Caso Clínico Infecção do trato urinário/Síndrome hemolítico-urêmica

Apresentação em tema: "Caso Clínico Infecção do trato urinário/Síndrome hemolítico-urêmica"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico Infecção do trato urinário/Síndrome hemolítico-urêmica
Apresentação: Aline Ioshie Limaakamine Coordenação: Luciana Sugai INTERNATO 6º ANO – ESCS Brasília, 17 de setembro de 2014

2 Descrição do Caso LOC, 2 anos e 11 meses, 16kg, masculino, natural de Taguatinga- DF, procedente de Samambaia-DF. HDA: 5 episódios de vômitos amarelados e de restos alimentares há 2 dias da admissão. Uso de Bromoprida SOS. Febre até 38,4ºC Desconforto respiratório e astenia. 2 episódios/dia de fezes liquido-pastosas fétidas. Nega muco, pus ou sangue.

3 Descrição do Caso EXAME DA ADMISSÃO:
BEG, ativo e reativo, corado, desidratado (2+/4+) , taquipnéico, afebril Ausência de lesões elementares ou sinais de irritação meníngeos. Sinais Vitais: FC 160bpm / FR 40irpm / SpO2 98% em ar ambiente / Tax 36,6° AR: MV bilateral, sem ruídos adventícios. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros.   Abd: flácido, indolor, RHA presentes, sem visceromegalias. Oroscopia, Otoscopia e Rinoscopia: normais Extremidades: pulsos cheios e simétricos, ausência de edemas.

4 Descrição do Caso ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
Nascido de parto cesárea por opção materna, com 38 semanas de gestação. Peso ao nascer: 3310g. Não trouxe cartão e não sabe maiores informação. Vacinação atualizada - SIC (sem cartão).  Reside em casa de alvenaria, com saneamento básico e rua asfaltada. 

5 Descrição do Caso ANTECEDENTES PATOLÓGICOS: Internação no Hospital Anchieta com 1 ano de idade com diagnóstico de ITU. USG (10/12): refluxo vesico-ureteral grau 3 USG (09/13): refluxo vesico-ureteral grau 4 Cintilografia com DMSA (12/12): cicatriz renal bilateral Profilaxia com Bactrim F 3ml 1x/dia  Relato de Varicela e PNM (tto ambulatorial) prévios. Negas demais doenças crônicas, alergias, traumas, cirurgias, transfusão sanguínea.

6 Descrição do Caso HISTÓRIA FAMILIAR: Mãe, 32 anos, hígida
Pai, 32 anos, hígido Não tem Irmãos

7 Descrição do Caso ATENDIMENTO INICIAL:
HV fase rápida (SF 0,9% 350ml em 30min) Ranitidina 15mg EV agora Solicitados exames laboratoriais após HV

8 Descrição do Caso RESULTADOS LABORATORIAIS: RESULTADOS LABORATORIAIS:
Hemograma 30/06/14 Hb: 10,4g/dl Ht: 31,2% Leuco: (N 76 / B 12 / L 20) Plaquetas 141mil  Cr: 1,5 Ur: 104 Glicemia: 38 TGP: 51 TGO: 65 Na: 129 K: 5,4 Teste para dengue: não reagente.  EAS 30/06/14 bacteriúria 1523 leucocitúria 123 hematúria 2+ nitrito positivo. 

9 Descrição do Caso RESULTADOS LABORATORIAIS: RESULTADOS LABORATORIAIS:
Hemograma 01/07/14 Hb: 10,4g/dl Ht: 30,9% Leuco: (N 82 / B 28 / L12) Plaquetas 128mil  Cr: 1,2 Ur: 94 Glicemia: 72 TGP: 51 TGO: 65 Na: 129 K: 5,4 EAS 01/07/14 Céls epiteliais 3/campo Hemácias 8/campo Flora bacteriana 3+ leucocitúria 30 hemoglobina + nitrito positivo.  Cristais e cilindros ausentes.

10 PERGUNTAS Qual melhor método para realizar uma urocultura nesse paciente? O fato de a criança fazer profilaxia por RVU III favorece ITU resistente? Seria esse o quadro dessa criança? Ela realmente tem indicação de profilaxia? Se sim, qual o melhor medicamento? Ela tem indicação de tratamento hospitalar? Se sim, a medicação indicada deve ser preferencialmente via EV ou VO? Há diferença de eficácia entre elas? Quais os possíveis diagnósticos diferenciais desse paciente? A ITU poderia se manifestar com diarreia? Ele poderia ter SHU? Justifique com sinais e sintomas. A diarreia pode ser sem sangue e qual sua causa?  É possível o diagnóstico diferencial entre ITU e SHU? Justifique.  Qual o tratamento para essa criança? 

11 HIÓTESES DIAGNÓSTICAS
Gastroenterite Aguda Infecção do Trato Urinário Síndrome Hemolítico-Urêmica Sepse de foco urinário

12 INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO
KLIEGMAN , 2009.

13 INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO
Uma das infecções bacterianas mais frequentes em pediatria Definição: Crescimento significativo de bactérias no trato urinário. Pode manifestar como: Cistite: limitada à bexiga. Pielonefrite: envolvendo parênquima renal. No Lactente: Sinais clínicos inespecíficos. Principal causa de febre sem sinais aparentes. KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012.

14 INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO
Importância na Infância: Apresenta morbidade aguda elevada. Sinaliza presença subjacente de anormalidades anatômicas ou funcionais do trato urinário. Danos permanentes como cicatriz renal. Hipertensão. Insuficiência Renal Crônica. KLIEGMAN, GIRON, 2011.

15 EPIDEMIOLOGIA Ocorre em 3-5% das meninas e 1% dos meninos.
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA EPIDEMIOLOGIA Ocorre em 3-5% das meninas e 1% dos meninos. Sexo Feminino: 1ª ITU: aos 5 anos, com pico durante a infância e controle esfincteriano. 60-80% das meninas desenvolverão segunda ITU em 18 meses. Sexo Masculino: Maioria das ITU: no 1ª ano de vida. Mais comum nos não-circuncisados. Prevalência de ITU varia com a idade: 1º ano de vida: (♂ 2,8-5,4) : (1 ♀) > 1-2 anos: ♂ 1 : ♀ 10 KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012.

16 ETIOLOGIA INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
Principal causa: Bactérias colônicas. ♀ : 75-95% por E. coli*, seguida de Klebsiella spp. e Proteus spp. ♂ com > 1 ano: Proteus spp. e E. coli / Gram-positivos. Staphylococcus saprophyticus e Enterococos são comuns em ambos os sexos. Pseudomonas sp: imunodeprimidos ou após manipulação do trato urinário. ♂ com > 1 ano: Proteus spp. É uma causa tão comum quanto E. coli . Outras fontes falam de Gram+ tb *E. Coli pp// na primo-infecção e nas crianças com trato urinário normal. S. Saprophyticus mais em adolescentes no sexo feminino. RN: Strepto do grupo B mais do q em outras faixas etárias * Estudo de revisão com crianças de 1 a 16 anos, a ITU pro cepas não E. coli foi associada a malformações do trato urinário, idade jovem, ATB previa. KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012. KLIEGMAN , 2009.

17 ETIOLOGIA INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
Fungos: raras na infância. Principais fatores de risco: ATB prévio de amplo espectro e prolongado; cateteres urinários; Imunodepressão. Vírus: Grupo Polioma (BK), Adenovirus, outros. podem ocorrer como causa de Cistite Hemorrágica. Imunodeprimidos Pode acometer parênquima renal e tecidos uroepiteliais. KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012.

18 FISIOPATOLOGIA Via Ascendente Via Hematogênica
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA FISIOPATOLOGIA Via Ascendente Maioria dos casos. Pela colonização da região perineal e uretral com bactérias da flora intestinal. Via Hematogênica Sepse e Período Neonatal (pp// se anomalias obstrutivas do trato urinário) Outras Vias de Contaminação: Instrumentação do trato urinário. Fístulas intestinais ou vaginais. KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012.

19 FISIOPATOLOGIA INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA Raça branca
Sexo Feminino Idade < 1 ano (RN e < 3 meses) Ausência de cirucuncisão Anormalidades anatômicas (RVU e obstrutivas)do TU. Anormalidades funcionais do TU. Enterobactérias Uropatogênicas Flagelos Antígenos K capsulares Produção de Hemolisinas Aerobactina (Fe) Proteus (estruvita) Em condições normais, as vias urinárias são estéreis; exceto a uretra terminal, que é contaminada pela flora intestinal, cutânea perineal e genital. O principal mecanismo de desefa é o fluxo urinário contínuo e o esvaziamento vesical completo, que elimina patógenos que ascendem ao espaço urinário. Contribuem nesse processo o pH ácido da urina, presença de substancias que inibem a aderência de abcterias, como as glicoproteínas de Tamm-Horsfall, e a descamação elular mucosa. Fatores predisponentes, tanto do hospedeiro quanto do agente agressor, estão envolvidos na gênese da ITU. Prega prepucial pode facilitar a colonização periuretral e o aumento local da densidade de bactérias. RN e lactentes jovens são mais suscetíveis à ITU por imaturidade imunológica e estão mais protegidos se alimentados pelo leite materno. Nas meninas, a modificação da flora intestinal e vulvovaginal por meio do uso de ATB de amplo espectro predispõe a maior colonização com bactérias uropatogenicas e ITU. **** FATORES BACTERIANOS: bactérias que possuem adesinas em sua superfície ou em fimbrias (pili) são mais resistentes ao efeito de clareamento pelo fluxo urinário e podem se reproduzir e ascender ao trato urinário superior, em virtude da ligação com receptores específicos de mucosa. Varios sistemas de aderência estão presentes em cepas uropatogenicas de E coli e em outras enterobacterias, em especial as fimbrias do tipo P, assim denominadas por serem capazes de reconhecer resíduos digalactosideos e aglutinar eritrócitos humonas do grupo sanguíneo P1. essas fimbrias tb podem se ligar a receptores digalactosideos específicos na superfície das cels uroepiteliais, o que lhes conere maior patogenicidade. A distribuição e qtde de receptores no TU relacionam-se à maior suscetibilidade Às infecções de repetição. As cepas fimbriadas de E coli são mais comuns em pcts com pielonefrite do q nos com cistite e persistem por mais tempo q outras E coli no trato intestinal. Antígenos K capsulares : dificultam a ligação de anticorpos e lise induzida pelo complemento e o reconhecimento pelos fagócitos, impedindo a fagocitose. Hemolisinas são citotóxicas e induzem a formação de poros na membrana celular do hospedeiro Aerobactina: necessária para incorporação de ferro (q esta pouco presente no TU) Proteus: é produtora de uréase, enz q aumenta a produção e amônia a partir da ureia, processo que resulta em alcalinização da urina e precipitação de fosfato, carbonato e magnésio, com formação de cristais e pedras de estruvita. Os cálculos de estruvita tem bactérias em seu interior, promovem estase urinaria e contribuem para manutenção da infecção e de seu próprio cresc por favorecer a deposição de novas camadas de estruvita. KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012. KLIEGMAN , 2009.

20 FISIOPATOLOGIA INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
Presente em 25 a 40% das crianças com primo-infecção urinária. Maior risco de evolução com cicatrizes renais. Classificado em 5 graus pelo sistema internacional de graduação. Formas mais graves (graus IV e V): predispõem à estase urinária e ao resíduo vesical após a micção associados à maior ocorrência de pielonefrite aguda e ITU de repetição. Nas formas mais graves (graus IV e V), a dilatação das vias urinárias e a tortuosidade ureteral predispõem à estase urinária e ao resíduo vesical após a micção, fatores associados à maior ocorrência de pielonefrite aguda e ITU de repetição. Giron, 2011; Weinberg, 2013. KLIEGMAN , 2009.

21 FISIOPATOLOGIA Doenças Obstrutivas do Trato Urinário:
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA FISIOPATOLOGIA Doenças Obstrutivas do Trato Urinário: Estenose de Junção Pieloureteral (JUP) Estenose de Junção Ureterovescial Ureterocele Válvula de Uretra Posterior Perda do mecanismo de Washout urinário e maior estase urinária. Gibon, Netter, 2012.

22 FISIOPATOLOGIA Distúrbios da Micção
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA FISIOPATOLOGIA Distúrbios da Micção Micções muito ou pouco frequentes Urgência ou Urgeincontinência urinária Enurese Retenção Urinária Incontinência Urinária Frequentemente associam-se a ITU de repetição, pp// cistites em meninas em idade escolar. Pode induzir ou manter o RVU, pp// se houver dissinergia vesicoesfincteriana. Contribui para maior ocorrência de pielonefrite aguda e dano renal permanente. KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012.

23 FISIOPATOLOGIA Constipação Intestinal Crônica:
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA FISIOPATOLOGIA Constipação Intestinal Crônica: Dificulta o esvaziamento completo da bexiga e Predispõe ao resíduo vesical pós-miccional. Pela compressão da bexiga e do colo vesical. Fornece um reservatório de patógenos intestinais. Outros Fatores Predisponentes de ITU: Sondagem Vesical de Demora. Início de Atividade Sexual nas Adolescentes Presença de Corpo Estranho Instrumentação do Trato Urinário (cálculos, cateteres e procedimentos) KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012.

24 QUADRO CLÍNICO Recém-Nascidos: INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
Inespecífico Pode ter: deficiência de ganho ponderal, irritabilidade ou letargia e anorexia. Sugerem maior gravidade: diarreia, distensão abdominal, vômitos e icterícia. Febre nem sempre está presente. Nessa faixa, sempre considerar ITU como PIELONEFRITE, sendo por vezes quadro de SEPSE. Via mais rara de aquisição: hematogênica. Ocorre mais em ♂ < 3 meses pelas anomalias do TU. KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012.

25 QUADRO CLÍNICO Lactentes: INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
Sintomatologia muito parecida com a do RN. Febre mais frequente. (Pode ser único sinal) Suspeita diagnóstica se combinação de: História prévia de ITU. Tax > 39ºC ou ∆t > 48h. (se queda do estado geral  Pielonefrite) Ausência de outros sinais localizatórios para a febre. Desconforto suprapúbico. Ausência de circuncisão no meninos. Alteração do odor da urina. Choro à micção. KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012.

26 QUADRO CLÍNICO INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
Pré-escolares e Escolares: Infecções do Trato Urinário Inferior: Sintomatologia mais evidente e localizada. Disúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência urinária Desconforto suprapúbico Febre Baixa (< 38ºC) Infecções do Trato Urinário Superior: Comprometimento do Estado Geral. Prostração Inapetência Dor Lombar Referida ou Sinal de Giordano. Dor Abdominal Febre Alta (> 38,5 a 39ºC) e Calafrios Vômitos Disúria e Polaciúria. KLIEGMAN, GIRON, ROBERTS, 2012. KLIEGMAN , 2009.

27 QUADRO CLÍNICO INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
Giron, 2011; American Urological Association, 1997; Kliegman, 2009.

28 DIAGNÓSTICO Dados Clínicos Positivos:
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA DIAGNÓSTICO Dados Clínicos Positivos: aumentam a probabilidade de ITU isoladamente não tem sensibilidade e especificidade para diagnosticar ou excluir definitivamente a ITU. Crianças e Adolescentes com Clínica e Lactentes com FSSL: EAS Testes rápidos: Leucocitúria e Bacteriúria Testes com fita de imersão na urina Urocultura (resultado em 24-72h) FSSL : febre aguda sem sinais localizatorios. KLIEGMAN, ROBERTS, 2012. KLIEGMAN , 2009.

29 QUADRO CLÍNICO INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

30 QUADRO CLÍNICO INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

31 EXAMES COMPLEMENTARES
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA EXAMES COMPLEMENTARES ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

32 EXAMES COMPLEMENTARES
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA EXAMES COMPLEMENTARES ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

33 EXAMES COMPLEMENTARES
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA EXAMES COMPLEMENTARES ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

34 EXAMES COMPLEMENTARES
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA EXAMES COMPLEMENTARES Novidades da Revisão: Diagnóstico por: EAS anormal + urocultura positiva Urocultura > UFC/ml Avaliação da probabilidade de ITU Action Statement 3. Nivel de Evidência C. EAS positivo: Fita reagente com Esterase leucocitária (+) ou Nitrito (+) Microscopia: Leucócitos + bactérias. ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

35 EXAMES COMPLEMENTARES
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA EXAMES COMPLEMENTARES Action Statement 1 Criança febril sem sinais localizatórios que tenha indicação para antibioticoterapia, deve ter colhidos: EAS e Urocultura por Sondagem Vesical antes da administração do ATB. Nível de Evidência A CATETERIZAÇÃO Comparada a aspiração suprapúbica: Sensibilidade 95% e Especificidade 99% Requer habilidade. ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

36 EXAMES COMPLEMENTARES
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA EXAMES COMPLEMENTARES Outros Métodos de Coleta de Urina: ASPIRAÇÃO SUPRAPÚBICA: Padrão-ouro Taxa de sucesso de 23-90% (maior com auxílio de USG) Mais dolorosa que a cateterização, mais invasiva. Escolha para meninos com fimose severa e meninas com grandes adesões labiais. SACO COLETOR: Contaminação por flora vaginal e prepúcio. Inadequado para Cultura! Muito falso-positivo (88%) Se cultura positiva, exige confirmação, porém ATB inviabiliza. ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

37 EXAMES COMPLEMENTARES
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA EXAMES COMPLEMENTARES Action Statement 2 Criança febril não tem indicação para antibioticoterapia, então a probabilidade de ITU deve ser avaliada: Se baixa (< 1-2%): Acompanhamento clínico. Se não-baixa, há 2 opções: Sondagem para EAS e Urocultura Coleta de amostra por qualquer método para EAS e se positivo, colher Urocultura. Nível de Evidência A ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

38 EXAMES COMPLEMENTARES
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA EXAMES COMPLEMENTARES Action Statement 5 Criança febril com ITU deve realizar USG de RINS e VIAS URINÁRIAS. Achados Anormais: 12-16% Lesão Renal Permanente (após 1 ano): Sensibilidade: 41% Especificidade: 81% Indicação Clinica: > 48h sem resposta ao tratamento, bastante acometido ou circunstâncias extenuantes. Nível de Evidência C ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

39 EXAMES COMPLEMENTARES
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA EXAMES COMPLEMENTARES Action Statement 6: Uretrocistografia não é recomendada rotineiramente após 1º caso de ITU febril, se USG normal. Se USG anormal, solicitar Uretrocistografia para avaliação da anormalidade. Nivel de Evîdência B Se ITU febril recorrente, avançar na avaliação. Nivel de Evidência X / Recomendado. ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

40 TRATAMENTO Novidades da Revisão, 2011: Action Statement 4 / Nivel A
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA TRATAMENTO Novidades da Revisão, 2011: Action Statement 4 / Nivel A VO é tão eficaz quanto a EV. Escolha da droga: basear-se no padrão de sensibilidade local, ajustando segundo a sensibilidade do patógeno. ∆t: 7-14 dias. (Nivel B) Seguimento: Exame de Urina após a afecção febril. ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

41 TRATAMENTO INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

42 TRATAMENTO INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
Fonte:

43 SEGUIMENTO Action Statement 7 INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA
Após confirmação da ITU: responsáveis pela criança deve ser instruídos a procurar prontamente avaliação médica em caso de futuro acometimento febril; assegurar que infecções recorrentes seja detectadas e tratadas imediatamente. Nivel de Evidência C. ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children

44 PROFILAXIA BACTERIANA
INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA PROFILAXIA BACTERIANA Até 2011: Novo Guideline AAP, 2011: Não recomenda a Profilaxia para ITU febril recorrente em crianças sem RVU ou com RVU graus 1 a 4. ROBERTS. SBU-SP.

45 SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA

46 SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
Causa mais comum de insuficiência renal aguda em jovens. Tríade Clássica: Anemia hemolítica microangiopática Trombocitopenia Uremia Semelhante à PTT, exceto por esta: ocorrer em mulheres adultas jovens. Ter episódios recidivantes de febre. Comprometer significativamente SNC. KLIEGMAN, 2009.

47 SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
ETIOLOGIA Enterite Aguda com Diarreia por E. coli O157:H7 produtora da toxina Shiga-like Precede 80% ou mais dos casos. Reservatório da E. coli: trato intestinal de animais domésticos. Transmitido por carne mal cozida, leite não-pasteurizado, banho em águas contaminadas ou até contato pessoa-pessoa. Verotoxina Shiga-like: absorvida pelo intestino dá inicio à lesão das células endoteliais. KLIEGMAN, 2009.

48 SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
Outros agentes envolvidos: Shigella Bactérias: Salmonella, Campylobacter, Streptococcus pneumoniae, Bartonella. Virus: Coxsackievírus, Echovírus, Influenza, Varicela, HIV, EBV. Medicamentos: ACO Mitomicina Ciclosporina Exposição a copolímero pirano (indutor de interferon) KLIEGMAN, 2009.

49 FISIOPATOLOGIA Alteração Glomerular: SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
Espessamento das paredes capilares Alargamento do Mesângio Resultado da deposição subendotelial e mesangial de material granular e amorfo (origem desconhecida). Necrose Cortical: Pode ocorrer por trombos de fibrina nos capilares e arteríolas glomerulares. Glomérulos gravemente comprometidos evoluem para: Esclerose Parcial ou Total. Obsolência glomerular secundária à isquemia. Isquemia por proliferação intimal concêntrica. Numerosos trombos hialinos KLIEGMAN, 2009. Espessamento endotelial

50 FISIOPATOLOGIA Evento principal: LESÃO DA CÉLULA ENDOTELIAL.
SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA FISIOPATOLOGIA Evento principal: LESÃO DA CÉLULA ENDOTELIAL. De capilar e Arteríolas Renais: Leva à COAGULAÇÃO localizada. Anemia Microangiopática: Resulta do dano mecânico dos eritrócitos que circulam pela vasculatura alterada. Trombocitopenia: Causada por aderência ou lesão microvascular intra-renal e difusa das plaquetas. KLIEGMAN, 2009.

51 QUADRO CLINICO Mais comum em CRIANÇAS < 4 anos.
SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA QUADRO CLINICO Mais comum em CRIANÇAS < 4 anos. Precedida por GECA em geral. Febre, vômito, dor abdominal e diarreia inicialmente aquosa, que evolui para sanguinolenta. Menos comum: precedida por IVAS. Inicio da SHU: 5 a 10 dias após GECA ou IVAS Palidez Irritabilidade Fraqueza Letargia Oligúria KLIEGMAN, 2009.

52 QUADRO CLÍNICO Exame Físico: SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA Desidratação
Edema Petéquias Hepatoesplenomegalia Acentuada irritabilidade KLIEGMAN, 2009.

53 DIAGNÓSTICO Considerar na: Exames Laboratoriais CONFIRMAM. Excluir:
SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA DIAGNÓSTICO Considerar na: Instalação SÚBITA de IRA Historia e exame físico típicos Exames Laboratoriais CONFIRMAM. Excluir: LES e hipertensão maligna Também causam anemia hemolítica microangiopática. KLIEGMAN, 2009.

54 DIAGNÓSTICO Hemoglobina: 5-9g/dl Esfregaço do sangue periférico:
SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA DIAGNÓSTICO Hemoglobina: 5-9g/dl Esfregaço do sangue periférico: Células em capacete Acantócitos Eritrócitos fragmentados. Hb sérica diminuída Haptoglobina sérica diminuída Reticulocitos moderadamente aumentados. Teste de Coombs negativo. Leucocitose significativa (>30.000/mm³) Trombocitopenia ( /mm³) KLIEGMAN, 2009.

55 DIAGNÓSTICO Exame de Urina:
SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA DIAGNÓSTICO Exame de Urina: Achados discretos. Hematúria microscópica. Proteinúria leve. Tempo de Tromboplastina parcial e de Protrombina: Normais. Prolongamento de testes de coagulação: Relacionado mais a deficiência de vitamina K do que a CIVD. KLIEGMAN, 2009.

56 DIAGNÓSTICO Manifestações Renais: SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA Variável
Leve insuficiência renal Insuficiência renal aguda oligúrica Anúria com diálise Raramente indicada biopsia renal. KLIEGMAN, 2009.

57 TRATAMENTO SUPORTE EVITAR ATB!! SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA
Controle hidroeletrolítico Ao evitar a desidratação, previne-se lesão renal. Controle da hipertensão Nutrição agressiva Instituição precoce de diálise EVITAR ATB!! Em pacientes com enterite aguda por provável E coli O157:H7 Pode aumentar o risco de SHU. KLIEGMAN, 2009.

58 PROGNÓSTICO Com tto agressivo da IRA
SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA PROGNÓSTICO Com tto agressivo da IRA > 90% sobrevivem à fase aguda da SHU. Morte ou doença renal crônica terminal: 12% (0-30%) HAS, Proteinúria ou Redução da Taxa de Filtração (< 80ml/min/1,73m²): 25%. Prognóstico global está associado com comprometimento renal a longo prazo quando há comprometimento do SNC (coma, AVC, convulsões) na fase aguda ou quando é necessária diálise. KLIEGMAN, 2009.

59 PROGNÓSTICO Fatores Preditivos de Gravidade Aguda ou Crônica:
SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA PROGNÓSTICO Fatores Preditivos de Gravidade Aguda ou Crônica: Leucocitose > Colite isquêmica Hipertensão Aos que se recuperam da fase aguda da SHU: Acompanhamento a longo prazo Podem demorar mais de 20 anos para se manifestar: HAS IRC Proteinúria KLIEGMAN, 2009.

60 Bibliografia: KLIEGMAN. Nelson, Tratado de Pediatria. 18ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009. GIRON. Urologia Pediátrica. 1ed. Barueri, SP: Manole, (Coleção Pediatria. Instituto da Criança HC-FMUSP) ROBERTS. Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children. Am Fam Physician. 2012 Nov 15;86(10): Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics. 2011;128;595. WEINBERG. Current management of vesicoureteral reflux in pediatric patients: a review. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics 2013:4.