“Nunca houve um método diagnóstico que eu não pudesse refutar” (Dr

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1 “Nunca houve um método diagnóstico que eu não pudesse refutar” (Dr
“Nunca houve um método diagnóstico que eu não pudesse refutar” (Dr. Gregory House, MD)

2 Semiologia Cardiovascular
Profª Marcia Ladeira Departamento de Clínica Médica UERJ - HUPE

3 Anamnese Dispneia Dor torácica Cianose Síncope/lipotímia Palpitações
Edema

4 Fatores de risco Fumo PA acima de 140 x 90 mmHg, ou uso de antihipertensivos Colesterol-HDL abaixo de 40 mg% Diabetes mellitus História familiar positiva (parentes de primeiro grau, mulheres <65 e homens < 55 anos) Idade (homens > 45 e mulheres > 55)

5 Fatores de risco IMC > 30 Sedentarismo Dieta aterogênica
Síndrome metabólica

6 Síndrome metabólica Obesidade abdominal (mulheres > 88 e homens >102 cm) Triglicerídios > 150 mg% HDL-colesterol > 40 mg% em homens e 50 mg% em mulheres PA > 130 x 85 mmHg Glicemia de jejum > 110 mg%

7 Classificação funcional NYHA
Classe I: sem limitação da atividade física, sem sintomas com esforço habitual Classe II: leve limitação da atividade funcional, sintomas com esforço habitual Classe III: limitação importante da atividade física, sintomas com esforços menores que os habituais Classe IV: inabilidade de realizar qualquer esforço, sintomas em repouso

8 Exame físico geral Ectoscopia Dispneia objetiva, taquipneia, ortopneia

9 Exame físico geral Cianose central, baqueteamento digital

10 Exame físico geral Cianose diferencial = PCA com inversão do fluxo

11 Endocardite infecciosa e seus sinais periféricos
Nódulos de Osler Manchas de Roth Manchas de Janeway Hemorragias em splinter

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13 Fatores de risco para doença cardiovascular

14 Fatores de risco para doença cardiovascular

15 Exame da retina Retinopatia diabética

16 Exame da retina Retinopatia hipertensiva

17 Exame da retina Placas de colesterol de Hollenhorst

18 Exame do abdomen Ascite Pulso hepático Sopros abdominais
Insuficiência ventricular direita Pericardite constrictiva Pulso hepático Regurgitação tricúspide Sopros abdominais Aneurismas arteriais (aorta, esplênica...) Estenose de artéria renal

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20 Pressão Arterial Pressão sistólica=volume sistólico
Pressão diastólica=resistência vascular, elasticidade da aorta Diferença de pressão arterial entre os MMSS e entre MMSS/MMII

21 Pressão Arterial – Aferição nos MMSS

22 Pressão Arterial – Aferição nos MMII

23 Fases de Korotkoff 1-início dos sons
2-batimento seguido de sopro, com pressão de 10 a 15 mmHg menor 3-reaparece apenas o batimento 4-batimento desaparece e persiste apenas o sopro 5-desaparece todo o som

24 Técnica de aferição da pressão arterial

25 Técnica de aferição da pressão arterial

26 Tamanho adequado do esfigmomanômetro

27 Erros na aferição da PA Tamanho correto do manguito
Largura correspondendo a 40% da circunferência do braço!! Esvaziamento rápido Fumo, café, atividade física, stress Síndrome do jaleco branco Pseudo-hipertensão Manobra de Osler

28 Definição de hipertensão arterial (VII Joint Comitee)
Classificação PA sist (mmHg) PA diast (mmHg) Normal <120 <80 Pré-hipertenso 120 a 139 80 a 89 Estágio 1 140 a 159 90 a 99 Estágio 2 > 160 > 100

29 Hipotensão postural > 20 mmHg PA sist OU >10 mmHg PA diast OU
> 20% FC basal causas

30 Pulso paradoxal de Kussmaul

31 Pulso paradoxal de Kussmaul

32 Pulso Arterial

33 Palpação dos pulsos arteriais

34 Palpação dos pulsos arteriais

35 Pulso arterial

36 Exame dos pulsos arteriais
Frequência Regularidade Simetria Intensidade 0+: impalpável 1+: filiforme 2+: reduzido 3+: normal 4+: amplo Frêmito (palpação) e sopro (ausculta)

37 TIPOS DE PULSOS

38 Alterações do pulso arterial
Pulsus parvus = redução do volume sistólico, redução da pressão de pulso, aumento da resistência vascular periférica Pulsus tardus = aumento da resistência à ejeção ventricular Pulso hipercinético = aumento da pressão de pulso, aumento da pressão de pulso, redução da resistência vascular periférica

39 Alterações do pulso arterial
Pulso célere ou em martelo d´água ou de Corrigan = insuficiência aórtica Pulso bisferiens = 2 picos sistólicos Pulso dicrótico = 1 pico sistólico e 1 pico diastólico Pulso alternante Pulso bigeminado Pulso paradoxal

40 Obstrução arterial periférica
Claudicação intermitente Síndrome de Leriche = obstrução aorto-ilíaca Sintomas em repouso = predominantemente noturnos

41 Obstrução arterial periférica
Ausência de pulsos Redução de temperatura Palidez e cianose Rubor de declive = hiperemia reativa Sopros arteriais Atrofia muscular Alterações tróficas, úlceras, gangrena

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43 Síndrome do desfiladeiro torácico
Compressão do feixe neurovascular Causas: costela cervical, hipertrofia do escaleno e/ou peitoral

44 Trombose venosa profunda
Tríade de Wirchow Estase Hipercoagulabilidade Lesão endotelial

45 Trombose venosa profunda
Phlegmasia alba dolens Phlegmasia cerulea dolens

46 Trombose venosa profunda

47 Trombose venosa superficial

48 Pulso venoso jugular Estimar pressão venosa central
Inspecionar o formato das ondas Veia jugular interna direita

49 Pulso venoso jugular

50 Ondas do pulso venoso jugular

51 Ondas do pulso venoso jugular

52 Pulso venoso jugular Sinal de Kussmaul Refluxo hepato-jugular

53 Turgência jugular Pulsátil: ICC, hipertensão pulmonar, doenças pericárdicas Fixa e principalmente unilateral: SVCS

54 Exame do precórdio Inspeção Palpação Percussão Ausculta

55 Inspeção do precórdio

56 Inspeção do precordio

57 Inspeção do precórdio Tipo de tórax: excavatum, carinatum, em tonel...
Pulsações Abaulamentos Cicatrizes Retrações ictus=hipertrofia biventricular ou pericardite constrictiva Batimentos epigástricos=VD x aorta

58 Palpação do precórdio

59 Palpação do precórdio

60 Palpação do ictus Tamanho Localização: tópica x ectópica
Natureza (propulsivo x sustentado) Mobilidade com o DLE Bulhas acessórias Choques valvares Frêmitos

61 Crescimento de VD Causas de movimentos da parede torácica nas regiões: Paraesternal esquerda médio-inferior: normais (crianças, adultos magros com circulação hiperdinâmica como anemia, hipertireoidismo ou insuficiência aórtica), anormais (sobrecarga de VD, Insuficiência mitral grave, aneurisma de VD e pericardite constritiva) Técnicas: palpação com parte proximal da palma da mão realizando compressão discreta e/ou ponta dos dedos nos espaços intercostais; movimentos notados de melhor forma durante a apnéia pós expiratória.

62 Crescimento de VD Epigástrica: Técnica: mão espalmada sobre o epigástrio, com o dedo indicador insinuado na junção do apêndice xifóide e reborda costal direita e paciente em decúbito dorsal discretamente elevado. Possíveis achados: - pulsação vigorosa empurrando a ponta do dedo indicador no sentido craniocaudal, movimentos melhor notados durante apnéia pós-inspiratória = aumento de VD - impulsão notada na face palmar, mais evidente durante apnéia pós-expiratória = aneurisma de aorta

63 O ciclo cardíaco

64 Ritmo Cardíaco Regular Irregular: Fibrilação atrial Extrassistolia

65 1ª Bulha Fechamento das valvas atrioventriculares e início da sístole ventricular

66 Alterações da 1ª bulha Hipofonese Hiperfonese PR longo PR curto BAV
Estenose mitral I Mitral, I Aórtica, CIV Mixoma atrial Depressão miocárdica Hipercinesia DPOC Jovens, magros Obesidade

67 2ª Bulha Fechamento das valvas aórtica e pulmonar
Identifica o final da sístole mecânica e o início da diástole ventricular

68 Desdobramento de B2

69 Desdobramento de B2 Fisiológico: somente na INSPIRAÇÃO
Persistente ou patológico, com variação respiratória normal: audível na INSPIRAÇÃO > EXPIRAÇÃO BRD Hipertensão pulmonar, estenose pulmonar, embolia pulmonar ICC

70 Desdobramento de B2 Persistente ou patológico, sem variação respiratória (desdobramento fixo): audível na INSPIRAÇÃO = EXPIRAÇÃO Comunicação interatrial Paradoxal: audível na EXPIRAÇÃO > INSPIRAÇÃO (retardo no fechamento da valva aórtica) BRE Estenose aórtica, CMP hipertrófica, IAM

71 3ª bulha (bulha ventricular)
Protodiastólica Aumento da complacência ventricular, hipercinesia Fisiológica em crianças, grávidas

72 Depends on PR interval and rate
Sound Location best heard Interval after A2 (sec) Pitch Miscellaneous Ventricular gallop Apex 0.10 to 0.20 (usually 0.14 to 0.16) Very low See text. Split S2 Upper left sternal border 0.02 to 0.06 Medium to high Split varies with respiration. Opening snap Lower left sternal border or apex 0.06 to 0.12 Associated murmur of mitral stenosis. Loud S1 usually present Mitral valve prolapse Lower left sternal border 0.06 to 0.08 Associated systolic click(s) and/or murmur. Pericardial knock 0.09 to 0.12 Usually loud and palpable. Associated jugular venous findings of constriction. Tumor plop 0.08 to 0.13 Low May vary with position. Associated loud S1. Diastolic murmur may be heard. Summation gallop Depends on PR interval and rate Often louder than S1 and S2. Cannot be distinguished from loud S3. Atrial gallop Close to S1. Often palpable. Higher pitch than S3.

73 4ª bulha (bulha atrial) Pre-sistólica Baixa frequência Campânula
VE pouco complacente Sempre patológica??

74 Clicks sistólicos Ejeção
protossistólicos focos da base Próximos a B1

75 Clicks sistólicos Não-ejeção
Mesossistólicos Mitral ou tricúspide Acentuam e antecipam com redução do volume ventricular Síndrome de Barlow

76 Sopros cardíacos Sistólico x diastólico Localização (foco)
Intensidade (1 até 4+ ou 1 até 6+) Frequência (timbre) Formato Irradiação Frêmito Manobras dinâmicas

77 Graduação dos sopros

78 Sopros sistólicos Entre B1 e B2
Regurgitantes e não- regurgitantes (ejetivos) Regurgitantes= holossistólicos Ejetivos= mesossistólicos

79 Sopros mesossistólicos
Obstrução à ejeção ventricular Aceleração do fluxo sanguíneo através da aorta/tronco da pulmonar-hipercinesias Sopros inocentes

80 Estenose aórtica Formato em diamante (crescendo-decrescendo)
Irradiação para segundo EIE e pescoço Pode ser precedido de click de ejeção e sucedido de B4

81 Dissociação de gallavardin

82 Cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva (estenose aórtica muscular ou subvalvar)

83 Estenose pulmonar Pricncipal diagnóstico diferencial: CIA

84 Sopros holossistólicos
Esquerdo: insuficiência mitral Direita: insuficiência tricúspide Entre os ventrículos: CIV Entre a aorta e a pulmonar: PCA

85 Insuficiência mitral Sopro sistólico iniciando e apagando B1
Pode ser proto, protomeso ou holossistólico Folheto anterior=axila Folheto posterior=BEE

86 Insuficiência tricúspide
Aumento inspiratório=manobra de Rivero- Carvallo Turgência jugular com aumento da v Ascite, pulso hepático

87 Prolapso de valva mitral (síndrome de Barlow, síndrome click-sopro)
Sopro mesossistólico precedido de click Antecipa e mais suave com redução do volume intracardíaco

88 Sopros diastólicos Protodiastólicos: insuficiências aórtica e pulmonar
Mesodiastólicos: estenoses mitral e tricúspide, mixoma atrial Telediastólicos: sopro de Austin- Flint

89 Insuficiência aórtica
Inicia logo após B2 Melhor audível na expiração Doenças valvares-BEE Doenças de raiz de aorta- borda esternal direita

90 Insuficiência aórtica aguda x crônica

91 Sinais periféricos da IAo
Aumento da pressão de pulso PA divergente Sinal de Muller Sinal de Musset Pistol shot (sinal de Traube) Duplo sopro femoral de Duroziez Sinal de Hill Pulso em martelo d`água (pulso célere, de Corrigan)

92 Sinais periféricos da IAo
Sinal de Lighthouse (rubor/palidez da face) Sinal de Landolfi (pupila) Sinal de Becker (vasos retinianos) Sinal de Rosenbach (fígado) Sinal de Gehrardt (baço) Sinal de Ashrafian (globo ocular)

93 Sopro de insuficiência pulmonar de Graham-Steele
Regurgitação valvar associada a hipertensão pulmonar P2 hiperfonética

94 Estenose Mitral Baixa frequência DLE
Mais audível após exercícios leves

95 Estenose Mitral x sopro de Austin-FLint
Na estenose mitral: Estalido de abertura B1 hiperfonética Melhor audível na taquicardia

96 Sopros contínuos PCA: mais audível à esquerda
Fístula AV corornariana: BEE baixa Sopro venoso contínuo: Venous hum: cervical, em crinças e grávidas Anemia e tireotoxicose

97 Atrito Pericárdico 3 componentes: sistólico, protodiastólico e telediastólico Intensidade variável Mais audível na expiração e na posição sentada

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99 Obrigada e bom dia!! 