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Fisiologia cardíaca Pós-operatória, Fisiopatologia e Farmacologia Versão Original: Ken Tegtmeyer, MD Assistant Professor, Pediatrics Division of Pediatric.

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1 Fisiologia cardíaca Pós-operatória, Fisiopatologia e Farmacologia Versão Original: Ken Tegtmeyer, MD Assistant Professor, Pediatrics Division of Pediatric Critical Care Medicine Oregon Health & Science University Versão Portuguesa: Marta João Silva, MD Teresa Cunha Mota, MD Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos Hospital de São João – Porto -Portugal

2 Sistemas alvo no tratamento do pós-operatório cardíaco CardiovascularCardiovascular PulmonarPulmonar NutricionalNutricional RenalRenal

3 TA RVS x DC FC x VS Pré-carga Contractilidade Pós-carga Cardiovascular - Básico

4 Pré-carga Quantidade de volume ventricular durante a diástoleQuantidade de volume ventricular durante a diástole Proporcional ao estado volémicoProporcional ao estado volémico Aumentar a pré-carga aumenta o volume sistólico (em geral)Aumentar a pré-carga aumenta o volume sistólico (em geral)

5 Problemas da pré-carga no pós- operatório Ou não há pré-carga suficiente Ou não há pré-carga suficienteou O coração necessita de mais volume do que o habitual

6 Causas de hipovolemia Hemorragia intra-operatóriaHemorragia intra-operatória Hemorragia pós-operatóriaHemorragia pós-operatória –Coagulopatias –Trombocitopenia induzida pela heparina Perdas para 3º espaçoPerdas para 3º espaço

7 Edema: quais as causas? Sobregarga de volumeSobregarga de volume Diminuição da pressão oncóticaDiminuição da pressão oncótica Fuga vascularFuga vascular

8 Problemas da pré-carga no pós- operatório Ou não há pré-carga suficiente ou O coração necessita de mais volume do que o habitual

9 Causas da necessidade de aumento da pré-carga Ventrículo direito rígidoVentrículo direito rígido Hipertrofia do ventrículo direitoHipertrofia do ventrículo direito –Tetralogia de Fallot –Canal AV não balanceado Edema do miocárdioEdema do miocárdio –tempo de circulação extracorporal e clampagem prolongados –Edema generalizado (anasarca)

10 Outras causas Arritmias auriculares ou ritmo juncionalArritmias auriculares ou ritmo juncional –Ausência de kick auricular Fluxo pulmonar passivoFluxo pulmonar passivo

11 Shunt de Glen Para ventrículos únicos Liga a VCS à Artéria Pulmonar Direita

12 Cirurgia de Fontan Normalmente após o shunt de Glen para reparação tardia do ventrículo único. Direcciona todo o retorno venoso para os pulmões separando as circulações pulmonar e sistémica.

13 Pré-carga - tratamento CristalóidesvsColóides

14 Cristalóides Fluído isotónicoFluído isotónico Soro fisiológicoSoro fisiológico –154 mEq NaCl/L Lactato de RingerLactato de Ringer –130mEq Na + –4mEq K + –3mEq Ca 2+ –109mEq Cl - –28mEq Lactato

15 Cristalóides Normalmente reservado para a administração nutricionalNormalmente reservado para a administração nutricional Sem propriedades oncóticasSem propriedades oncóticas Diferente do tratamento habitual do choqueDiferente do tratamento habitual do choque

16 Colóides Propriedades oncóticasPropriedades oncóticas Maior probabilidade de manutenção no espaço intravascularMaior probabilidade de manutenção no espaço intravascular Maior duração de acçãoMaior duração de acção Menor probabilidade de contribuir para o edemaMenor probabilidade de contribuir para o edema Alguns são muito úteisAlguns são muito úteis

17 Colóides mais usados Albumina a 5%Albumina a 5% Albumina a 25%Albumina a 25% Plasma (PFC)Plasma (PFC) Concentrado de Glóbulos Rubros (GR)Concentrado de Glóbulos Rubros (GR) PlaquetasPlaquetas CrioprecipitadoCrioprecipitado Voluven ®Voluven ®

18 Albumina a 5% Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano Conteúdo: 5g albumina/100ml plasma livre de proteínasConteúdo: 5g albumina/100ml plasma livre de proteínas Conteúdo de sódio: mEq/LConteúdo de sódio: mEq/L Dose: 10ml/kgDose: 10ml/kg Uso: expansão de volumeUso: expansão de volume

19 Albumina 25% Albumina hipossalina Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano Conteúdo: 25g albumina/100ml plasma livre de proteínasConteúdo: 25g albumina/100ml plasma livre de proteínas Conteúdo de sódio: mEq/LConteúdo de sódio: mEq/L Dose: 1-2g/kg dose totalDose: 1-2g/kg dose total Uso: reposição de albuminaUso: reposição de albumina

20 Plasma - PFC Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano Conteúdo: plasma, incluindo albumina, factores de coagulação, imunoglobulinas, etc.Conteúdo: plasma, incluindo albumina, factores de coagulação, imunoglobulinas, etc. Conteúdo de sódio: mEq/LConteúdo de sódio: mEq/L Dose: 10ml/kgDose: 10ml/kg Tamanho/unidade: mLTamanho/unidade: mL Uso: expansão de volume, coagulopatiaUso: expansão de volume, coagulopatia

21 Concentrado de Glóbulos Rubros (GR) Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano Conteúdo: GRs - HCT ~70%Conteúdo: GRs - HCT ~70% –o restante é plasma Conteúdo de sódio: mEq/LConteúdo de sódio: mEq/L Dose: 10-15ml/kg, manter presente que se pretende uma rápida subida do hematócrito e que se pode minimizar os riscos transfusionais com a limitação da exposição a diferentes dadoresDose: 10-15ml/kg, manter presente que se pretende uma rápida subida do hematócrito e que se pode minimizar os riscos transfusionais com a limitação da exposição a diferentes dadores Tamanho/unidade: mLTamanho/unidade: mL Uso: anemia, hipoxemia, hemorragiaUso: anemia, hipoxemia, hemorragia

22 Plaquetas Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano Conteúdo: plaquetasConteúdo: plaquetas Conteúdo de sódio: mEq/LConteúdo de sódio: mEq/L Dose: 1unidade/10kg de peso corporalDose: 1unidade/10kg de peso corporal Tamanho/unidade: 20-30mLTamanho/unidade: 20-30mL Uso: trombocitopenia, hemorragiaUso: trombocitopenia, hemorragia

23 Crioprecipitado Origem: Sangue humanoOrigem: Sangue humano Conteúdo: Fibrinogénio, factor VIII, factor VWConteúdo: Fibrinogénio, factor VIII, factor VW Conteúdo em Sódio: mEq/LConteúdo em Sódio: mEq/L Dose: 1unidade/4kg peso corporalDose: 1unidade/4kg peso corporal Tamanho/unidade: 20-30mLTamanho/unidade: 20-30mL Uso: coagulopatia, CID, hipofibrinogenemia, Doença de Von WillebrandUso: coagulopatia, CID, hipofibrinogenemia, Doença de Von Willebrand Riscos: exposição a múltiplos dadores, maior imunogenicidadeRiscos: exposição a múltiplos dadores, maior imunogenicidade

24 Voluven ® /Hidroxietilamido Origem: SintéticoOrigem: Sintético Conteúdo: amido de elevado peso molecularConteúdo: amido de elevado peso molecular Conteúdo em sódio: 77mEq/LConteúdo em sódio: 77mEq/L Dose: 10ml/kg; Máx 20ml/kg/diaDose: 10ml/kg; Máx 20ml/kg/dia Tamanho/unidade: 500mLTamanho/unidade: 500mL Uso: expansão de volumeUso: expansão de volume Risco: hemodiluição, coagulopatia se dado em excessoRisco: hemodiluição, coagulopatia se dado em excesso

25 TA RVS x DC FC x VS Pré-carga Contractilidade Pós-carga De volta ao diagrama

26 Contractilidade Frequentemente comprometidaFrequentemente comprometida Secundária à cirurgiaSecundária à cirurgia Aumento do trabalho cardíacoAumento do trabalho cardíaco De alguma forma dependente da pré-cargaDe alguma forma dependente da pré-carga

27 Sobredistensão = diminuição da força de contracção Sobreposição óptima = contracção mais forte Demasiado curto = diminuição do comprimento da contracção Lei de Frank-Starling

28 Como podemos alterar a contractilidade? Receptores Adrenérgicos

29 Receptores Alfa Vasculatura periféricaVasculatura periférica A estimulação causa vasoconstriçãoA estimulação causa vasoconstrição Aumento da RVS e da pós-cargaAumento da RVS e da pós-carga (a ser discutido posteriormente)(a ser discutido posteriormente)

30 Receptores Beta Coração1 - Coração A estimulação leva a cascata de actividadeA estimulação leva a cascata de actividade Activa a adenilciclaseActiva a adenilciclase Aumenta a produção de AMP cíclicoAumenta a produção de AMP cíclico Aumenta a entrada de Ca 2+ na célulaAumenta a entrada de Ca 2+ na célula Aumenta a força de contracção (inotropismo) e a frequência de contracção (cronotropismo)Aumenta a força de contracção (inotropismo) e a frequência de contracção (cronotropismo)

31 Receptores Beta Pulmões2 - Pulmões Localizado nos pulmões e vasculatura periféricaLocalizado nos pulmões e vasculatura periférica A estimulação causa relaxamento do músculo lisoA estimulação causa relaxamento do músculo liso –Broncodilatação pulmonar –Vasodilatação periférica

32 Agonistas Adrenérgicos DopaminaDopamina DobutaminaDobutamina EpinefrinaEpinefrina FenilefrinaFenilefrina MilrinonaMilrinona

33 Dopamina Agonista alfa, beta e dopaminérgicoAgonista alfa, beta e dopaminérgico Dose: 2-20mcg/kg/minDose: 2-20mcg/kg/min Efeitos: Baixa dose 2-5mcg/kg/minEfeitos: Baixa dose 2-5mcg/kg/min –Dose renal –Dose média: sobretudo beta –Dose alta: alfa começa a predominar Uso: inotrópico, vasoconstrição, efeitos renaisUso: inotrópico, vasoconstrição, efeitos renais Riscos: isquemia, vasoconstriçãoRiscos: isquemia, vasoconstrição

34 Dobutamina Agonista 1 selectivo Agonista 1 selectivo Dose: 3-20mcg/kg/minDose: 3-20mcg/kg/min Efeitos: aumenta inotropismo e cronotropismoEfeitos: aumenta inotropismo e cronotropismo Uso: aumento da contractilidade, força de contracçãoUso: aumento da contractilidade, força de contracção Risco: vasodilatação em doses elevadas, taquicardiaRisco: vasodilatação em doses elevadas, taquicardia

35 Epinefrina Nome comum AdrenalinaNome comum Adrenalina Ad/Renal/in = Acima do rimAd/Renal/in = Acima do rim Epi/Nephr/in = Acima do rimEpi/Nephr/in = Acima do rim Actua em todos os receptores >Actua em todos os receptores > Dose: 0,01mcg/kg/min - 2mcg/kg/minDose: 0,01mcg/kg/min - 2mcg/kg/min Uso: efeito inotrópico mais potenteUso: efeito inotrópico mais potente Risco: vasoconstrição, isquemia, acidose, taquicardiaRisco: vasoconstrição, isquemia, acidose, taquicardia

36 Milrinona Inibidor da fosfodiesteraseInibidor da fosfodiesterase Inibe metabolismo do AMPcInibe metabolismo do AMPc

37 Lembra-se desta via?

38 Cálcio Efeitos benéficosEfeitos benéficos Mensageiro comum finalMensageiro comum final CaCl 2 vs Gluconato de CaCaCl 2 vs Gluconato de Ca Debate UCIN vs UCIP?Debate UCIN vs UCIP? Independentemente da escolha, T 1/2 de uma dose é de 30minIndependentemente da escolha, T 1/2 de uma dose é de 30min

39 Cloreto de cálcio Mais facilmente ionizávelMais facilmente ionizável –Dissocia-se em Ca +2 e 2Cl - Mais concentradoMais concentrado –Solução a 27% (27mg Ca +2 elementar/mL) Mais caústico se dado perifericamenteMais caústico se dado perifericamente Dose: 10-20mg/kg/doseDose: 10-20mg/kg/dose

40 Gluconato de cálcio Dissociação mais lentaDissociação mais lenta O gluconato necessita de metabolização hepáticaO gluconato necessita de metabolização hepática Menos concentradoMenos concentrado –Solução a 9% –Menos caústico se fornecido perifericamente Dose: mg/kg/doseDose: mg/kg/dose

41 Cálcio – qual usar? Aprenda umAprenda um Familiarize-se com os riscos e benefíciosFamiliarize-se com os riscos e benefícios Apenas use esseApenas use esse

42 E que tal mais um Catião ? MagnésioMagnésio –Catião bivalente –Também importante no ritmo e na condução eléctrica –Co-transporte com o Cálcio, logo a hipomagnesemia pode induzir hipocalcemia (ou impedir a sua correcção) VasodilatadorVasodilatador Pode causar hipotensão – administrar lentamentePode causar hipotensão – administrar lentamente Dose: 20-50mg/kg MgSO 4Dose: 20-50mg/kg MgSO 4

43 TA RVS x DC FC x VS Pré-carga Contractilidade Pós-carga De volta ao diagrama

44 Pós-carga Refere-se ao trabalho exercido contra a contracção cardíacaRefere-se ao trabalho exercido contra a contracção cardíaca Seja uma obstrução imediata como estenose valvular ou hipertrofiaSeja uma obstrução imediata como estenose valvular ou hipertrofia Ou relacionado com a resistência vascular sistémicaOu relacionado com a resistência vascular sistémica A diminuição da pós-carga facilita a contracção cardíacaA diminuição da pós-carga facilita a contracção cardíaca

45 Diminuição da pós-carga Usamos três drogas:Usamos três drogas: NitroprussiatoNitroprussiato NitroglicerinaNitroglicerina Óxido NítricoÓxido Nítrico

46 Óxido Nítrico (NO) Anteriormente conhecido como Factor Relaxador Derivado do Endotélio (FRDE)Anteriormente conhecido como Factor Relaxador Derivado do Endotélio (FRDE) Provoca relaxamento do músculo liso das arteríolasProvoca relaxamento do músculo liso das arteríolas Selectivo para o pulmão quando administrado por via inalatóriaSelectivo para o pulmão quando administrado por via inalatória Liga-se rapidamente à hemoglobina e é inactivadoLiga-se rapidamente à hemoglobina e é inactivado

47 NO (continuação) Aprovado para o tratamento da Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido (HTPPN) pela FDAAprovado para o tratamento da Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-nascido (HTPPN) pela FDA Tem sido usado para tratar a hipertensão pulmonar do pós-operatório das cardiopatias congénitasTem sido usado para tratar a hipertensão pulmonar do pós-operatório das cardiopatias congénitas O suporte literário para o seu uso fora da HTPPN é raro e/ou fracoO suporte literário para o seu uso fora da HTPPN é raro e/ou fraco Tratamento muito caro- $3000/diaTratamento muito caro- $3000/dia

48 Nitroprussiato Mecanismo de acção: dador de NOMecanismo de acção: dador de NO Local de acção: primariamente nas artériasLocal de acção: primariamente nas artérias Acção: vasodilatorAcção: vasodilator Dose: 0,3-7,0 mcg/kg/minDose: 0,3-7,0 mcg/kg/min Riscos: hipotensão grave, toxicidade por cianeto, metahemoglobinemiaRiscos: hipotensão grave, toxicidade por cianeto, metahemoglobinemia

49 Nitroglicerina Mecanismo de acção: dador de NOMecanismo de acção: dador de NO Local de acção: veias e artérias, também artérias coronáriasLocal de acção: veias e artérias, também artérias coronárias Acção: vaso e venodilatorAcção: vaso e venodilator Dose: 0,3-5,0mcg/kg/minDose: 0,3-5,0mcg/kg/min Uso: pós-operatório de Transposição, ou outra cirurgia envolvendo as artérias coronáriasUso: pós-operatório de Transposição, ou outra cirurgia envolvendo as artérias coronárias Riscos: pode diminuir a pré-carga, hipotensão grave, metahemoglobinemia, toxicidade por cianetoRiscos: pode diminuir a pré-carga, hipotensão grave, metahemoglobinemia, toxicidade por cianeto

50 Quem necessita de diminuir a pós- carga? Diminuição da força contra a qual o coração contraiDiminuição da força contra a qual o coração contrai Particularmente necessário em doentes com insuficiência aórtica ou regurgitação mitralParticularmente necessário em doentes com insuficiência aórtica ou regurgitação mitral –Pode ajudar a reduzir a quantidade de regurgitação Má função do ventrículo esquerdoMá função do ventrículo esquerdo

51 Pós-carga – Algo mais? Duas drogas novas:Duas drogas novas: FenoldopamFenoldopam MilrinonaMilrinona

52 Fenoldopam Nome vulgar CorlopamNome vulgar Corlopam Modificação da Dopamina com um grupo fenolModificação da Dopamina com um grupo fenol –Início do nome ´Fenol-Dopam´- ina Agonista do receptor 1 da dopaminaAgonista do receptor 1 da dopamina Vasodilatação – usado no tratamento da hipertensão do adultoVasodilatação – usado no tratamento da hipertensão do adulto Melhoria do fluxo sanguíneo renalMelhoria do fluxo sanguíneo renal

53 Milrinona Inibidor da fosfodiesteraseInibidor da fosfodiesterase Efeito inotrópico e cronotrópicoEfeito inotrópico e cronotrópico Potencia a vasodilatação dependente do AMPcPotencia a vasodilatação dependente do AMPc –Não relacionado com os receptores adrenérgicos Dose: 0,3- 1mcg/kg/minDose: 0,3- 1mcg/kg/min Uso: doentes que necessitem de inotrópico e redução da pós-cargaUso: doentes que necessitem de inotrópico e redução da pós-carga

54 TA RVS x DC FC x VS Pré-carga Contractilidade Pós-carga De volta ao diagrama

55 Frequência cardíaca Raramente se manipula a frequência cardíacaRaramente se manipula a frequência cardíaca Uma excepção particular (além das arritmias)Uma excepção particular (além das arritmias) Pós-transplantePós-transplante Coração desnervado - sem input nervosoCoração desnervado - sem input nervoso Sem qualquer intervenção, a FC seria de Sem qualquer intervenção, a FC seria de Administrar Isoproteronol para obter FC de 120Administrar Isoproteronol para obter FC de 120

56 De volta ao diagrama TA = RVS x DC Antes de avançar para a RVS vamos falar do Débito CardíacoAntes de avançar para a RVS vamos falar do Débito Cardíaco Como se monitoriza o DC?Como se monitoriza o DC?

57 Monitorização do débito cardíaco No adulto um cateter de Swan-Ganz é usado para medir directamente o débito cardíacoNo adulto um cateter de Swan-Ganz é usado para medir directamente o débito cardíaco No entanto, nestes doentes a tradicional termodiluição e outras técnicas estão limitadas porque as frequentes lesões mistas levam a valores artificialmente elevados de DCNo entanto, nestes doentes a tradicional termodiluição e outras técnicas estão limitadas porque as frequentes lesões mistas levam a valores artificialmente elevados de DC Usam-se técnicas alternativas de monitorização do débito cardíacoUsam-se técnicas alternativas de monitorização do débito cardíaco Saturação venosa mista de oxigénio, eSaturação venosa mista de oxigénio, e LactatoLactato

58 Débito cardíaco – Equação de Fick VO2 = (CaO2 - CvO2)Q VO2 é o consumo de oxigénioVO2 é o consumo de oxigénio CaO2 é o conteúdo arterial de oxigénioCaO2 é o conteúdo arterial de oxigénio –1,34mlO2/gHb/dl x [Hb] x Sat O2 + 0,003 PaO2 CvO2 é o conteúdo venoso de oxigénioCvO2 é o conteúdo venoso de oxigénio Q é o débito cardíacoQ é o débito cardíaco

59 Resolvendo a equação... VO2 = (CaO2-CvO2)Q equivale aVO2 = (CaO2-CvO2)Q equivale a VO2 = (Saturação Arterial – Saturação Venosa Mista) 1.34 Hb QVO2 = (Saturação Arterial – Saturação Venosa Mista) 1.34 Hb Q Se assumirmos que o Consumo de Oxigénio (VO2), Hb e saturação arterial são constantes (não são, mas simplificam as contas)Se assumirmos que o Consumo de Oxigénio (VO2), Hb e saturação arterial são constantes (não são, mas simplificam as contas) Sendo esta uma equação, quando o Débito Cardíaco sobe, a diferença de saturações deve diminuir, levando a uma saturação venosa mista (SVM) elevadaSendo esta uma equação, quando o Débito Cardíaco sobe, a diferença de saturações deve diminuir, levando a uma saturação venosa mista (SVM) elevada Quando o débito cardíaco desce, a diferença de saturações deve subir, e a SVM deve portanto descerQuando o débito cardíaco desce, a diferença de saturações deve subir, e a SVM deve portanto descer Assim a SVM segue a tendência do débito cardíacoAssim a SVM segue a tendência do débito cardíaco Ver isto graficamente no próximo diapositivo:Ver isto graficamente no próximo diapositivo:

60 Fornecimento de oxigénio Saturação venosa mista DC baixoDC bom SVM =50% SVM =75%

61 Lactato O lactato é produzido na presença de metabolismo anaeróbioO lactato é produzido na presença de metabolismo anaeróbio Isto ocorre quando a perfusão é insuficiente para compensar a exigência metabólica tecidularIsto ocorre quando a perfusão é insuficiente para compensar a exigência metabólica tecidular Com a melhoria do débito cardíaco, o metabolismo anaeróbio deve diminuir e os níveis de lactato devem baixar para valores normaisCom a melhoria do débito cardíaco, o metabolismo anaeróbio deve diminuir e os níveis de lactato devem baixar para valores normais

62 Limitações na monitorização do DC Tanto a SVM como os valores de lactato podem ser enganadoresTanto a SVM como os valores de lactato podem ser enganadores Sepsis e estados febris podem levar ao aumento da produção de lactato e, quer ao aumento do consumo de oxigénio quer ao aumento do shunt, com consequente diminuição da extracção de O2Sepsis e estados febris podem levar ao aumento da produção de lactato e, quer ao aumento do consumo de oxigénio quer ao aumento do shunt, com consequente diminuição da extracção de O2 Existem outros factores que também podem alterar estes valoresExistem outros factores que também podem alterar estes valores Geralmente, estes podem ser usados para traçar tendências mais do que fornecer valores absolutosGeralmente, estes podem ser usados para traçar tendências mais do que fornecer valores absolutos

63 De volta ao diagrama TA = DC x RVS Finalmente vamos falar da RVS – resistência vascular sistémicaFinalmente vamos falar da RVS – resistência vascular sistémica Relaxem, este vai ser rápidoRelaxem, este vai ser rápido

64 Resistência Vascular Sistémica Lembrar que a RVS contribui para a pós-cargaLembrar que a RVS contribui para a pós-carga Em geral, o aumento da RVS leva ao aumento da pós-carga e diminuição do DCEm geral, o aumento da RVS leva ao aumento da pós-carga e diminuição do DC Uma vez que estes doentes necessitam de melhorar o DC normalmente evita-se aumentar a pós-carga, mas para estarmos completamente seguros...Uma vez que estes doentes necessitam de melhorar o DC normalmente evita-se aumentar a pós-carga, mas para estarmos completamente seguros...

65 Drogas que aumentam a RVS Agonistas Alfa, essencialmenteAgonistas Alfa, essencialmente EpinefrinaEpinefrina –Já falada anteriormente NorepinefrinaNorepinefrina FenilefrinaFenilefrina

66 Norepinefrina Levophed®Levophed® (not Leave em Dead)(not Leave em Dead) Semelhante à epinefrina mas com efeito alfa superior ao betaSemelhante à epinefrina mas com efeito alfa superior ao beta Usado mais frequentemente em adultos em choqueUsado mais frequentemente em adultos em choque Dose inicial 0,05mcg/kg/minDose inicial 0,05mcg/kg/min Vigiar a vasoconstrição grave, isquemiaVigiar a vasoconstrição grave, isquemia

67 Fenilefrina Neo-sinefrinaNeo-sinefrina Agonista alfa puroAgonista alfa puro Útil em certas situações específicas (rinorreia)Útil em certas situações específicas (rinorreia) Cardiomiopatia hipertróficaCardiomiopatia hipertrófica Spell anóxicoSpell anóxico Raramente usado no pós- operatórioRaramente usado no pós- operatório

68 Outros tópicos Suporte pulmonarSuporte pulmonar Suporte renalSuporte renal

69 Suporte pulmonar Dois principais objectivos:Dois principais objectivos: OxigenaçãoOxigenação VentilaçãoVentilação

70 Ventilação Objectivos gerais: normoventilação e o menor tempo possível no ventiladorObjectivos gerais: normoventilação e o menor tempo possível no ventilador Fluxo sanguíneo pulmonar passivoFluxo sanguíneo pulmonar passivo –Shunt de Glen –Cirurgia de Fontan Com o fluxo sanguíneo pulmonar passivo, possivelmente com mais efeito da pressão das vias aéreas, queremos minimizarCom o fluxo sanguíneo pulmonar passivo, possivelmente com mais efeito da pressão das vias aéreas, queremos minimizar –Pmáx mais baixa, Tempo Inspiratório mais curto, PEEP mínimo

71 Hipertensão Pulmonar Observada em vários doentesObservada em vários doentes –Mais frequentemente naqueles com lesões associadas a grande shunt esquerdo-direito (fluxo sanguíneo pulmonar aumentado) –Habitual com níveis de fluxo sanguíneo aumentados –Leito pulmonar reactivo Canal AuriculoventricularCanal Auriculoventricular Tetralogia de FallotTetralogia de Fallot

72 Tratamento da HT pulmonar Clássico:Clássico: HiperventilaçãoHiperventilação –pH 7,50-7,55 –Semelhante ao tratamento da HTPP neonatal OxigénioOxigénio –Potente vasodilatador pulmonar, manter elevados níveis de oxigenação

73 Tratamento da HT pulmonar Mais recenteMais recente Óxido NítricoÓxido Nítrico –Vasodilator pulmonar –Inalado –Estudos em curso –Factor limitante – necessita de intubação traqueal Medicamentos futurosMedicamentos futuros –Prostaciclina (pgI2), dipiridamol, outros

74 Suporte Pulmonar - Oxigenação ShuntShunt Esquerdo-Direito, ouEsquerdo-Direito, ou Direito-EsquerdoDireito-Esquerdo

75 Shunt Direito-Esquerdo IntracardíacoIntracardíaco –CIV - com HVD –Atrésia pulmonar –5 Ts (Tetralogia de Fallot, Atrésia Triscúspide, Truncus Arteriosus, RVPAT, TGV) –Após procedimentos cirúrgicos de reparação das patologias acima e Síndrome do Coração Esquerdo Hipoplásico (SCEH) ExtracardíacoExtracardíaco –Intrapulmonar - MAV, atelectasia

76 Shunt Esquerdo-Direito Equação QP:QSEquação QP:QS –Fluxo sanguíneo Pulmonar: Fluxo sanguíneo Sistémico Sat (aorta) - Sat (VCS) Sat(AE) - Sat(AP) O normal é 1 (balanceada)O normal é 1 (balanceada) Frequentemente observado 2:1 ou 3:1, quanto maior o fluxo pulmonar sanguíneo – menor o débito cardíaco sistémicoFrequentemente observado 2:1 ou 3:1, quanto maior o fluxo pulmonar sanguíneo – menor o débito cardíaco sistémico

77 Hemoglobina e Oxigenação Lembram-se disto?Lembram-se disto? –CaO2 = 1,34 [Hb] O 2 sat + 0,003 PaO 2 Ignorar oxigénio dissolvido e resolvendo a HbIgnorar oxigénio dissolvido e resolvendo a Hb [Hb] = CaO 2 /(1,34 O 2 sat)[Hb] = CaO 2 /(1,34 O 2 sat) Objectivo habitual CaO 2 = (vamos escolher 16)Objectivo habitual CaO 2 = (vamos escolher 16) [Hb] = 12/O 2 sat[Hb] = 12/O 2 sat Mais tanques de oxigénio!Mais tanques de oxigénio!

78 Suporte Renal Diurese é bomDiurese é bom NTA é comumNTA é comum 3 classes3 classes –Ansa –Tiazida –Osmótica HipocaliémiaHipocaliémia

79 Diuréticos da ansa Mais frequentesMais frequentes Lasix®Lasix® Bumex®Bumex® Outros: Torsemide ®, Demedex ®, etcOutros: Torsemide ®, Demedex ®, etc Potentes, risco de ototoxicidade, hipocaliémia, hipercalciúria (cálculos renais)Potentes, risco de ototoxicidade, hipocaliémia, hipercalciúria (cálculos renais)

80 Diuréticos tiazídicos Metolazona (Zaroxylyn ®)Metolazona (Zaroxylyn ®) Aumenta a excreção renal em doentes com baixa TFGAumenta a excreção renal em doentes com baixa TFG Pode aumentar o débito urinário perante elevadas doses de diuréticos de ansaPode aumentar o débito urinário perante elevadas doses de diuréticos de ansa Circulação entero-hepática, actua após suspensão (24-72 horas)Circulação entero-hepática, actua após suspensão (24-72 horas)

81 Diuréticos Osmóticos ManitolManitol Usar raramenteUsar raramente São rapidamente excretados, arrastando a água consigoSão rapidamente excretados, arrastando a água consigo Pode causar ´lavagem´renalPode causar ´lavagem´renal Pode ser útil perante um baixo débito urinárioPode ser útil perante um baixo débito urinário A glicose actua de forma semelhanteA glicose actua de forma semelhante

82 Hipocaliémia Maior risco de hipocaliémia?Maior risco de hipocaliémia? Hipercaliémia! Devido a correcção agressivaHipercaliémia! Devido a correcção agressiva Importante se o doente estiver medicado com Digoxina, pois a hipocaliémia potencia a sua toxicidadeImportante se o doente estiver medicado com Digoxina, pois a hipocaliémia potencia a sua toxicidade Sem comorbilidade, pode tolerar K = 2Sem comorbilidade, pode tolerar K = 2 Doentes com disritmias necessitam de níveis perto de 4, para manter ritmo sinusalDoentes com disritmias necessitam de níveis perto de 4, para manter ritmo sinusal Não esquecer de monitorizar o débito urinário nos que necessitam de reposição de KNão esquecer de monitorizar o débito urinário nos que necessitam de reposição de K

83 Nutrição Muitas questõesMuitas questões A infusão de Dextrose/Glicose é importanteA infusão de Dextrose/Glicose é importante O Fósforo é necessário para a formação de ATP e manutenção do ritmoO Fósforo é necessário para a formação de ATP e manutenção do ritmo Outros electrólitosOutros electrólitos Alimentação entérica vs parentéricaAlimentação entérica vs parentérica Colocação Tubos nasojejunais guiados por pHColocação Tubos nasojejunais guiados por pH

84 Referências TextoTexto –Rogers: Textbook of Pediatric Intensive Care –Critical Cardiac Disease of Infants and Children InternetInternet –Picubook.net –Pedi-heart web-site


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