Seminário sobre Propaganda e Uso Racional de Medicamentos Regional Norte/Centro Oeste Belém, março de 2006.

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1 Seminário sobre Propaganda e Uso Racional de Medicamentos Regional Norte/Centro Oeste Belém, março de 2006.

2 MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIA Lenita Wannmacher Professora de Farmacologia Clínica da Universidade de Passo Fundo, RS Membro Efetivo do Comitê de Especialistas sobre Seleção e Uso de Medicamentos Essenciais da Organização Mundial da Saúde, Genebra, 2005-2009 Seminário sobre Propaganda e Uso Racional de Medicamentos Regional Norte/Centro Oeste Belém, março de 2006.

3 ISENÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES Declaro total ausência de conflito de interesses sobre o tema a ser exposto.

4 FERRAMENTA DE MUDANÇA FERRAMENTA DE MUDANÇA PARADIGMA DAS CONDUTAS PARADIGMA DAS CONDUTAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS BASEADAS EM EVIDÊNCIAS 1990

5 “Uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a tomada de decisão sobre o cuidado de pacientes individuais.” “Uso consciente, explícito e judicioso da melhor evidência disponível para a tomada de decisão sobre o cuidado de pacientes individuais.” David L. Sackett, 2000 CONCEITO DE MBE

6 Converter as necessidades de informação em questões respondíveis Converter as necessidades de informação em questões respondíveis Capturar a melhor informação disponível Capturar a melhor informação disponível Avaliar criticamente esta informação (validade e utilidade) Avaliar criticamente esta informação (validade e utilidade) Incorporar a evidência à prática Incorporar a evidência à prática Avaliar os resultados da decisão tomada Avaliar os resultados da decisão tomada ETAPAS PARA SE APROPRIAR DO PARADIGMA

7 HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA BMJlearning_Hosdoc

8 Fazer adequada questão sobre o problema a ser solucionado. Fazer adequada questão sobre o problema a ser solucionado. Treinar o raciocínio no aprendizado de solução de problemas. Treinar o raciocínio no aprendizado de solução de problemas. Tornar a busca o mais seletiva possível (“Limites” na Medline). Tornar a busca o mais seletiva possível (“Limites” na Medline). Minimizar o tempo de procura. Minimizar o tempo de procura. Procurar fontes que apliquem esse paradigma. Procurar fontes que apliquem esse paradigma. Valorizar informação com resultados factíveis na realidade vigente. Valorizar informação com resultados factíveis na realidade vigente. Valorizar informação capaz mudar significativamente a prática clínica. Valorizar informação capaz mudar significativamente a prática clínica. Gruppen LD, Rana GK, Arndt TS. A controlled comparison study of the efficacy of training medical students in evidence-based medicine literature searching skills. Acad Med 2005; 80 (10): 940-944. HABILIDADES PARA CAPTURA DA EVIDÊNCIA

9 Escolha do veículo da publicação científica, leitura do título do estudo e da isenção de conflito de interesse dos autores Escolha do veículo da publicação científica, leitura do título do estudo e da isenção de conflito de interesse dos autores Escolha da tipologia dos estudos farmacológico-clínicos Escolha da tipologia dos estudos farmacológico-clínicos TREINAMENTO PARA INTERPRETAÇÃO CRÍTICA DA INFORMAÇÃO (VALIDADE E UTILIDADE)

10 Comparação entre diferentes estratégias Comparação entre diferentes estratégias Tratar X Não tratar Medicamento X Placebo Medicamento novo X Medicamento usual ENSAIO CLÍNICO RANDOMIZADO

11 Número de participantes Número de participantes Duração do estudo Duração do estudo Medida dos desfechos Medida dos desfechos Análise estatística dos resultados Análise estatística dos resultados Relevância clínica dos achados Relevância clínica dos achados Desfechos de interesse (primordiais versus substitutos) Desfechos de interesse (primordiais versus substitutos) ANÁLISE DA QUALIDADE METODOLÓGICA DA INVESTIGAÇÃO

12 Primordiais Primordiais Desenlace (Mortalidade) Desenlace (Mortalidade) Doença (Morbidade) Doença (Morbidade) Desconforto Desconforto Deficiência Funcional Deficiência Funcional Descontentamento Descontentamento Despesa (Custo) Despesa (Custo) Substitutos Substitutos Dados Laboratoriais (bioquímicos, microbiológicos, radiológicos etc.) Dados Laboratoriais (bioquímicos, microbiológicos, radiológicos etc.) Medidas Clínicas (peso, pressão arterial, índice de massa corporal etc.) Medidas Clínicas (peso, pressão arterial, índice de massa corporal etc.) Escalas Escalas DESFECHOS DOS ESTUDOS

13 I.revisão sistemática; metanálise; ECR II.ECR com menor correção metodológica III.estudo quase-experimental com controles contemporâneos IV.estudo quase-experimental com controles históricos; estudo de coorte V.estudo de casos e controles VI.série de casos NÍVEIS DOS ESTUDOS QUE FUNDAMENTAM RECOMENDAÇÕES DE CONDUTA

14 A.pelo menos um estudo de nível I B.pelo menos um estudo de nível II C.pelo menos um estudo de nível III ou dois de níveis IV ou V D.recomendações de especialistas HIERARQUIZAÇÃO DE GRAUS DE RECOMENDAÇÃO

15 Grau A de recomendação Grau A de recomendação A adoção da conduta preconizada é obrigatória; é não-ético desconhecê-la ou não a adotar. Grau D de recomendação Grau D de recomendação (especialistas, consensos, diretrizes, simpósios-satélites em congressos) (especialistas, consensos, diretrizes, simpósios-satélites em congressos) Apenas sugere conduta, não há comparação, nem capacidade de generalização. Geralmente há nítida permeação da indústria farmacêutica. “Conhecer não é suficiente; é preciso aplicar." Goethe INCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA À PRÁTICA

16 215 diretrizes sobre medicamentos (US National Guideline Clearinghouse 2004) 215 diretrizes sobre medicamentos (US National Guideline Clearinghouse 2004) 45% sem referência a conflito de interesse 45% sem referência a conflito de interesse 31 livres da influência da indústria farmacêutica (I F) 31 livres da influência da indústria farmacêutica (I F) Taylor R, Giles J. Cash interests taint drug advice. Nature 2005; 437: 1070-1071. DIRETRIZES INTERNACIONAIS

17 DESAFIO AOS DEUSES DESAFIO AOS DEUSES DO LUCRO DO LUCRO DA IGNORÂNCIA DA IGNORÂNCIA DA PREPOTÊNCIA DA PREPOTÊNCIA DA NEGLIGÊNCIA PROFISSIONAL DA NEGLIGÊNCIA PROFISSIONAL Corrigan PW, Steiner L, McCracken SG, Blaser B, Barr M. Strategies for Disseminating Evidence-Based Practices to Staff Who Treat People With Serious Mental Illness. Psychiatr Serv 2001; 52: 1598- 1606. INCORPORAÇÃO DA EVIDÊNCIA À PRÁTICA

18 CONDIÇÃO INVESTIGACIONAL CONDIÇÃO INVESTIGACIONAL Populações homogêneas Populações homogêneas Doença única Doença única Monoterapia Monoterapia Período de pesquisa curto Período de pesquisa curto Amostra Amostra AVALIAÇÃO DOS RESULTADOS DA DECISÃO TOMADA CONDIÇÃO DE USO REAL CONDIÇÃO DE USO REAL Populações heterogêneas Populações heterogêneas Comorbidade Comorbidade Politerapia Politerapia Duração variável de uso Duração variável de uso População População

19 Os que acreditam Os que acreditam Os que contestam Os que contestam Os que acreditam, mas não incorporam à sua prática Os que acreditam, mas não incorporam à sua prática Os que empregam na prática médica Os que empregam na prática médica REPERCUSSÃO MUNDIAL

20 Prós Prós Movimento de reforma na medicina Movimento de reforma na medicina Melhoria do trabalho desenvolvido com pacientes individuais Melhoria do trabalho desenvolvido com pacientes individuais Evidência versus ideologia Evidência versus ideologia Tomadas de decisão mais racionais na política de medicamentos Tomadas de decisão mais racionais na política de medicamentos Pesquisas voltadas à solução de problemas Pesquisas voltadas à solução de problemas Brody H, Miller FG, Bogdan-Lovis E. Evidence-Based Medicine watching out for its friends. Perspectives in Biology and Medicine 2005; 48 (40):570-584. AMIGOS E INIMIGOS DA MBE

21 Contras Contras Mudança de poder, especialmente na Academia Mudança de poder, especialmente na Academia Deslocamento do foco da medicina - do humanismo à estatística Deslocamento do foco da medicina - do humanismo à estatística Hierarquia da evidência: aceitação irrestrita dos ECRs e rejeição de outras formas de evidência Hierarquia da evidência: aceitação irrestrita dos ECRs e rejeição de outras formas de evidência Influência comercial como viés da evidência Influência comercial como viés da evidência Brody H, Miller FG, Bogdan-Lovis E. Evidence-Based Medicine watching out for its friends. Perspectives in Biology and Medicine 2005; 48 (40):570-584. Bluhm R. From Hierarchy to Network: a richer view of evidence for evidence-based medicine. Perspectives in Biology and Medicine 2005; 48 (4): 535-547. AMIGOS E INIMIGOS DA MBE

22 APLICAÇÕES MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS

23 Ensinar ao aluno a Ensinar ao aluno a lidar com a incerteza. lidar com a incerteza. não se envergonhar de admitir a ignorância. não se envergonhar de admitir a ignorância. não acreditar piamente nas publicações médicas. não acreditar piamente nas publicações médicas. ler criticamente a informação e aplicar a que se evidencia como útil. ler criticamente a informação e aplicar a que se evidencia como útil. não acreditar na infalibilidade e no poder exagerado da medicina moderna. não acreditar na infalibilidade e no poder exagerado da medicina moderna. aprender como aprender. aprender como aprender. basear suas condutas em evidências. basear suas condutas em evidências. valorizar o paciente em primeiro lugar. valorizar o paciente em primeiro lugar. NO ENSINO MÉDICO

24 Programa de Residência em Medicina de Família Auto- avaliação (questionário validado) Programa de Residência em Medicina de Família Auto- avaliação (questionário validado) Experiência positiva Experiência positiva Aprendizado de habilidades práticas para captura da evidência Aprendizado de habilidades práticas para captura da evidência Aquisição de maior confiança no processo de tomada de decisão Aquisição de maior confiança no processo de tomada de decisão Capacitação para escrever protocolos clínicos Capacitação para escrever protocolos clínicos Melhora da qualidade de atendimento a pacientes Melhora da qualidade de atendimento a pacientes Melhor compreensão de políticas de saúde Melhor compreensão de políticas de saúde Kahan NR, Fogelman Y, Waitman D-A, Kahan E, Bar-Yochai A, Meidan A, MD, Kitai E. Teaching Evidence-based Medicine in a Managed Care Setting: From Didactic Exercise to Pharmacopolicy Development Tool. Am J Manag Care 2005; 11: 570-572. NA RESIDÊNCIA MÉDICA

25 Tornar claro o que é mais eficaz e eficiente. Tornar claro o que é mais eficaz e eficiente. Incentivar o conhecimento contemporâneo de iniciativas capazes de mudar a prática médica. Incentivar o conhecimento contemporâneo de iniciativas capazes de mudar a prática médica. Acreditar que mudança de comportamento é possível. Acreditar que mudança de comportamento é possível. Identificar fatores facilitadores e dificultadores para mudanças. Identificar fatores facilitadores e dificultadores para mudanças. Lidar com a incerteza e comunicar ao paciente Lidar com a incerteza e comunicar ao paciente NA PRÁTICA ASSISTENCIAL MÉDICA

26 Redução de inaceitável variabilidade na prática clínica Redução de inaceitável variabilidade na prática clínica Melhora nos desfechos dos pacientes Melhora nos desfechos dos pacientes Tomada de decisão clínica mais racional Tomada de decisão clínica mais racional CONSEQÜÊNCIAS NA PRÁTICA MÉDICA

27 Decisões empíricas versus decisões racionais Decisões empíricas versus decisões racionais Decisões casuísticas versus decisões com critérios a priori Decisões casuísticas versus decisões com critérios a priori Otimização dos recursos disponíveis Otimização dos recursos disponíveis Aumento da qualidade na tomada de decisão Aumento da qualidade na tomada de decisão Goodman KW. Ethics, Evidence, and Public Policy. Perspectives in Biology and Medicine 2005 48 (4): 548-556. CONSEQÜÊNCIAS NAS TOMADAS DE DECISÃO GERENCIAIS

28 HARLOT plc AMÁLGAMA DAS DUAS MAIS ANTIGAS PROFISSÕES How to Achieve positive Results without How to Achieve positive Results without actually Lying to Overcome the Truth Companhia especializada em: Companhia especializada em: garantir resultados positivos para fabricantes de medicamentos e equipamentos que não querem submeter-se aos riscos de uma ciência desapaixonada. garantir resultados positivos para fabricantes de medicamentos e equipamentos que não querem submeter-se aos riscos de uma ciência desapaixonada. estimular profissionais a aumentar a demanda de procedimentos diagnósticos e tratamentos desnecessários e de testes de triagem em desuso. estimular profissionais a aumentar a demanda de procedimentos diagnósticos e tratamentos desnecessários e de testes de triagem em desuso. incentivar serviços de saúde a implementar políticas irracionais que atendam a interesses próprios. incentivar serviços de saúde a implementar políticas irracionais que atendam a interesses próprios. Sackett DL, Oxman AD, on behalf of HARLOT plc. HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. BMJ 2003; 327: 1442-1445.

29 HARLOT plc AMÁLGAMA DAS DUAS MAIS ANTIGAS PROFISSÕES Sackett DL, Oxman AD, on behalf of HARLOT plc. HARLOT plc: an amalgamation of the world’s two oldest professions. BMJ 2003; 327: 1442-1445.

30 A surrealistic mega-analysis of redisorganization theories Oxman AD, Sackett DL, Chalmers I, Prtescott TE. A surrealistic mega-analysis of redisorganization theories. J R Soc Med 2005; 98: 563-568. “Descobrimos muitas razões para repetidas reorganizações: a mais comum sendo nenhuma boa razão”.

31 Obrigada pela atenção ! Obrigada pela atenção ! MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS Lenita Wannmacher