 : Tratamento

65 Mal asmático Broncoscopia, lavado brônquico Rolhões mucosos abundantes podem tornar a terapêutica broncodilatadora e anti- inflamatória ineficaz Bronquite plástica tem sido descrita em crianças asmáticas Broncoscopia com lavado tem sido utilizada em crianças asmáticas gravemente doentes : Tratamento

66 Mal asmático ResumoResumo Prevalência e mortalidade da asma grave tem aumentado na criança Prevalência e mortalidade da asma grave tem aumentado na criança Tratamento agressivo com ß-agonistas, corticóides e anticolinérgicos está preconizado mesmo na criança francamente doente Tratamento agressivo com ß-agonistas, corticóides e anticolinérgicos está preconizado mesmo na criança francamente doente Evitar entubação, se possível Evitar entubação, se possível Ventilação mecânica agrava broncospasmo e hipernsuflação Ventilação mecânica agrava broncospasmo e hipernsuflação Optar por modos ventilatórios que oferecem menor morbilidade Optar por modos ventilatórios que oferecem menor morbilidade

67 Mal asmático PrevençãoPrevenção Passos para a prevenção 1.Identificar doentes de risco 2.Informar acerca dos riscos 3.Organizar um plano terapêutico 4.Facilitar o acesso a cuidados continuados

68 Mal asmático Caso clínico (1) Criança de 6 anos, sexo masculino, raça negra, com diagnóstico de asma. Admitido por dificuldade respiratória. Apresentava pieira, FR 40ciclos/min, FC 145ppm. Mantinha-se sentado inclinando o tronco para a frente, com tiragem e ansioso. Dizia correctamente o seu nome e número de telefone, mas com necessidade de parar após poucas palavras. Discuta o seu plano terapêutico inicial.

69 Mal asmático Caso clínico (2) Quais dos seguintes é mandatório numa criança com asma grave? (Pode escolher mais que uma, todas ou nenuma) l Gasimetria arterial (para detectar início de acidose respiratória) l Oximetria de pulso contínua l Radiografia de tórax (para excluir pneumomediastino/ pneumotórax) l Determinação frequente do peak expiratory flow rate l Hemograma (para determinar necessidade de iniciar antibiótico)

70 Mal asmático Caso clínico (3) Com esta apresentação clínica: esta criança necessitará de ser entubada e ventilada? Discuta as indicações para entubação/ventilação mecânica numa criança com mal asmático.

71 Mal asmático Caso clínico (4) Ao utilizar fármacos nebulizados durante mal asmático, quais das afirmações relativas ao fluxo de ar está CORRECTA: A.Quanto maior a velocidade de fluxo, maior a quantidade de partículas que serão depositadas no espaço alveolar do doente B.A maioria dos dispositivos requer um fluxo de 10- 12 L/min para gerar um tamanho óptimo das partículas C.Fluxos acima de 5 L/min devem ser evitados para manter um fluxo laminar à saída do nebulizador D.O nebulizador não deve ser conectado a 100% de oxigénio

72 Mal asmático Caso clínico (5) Para além da administração contínua de beta-agonista nebulizado e anticolinérgico intermitente, quais dos seguintes é obrigatório? Discuta os prós e contras de cada um. A.Bólus de aminofilina intravenosa, seguida de perfusão B.Corticóide i.v. C.Antibiótico de largo espectro i.v. D.Beta-agonista i.v. E.Mistura de hélio-oxigénio inalado

73 Mal asmático Caso clínico (6) Após 3 horas de terapêutica na UCIP, com salbutamol em dose elevada e em contínuo, brometo de ipratrópio intermitente, metilprednisolona i.v. e 2 infusões de sulfato de magnésio, houve um agravamento clínico (criança ficou obnubilada). As Sat de O 2 descem para valores abaixo de 85%. Esta é uma indicação para entubação/ventilação mecânica? Se sim, descreva a sua abordagem para entubar esta criança. Como se prepara? Fármacos? Tamanho do tubo, via? Problemas antecipados/complicações? Modo de ventilação inicial?

74 Mal asmático Caso clínico (7) Após conexão da criança ao ventilador, ele inicia hipotensão arterial marcada. Qual o seu diagnóstico diferencial? O que deve fazer?

75 Mal asmático Bibliografia sugerida (parte 1): 1.Laitinen LA, Heino M, Laitinen A, et al. Damage of airway epithelium and bronchial reactivity in patients with asthma. Am Rev Respir Dis 1985;131(4):599-606. 2.Beakes DE. The use of anticholinergics in asthma. J Asthma 1997;34(5):357-68. 3.Barnes PJ. Beta-adrenergic receptors and their regulation. Am J Respir Crit Care Med 1995;152(3):838-60. 4.Miro A, Pinsky M. Cardiopulmonary Interactions. In: Fuhrman B, Zimmerman J, editors. Pediatric Critical Care. Second ed. St. Louis: Mosby; 1998. p. 250-60. 5.Stalcup SA, Mellins RB. Mechanical forces producing pulmonary edema and acute asthma. N Engl J Med 1977;297(11):592-6. 6.Rebuck AS, Pengelly LD. Development of pulsus paradoxus in the presence of airway obstruction. N Engl J Med 1973;288(2):66-9. 7.Papo MC, Frank J, Thompson AE. A prospective, randomized study of continuous versus intermittent nebulized albuterol for severe status asthmaticus in children. Crit Care Med 1993;21:1479-86. 8.Katz RW, Kelly HW, Crowley MR, et al. Safety of continuous nebulized albuterol for bronchospasm in infants and children [published erratum appears in Pediatrics 1994 Feb;93(2):A28]. Pediatrics 1993;92(5):666-9. 9.Schuh S, Johnson DW, Callahan S, et al. Efficacy of frequent nebulized ipratropium bromide added to frequent high-dose albuterol therapy in severe childhood asthma. J Pediatr 1995;126(4):639-45. 10.Fanta CH, Rossing TH, McFadden ER. Glucocorticoids in acute asthma: A critical controlled trial. Am J Med 1983;74:845-51.

76 Mal asmático Bibliografia sugerida (parte 2): 11. Klein-Gitelman MS, Pachman LM. Intravenous corticosteroids: adverse reactions are more variable than expected in children. J Rheumatol 1998;25(10):1995-2002. 12.Stephanopoulos DE, Monge R, Schell KH, et al. Continuous intravenous terbutaline for pediatric status asthmaticus. Crit Care Med 1998;26(10):1744-8. 13.Chiang VW, Burns JP, Rifai N, et al. Cardiac toxicity of intravenous terbutaline for the treatment of severe asthma in children: a prospective assessment. J Pediatr 2000;137(1):73-7. 14.Ciarallo L, Sauer AH, Shannon MW. Intravenous magnesium therapy for moderate to severe pediatric asthma: results of a randomized, placebo-controlled trial. J Pediatr 1996;129(6):809-14. 15.Pabon H, Monem G, Kissoon N. Safety and efficacy of magnesium sulfate infusions in children with status asthmaticus. Pediatr Emerg Care 1994;10:200-3. 16.Yung M, South M. Randomised controlled trial of aminophylline for severe acute asthma. Arch Dis Child 1998;79(5):405-10. 17.Tuxen DV, Lane S. The effects of ventilatory pattern on hyperinflation, airway pressures, and circulation in mechanical ventilation of patients with severe airflow obstruction. Am Rev Respir Dis 1987;136(4):872-9. 18.Wetzel RC. Pressure-support ventilation in children with severe asthma. Crit Care Med 1996;24(9):1603-5. 19.Ibsen LM, Bratton SL. Current therapies for severe asthma exacerbations in children. New Horiz 1999;7(3):312-25. 20.Werner HA. Status asthmaticus in children: a review. Chest 2001;119(6):1913-29.