Prof Dr Antonio Carlos Pires Disciplina de Endocrinologia FAMERP

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1 Prof Dr Antonio Carlos Pires Disciplina de Endocrinologia FAMERP
Neuroendocrinologia

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5 Hipófise Haste hipofisária Quiasma óptico III Nervo ACI IV Nervo
VI Nervo Nervo oftálmico Hipófise Nervo maxilar

6 Ressonância Magnética

7 Ressonância Magnética

8 Neurotransmissores NE DA 5HT Ach H GABA ACTH - ­ ¯ TSH LH/FSH hGH PRL
Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord2002;2(1):27-52.

9 Hormônios Hipotalâmico-Hipofisário
Hipotálamo GnRH CRH TRH Dopamina SS GHRH + + +   + LH/FSH ACTH TSH PRL GH Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord2002; 2 :

10 HORMÔNIO DE CRESCIMENTO (hGH)

11 Liberação - Supressão de hGH Adipócitos ¯ lipólise ¯ gliconeogênese
Hipotálamo GHRH SS Hipófise GH/GHBP Fígado ¯ IGF1 Adipócitos ¯ lipólise ¯ gliconeogênese Cartilagens Músculos Curr Drug Targets Immune Endocr Metabol Disord 2002;(1):27.

12 Liberação - Supressão de hGH
Sono e exercícios  adrenérgicos Jejum Ach / DOPA / 5HT Stress Arginina Hipoglicemia ¯ GH Obesidade  adrenérgicos Glicocorticóides Ac. graxos livres Hiperglicemia Hipotiroidismo Sports Med 2003;33:

13 Baixa Estatura - Etiologias
Familiar Doenças genéticas (gênicas / cromossômicas) Doenças neuroendócrinas Doenças ósteo-cartilaginosas Alterações nutricionais Psicosocial Doenças sistêmicas Horm Res 1998;49 Suppl 2:78-81

14 Baixa Estatura - Diagnóstico
História - exame físico Exames laboratoriais Idade óssea Testes estimulatórios hGH Annu Rev Med 1994;45:

15 Tumores Hipofisários Prolactinoma Tumor produtor GH/PRL-30%
Tumor produtor CRH/ACTH TSHoma Tumor produtor LH/FSH Tumores não secretantes Pituitary1999;2(1):29-41.

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17 Axial FLAIR

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19 Prolactina - fisiologia
Hipotálamo 5HT TRH Dopamina Hipófise Prolactina Mamas Gônadas

20 Prolactina – Mecanismos de secreção
Fisiológico Gestação Pós-parto Manipulação de mamas Coito Estresse Exercícios físicos Sono profundo Farmacológico TRH, VIP, HAD Clorpromazina Haloperidol Sulpirida Estradiol  metildopa Metoclopramida Horm Res 2000;53 Suppl 3:76-87

21 Hiperprolactinemia - fisiopatologia
Tumores - hipotalâmicos / hipofisários Secção talo hipofisário Hipotiroidismo primário Insuficiência renal crônica Cirrose hepática Horm Res 2000;53 Suppl 3:76-87.

22 Hiperprolactinemia - Tratamento
Clínico (Agonistas dopaminérgicos) Cabergolina (dostinex) Bromocriptina (parlodel) Cirúrgico (Adenomectomia) Neurosurg Focus 2004 Apr 15;16(4):E2.

23 Acromegalia Prevalência: 50 a 70 casos por milhão Incidência:
Doença insidiosa Prevalência: 50 a 70 casos por milhão Incidência: 3 a 4 casos por milhão/ano Idade ao diagnóstico: anos em média

24 Condições clínicas associadas à Acromegalia
Edema de tecidos moles, espaçamento dentário Skin tags, sudorese Cardiopatia, hipertensão Apnéia do sono Neoplasias, pólipos intestinais Diabetes Sínd. do túnel do carpo Artralgia e artrite Alterações sexuais Aumento do número dos calçados Thorner MO et al, 1992

25 Acromegalia - Quadro Clínico
Cefaléia Alterações do campo visual Hiperprolactinemia (~1/3) Hipopituitarismo Aumento de extremidades Sudorese excessiva Endocr Rev2004;25:102

26 Acromegalia - Alterações Metabólicas
Resistência à insulina Diabetes melito Hipertrigliceridemia Hipercalciúria Endocr Rev2004;25:102

27 Acromegalia - Respiratória
Obstrução de vias aéreas superiores-25-70% Macroglossia Apnéia do sono(mortalidade)~70% Aumento do risco anestésico Endocr Rev2004;25:102

28 Acromegalia - Cardiovascular
HAS Hipertrofia biventricular + fibrose intersticial Doença valvar ICC + disfunção diastólica de VE Arritmias Disfunção endotelial Aterosclerose Endocr Rev2004;25(1):102

29 Comprometimento osteo-articular
Dores articulares Artrite Artrose Edema/ Aumento de mãos e pés Parestesias Síndrome do túnel do carpo Endocr Rev2004;25(1):102

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32 Acromegalia

33 Diagnóstico de acromegalia
GH e IGF-I séricos Suspeita clínica GH < 0,4 ng/mL e IGF-I normal para idade e sexo GH > 0,4 ng/mL e/ou IGF-I alto TOTG GH < 1 ng/mL em qualquer avaliação GH > 1 ng/mL em todas as avaliações Exclui acromegalia Confirma acromegalia Giustina et al. JCEM 2000; 85:

34 Acromegalia - Tratamento
Metas Reduzir a morbi/mortalidade(2a3x) Atingir níveis seguros de GH(<2.5ng/mL) Normalização dos níveis de IGF1 Controle dos efeitos do tumor Preservar a função hipofisária Endocr Rev2004;25:102

35 Tratamento clínico Agonistas dopaminérgicos:
Bromocriptina (Parlodel®) Cabergolina (Dostinex®) Análogos da somatostatina: Octreotida (Sandostatin® LAR®) Lanreotide (Somatuline® SR) Antagonista do receptor de GH: Pegvisomant (Somavert®)

36 Acromegalia - Tratamento Cirúrgico
Vantagens Resultado imediato(<50%-macro) Cura(“safe GH levels”) Melhora dos sintomas compressivos Desvantagens Habilidade do cirurgião Invasão de seio cavernoso Hipopituitarismo Recidivas Euro J Endocrinol 2004 Jun;150(6):763-71

37 Acromegalia - Radioterapia
Convencional Radiocirurgia Desvantagens Demora dos efeitos 2 anos - 36% anos - 44% anos - 60% Hipopituitarismo Tumores cerebrais secundários Necrose cerebral Lesão n. óptico J Clin Endocrinol Metab 2004Apr;89(4):1613-7

38 Acromegalia - Critérios de Cura
GH < 1ng/mL – TOTG ou basal IGF1 = normal Endocr Rev 2003 Jun;24(3):272-7

39 HIPERCORTISOLISMO

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42 CASO CLÍNICO IDENTIFICAÇÃO: LSBS, 32 anos, sexo feminino, do lar, natural e procedente de Pindaí (BA). QD: “Pressão alta há 8 meses” HPMA: Paciente previamente hígida, relata que há 8 meses iniciou quadro progressivo de queda de cabelos, edema de face, ganho de peso, hirsutismo em face e amenorréia, associado a HAS de difícil controle.

43 CASO CLÍNICO INTERROGATÓRIO COMPLEMENTAR:
Refere episódios ocasionais de cefaléia, tontura e turvação visual. Relata aparecimento de equimoses em mmss e mmii. ANTECEDENTES PESSOAIS: Nega tabagismo e etilismo; Nega patologias prévias e uso crônico de qualquer medicamento anteriormente.

44 EXAME FÍSICO BEG,corada, hidratada, apresentando fácies de “ lua cheia” com hirsutismo e obesidade centrípeta. PA= 160x110; FC= 68; FR= 20 Pulmões, Precórdio e Abdome: sem alterações. Extremidades: atrofia muscular proximal e equimoses em mmss e mmii.

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47 Laboratório Hemograma: Ht=40%; Hb=14
Lo= (Seg: 81%; Linf: 10%; Mono: 8%; Eos: 1%) Plaquetas: Na:143; K:2,2; glicemia:97mg/dL Creatinina:1,0 Urina I e gasometria venosa normais.

48 Laboratório Cortisol basal: 46g/dL (6,2-19,4)
Cortisol após Liddle I: 47g/dL (< 1,8) 17-OHP: 1,2 ng/mL (0,4-4,2) Androstenediona: 5,8 ng/mL (0,2-3,0) SDHEA >1.000g/dL ( ) Testosterona total: 326 ng/dL (14-76) LH: 0,2 ng/mL ; FSH: 1,4 ng/mL Prolactina: 13 ng/mL; TSH: 2,2 mcU/mL.

49 Laboratório ACTH: 179,4 pg/mL (10-60)
TC ABDOME: discreto aumento bilateral das adrenais RM CRÂNIO: lesão expansiva intra-selar de 1,5 cm de diâmetro CAMPIMETRIA: normal

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53 Evolução Submetida a cirurgia transeptosfenoidal para ressecção do macroadenoma Após um mês, retornou ao ambulatório de endocrinologia normotensa e assintomática.

54 Evolução Cortisol após Liddle I: indetectável
Androstenediona: 0,4 ng/mL (0,2-3,0) Testosterona total: 21 ng/dL (14-76) SDHEA: 10 μg/dL ( ) 17OHP: 0,1 ng/mL (0,4-4,2) LH: 4,8 ng/mL; FSH: 6,9 ng/mL Prolactina: 17 ng/mL (3,4-24) TSH: 4,07mcU/mL

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57 SÍNDROME DE CUSHING O quadro clínico que resulta da exposição prolongada e inapropriada a quantidades excessivas de glicocorticóides circulantes. Pode resultar da administração terapêutica prolongada de glicocorticóides, que é a etiologia mais freqüente (Sd de Cushing Exógena), ou da hiperprodução crônica de cortisol (Sd de Cushing Endógena).

58 CUSHING - ACTH DEPENDENTE
O hipercortisolismo se origina de secreção excessiva de ACTH, hipofisária ou ectópica. Em 80% dos casos, o fator etiológico é adenoma de hipófise ( DOENÇA de CUSHING), sendo o restante devido à secreção ectópica de ACTH ou, bem mais raramente, do CRH.

59 Doença de Cushing Na maioria dos casos resulta de um microadenoma hipofisário secretor de ACTH, sendo apenas 10-20% associados a um macroadenoma. Predomina no sexo feminino (8:1), tendo início entre anos e progressão lenta.

60 Síndrome de Cushing Se não tratada adequadamente, implica em mortalidade de 50% em 5 anos, devido a doenças cardiovasculares, infecções graves, diabetes, hipertensão e fenômenos tromboembólicos.

61 Doença de Cushing O tratamento de escolha é a ressecção transesfenoidal seletiva (80% de remissão nos microadenomas e <50% nos macroadenomas) Outras opções são a radioterapia hipofisária e drogas que reduzam a síntese do cortisol ou antagonizem seus efeitos periféricos.

62 Sd de ACTH Ectópico Corresponde a 10-15% dos casos de hipercortisolismo. As causas mais comuns são Ca de pulmão de pequenas células e o tumor carcinóide brônquico.

63 Sd do CRH Ectópico É bastante rara, correspondendo a menos de 1% dos casos. A maioria é secundária a carcinóides brônquicos.

64 Cushing ACTH-não dependente
É causado por distúrbios adrenais e representam cerca de 15% dos casos de Sd de Cushing. CARCINOMAS: 40% dos casos. Devem ser suspeitados quando o tumor adrenal > 4 cm e/ou cursar com hipercortisolismo associado a uma marcante elevação de andrógenos.

65 Cushing ACTH-não dependente
ADENOMAS:correspondem a 60% dos casos. Geralmente são lesões pequenas (<4cm), com hipercortisolismo de início mais gradual e de menor intensidade.

66 HIPOPITUITARISMO

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68 Pré Contraste Pós Contraste

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73 HIPOGONADISMO CENTRAL

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75 NEUROHIPÓFISE

76 Hipotálamo – Neurohipófise – Fisiologia
NSO NPV AVP Neurofisina-II Neurofisina I- Ocitocina Neurohipófise Receptores-AVP: V1a (fígado/m.liso)- PAS V1b (hipófise anterior)-ACTH V2 (rins)- Antidiurético AVP T. Distal (rV2) D. coletor (rV2) ­ Retenção de água (AQuaPorina-2 - AQP-2) J Endocrinol Invest 2003;26(7 Suppl):15-24.

77 Neurohipófise 1-desamino-8-D Arginina VasoPressina
AVP Substituições Posição Lisina Vasopressina - Lys Ocitocina lle Leu Vasotocina lle - Cys1 S S Cys6 Pro7 Tyr Asn5 Arg8 Phe Gln4 Gly9(NH2) gene codificador – braço curto do cromossomo 20 nonapeptídios

78 Hipotálamo – Neurohipófise – Fisiologia
Secreção AVP OsmoR – NSO e NPV (280mOsm/Kg/H2O)- 2% BaroR (↓ de vol.)- 10% AE Seio carotídeo Arco aórtico J Endocrinol Invest 2003;26(7 Suppl):15-24.

79 Diabetes Insipidus - Etiologias
Central Idiopático Craniofaringioma Tumores metastáticos Granulomas Trauma craniano Familiar Cirurgia hipofisária J Endocrinol Invest 2003;26(7 Suppl):15-24.

80 Diabetes Insipidus Nefrogênico
Doença Renal Crônica Hipocalemia Desnutrição protéica Hipercalcemia Anemia falciforme Drogas: lítio e colchicina Defeito congênito Familiar Greenspan FS; Strewler GJ

81 Hipófise Limites Sela Túrcica  Anterior: processo clinóide anterior
 Posterior: processo clinóide posterior  Superior: diafragma selar  Inferior: teto do seio esfenoidal

82 J.P.S., masculino ,33 anos, apresentando turvação visual e náuseas

83 CASO CLÍNICO Atualmente em uso de hidroclorotiazida (25mg/d) e espironolactona(100mg12/12h); ANTECEDENTES FAMILIARES: Tio e avó maternos com HAS.

84 Doença de Cushing O estímulo do ACTH geralmente provoca hiperplasia adrenal bilateral, mas também pode causar hiperplasia unilateral, que pode ser confundida com um tumor adrenal.

85 Hipófise ADENO HIPÓFISE NEURO HIPÓFISE

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