Diagnóstico e tratamento do

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1 Diagnóstico e tratamento do
CHOQUE

2 Introdução e Definições
Anormalidade do sistema circulatório que resulta em perfusão orgânica inadequada para suprir às necessidades tissulares de oxigênio e nutrientes. Hipoperfusão tecidual pode estar presente na ausência de hipotensão. Choque seria a associação de hipotensão com anormalidades relacionadas a hipoperfusão tecidual. É um sintoma e sua causa base deve ser identificada e tratada

3 Introdução e Definições
Os danos teciduais derivam não somente da hipóxia e baixa oferta de nutrientes, mas também da : Reduzida depuração de substâncias tóxicas. Maior afluxo de substâncias lesivas aos tecidos. Ação direta de toxinas. Ativação de mecanismos agressores. Redução dos mecanismos de defesa. Interdependência entre orgãos. Efeitos danosos da terapêutica.

4 Introdução e Definições
Para efeitos didáticos e de raciocínio clínico, considera-se choque quando PAS < 90 mmHg, PAM < 60 mmHg ou uma redução da PAS > 40 mmHg a partir dos níveis basais. São quatro os tipos de choque: Hipovolêmico – depleção do volume intravascular efetivo. Cardiogênico – falha primária da função cardíaca. Distributivo – alterações do tônus/permeabilidade vascular. Obstrutivo – obstrução mecânica ao enchimento do coração.

5 Introdução e Definições
Formas descritas de choque Choque alérgico Choque anafilático Choque cardiogênico Choque cirúrgico Choque distributivo Choque hematogênico Choque hipovolêmico Choque medular Choque indeterminado Choque por histaminas Choque misto Choque neurogênico Choque no queimado Choque séptico Choque por toxinas Choque traumático Choque vasogênico Choque vasovagal Choque vasoplégico Choque por peptonas

6 Introdução e Definições
Classificação dos estados de choque HIPOVOLÊMICO Hemorragia Desidratação Seqüestro de líquidos OBSTRUTIVO Tamponamento cardíaco Embolia pulmonar Pneumotórax hipertensivo Coarctação de aorta DISTRIBUTIVO Séptico Neurogênico Anafilaxia Insuficiência adrenal CARDIOGÊNICO Falência ventricular esquerda Infarto do miocárdio Miocardites Cardiomiopatias Disfunção miocárdica na sepse Lesões valvares Disturbios de condução Bradiarritmias Taquiarritmias Shunt arterio-venoso

7 Parâmetros Hemodinâmicos e de Oxigenação
Débito cardíaco (DC) = Volume sistólico x freqüência cardíaca Volume sistólico = depende da pré-carga (PVC, PCP), pós-carga (PA, RVS) e da força de contração miocárdica. Pressão de átrio direito (PAD) = ou PVC é a pressão de enchimento do ventrículo direito e traduz a volemia. Pressão capilar pulmonar (PCP) = traduz a pressão atrial esquerda ou PDFVE (enchimento do VE). Resistência vascular sistêmica (RVS) = resistência oferecida pelos vasos da grande circulação. DO2 = oferta de oxigênio aos tecidos. VO2 = consumo de oxigênio dos tecidos. Lactato = marcador de anaerobiose (agressão tecidual por hipóxia ou agentes tóxicos)

8 Cateter de Artéria Pulmonar – Swan-Ganz

9 Cateter de Artéria Pulmonar – Swan-Ganz

10 Cateter de Artéria Pulmonar – Swan-Ganz

11 Cateter de Artéria Pulmonar – Swan-Ganz

12 Cateter de Artéria Pulmonar – Swan-Ganz
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13 Princípios de tratamento
O objetivo maior é aumentar a oferta de oxigênio aos tecidos Tratamento do Choque Otimização do conteúdo de O2 ↑ Débito Cardíaco ↑ Pressão Arterial Ajuste da pré-carga Aumento da contratilidade Aumento da RVS Oferta O2 adequado Otimização da Hb Monitorar débito urinário → indicador de perfusão renal

14 Princípios de tratamento
Agentes vasopressores e inotrópicos Dopamina 1-5 μg/Kg/min (ação dopaminérgica) – vasodilatação esplâncnica 5-10 μg/Kg/min (ação β) – efeito inotrópico > 10 μg/Kg/min (ação α) – vasoconstrição periférica Dobutamina 5-20 μg/Kg/min – agonista β-adrenérgico com efeito inotrópico Noradrenalina 0,05-2,0 μg/Kg/min – agonista α-adrenérgico com ação inotrópica e cronotrópica e potente vasoconstrição periférica e esplâncnica

15 Choque Cardiogênico

16 Definição Falência do coração como bomba devido disfunção do músculo cardíaco A principal causa é o infarto do miocárdio – estima-se que seja necessário a perda de 40% da massa ventricular pra a instalação do choque. A mortalidade gira em torno de 70-80%. Outras causas são miocardites, cardiomiopatias, doença de Chagas, doenças valvares, arritmias, etc. O tratamento da causa base é primordial e a correção do distúrbio deve ser feita tão logo haja condições clínicas. A angioplastia é o melhor tratamento para o IAM.

17 Quadro clínico e hemodinâmico
PAS < 90 mmHg PCP > 18 mmHg Índice cardíaco baixo < 2,2 l/min/m² RVS elevada Acentuada redução da fração de ejeção do VE Hipotensão Taquicardia Palidez cutânea, enchimento capilar lento e pulsos finos Sudorese fria Taquipnéia e insuficiência respiratória Sinais de Congestão Pulmonar – estertores pulmonares Turgência jugular Alterações do estado de consciência – agitação, confusão, sonolência ou coma.

18 Tratamento Tratamento inicial deve ser específico para o fator precipitante como IAM, angina, lesões valvares, etc Noradrenalina – deve ser usada somente em hipotensões graves não responsivas a outra manobras pois a RVS já está elevada. Dopamina – pode ser tentada como droga de efeito dopaminérgico para aumentar perfusão renal ou como inotrópico (dose β) para aumentar força de contração. Dobutamina – droga de escolha para aumentar o inotropismo, porém deve ser evitada em hipotensão grave. Nitroprussiato – vasodilatador periférico (arterial e venoso) que só deve ser usado se houver PAS > 90 mmHg. Diuréticos – reduzir congestão pulmonar. Reposição volêmica – parcimoniosa e com cuidado

19 Tratamento Suporte circulatório mecânico com balão intra-aórtico

20 Choque Hipovolêmico

21 Definição Ocorre quando o volume intravascular é depletado em razão de hemorragia, vômitos, diarréia, desidratação e perdas para o terceiro espaço. A principal causa é a hemorragia por trauma – as manifestações clínicas decorrem da perda > a 40% do volume plasmático. Todo doente vítima de trauma e hipotenso até prova contrária está hipovolêmico. O tratamento da causa base é primordial e muitas vezes com intervenção cirúrgica de urgência. O objetivo terapêutico é a restauração do volume intravascular e da perfusão/oxigenação tecidual.

22 TRAUMA

23 T R A U M

24 TRAUMA

25 Hipotensão e queda do DC
ACIDENTES TRAUMÁTICOS PERDA DE SANGUE MAIOR 40% ↓ PRÉ CARGA REDUÇÃO DO RETORNO VENOSO ↓ PERFUSÃO CORAÇÃO E CÉREBRO Hipotensão e queda do DC OLIGÚRIA ADRENALINA e CORTISOL CONFUSÃO MENTAL PALIDEZ CUTANEO-MUCOSA TAQUICARDIA PELE FRIA E PEGAJOSA

26 Quadro clínico e hemodinâmico
PAS < 90 mmHg PVC baixa PCP baixa RVS elevada Índice cardíaco baixo História de vômito, diarréia ou trauma Hipotensão Taquicardia Palidez cutânea,enchimento capilar lento e pulsos finos Sudorese fria Taquipnéia → insuficiência respiratória Oligúria/Anúria Alterações do estado de consciência – agitação, confusão, sonolência ou coma.

27 Perda estimada de volume baseada na condição inicial do doente
classe I classe II classe III classe IV PERDA SANGUE (ml) ATÉ 750 ml ml ml >2000 ml PERDA SANGUE (%) ATÉ 15% 15-30% 30-40% >40% PULSO <100 >100 >120 >140 P.A. normal Normal ou pouco ↓ <80 mmHg < 70mmHg PRESSÃO DE PULSO Normal ou aumentada diminuida F.R. 14-20 20-30 30-40 >40 DIURESE >30ml/h 20-30ml/h 5-15ml/h despresível ESTADO MENTAL Normal ou ansioso ansioso confuso letárgico REPOSIÇÃO VOLÊMICA Cristalóide Cristalóide e sangue

28 Tratamento Visa a reposição volêmica o mais rápido possível.
Atenção para idosos e cardiopatas. Empiricamente repõe-se 3 ml de solução eletrolítica para cada 1 ml de perda estimada. Ringer lactato é preferível, pois em casos de grandes volumes o SF 0,9% pode causar acidose hiperclorêmica . Está contra-indicado o uso de soluções glicosadas. A expansão com colóides (albumina e hidroxietilamido) mostrou-se tão benéfica quanto os cristalóides, porém de maior custo. Sempre que possível deve-se usar sangue tipo específico, caso contrário usa-se tipo “O” negativo. Inicialmente estão contra-indicadas drogas vasoativas ficando reservada para os casos sem resposta a reposição de volume.

29 Choque Distributivo

30 Definição Os quadros distributivos são aqueles em que existe uma inadequação entre demanda tecidual e oferta local de oxigênio devido a alterações do tônus e/ou da permeabilidade vascular. Tem como seu exemplo clássico o choque séptico. Infecção – invasão tecidual por microorganismo que determina lesão local por ação direta e sistêmica (endotoxinas). Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) – sinais de uma resposta inflamatória generalizada caracterizada por taquipnéia, taquicardia e alteração da temperatura. Sepse – foco infeccioso + SIRS Choque séptico – hipotensão arterial associada a sepse severa

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32 Quadro clínico e hemodinâmico na sepse
PAS < 90 mmHg PVC normal ou baixa PCP baixa ou normal RVS baixa Índice cardíaco ↑, normal ou ↓ Fase inicial ou hiperdinâmica (choque quente) Extremidades quentes e ruborecidas PA normal ou discretamente reduzida Taquicardia e pulsos amplos Febre e sintomas constitucionais gerais Taquipnéia e alcalose respiratória Confusão mental Débito urinário normal

33 Quadro clínico e hemodinâmico na sepse
Fase avançada ou hipodinâmica (choque frio) Extremidades frias e vasoconstrição arterial PA muito baixa Taquicardia e pulsos filiformes Insuficiência respiratória Acidose metabólica Obnubilação progressiva e coma Débito urinário reduzido

34 Tratamento na sepse Identificação e tratamento específico do foco infeccioso, com intervenção cirúrgica precoce se necessário. Reposição volêmica intensiva com cristalóides e colóides. Hb e Ht normais para manter a oferta de O2. Noradrenalina – droga de escolha para elevar PA e RVS. Dobutamina – usada quando há sinais de comprometimento da função do VE. Oxigenação adequada através de suporte ventilatório mecânico. Anticorpos antiendotoxina Anticitocinas

35 Quadro clínico e Tratamento em outras formas
O choque neurogênico ocorre em decorrência de trauma raquimedular, anestesias peridurais ou raquidianas, lesões extensas do SNC e por drogas bloqueadoras autonômicas. Hipotensão com bradicardia. TRM - extremidades quentes acima da lesão e frias abaixo e diversas alterações sensitivo-motoras. Responde a infusão rápida de cristalóides. Menos frequentemente usa-se noradrenalina e atropina. Pode ser necessário o uso de marcapasso cardíaco temporário se não houver resposta às drogas.

36 Quadro clínico e Tratamento em outras formas
O choque anafilático ocorre devido reação sistêmica de hipersensibilidade imediata a antígenos pré-sensibilizados. Vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular levando a hipotensão severa. Insuficiência respiratória por broncoespasmo severo ou edema de glote. Lesões cutâneas urticariformes e angioedema. Tratamento é feito com adrenalina sub-cutânea e reposição volêmica intensiva. Corticóides podem ser usados para tratamento de casos de anafilaxia prolongada.

37 Choque Obstrutivo

38 Definição Ocorre em situações em que existe obstrução mecânica ao enchimento ou esvaziamento do coração. Tamponamento pericárdico Embolia pulmonar Pneumotórax hipertensivo O alívio da obstrução é o único tratamento possível. A manutenção do volume intravascular é fundamental para o tratamento, podendo temporariamente melhorar o débito cardíaco e a hipotensão. As drogas inotrópicas e vasopressoras tem pouca importância no tratamento final.

39 Pneumotórax hipertensivo
Presença de ar sob pressão na cavidade pleural que leva ao colapso pulmonar e de estruturas vizinhas. Ocorre devido a lesão de vias aéreas de maior calibre e lacerações do parênquima pulmonar. Forma-se um mecanismo valvular onde o ar entra na cavidade pleural na inspiração e não sai na expiração devido à elasticidade da parede da lesão. O ar se acumula e a hipertensão pleural desvia e comprime o mediastino, o coração,o pulmão contralateral e os vasos sanguíneos. Evolução rápida para insuficiência respiratória e choque.

40 Quadro clínico e diagnóstico
O quadro é de instalação rápida e de extrema gravidade, cujas medidas devem ser tomadas de imediato, sem exames complementares. Dor torácica Dispnéia intensa e cianose Desvio da traquéia a nível cervical Desvio do ictus cardíaco Murmúrio vesicular abolido Hipertimpanismo à percussão Turgência jugular Hipotensão arterial e taquicardia Ocasionalmente enfisema sub-cutâneo

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43 Tamponamento Pericárdico
Acúmulo de líquido ou sangue no saco pericárdico de forma rápida com elevação da pressão que promove compressão das câmaras cardíacas e restrição diastólica. Ocorre devido a: Trauma torácico aberto ou fechado Infiltração neoplásica Pós cirurgia cardíaca Doenças auto-imunes Hipotireoidismo Insuficiência renal com uremia Processos infecciosos agudos

44 Quadro clínico e diagnóstico
A instalação do quadro varia de acordo com a etiologia. O diagnóstico diferencial é feito com pneumotórax hipertensivo Na maioria dos casos também não há tempo para exames complementares. Tríade de Beck – choque, turgência jugular e hipofonese de bulhas. Dispnéia intensa e palidez cutânea Acentuação do pulso paradoxal (> 15 mmHg) Elevação da pressão venosa na inspiração (sinal de Kussmaul) ECG mostra complexos QRS de baixa voltagem Rx Tx mostra ↑da área cardíaca em forma de “moringa” Ecocardiograma mostra líquido no pericárdio e sinais de restrição diastólica

45 Ecocardiograma

46 Derrame pericárdico

47 Tratamento

48 Embolia Pulmonar É a impactação de material dentro dos ramos do leito arterial pulmonar e que na maioria das vezes são coágulos sanguineos provenientes dos mmii e pelve, podendo ser também em decorrência de céls neoplásicas, gotículas de gordura, líquido amniótico e bolhas de ar. Fatores de maior risco são: Idade avançada Cirurgia ortopédica de bacia, quadril e mmii Politraumatismo Grande queimado História prévia de TVP/TEP Internações prolongadas

49 Quadro clínico e Diagnóstico
Obstrução aguda do leito vascular pulmonar com sobrecarga e falência do VD. Quadro de início súbito Dor torácica, dispnéia e hemoptise. Tosse seca e sudorese fria. Taquicardia e hiperfonese de P2 Arritmia supraventricular e ventricular Síncope e morte súbita. Redução do MV na área afetada Estertores pulmonares Menos frequentemente o atrito pleural

50 Cintilografia pulmonar

51 Raio X tórax

52 Tratamento A terapêutica específica visa desobstruir o leito pulmonar, seja por medicação ou cirúrgicamente. Dobutamina reduz a pressão capilar pulmonar devido vasodilatação. Para a dissolução do trombo podemos dispor da estreptoquinase em infusão contínua por horas ou rt-PA em 2 horas. Heparinização plena deve ser mantida após terapia fibrinolítica por no mínimo 5 dias. Anticoagulação oral com warfarin. Embolectomia a céu aberto ou por cateter.

53 Classificação do choque em função dos perfis hemodinâmicos
Tipos de Choque PCP DC RVS Cardiogênico Hipovolêmico Distributivo Obstrutivo Tamponamento cardíaco Embolia Pulmonar ↑ ↓ ↓ ou normal ↓, normal, ↑

54 F I M