“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”

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1 “VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”
“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. INTRODUÇÃO: A minha aproximação a este tema deveu-se ao pedido feito pela Dra. Brana Santos, Represetante da “Sanofi Aventis” em Moçambique, no sentido de eu dar o meu contributo na divulgação de informações ao meu dispôr sobre este fármaco secular ( conhecido desde 1896 ); portentoso ( chega ater eficácia de 94% ) e polivalente ( eficácia nas epilepsias generalizads e nas focais, nas epilepsias convulsivas e nas não convulsivas e em síndromes não epilépticos ). A natureza do tema é “terapêutica” ( aplicação/uso clínico ). A delimitação do tema vai ser: 1) no aspecto temático, “Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico, uso clínico”, com ênfase no uso em Neuro-Psiquiatria; 2) no aspecto geográfico-espacial, não haverá limites; 3) no aspecto temporal, consi- derarei as suas aplicações cínicas válidas até prova em contrário, déca das 1900/2011; 4) no aspecto teórico, falarei do “uso do Valproato de Sódio na prática clínica, com enfoque nas patologias do fôro neuro-psi -quiátrico”. O método que vou usar é o de pesquisa bibliográfica, e da minha casuística ( de 1991 a 2011).

2 Os anti-epilépticos dividem-se em grupos químicos, ver adiante.
“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Sob o ponto de vista farmacológico , o Valproato de Sódio é um anti-epiléptico ( AE ). Anti-epilépticos são fármacos que, por deprimir, selectivamente, o Sistema Nervoso Central sem o lesionar nem comprometer a função respiratória, podem usar-se no tratamento das epilepsias, por inibirem as descargas neuronais paroxísticas e excessivas, o que define as epilepsias ou impedir a sua disseminação. . Os anti-epilépticos dividem-se em grupos químicos, ver adiante. Caracterìsticamente, todos eles possuem átomos comuns de carbono, azoto e oxigénio, na sua estrutura química, a que se ligam diferentes radicais:

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Cada grupo destes fármacos possui átomos comuns que fecham o anel e os fármacos de cada grupo diferem, entre si, pelos radicais. No entanto, pequenas diferenças estruturais podem corresponder a grandes diferenças nos efeitos, quer terapêuticos quer colaterais.

4 Quìmicamente, os anti-epilépticos dividem-se em:
“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim’. Maputo, 2011. Quìmicamente, os anti-epilépticos dividem-se em: Brometos, actualmente em desuso: B. de Sódio e B. de Potássio. Barbitúricos: Fenobarbital, Metilfenobarbital e Primidona. Fenitoínas: Difenilhidantoína/Fenitoína, Mefenitoína, Etotoína, Albuteína. Compostos Tricíclicos: Carbamazepina. Succinimidas: Etosuximida, retirada do uso por provar crises tónico-clónicas generalizadas e por poder lesionar a Medula Espinal quando associada a Exazolida. Oxazolidinidionas: Trimetadiona, Parametadiona; estes

5 não se usam mais por efeitos teratogénicos,
“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. não se usam mais por efeitos teratogénicos, idiosincrasias ( síndrome nefrótico, anemia aplástica, dermatite e hepatite ). Neste grupo, em especial, fármacos com estrutura semelhante podem apresentar grandes diferenças de efeitos tóxicos e teratogénicos. Benzodiazepinas: Diazepam, clonazepam, Nitrazepam, clobazam.

6 Ácidos Carboxílicos: Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico/VPA.
“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Acilureídas: Clorfenacemida, Fenacemida, Etilfenocemida; não se usam mais por causa da sua toxicidade. Derivados das Sulfonamidas: Acetozolamida ( Diamox ), Sultiamo; não se usam mais por serem pouco eficazes. Ácidos Carboxílicos: Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico/VPA. Outras Substâncias: outros compostos e substâncias não incluidos no grupo de anti-epilépticos podem ser usados, em determinadas circunstâncias para o controlo das convulsões; são elas: ACTH, Lidocaína ( anestésico ), Halatona, L-5 Hidroxitriptofano, Piridoxina ( vit B6 ), Paraldeído ( Hipnótico ). “Novos Anti-Epilépticos”: Vigabatrim, Lamotrigina, Felbamato, Gabapentina, Loreclezole, Oxicarbazepina e Stripentol.

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. EXAME E ANÁLISE: O Valproato de Sódio ou Ácido Valpróico/VPA é um sal sódico do Ácido 2-propilpentanóico: A sua primeira referência foi em 1896, por Obereit. Em 1964, entra na prática clínica, onde tem vindo a afirmar-se como fármaco de 1ª linha ( LPCE, 1987, p. 78 ). As formas medicamentosas comercializáveis são: cápsulas, po; xarope, po; solução, iv.; doses de 250 a 500mg. Absorção via oral máxima meia hora e duas horas; os alimentos atrasam a absorção. Semi-vida de 12 + ou - 6 horas e estabilidade sérica em 3 a 4 dias. A metabolização é hepática e a excreção é na urina e CO2 da respiração. Doses terapêuticas: 25 a 30 mg/kg em 2 a 4 tomas/dia; no velho, 15 mg/kg e na politerapia, 60 mg/kg.

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”.MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Níveis terapêuticos: 40 a 100 microgramas/ml. Nas politerapias a semi-vida e os níveis baixam, sendo necessário usar maiores doses. O VPA aumenta os níveis de fenobarbital e etosuximida; dimimui o nível da difenilhidantoína e aumenta a fracção livre desta, ficando-se na mesma. O fenobalbital, a primidona e a difenilhidantoína baixam o nível sérico do VPA. Mecanismos de acção: 1) alguns desconhecidos; 2) potenciação da acção inibidora da transmissão nervosa do ácido gamaaminobutírico (GABA) a) por aumento da condutibilidade mediada por GABA nas membranas pós-sinápticas; b) por síntese adicional do gaba; c) ou alteração metabólica do enzima ( LPCE, 1987, p.79 ) e

9 3. Crises do Síndrome de West ( Espasmos infantis ): -?
“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Andrejus. K. et al ( 1988 )_”Química Farmacêutica”; Frank. J. E. Vadja ( 1992 )_”Current opinion in Neurology and Neurosurgery”, v. 5: 03. FOCALIZAÇÃO: Indicações: I) Epilepsias: a) crises generalizadas convulsivas ou não convulsivas, primeira linha, b) crises parciais simples e complexas, geralmente segunda linha: 1. Crises Tónico-Clónicas-Generalizadas ( TCG ), %, 1ª linha ( P. A. Dekker, 1998, p. 23 ). 2. Crises Mioclónicas: 2/4. 3. Crises do Síndrome de West ( Espasmos infantis ): -? 4. Crises do Síndrome de Lennox-Gastaut: 1/6.

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. 5. Crises de Ausências e convulsões febris Convulsões Neonatais Crises Atónicas Crises Parciais: complexas misturadas com outro tipo de crises ( P. A. Dekker, 1998, p. 25 ) Crises do Estado de mal do Grande mal epiléptico Estado de mal de crises parciais simples ou complexas e Eclâmpsia Crises do Estado de mal do Pequeno mal ( Estado de ausências ).

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 11. Crises do Estado de mal mioclónico e crises mioclónicas da IR com urémia; mioclonias pós hipóxicas; da encefalopatia urémica, 1ª linha ( Martin A. Samuels, 1986, p. 282 ) Crises de Estado de mal de crises tónicas. II) Na Psiquiatria: 13. Perturbações afectivas bipolares: mania com flutuação rápida, resistente ao TTT com lítio ( 91% ):_Patterson, J. F. et al ( 1988 )_”J. Gero- Psy-Neurol”, Abril, Profilaxia de estados mistos ( 94% )_Gleason, R. P. et al ( 1990 ). “ Clin Psy “, Março, Tratamento da fase depressiva ( 47% ), ibidem. Profilaxia da agudização da fase depressiva e dos estados mistos ( 76% e 93% ), respectivamente, ibidem.

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. 14. Na ansiedade: tratamento da fobia social com ataques de pânico ( 60% em doses elevadas ). 15. Na esquizofrenia, quando associado a Neurolépticos, diminui alucinações e ideias paranóicas Em outras situações como Síndrome de alteração mental, Esquizofrenia, Ansiedade, Pertubação afectiva. c) Em outros síndromes neurológicos: Cefaleias, S. Vertiginoso e Disquinésia medicamentosa tardia, em doses relativamente mais baixas, 10-20mg/kg/dia ( Martin A. Samuels, 1986, p. 322 ).

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Efeitos Colaterais: Comuns: digestivos ( náuseas, anorexia, vómitos, dor abdominal ); sedação, incoordenação motora, aumento de peso ou perda de peso; esta rara ( Moiane ).não aparecem se começarmos a dose por 15 mg/kg. Raros: tremor, queda de cabelo, toxicidade hepática que pode ser fatal ( Professor M. DAM, 1991, p ).

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Basta a vigilância clínica do medicamento; polidactilia; espinha bífida; Encefaloporia, incompatível a vida; pancreatite hemorrágica que pode ser fatal; perda de funções cognitivas e sonolência, se a dose fôr alta, idem. Na criança, a sonolência pode aparecer com doses não altas ( Moiane ); Alergia ( idem, 2011 ). DESMAME: 2 a 5 anos depois da última crise, pode se retirar o Valproato. A retirada deve ser gradual ( desmame ): Três são as alternativas:( 1 ) Reduzir em 25% a dose total/dia em cada três meses ( o desmame demora 1Ano ).

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Havendo recidiva, retoma-se o tratamento por mais 2-3 anos. Quando a suspensão do AE é por efeitos colaterais, pára-se logo e mete-se outro. ( 2 ) Reduzir em 1/3 a dose total/dia em 6 meses; reduzir outro 1/3 em menos de 6 meses; fazer doseamento sérico e, quando os níveis são subterapêuticos, parar. Com ( 1 ) ou ( 2 ), na altura do desmame o risco de recidiva é de 20%. Nos 5 anos seguintes, outros 20% podem recidivar.

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Na politerapia cada medicamento deve ser reduzido individualmen- te. ( 3 ) Reducão em 1/3 a dose total/dia em cada período de tempo igual a 5 semi-vidas do fármaco ( LPCE, 1987, p. 67 e seguintes ).

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. 04. conclusão: 1) O Valproato de Sódio é um fármaco polivalente, eficaz no tratamento de crises generalizadas, por alguns autores considerado da 1ª linha, e focais, 2ª linha; 2) tem sido usado, também, junto com Antidepressivos e Beta bloqueadores, no tratamento “profilático”das cefaleias; 3) é, ainda, usado no tratamento de síndromes vertiginosos e disquinésia medicamentosa tardia; 4) usa-se, por fim, em situações psiquiátricas de perturbações afectivas, ansiedades e algumas psicoses, quando associado a Neurolépticos. Os mecanismos de acção do fármaco para esta multiplicidade de aplicações não são completamente conhecidos, mas parecem ter relação com a sua acção gaba-mimética. Alguns efeitos collaterais deste fármaco podem ser fatais ( encefaloporia, toxicidade hepática e pancreatite hemorrágica ), pelo que se deve ter isso em conta sempre que se o tenha de usar.

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO/VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim. Maputo, 2011. Os efeitos colaterais podem ser muito perigosos e limitar a sua aplicação. Os preços deste fármaco no nosso país e nas farmácias privadas ( cerca de 800, 00 a 1 500, 00Mt/mês ) carecem de estudos no sentido de possível comparticipação do Estado para doentes crónicos.

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“VALPROATO DE SÓDIO OU ÁCIDO VALPRÓICO, VPA, USO CLÍNICO”. MOIANE, Benjamim, MD, CONSULTANT NEUROLOGIST, MASTER. Maputo, 2010. 05. BIBLIOGRAFIA: 1. DAM, Morgens. A Practical Approach to Epilepsy. New York: Pergamon Press INC, 1991. 2. DEKKER, P. A. A Manual for Medical and Clinical Officers in Kenya. London: Educative UitgeversL 2. ed., 1998. 3. LAURENCE, D. R. and BENNETT, P. N. Clinical Pharmacology. New York: Churchill Livingstone, 6. ed., 4. Liga Portuguesa Contra a Epilepsia. Lisboa, 1987. 5. MOIANE, B. Anti-epilépticos, uso na Psiquiatria_”Revista de Psiquiatria, v. VI. Lisboa: Hospital Júlio de Matos, 1991. 6. SAMUELS, Martin A. Manual of Neurologic Therapeitics Boston: Little, Brown and Company, 2. ed., 1958.