Apresentação de Artigo Disciplina de Nefrologia – HU – UEL 2009 Internato Médico Francielle Chiavelli Chiaratti Luis Gustavo Crippa de Almeida.

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1 Apresentação de Artigo Disciplina de Nefrologia – HU – UEL 2009 Internato Médico Francielle Chiavelli Chiaratti Luis Gustavo Crippa de Almeida

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3 Introduction Relação entre PA x AVC e eventos coronarianos; Relação entre PA x AVC e eventos coronarianos; ↓Pa sist. = benefícios ↓Pa sist. = benefícios Guidelines: PA <140/90 ou 140/85mmHg Guidelines: PA <140/90 ou 140/85mmHg Pacientes com DM 2: nível de PAD bem estabelecido Pacientes com DM 2: nível de PAD bem estabelecido Pacientes com disfunção renal e hipertensos: estudos ainda não evidenciaram o quão intensa deve ser a redução dos níveis de PA Pacientes com disfunção renal e hipertensos: estudos ainda não evidenciaram o quão intensa deve ser a redução dos níveis de PA Studio Italiano Sugli Eff etti CARDIOvascolari del Controllo della Pressione Arteriosa SIStolica (Cardio-Sis): controle rigoroso - tight control - da PAS (<130 mmHg) X controle habitual - usual control - (<140mmHg)  benéfico para pacientes hipertensos não diabéticos Studio Italiano Sugli Eff etti CARDIOvascolari del Controllo della Pressione Arteriosa SIStolica (Cardio-Sis): controle rigoroso - tight control - da PAS (<130 mmHg) X controle habitual - usual control - (<140mmHg)  benéfico para pacientes hipertensos não diabéticos

4 Methods - patients ≥ 55 anos ≥ 55 anos PAS ≥ 150mmHg PAS ≥ 150mmHg Em tratamento antihipertensivo por pelo menos 12 semanas Em tratamento antihipertensivo por pelo menos 12 semanas 44 centros da Itália entre 22 fev/05 e 28 fev/07 44 centros da Itália entre 22 fev/05 e 28 fev/07 Necessitavam ter pelo menos mais 1 fator de risco (Guidelines Sociedade Européia de Hipertensão) Necessitavam ter pelo menos mais 1 fator de risco (Guidelines Sociedade Européia de Hipertensão) Tabagismo; Tabagismo; CT ≥ 5,2 mmol/l; HDL< 1,0 mmol/l ; LDL ≥ 3,4; CT ≥ 5,2 mmol/l; HDL< 1,0 mmol/l ; LDL ≥ 3,4; História familiar de doença cardiovascular – parentes de 1º grau (< 65 anos ♀, < 55anos ♂); História familiar de doença cardiovascular – parentes de 1º grau (< 65 anos ♀, < 55anos ♂); AIT ou AVC prévio; AIT ou AVC prévio; Doença coronariana ou doença arterial periférica estabelecidas Doença coronariana ou doença arterial periférica estabelecidas *EXCLUÍDOS: Diabéticos e pacientes com fasting glucose ≥7 mmol/L Diabéticos e pacientes com fasting glucose ≥7 mmol/L Doenças redutoras da expectativa de vida Doenças redutoras da expectativa de vida Disfunção renal (cr > 176,8 µmol/L) Disfunção renal (cr > 176,8 µmol/L) Doenças hematológicas e hepáticas Doenças hematológicas e hepáticas Valvopatias, FA Valvopatias, FA Doenças que cursam com hipertrofia de VE Doenças que cursam com hipertrofia de VE

5 Methods – Rondomised PA medida em 2 períodos diferentes com intervalo de 7-14 dias, em uso de antihipertensivo: ≥150mmHg PA medida em 2 períodos diferentes com intervalo de 7-14 dias, em uso de antihipertensivo: ≥150mmHg Randomizados em 2 grupos (computador) Randomizados em 2 grupos (computador) Lacal da análise: Research centre of the Italian Association of Hospital Cardiologists (ANMCO), Florência, Itália Lacal da análise: Research centre of the Italian Association of Hospital Cardiologists (ANMCO), Florência, Itália ECG interpretados por especialistas que desconheciam os grupos ECG interpretados por especialistas que desconheciam os grupos

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7 Outcomes 1º  prevalência de HVE ao longo de 2 anos de seguimento (ECG): principal preditor dos riscos cardiovasculares 1º  prevalência de HVE ao longo de 2 anos de seguimento (ECG): principal preditor dos riscos cardiovasculares Critérios ECG de HVE (Perugia score): pelo menos 1 (1) modified Cornell voltage(SV3+RaVL >2,0 mV in women and >2,4 mV in men); (2) left ventricular strain (inverted asymmetric T wave with fl at or downsloping ST-segment and at least 0,05 mV depression 80 ms after the J point); (3) a Romhilt-Estes score of 5 or more.

8 Outcomes 2º: Todas as causas de mortalidade, IAM, AVC, AIT, ICC estágios III e IV, angina, FA, revascularização miocárdica, dissecção de aorta, OAP, IR dialítica. 2º: Todas as causas de mortalidade, IAM, AVC, AIT, ICC estágios III e IV, angina, FA, revascularização miocárdica, dissecção de aorta, OAP, IR dialítica.

9 Procedures Seguimento por 2 anos Seguimento por 2 anos Consultas 4/4 meses Consultas 4/4 meses PA medida com esfigmo de mercúrio, com os pctes em repouso por, no mínimo, 10 min. PA medida com esfigmo de mercúrio, com os pctes em repouso por, no mínimo, 10 min. PA considerada: média de 3 medidas consecutivas PA considerada: média de 3 medidas consecutivas Na 2ª visita dos 1º e 2º anos de seguimento: ECG, CT, HDL, LDL, Glicose, Creat, K+. Os que não compareciam eram contactados por telefone. Na 2ª visita dos 1º e 2º anos de seguimento: ECG, CT, HDL, LDL, Glicose, Creat, K+. Os que não compareciam eram contactados por telefone. Open-Label: tanto pesquisadores qto pacientes conheciam as drogas utilizadas, de acordo com a necessidade individual. Open-Label: tanto pesquisadores qto pacientes conheciam as drogas utilizadas, de acordo com a necessidade individual. Tight Control Group: se PA > 130, o tto era intensificado Tight Control Group: se PA > 130, o tto era intensificado Usual Control Group: se PA < 130, o tto era diminuido Usual Control Group: se PA < 130, o tto era diminuido Tratamento antihipertensivo: combinações de drogas já usadas previamente + drogas novas (do estudo), exceto: Tratamento antihipertensivo: combinações de drogas já usadas previamente + drogas novas (do estudo), exceto: Furosemida Furosemida Ramipril Ramipril Telmisartam Telmisartam Anlodipino Anlodipino Bisoprolol Bisoprolol Clonidina transdérmica Clonidina transdérmica

10 Procedures Testou-se o grau de concordância entre os 2 grupos de especialistas em dx de HVE no ECG = 193 entre 200 ECG analisados (IC 95% e p<0,0001) Testou-se o grau de concordância entre os 2 grupos de especialistas em dx de HVE no ECG = 193 entre 200 ECG analisados (IC 95% e p<0,0001) Ao fim de 2 anos: prevalência de HVE foi de 25%, sendo: Ao fim de 2 anos: prevalência de HVE foi de 25%, sendo: 19% usual group 19% usual group 12% tight group 12% tight group

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12 Resultados Usual Control Group: (p<0,0001) ↓ PA 25,8/9,9 mmHg no 1º ano ↓ PA 25,8/9,9 mmHg no 1º ano ↓ PA 27,7/10,8 mmHg no 2º ano ↓ PA 27,7/10,8 mmHg no 2º ano ↓ média PA 23,5/8,9 mmHg (SD 10,6/7,0) ↓ média PA 23,5/8,9 mmHg (SD 10,6/7,0) Tight Control Group: (p<0,0001) ↓ PA 30,5/11,4 mmHg no 1º ano ↓ PA 30,5/11,4 mmHg no 1º ano ↓ PA 31,3/12,3 mmHg no 2º ano ↓ PA 31,3/12,3 mmHg no 2º ano ↓ média PA 27,3/10,4 mmHg (SD 11,0/7,5) ↓ média PA 27,3/10,4 mmHg (SD 11,0/7,5)

13 PAS < 140 mmHg Usual Control Group: (p<0,0001) 64,4% dos pctes no 1º ano 64,4% dos pctes no 1º ano 66,9% dos pctes no 2º ano 66,9% dos pctes no 2º ano Tight Control Group: (p<0,0001) 75,5% dos pctes no 1º ano 75,5% dos pctes no 1º ano 78,7% dos pctes no 2º ano 78,7% dos pctes no 2º ano

14 PAS < 130mmHg Usual Control Group: (p<0,0001) 23,3% dos pctes no 1º ano 23,3% dos pctes no 1º ano 27,3% dos pctes no 2º ano 27,3% dos pctes no 2º ano Tight Control Group: (p<0,0001) 45,3% dos pctes no 1º ano 45,3% dos pctes no 1º ano 72,2% dos pctes no 2º ano 72,2% dos pctes no 2º ano

15 Ao fim de 2 anos Usual Control Group: (p<0,0001) PA 135,6/78,7 mmHg PA 135,6/78,7 mmHg 17% dos pctes desenvolveram HVE 17% dos pctes desenvolveram HVE Tight Control Group: PA 131,9/77,4 mmHg PA 131,9/77,4 mmHg 11,4% dos pctes desenvolveram HVE 11,4% dos pctes desenvolveram HVE * OR 0,63; 95% IC 0,43 – 0,91; p=0,013 * Qdo o IC não passa pelo 1, houve significância estatística

16 Hipertrofia de VE HVE desenvolveu-se menos no tight control group em 1 ano (p=0,010) e em 2 anos (0,008), qdo comparado com o usual control group. HVE desenvolveu-se menos no tight control group em 1 ano (p=0,010) e em 2 anos (0,008), qdo comparado com o usual control group. * p<0,05  indica significância estatística, qto menor o “p” menor a probabilidade de erros estatísticos. Qdo analisados separadamente, a redução da HVE foi estatisticamente significante (p<0,0001) somente no tight control group. Qdo analisados separadamente, a redução da HVE foi estatisticamente significante (p<0,0001) somente no tight control group.

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18 Incidência dos fatores secundários

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20 Efeitos adversos semelhantes em ambos os grupos (reparem os “p” – não significantes)

21 Antihipertensivos O número de classes de drogas usadas aumentou em ambos os grupos (p<0,0001) O número de classes de drogas usadas aumentou em ambos os grupos (p<0,0001) Em média, 2 classes de drogas foram usadas em ambos os grupos Em média, 2 classes de drogas foram usadas em ambos os grupos Diuréticos foram mais usados nos pctes do tight control group (0=0,009), e foram as drogas com maior relevância estatística. Diuréticos foram mais usados nos pctes do tight control group (0=0,009), e foram as drogas com maior relevância estatística.

22 Diuréticos: os mais significantes

23 Discussion A da ↓ PA de 140mmHg para 130mmHg diminuiu a probabilidade HVE e dos outros efeitos secundários nos pctes hipertensos descontrolados, não-diabéticos. A da ↓ PA de 140mmHg para 130mmHg diminuiu a probabilidade HVE e dos outros efeitos secundários nos pctes hipertensos descontrolados, não-diabéticos. Essa redução é factível e tolerável Essa redução é factível e tolerável 7 estudos (2 ainda em andamento) mostram os benefícios do controle assíduo (<130) da PA. 7 estudos (2 ainda em andamento) mostram os benefícios do controle assíduo (<130) da PA. HVE foi a base do acompanhamento do estudo em pauta. HVE foi a base do acompanhamento do estudo em pauta. O achado ECG de HVE é forte preditor da probabilidade de eventos cardiovasculares O achado ECG de HVE é forte preditor da probabilidade de eventos cardiovasculares Framingham: pctes com HVE ao ECG são 2x mais propensos a ter DCV nos próximos 2 anos, qdo comparados aos pctes sem HVE ao ECG. Framingham: pctes com HVE ao ECG são 2x mais propensos a ter DCV nos próximos 2 anos, qdo comparados aos pctes sem HVE ao ECG. O presente estudo mostra uma possível tendência ao uso dos diuréticos e bloqueadores dos receptores de angiotensina para obtenção de um “tight control of blood pressure”. O presente estudo mostra uma possível tendência ao uso dos diuréticos e bloqueadores dos receptores de angiotensina para obtenção de um “tight control of blood pressure”. O número de revascularizações miocárdicas e episódios de FA foram menores no grupo de controle assíduo da PA (<130) O número de revascularizações miocárdicas e episódios de FA foram menores no grupo de controle assíduo da PA (<130) Há uma forte associação entre a chance de ocorrer FA e um mau controle de PA. Há uma forte associação entre a chance de ocorrer FA e um mau controle de PA.

24 Limitações do trabalho Dx da HVE baseado em estudos eletrocardiográficos (voltagens) e não em ecocardiografia, a qual seria mais sensível. Dx da HVE baseado em estudos eletrocardiográficos (voltagens) e não em ecocardiografia, a qual seria mais sensível. Porém, pctes que obtiveram redução, à longo prazo, da HVE, obtiveram 54% de redução nos riscos de eventos cardiovasculares primários. Porém, pctes que obtiveram redução, à longo prazo, da HVE, obtiveram 54% de redução nos riscos de eventos cardiovasculares primários. Estudo não duplo-cego Estudo não duplo-cego Pctes selecionados foram de etnia branca Pctes selecionados foram de etnia branca Não inclusos pctes diabéticos Não inclusos pctes diabéticos Tempo de seguimento de 2 anos Tempo de seguimento de 2 anos

25 Conclusão A manutenção da PAS < 130 mmHg em pctes hipertensos não diabéticos com pelo menos 1 fator de risco adicional, diminuiu a probabilidade de HVE ao ECG e de eventos clínicos, qdo comparada ao controle usual da PA (<140). A manutenção da PAS < 130 mmHg em pctes hipertensos não diabéticos com pelo menos 1 fator de risco adicional, diminuiu a probabilidade de HVE ao ECG e de eventos clínicos, qdo comparada ao controle usual da PA (<140). Potenciais benefícios do controle rigoroso da PA nos pctes hipertensos não diabéticos. Potenciais benefícios do controle rigoroso da PA nos pctes hipertensos não diabéticos.

26 FIIIIIIIIIIIIIIIIIIM!!!! FIIIIIIIIIIIIIIIIIIM!!!!