Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido, uma caixa preta

Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido, uma caixa preta
Paulo R. Margotto Encontro em Fortaleza - 24/25 de abril de 2009

Hipertensão Pulmonar Persistente Como tratar sem óxido nítrico
Caracteriza-se por ausência da ↓ fisiológica da pressão artéria pulmonar ao nascer Manutenção do shunt D – E (canal arterial / forame oval) ↓ Hipoxemia refratária (Rx de Tórax – normal) Anatomia cardíaca normal - Freqüentemente está associada a: - baixa pressão sistêmica - baixo débito cardíaco (devido  pós carga ventr. Dir (VD) - Disfunção cardíaca Margotto, ; Belik , ; Tourneux P,2008

Hipertensão Pulmonar Persistente
Fisiopatologia dividida em 3 fatores Vasoconstricção: ↓ do lumen do vaso: 1/3 dos casos (responde a vasodilatadores pulmonares) Remodelação vascular: Extensão da musculatura lisa ao longo das artérias pulmonares – zona intracinar Grande deposição de colágeno e elastina com obstrução do lúmen do vaso (não responde a vasodilatadores pulmonares) - Diminuição da vasculatura pulmonar Hipoplasia pulmonar: não responde ao NOi de forma aguda Com 7 dias: melhora da HPP (devido ao efeito angiogênico do NO) Belik ,2007

Murphy J D et al – The structural basis of persistent hypertension on the newborn infant J Pediatr 1981, 98:

Margotto PR Grave remodelação vascular pulmonar

Hipertensão Pulmonar Persistente CLINICA
- Cianose (shunt D – E) Flutuação da PSaO2: 70-% - 95% (descarta cardiopatia) RN a termo e pós-maturos com complicações perinatais: -Asfixia perinatal -Sind de Aspiração Meconial (SAM) (13% nascidos vivos tem LA meconial – % SAM) Pode ocorrer em RN pré-termo -Asfixia, sepse, oligohidrâmnio,displasia broncopulmonar (hipótese vascular: o VEGF estimula a expressão da eNOS) (RN <29 semanas- deficiente resposta ao NOi) Gêmeos monocoriônicos: transfusão feto-fetal (3% x 0,9%) -Aumento da pré-carga -Aumento de substancias vasoativas (angiotensina, endotelina-1 -Policitemia (aumento da resistência vascular pulmonar) Zaconeta CA Mercier JC,2009Delsing B,2007;Farrow K,2005; Kumar VH,2007

Hipertensão Pulmonar Persistente CLINICA
-Mães em uso de antidepressivo após 20a semana (citalopram, fluoxetine, paroxetine and sertraline) -inibição da síntese do óxido nítrico (NO) Cesariana (aumento de 7 x em relação ao parto normal) -Corioamnionite (Odds Ratio=7,3; IC a 95%:1,3-38,8; Necessidade de alta frequência: Odds Ratio = 11; IC a 95%:1,2-109) Dificuldade respiratória desproporcional ou quadro hipoxêmico Sonia-Hernández-Dias, ;Wooltorton E, 2006; Woldesenbet, 2005

Diagnóstico 1. Rx de tórax: Casos graves: hipofluxo pulmonar 2. Ecocard. bidimensional com Doppler colorido: padrão ouro: -avalia a magnitude da hipertensão -diagnóstico diferencial com cardiopatias congênitas (drenagem anômalas total das veias pulmonares) 3. Gasometria: Diferença de PaO2 ≥ 20 mmHg entre o pré-ductal (membro sup. direito) e pós-ductal (catet. arterial, membro inf.) Sugere shunt D – E (canal arterial) Ausência da diferença: não exclui (shunt forame oval) 4. Oximetria de Pulso: mão direita e pé: shunt canal arterial. Margotto, PR, 2009

Tratamento - Ventilação mecânica : com sedoanalgesia (fentanil e midazolam) (Margotto PR, ) Objetivo: PIM: 20cm H2O; PEEP: + 4 cm H2O; FR: 40ipm Tinsp: 0,4 seg Uso de Altas pressões: lesão pulmonar aguda ↑ edema pulmonar ↓ da complacência pulmonar Inflamação pulmonar Hiperventilação: efeito dependente do ↑ do pH e não na ↓ do PaCO2 Riscos: ↓ perfusão cerebral, desvio da curva Hb para esq, hipoacusia Mudança de parâmetros: de forma gradual ↓ FiO2 de 1% CADA VEZ (PaO2 ≥ 100 mmHg) FiO2 de 70% - ↓ PIM e FR lentamente PaO2 : 50 – 80 mmHg PaCO2: 40 – 60 mmHg – pH ≥ 7,25 Fabres J, ;Margotto, PR , ; Farrow ,2005; Aschner, 2005

Tratamento - Alcalinização
Hipertensão Pulmonar Persistente Tratamento - Alcalinização Controverso Corrigir sempre a acidose metabólica Antiga (proposto em 1965) Efeito específico sobre a circulação pulmonar NaHCO3: 8,4% - 0,5 – 1 mEq/Kg/h (descontar o Na+ da hidratação venosa) Manter o pH entre 7,50 – 7,55 (limite máximo aceitável de PaCO2 é de 60 mmHg) Thome UH, 2009,Margotto, PR ,2009 ; Belik ,2007; Chu ;(1965)

Tratamento Tratar a hipotermia, hipocalcemia, hipoglicemia - Agressivo suporte da função cardíaca e perfusão -Volume -Agente inotrópico: melhora a contratilidade do VD -Dopamina: aumenta a P. sistêmica com risco potencial de ↑ RV pulmonar -Dobutamina: aumenta o débito cardíaco/efeitos limitados na p. sistólica -Norepinefrina: ↓ tonus vascular pulmonar ↑ fluxo sanguineo pulmonar (ativação da α 2-adrenoreceptores e produção de NO ↑ PA sistêmica -Milrinona: ↑ contratilidade VD e ↓ pó-carga (vasodilatação pulmonar) Farrow K ,2005: Tourneux, 2008; Belik ,2007

Norepinefrina : HPP com disfunção cardíaca Tourneux P et al (agosto/2008) 18 RN (37 ± 3 sem); 2800 ± 700g Norefinefrina diluída em SG 5% : (1 ml = 100µg) EV (cateter central): 0,5 µg/Kg/min com aumento a cada 30 seg até atingir PAM desejável Resultados: - ↑ da PAM, ↑ Débito cardíaco, ↑ PSaO2 (saturação de O2) Diminuição da relação pressão pulmonar/pressão sistêmica e melhora da performance cardíaca

Tratamento -Agente Ideal: ↓ RV pulmonar e a pós-carga VD NOi: agente de escolha (pelos efeitos seletivos na vasc. pulmonar) Arul N, 2009

Outras formas de administrar NOi: -Hood:Ambalavanam N et al (2002) (estudo experimental) Queda de 50% da pressão Da artéria pulmonar J Perinatal 2002; 22: 50 – 56

ÓXIDO NÍTRICO VIA CPAP NASAL EM NEONATOLOGIA Andrade, M.P.F; Portella, A.F; Guastavino, A.B e Barbosa, A.P. Hospital Barra D´Or - Rio de Janeiro

Hipertensão Pulmonar Persistente ÓXIDO NÍTRICO VIA CPAP NASAL
Andrade, M.P.F

Hipertensão Pulmonar Persistente Relato de caso 1
RN de 37 semanas Pneumonia intra-útero instalado CPAP nasal (6 cmH2O, FiO2 100%) Grande labilidade da SaO2 ao manuseio Ecocardigrama mostrou pressão da artéria pulmonar (55mmHg) igual a arterial sistólica, canal arterial patente (0,26cm) e tronco da artéria pulmonar dilatado Instalado NO (20ppm) no ramo inspiratório do CPAP, permitindo a redução imediata da FiO2 para 60%. Relato de caso 1 Andrade, M.P.F

Apgar 4/7 Aspiração de Mecônio Grande labilidade da SaO2 ao manuseio. Iniciado CPAP nasal (6cmH2O, FiO2 100%), com SaO2 93% PaCO2 43mmHg Instalado NO (20ppm) no ramo inspiratório do CPAP → foi possível a imediata diminuição da FiO2 para 50% RN de 39 semanas Ecocardiograma com 24 horas de vida - foi normal. Relato de caso 2 Andrade, M.P.F

RN de 36 semanas Pneumonia intra-útero Swab de orofaringe: Streptococcus agalactiae 36h de vida - em CPAP de 7cmH2O desde o nascimento, necessitava de FiO2 de 100% para saturação 90-92% PaCO2 45mmHg Instalado NO (20ppm) no ramo inspiratório do CPAP possibilitando a diminuição da FiO2 imediatamente para 60%, com melhora do desconforto respiratório Ecocardiograma realizado após a instalação do NO evidenciou pressão na artéria pulmonar de 33mmHg, com pressão sistêmica de 60mmHg, insuficiência tricúspide leve e pequeno canal arterial patente. Relato de caso 3 Andrade, M.P.F

Critérios para a administração: -diagnóstico clínico e ecocardiografia IO (índice de oxigenação):>25 Iniciar com 10ppp ppm Avaliação laboratorial 30 minutos após -metahemoglobina (manter abaixo de 2 mg%) .Se necessário: azul de metielno a 1%:1-2mg/kg EV em 5 min -dióxido de nitrogênio - NO2 (NO em contato com o O2 se transforma em NO2 que é tóxico,; nível máximo:2-2,5 ppm), Medições a cada 6 horas no 1o dia e a cada 24 horas nos dias seguintes. IO= MAP x FiO2/ PaO2 Margotto PR, 2009

USO DO NOi Retirada Iniciar o desmame 24h após quando: -FiO2 estiver entre 60-70% e -PIM < 20 cmH2O: de 20 ppm para 15 (em 4h) e para 10 (em 4h). -PIM < 25 cm H2O, PEEP < 5cm H2O e freq resp < 30: reduzir para 5ppm mantendo por 12h. Para evitar o rebote: FiO2 para 80-90% Para os RN que mantém paO2 < 80mmHg, aumentar NO para 40ppm ou associar VAF com NOi a 20ppm. Margotto PR, 2009

Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP)
Causas da não resposta ao NOi -estimulação da produção de agentes vasoconstrictores como a ET-1(endotelina-1) pelo óxido nítrico mesmo utilizando doses tão pequenas, como 2ppm formação de peroxinitrito (este resulta da combinação do NO com o O2) que inativa a eNOS (sintetase do NO endotelial) existência de doença parenquimatosa que dificulta a distribuição do NO na periferia do pulmão (a ventilação de alta frequência recruta áreas atelectasias melhor que a ventilação convencional) Kinsella, 2000; Pearl J,2002

NOi em RN pré-termos Riscos potenciais -prolongamento do tempo de sangramento (dose dependente) com risco de hemorragia intracraniana -diminuição rápida da resistência vascular pulmonar na presença de canal arterial pérvio:risco de hemorragia pulmonar; -efeitos adversos sobre o surfactante Aschner J, 2008

NOi em RN pré-termos -Revisão sistemática de (11 ensaios randomizados e controlados: -não afetou a mortalidade ou as taxas de DBP e mostrou tendência ao aumento da hemorragia intracraniana -Efeito sobre crescimento pulmonar: no momento pouca evidência que o NOi alcance este objetivo -NOi em prematuros para prevenir a displasia broncopulmonar: só em estudo controlado randomizado e com consentimento informado dos pais e com capacidade de avaliação neurológica a longo prazo. Aguardamos resultados do The European Nitric Oxide (EUNO):Inglaterra, França, Alemanha, Espanha e Finlândia (24-28 semanas com menos de 24 hs de vida ) Barrington,2007; Arul N, 2009; Aschner, 2008

NOi: agente de escolha (pelos efeitos na vasc. pulmonar) 30 – 40 % dos RN não respondem Médicos relutam em usar agentes redutores da pós-carga: - Risco de hipotensão - Desejo: manter a PA alta para reverter shunt ductal (uso de altas doses de vasopressores) Distúrbio fisiológico primário: leito vascular pulmonar com ↑ da pós-carga VD O uso de altas doses vasopressores: vasocontricção periférica e pulmonar piora da hipertensão pulmonar McNamara, 2006

Tratamento - Vasodilatadores: Na avaliação da resposta
Hipertensão Pulmonar Persistente Tratamento - Vasodilatadores: Na avaliação da resposta Vasoconstricção (Vasculatura constrita) Estagio precoce Responde Remodelação (alteração da arquitetura do vaso) Estagio tardio Não responde Farrow ,2005; Belik, 2007

Espessamento fibroso da adventícia
Remodelação Vascular CÉLULA PRÉ-ACINAR Espessamento fibroso da adventícia Hipertrofia da túnica média Bárbara de Alencar Viana Paula Veloso Aquino, Sueli R. Falcão, Paulo R. Margotto

Relaxamento  Ca++ sai do intracelular da Musculatura lisa.
Existem 2 caminhos que levam ao relaxamento da musculatura lisa: -AMP cíclico (cAMP) -GMP cícilico (cGMP) O cAMP estimula a PKA (quinase da proteína A); o cGMP estimula a PKC (quinase da proteina C) e AMBAS estimulam a PKG (quinase da proteína G) PKG: AGENTE COMUM Prostaglandina NO   cAMP cGMP   PKA   PKC  Fosfatase da miosina Relaxamento  Ca++ sai do intracelular da Musculatura lisa. PDE 3 Inativa cAMP PKG Milrinona Inibe PDE 3 Aumenta cAMP Belik, ; Deb, 2000

Existem 2 caminhos que levam ao relaxamento da musculatura lisa: -AMP cíclico (cAMP) -GMP cícilico (cGMP) Ação do óxido nítrico e dos inibidores da fosfodiesterase 5 na musculatura lisa arterial NO cGMP na musculatura lisa arterial Fosfodiesterase 5 (PDE5) inativa a cGMP ativa cGMP proteinaquinase abertura dos canais cálcio sensíveis ao K+ inibidores da PDE hiperpolarização da membrana cGMP que mantém inibição do influxo de Ca através dos canais de Ca tipo L relaxamento da musculatura lisa arterial Importante: A hipoxemia ↑a expressão da PDE 5 ↓ação do NOi (Farrow, 2007)

Mecanismo de Ação do Sildenafil
NO + GMPc Fosfodiesterase 5 + [Ca2+] Sildenafil Vasodilatação

Milrinona: inibidor da fosfodiesterase 3 (miócitos cardíacos e vasculatura pulmonar) - ↑ AMP cíclico melhora a contratilidade VD e VE e ↓ resistência vasc.pulmonar Indicação: RN sem resposta ao NOi, sildenafil e prostaciclina McNamara et al (2006): 9 RN (39 sem, 3668g deficiente resposta ao NOi) em combinação com NOi Dose: 0,33 µg/Kg/min (não usou ataque: risco de hipotensão sistêmica) (↑ dose: 0,33 até 0,99 µg/Kg/min) Sem risco de hipotensão arterial ↓ significativo no IO (Índice de Oxigenação) Belik , ; Bassler ,2006

Milrinona: McNamara et al (2006) Variação de IO após o uso do NOi e NOi + milrinona IO: MAP x FiO2/PaO2 Variação do IO (índice de oxigenação) após o uso do NOi e NOi + milrinona.

Tratamento - Milrinona: Inibidor da fosfodiesterase: (especifica do cAMP) Efeito duplo: - Inibe a destruição do cAMP - ↑ capacidade de contração VD/VE - ↑ a resposta do miocárdio ao ↑ do cAMP) - RN sem resposta ao NOi (age no braço do cGMP) Com milrinona - ↓ importante do IO - Sem efeito importante na PA Os que não respondem? Remodelação vascular? É melhor que a dopamina e dobutamina ? Belik , ; Deb ,2000

Inibidor da fosfosdiesterase 5: sildenafil
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Inibidor da fosfosdiesterase 5: sildenafil Margotto,PR,2007

Sildenafil e a resposta vasoconstrictora pulmonar hipóxica (VPH) Tessler R et al: Pediatr Res 2008;64: -20 porquinhos recém-nascidos (4-6 dias de vida) -foi criada uma atelectasia pulmonar segmentar (obstrução do brônquio correspondente) -o fluxo pulmonar a esta área e a contra-lateral foi avaliada através da RM 30 min antes e 30 min após o sildenafil (0,2mg/kg e 0,1mg/kg EV) ou administração de salina -7 animais: 0,2mg/kg -7 animais: 0,1mg/kg - 6 animais: salina (controle)

Sildenafil e a resposta vasoconstrictora pulmonar hipóxica (VPH) Resultados: do fluxo sanguíneo na área atelectásica com aumento na contra-lateral (efetiva resposta VHP) significativo do fluxo sanguíneo na área atelectásica com o uso do sildenafil Reversão da resposta (fisiológica) vasoconstrictora hipóxica (dose dependente) Tessler et al, 2008

Sildenafil e a resposta vasoconstrictora pulmonar hipóxica (VPH)
Hipertensão Pulmonar Persistente Sildenafil e a resposta vasoconstrictora pulmonar hipóxica (VPH) Tessler et al, 2008

Sildenafil e a resposta vasoconstrictora pulmonar hipóxica (VPH) Mensagem: Na presença da doença parenquimatosa pulmonar, o uso do sildenafil EV como vasodilatador pulmonar pode piorar a oxigenação pela REVERSÃO DA RESPOSTA VASOCONSTRICTORA PULMNONAR HIPÓXICA Tessler et al, 2008

Namachivayam et al(2007): papel do sildenafil na prevenção do rebote: dose de 0,4mg/kg ou placebo uma hora antes da descontinuação do NOi ( 29 crianças e RN.) O rebote ocorreu em 10/14 pacientes do grupo placebo versus 0/15 pacientes do grupo do sildenafil. (p<0,001). A pressão da artéria pulmonar aumentou em 25% no grupo placebo versus 1% no grupo do sildenafil (p<0,001). Todos os RN do grupo sildenafil foram desmamados do NOi.

Tratamento: Uso do sildenafil
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Tratamento: Uso do sildenafil Baquero et al (2006): estudo piloto 13 RN com severa HPP (IO> 25), IG > 35,5 sem 7 - sildenafil 6 – controles (placebo) Dose: 1mg/Kg 6/6 h SOG 2 mg/Kg (máximo 8 doses) Melhora do IO em todos tratados/ Sobrevivência: tratado 6 de 7 / controle 1 de 6 Sem ocorrência de hipotensão arterial

Tratamento: Uso do sildenafil
Hipertensão Pulmonar Persistente (HPP) Tratamento: Uso do sildenafil Juliana e Abbod (2006) 1 RN de 38 sem, 3215 g , P (A – a) O2 = 510mmHg Sildenafil: 1,5 mg/Kg SOG Melhora da oxigenação imediata (10min após) Hipotensão arterial corrigida com soro fisiológico (20ml/Kg) (durou 5-7 minutos) Dose Preconizada 1mg/kg/dose de 6/6 horas ou 8/8 horas via sonda orogástrica (dose acima de 2mg/kg/dose de 4/4 horas não provêem benefícios adicionais). A dose deve ser ajustada segundo a resposta Buck ML,2004

Sildenafil: Interação com outras drogas Devido à habilidade do sildenafil em inibir a atividade enzimática do citocromo P3A4, esta droga não deve ser administrada com antifúngicos azoles, claritromicina, eritromicina e inibidores da protease, como o indinavir, ritonavir e saquinavir. A administração com a cimetidina, um inibidor enzimático não específico, aumenta as concentrações plasmáticas do sildenafil em aproximadamente 50%. A rifampicina, um indutor do citocromo P3A4, diminui os níveis de sildenafil. Margotto PR, 2007

Sildenafil: Efeitos Adversos -retinopatia da prematuridade O acúmulo de NO e cCMP causados pela inibição da fosfodiesterase 5 tem sido proposto exercer um efeito proliferativo nas vênulas pós-capilares da retina Hipotensão arterial: pacientes com altos níveis de cCMP, como sepse Obs: a Disfunção hepática reduz o clearance do sildenafil (eliminação hepática) Marsh CS, 2004; Margotto PR, 2009

Sildenafil: Doses recomendas dose inicial por via oral de 0,5mg/Kg/dose de 8/8 horas, aumentando para 1-2mg/kg/dose de 4/4 horas para o efeito desejado dose acima de 2mg/Kg/dose de 6/6 horas pode não provê benefícios adicionais. Não havendo resposta ou ocorrência de hipotensão arterial, descontinuar o tratamento após 6-8 doses. Mourani PM et al, ; Margotto PR, 2009

Tratamento: Tessler RB et al (2008) experimental Tadalafil (Ciabs): novo inibidor da PDE5 -11 porquinhos RN – 1mg/Kg X placebo -Queda de 54% da pressão art pulmonar -↑ de 88% no débito cardíaco -↑ oxigenação (PaO2 ↑ 48%) -↓ 74% no P(A- a) O2

Sildenafil no tratamento da hipertensão pulmonar severa neonatal Hon KE et al Biol Neonate 2005 ; 88: -RN de 24 semanas; 640g -Dependência de VM até 3 meses e de O2 sob cânula até 4 meses -Hipertensão pulmonar persistente – iniciado Sildenafil -48 após: Redução da insuficiência tricúspide Melhora da contratilidade cardíaca Redução na necessidade de altas frações inspiradas de oxigênio. 8 meses de vida = criança sem vent. mecânica e SaO2 > 95 % (0,1 l/min de O2 suplementar nasal) Óxido nítrico suspenso em 3 dias

Estudo realizado em Denver (alta altitude) Displasia broncopulmonar Mourani PM et al J Pediatr 2009;154:379-84 -Sildenafil na dose de : 1,5 (3x/dia) -8mg/kg/dia (4x/dia) -inicio: aos 184 dias ( dias) -duração: 241 dias ( dias) Resultados: -após 40 dias:88% com melhora hemodinâmica -11/13 crianças: redução clinica significativa da HP -interrupção da droga: em 2 RN (1 com ereção recorrente/ 1 com pneumatose intestinal) Uso crônico do sildenafil:seguro, efetivo e bem tolerado Efeitos a longo prazo do uso do sldenafil para o tratamento da hipertensão pulmonar em crianças com displasia broncopulmonar

Viagra para bebês?! Quem diria...

Bloqueadores da Endotelina Família de peptídeo com ação predominante vasoconstrictora pulmonar receptor A (leva a constrição dos vasos pulmonares) receptores B: B1 leva a dilatação dos vasos pulmonares B2 leva a vasoconstrição pulmonar (pouca quantidade na vasc. pulm) Aschner, 2005

Inibidores da Endotelina: faltam estudos controlados em recém-nascidos -Inibidores da endotelina(ET-1) -bosentan (TracleerR):bloqueia receptor A (vasoconstricção) e B (vasodilatação) -sitaxsentan: bloqueia receptor A (pode ser mais vantajoso) Aschner, 2005 Suguihara, 2006

Análogos da prostaciclina: PGI₂ -metabólito do ácido aracdônico, formado pela prostaciclin sintetase no endotélio vascular. -estimula a adenilciclase no músculo liso, aumentando o cAMP intra-celular, resultando em vasodilatação Aschner, 2005;Margotto PR, 2009

Relaxamento  Ca++ sai do intracelular da Musculatura lisa.
O cAMP estimula a PKA (quinase da proteína A) e esta estimular a PKG (quinase da proteína G) PKG: AGENTE COMUM Prostaglandina NO   cAMP cGMP   PKA   PKC  Fosfatase da miosina Relaxamento  Ca++ sai do intracelular da Musculatura lisa. PDE 3 Inativa cAMP PKG Milrinona Inibe PDE 3 Aumenta cAMP Belik, ; Deb, 2000

Análogos da prostaciclina: PGI₂ (FlorlanR) RN com HPP com inadequada resposta ao NO (estes RN podem ter deficiente vasodilatação mediada pelo cGMP) podem se beneficiar da PGI₂ inalada que atua através do cAMP Kelly LK et usaram FlorlanR inalado em 4 bebês com HP grave que não responderam ao NOi. A resposta foi imediata 3 de 4 tiveram uma resposta sustentável com queda acentuada do índice de oxigenação 1 não respondeu (displasia alvéolo-capilar). -Complicações: -sepse relacionada ao cateter -pode piorar o shunt intra pulmonar (abolição da resposta fisiológica vasoconstrictora pulmonar) -Dificuldades: -droga cara, vida média pequena (3-5 minutos), somente em acesso venoso central, doses crescentes Aschner, ;Suguihara C, 2006

o NOi é a terapêutica mais indicada (tratamento padrão). As novas drogas discutidas (bloqueadores de endotelina, análogos da prostaciclina e inibidores da fosfodiesterases) estão em fase de estudo. Como novas fronteiras continuam sendo exploradas no manuseio da HPP do RN, estas drogas podem vir a constituir mais uma opção no manuseio do RN com HPP, doença que tem sido rotulada por Walsh-Sukys, como uma caixa preta. Suguihara, ; Margotto PR, 2009

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS)
OBRIGADO! Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul (HRAS) :: Hipertensão pulmonar persistente Autor(es): Paulo R. Margotto

Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido, uma caixa preta

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido, uma caixa preta"— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback

Login

Autorizar-se através da rede social:

Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido, uma caixa preta

Apresentações semelhantes

Apresentação em tema: "Hipertensão Pulmonar Persistente do Recém-Nascido, uma caixa preta"— Transcrição da apresentação:

Apresentações semelhantes

Sobre projeto

Feedback