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Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas ^ Modificações na dinâmina cardiovascular ^ Função renal ^ Mecânica ventilatória.

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1 Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas ^ Modificações na dinâmina cardiovascular ^ Função renal ^ Mecânica ventilatória

2 CARDIOPULMONAR Mecanismos Homeostáticos PULMONAR RENAL

3 c Grau de influência das catecolaminas; c Maturação incompleta do sistema nervoso autônomo nos neonatos resposta diferente na criança maior; c Diferenças no rendimento ventricular pós-operatório; c Diferenças na resposta inotrópica e cronotrópica à dobutamina e dopamina nos neonatos e crianças maiores. Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas

4 VOLUME URINÁRIO Estado hemodinâmico Ações hormonais Integridade do Parênquima renal

5 Hipotermia profunda Parada circulatória ^Atividade da vasopresina ^ Catecolaminas ^ Renina

6 c Circulação extra-corpórea líquido interstical no espaço extra-vascular pulmonar distensibilidade (complacência) pulmonar; c Má função pulmonar morbi-mortalidade no PO imediato; c Lactentes e neonatos alterações hemodinâmicas pré- operatórias importantes sobrevida depende mais dos cuidados pós-operatórios que da correção cirúrgica. Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas

7 c Entendimento da anatomia do defeito c Fisiopatologia pré-operatória c Regime anestésico usado durante a cirurgia c Parâmetros da CEC c Detalhes do procedimento cirúrgico Aspectos Importantes para Pós-operatório Ideal

8 Diagnóstico preciso + Técnica cirúrgica adequada - Evolução clínica satisfatória - Dados hemodinâmicos e laboratoriais c Defeito residual freqüentemente evolui com baixo débito cardíaco (mais do que disfunção ventricular secundária à CEC); c Lesão residual significativa eco e/ou cateterismo cirurgia convencional ou correção por cateter. Seguimento do Pós-operatório Imediato Complicações e Condutas

9 c Ventriculotomia c Ressecção extensa do miocárdio c ICC persistente correção incompleta ou defeito não diagnosticado re-estudo hemodinâmico e re-operação Insuficiência Cardíaca Congestiva

10 c Evitar digitalização nas primeiras 24 h se o nível de K + estiver baixo; c Iniciar tratamento com diurético; c Diminuição da perfusão renal absorção de água e sódio volume circulante; c Diuréticos de alça furosemida (1 a 4 mg/Kg) volume urinário 3 a 5 ml/Kg/h; c Associar com espironolactona 2 a 4 mg/Kg c Digital dose de ataque 0,04 mg/Kg dose de manutenção 0,01 mg/Kg Insuficiência Cardíaca Congestiva

11 c Principais causas lesões estruturais residuais ou não diagnosticadas; c Síndrome pós-perfusão pode ocorrer; c Disfunção miocárdica pós CEC pode estar relacionada a diferentes fatores: c Volume, inotrópicos e agentes redutores da pós-carga. Situações de Baixo Débito Cardíaco Isquemia miocárdica causada pelo clampeamento da aorta hipotermia lesão de reperfusão proteção miocárdica inadequada ventriculotomia

12 c Shunt atrial D E em situações de disfunção ventricular pós-operatória, apesar de cianose transitória; c Quando não há CIA disfunção de VD baixo débito cardíaco disfunção ventricular esquerda; c T4F, truncus arteriosus e pacientes mais velhos com ventrículo único fenestração ou CIA é deixada para manter o débito cardíaco diminui as complicações pós-operatórias. Situações de Baixo Débito Cardíaco

13 c Catecolaminas Suporte Farmacológico c Inibidores da fosfodiesterase c Outros agentes redutores da pós-carga

14 c Principal via para melhorar o débito cardíaco; c Atuam estimulando receptores miocárdicos; c Efeitos deletérios resultam da ação não específica sobre receptores adrenérgicos, incluíndo: Catecolaminas Suporte Farmacológico cronotropismo excessivo; arritmias atrial e ventricular; pós-carga (ativação de receptores periféricos)

15 c Dopamina hipotensão leve a moderada especialmente onde a perfusão renal, mobilização e eliminação de líquido extravascular excessivo após CEC. A resposta em lactentes e neonatos é de aumento do índice cardíaco, freqüência cardíaca e pressão arterial; c Dobutamina disfunção miocárdica sem grave hipotensão e sepsis sem ICC. Em crianças maiores e neonatos índice cardíaco e resistência vascular sistêmica com doses de 2,5 mcg/Kg/min., sem significante FC. Catecolaminas Suporte Farmacológico

16 c Isoproterenol bradicardia sinusal e BAV transitório; baixo débito na HP persistente do neonato ou pós cirurgia cardíaca. Evitar na cardiomiopatia hipertrófica; c Epinefrina baixo débito cardíaco com hipotensão, especialmente choque cardiogênico ou séptico não responsivo a dopamina. Catecolaminas Suporte Farmacológico

17 Amrinone e milrinone baixo débito cardíaco com disfunção miocárdica e resistência vascular sistêmica (RVS) elevada sem hipotensão severa. c Amrinone índice cardíaco e resistência vascular sistêmica sem aumentar a FC principalmente quando associada a dobutamina. c Milrinone a RVS mais que a dobutamina, não o consumo de O 2 pelo miocárdio e é vasodilatador coronariano. Não tem sido demonstrado efeito inotrópico negativo sobre o miocárdio neonatal e parece não ter efeito trombocitopênico. Inibidores da Fosfodiesterase Suporte Farmacológico

18 c Nitroprussiato de sódio baixo débito cardíaco pós cirurgia cardíaca, IM ou IAo e ICC. Também é usado na hipertensão pulmonar e sistêmica, incluindo aquela observada após correção de CoAo; c IECA (enalapril) meio vida longa; c Betabloqueador pressão sanguínea, mas prejudica função ventricular; c Bloqueador de canal de cálcio severa hipotensão e bradicardia no neonato. Outros Agentes Redutores Pós-carga Suporte Farmacológico

19 c Lesões do sistema nervoso central tendem a aparecer durante ou logo após cirurgia cardíaca; c CEC, hipotermia profunda e parada circulatória; c Convulsões 4-25%; focal ou generalizada; entre 1º e 4º dia de PO; controlada com anti-convulsivante. Complicações Neurológicas

20 c Paresia ou paralisia diafragmática dissecção de artérias pulmonares ampla (T4F e operação de Jatene); manipulação VCS (Glenn), re-operação ; c Broncoespasmo broncodilatador inalado ou sistêmico; c Edema pulmonar, pneumonia e atelectasia causas mais comuns de anormalidades nas trocas gasosas; c Derrame pleural e ascite operação de Fontan, T4F. Complicações Pulmonares

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22 c Complicações pós-operatórias são raras c Arritmia atrial ou disfunção nó sinusal 5% c CIA seio venoso + RVPA disfunção do nó sinusal MP temporário COMUNICAÇÃO INTERATRIAL

23 COMUNICAÇÃO INTERVENTRICULAR c Shunt residual ou não diagnosticado no pré- operatório c Distúrbios do sistema de condução c Nos casos de CIV subpulmonar IAO

24 c Shunt residual ausculta, ecocardiografia e/ou cateterismo cardíaco; c Função da valva AV esquerda; c Condução anormal c Disfunção transitória nó sinusal trissomia 21. DEFEITO DO SEPTO ATRIOVENTRICULAR COMPLETO

25 c Obstrução residual do arco aórtico palpação dos pulsos periféricos e medida da PA nos quatro membros; c Sedativos e vasodilatadores arteriais hipertensão no pós-operatório imediato; c Aumentos bruscos nos níveis pressóricos tensão nas suturas sangramento; c Hipertensão arterial persistente IECA c Lesão frênica ou nervo laringeo recorrente, sepsis, AVC, isquemia medular ou intestinal e quilotórax. COARTAÇÃO DE AORTA

26 c Shunt residual; c Obstrução residual da VSVD; c Alteração de condução BCRD freqüente quando há ventriculotomia; c ESV mais comum em pacientes operados tardiamente; c Pacientes com IP e disfunção VD ICC mesmo em shunts residuais pequenos ou EP. TETRALOGIA DE FALLOT

27 c Função ventricular esquerda débito cardíaco sistêmico e pressão atrial esquerda; c Anastomoses dos grandes vasos ausculta e ecocardiografia; c Função da valva neo-aórtica ausculta, análise de pulsos periféricos e ecocardiografia; c Isquemia e bloqueio; c Shunt E D residual casos com CIV. TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Anatômica

28 c Disfunção VE Isquemia miocárdica por insuficiência coronária; c Disfunção aguda despreparo VE; c Arritmias CEC insuficiência coronária; c agudo pré-carga pressão AE, edema pulmonar e baixo débito. TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Anatômica

29 c Redução da pós-carga e infusão lenta de volume ; c VE despreparado nas primeiras semanas raro ; c Obstrução das anastomoses ou regurgitação neo-aórtica rara no pós-operatório imediato. TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Anatômica

30 c Arritmia c Função do ventrículo sistêmico (VD) e valva AV sistêmica ( tricúspide ) ausculta, índice de débito cardíaco e monitorização invasiva; c Obstrução venosa sistêmica exame clínico e ecocardiografia c Obstrução venosa pulmonar RX ( edema pulmonar ), gasometria e ecocardiografia; c Estenose subpulmonar ausculta e ecocardiografia. TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Atrial

31 c Ritmo sinusal 80% dos pacientes na alta hospitalar; c MP transitório no pós-operatório imediato diagnóstico e/ou tratamento; c Disfunção do VD e valva tricúspide incomuns no período imediato, mas podem aumentar com o tempo de pós-operatório; c Obstrução venosa sistêmica (VCS) Mustard; c Obstrução venosa pulmonar Senning. TRANSPOSIÇÃO DAS GRANDES ARTÉRIAS Correção Atrial

32 c RVPAT infradiafragmático insuficiência respiratória severa e precoce, hipoxemia e pressão arterial pulmonar supra sistêmica ( obstrução venosa pulmonar severa ) cirurgia de emergência; c Obstrução venosa pulmonar residual, baixo débito cardíaco e arritmias. RETORNO VENOSO PULMONAR ANÔMALO TOTAL

33 c Shunt residual c Função valva truncal (neo-aórtica) c Obstrução VSVD c Alteração condução BCRD ventriculotomia D c 3 meses hipertensão arterial pulmonar paroxística mais frequente que nos neonatos. TRUNCUS ARTERIOSUS

34 c Fluxo sangüíneo sistêmico sem obstrução c Retorno venoso pulmonar e sistêmico sem obstrução; c Fluxo pulmonar limitado, mas sem distorção artéria pulmonar c Q p /Q s ao redor de 2; c Quando Qp é muito maior que Qs perfusão sistêmica inadequada, complicação renal, dificuldade ventilatória. VENTRÍCULO ÚNICO - CIRCULAÇÃO PARALELA C/ MISTURA COMPLETA Operação de Norwood, AP com Colaterais

35 c Retorno VCS pulmões c Fluxo pulmonar = fluxo arterial braquiocefálico, que é + 1/2 do débito ventricular total; c Q p /Q s = 0,5 carga volume ventricular; função ventricular e função valva AV. VENTRÍCULO ÚNICO Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn)

36 c Sinais de pressão VCS (pletora e edema) podem indicar obstrução da anastomose, distorção da artéria pulmonar ou resistência vascular pulmonar elevada; c Saturação O 2 < 75% descompressão colaterais, VCSE persistente ou shunt intracardíaco ; c Disfunção nó sinusal transitória agentes cronotrópicos ou MP temporário. VENTRÍCULO ÚNICO Anastomose Cavopulmonar Bidirecional (Glenn)

37 c Modificações técnicas condutos, derivação atriopulmonar, derivação cavopulmonar e fenestrações mortalidade para menos de 10%; c Baixo débito cardíaco pré-carga inadequada hipovolemia (baixa pressão em AD-AE); RVP (baixa pressão AE e alta pressão AD) ou obstrução anatômica; c Baixo débito + pressão AE disfunção ventricular. VENTRÍCULO ÚNICO Operação de Fontan

38 c Arritmias sem sincronismo AV são mal toleradas; mais freqüentes : flutter atrial, taquicardia juncional; c Cianose shunt residual intracardíaco ou insaturação venosa pulmonar; c Derrames pericárdico e pleural complicação mais freqüente diminuíram com o uso da fenestração e CIA ajustável; c Disfunção hepática aguda; c Enteropatia perdedora de proteína; c Complicações sistema nervoso central. VENTRÍCULO ÚNICO Operação de Fontan


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