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Armadilhas da abordagem de pacientes com HIPERPROLACTINEMIA Dra. Fabiana Alves Nunes.

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1 Armadilhas da abordagem de pacientes com HIPERPROLACTINEMIA Dra. Fabiana Alves Nunes

2 ADM, 42 a com astenia, diminuição da libido, prolactina de 49,5 µg/L (VR.até 13) LND, 33 a, disfunção erétil, prolactina de 15,0 µg/L (VR até 13) AWD, 29 a, infertilidade e amenorréia, prolactina de 69,5 µg/L (VR até 26)

3 PROLACTINA Hormônio produzido e secretado pelos lactotrófos da hipófise anterior (também nas células linfóides e na decídua placentária) Função principal : início da lactação Controle da secreção: inibitório, feito principalmente pela DOPAMINA atuando nos receptores D2 Outros fatores de liberação : TRH, VIP, Serotonina

4 Hipófise Anatomia – Peso: 620mg – Relações anatômicas: Lateral- seio cavernoso e III,IV e VI pares cranianos e superior- quiasma óptico

5 Hipófise Histologia/ Imunohistoquímica – Somatotrofos: Secretam GH e localizados na porção lateral – Lactotrofos: Secretam prolactina distribuídos pela hipófise – Tireotrofos: Secretam TSH e localizados na porção anterio-medial antero lateral – Corticotrofos: Secretam ACTH e localizados na porção anteromedial – Gonadotrofos: Secretam FSH e LH e localizados difusamente

6 Controle hipotalâmico-hipofisário Hipotálamo: – Hormônios hipofisiotróficos que são secretados nos vasos da circulação portal hipofisária

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8 small prolactin 23 kDa forma monomérica única que tem atividade biológica, % do total big-prolactin 50 kDa dímero de 50 kDa, cerca de % big-big-prolactin, de alto peso molecular, kDa cerca de 5% (PRL+IgG) Prolactina

9 Macroprolactinemia Cromatografia em gel Precipitação em polietinonoglicol (PEG) 250mL de soro + 250mL de uma solução de PEG/ agitação 1 minuto, centrifugação por 5 minutos. A quantidade de prolactina no sobrenadante é medida e a recuperação calculada com base no valor inicial da amostra Recuperações > 65% classificam a amostra como tendo predomínio de formas monoméricas, e recuperações < 30% como predomínio de formas de alto peso molecular (macroprolactinemia)

10 HIPERPROLACTINEMIA 1. Distúrbio hormonal mais comum do eixo hipotálamo- hipofisário 1. Pode decorrer de fatores fisiológicos e patológicos Causas fisiológicas Gravidez Estímulos hormonais Estresse Amamentação Exercícios Sono Período neonatal

11 HIPERPROLACTINEMIA Causas Patológicas 1. Drogas Que estimulam a secreção de PRL: estrógenos, cimetidina, tricíclicos, IRS, diazepan Que bloqueiam os receptores dopaminérgicos: clorpromazina, metoclopramida, sulpiride, domperidona, haloperidol Que são depletoras de dopamina: metildopa, reserpina

12 HIPERPROLACTINEMIA Causas Patológicas 2. Prolactinomas Principal causa depois das drogas Adenomas funcionantes tamanho : microprolactinoma 1 cm

13 HIPERPROLACTINEMIA Microprolactinoma Macroprolactinoma

14 2. Tumores Hipofisários produção aumentada de prolactina (tumor misto produtor de GH e PRL) pseudoprolactinoma : compressão da haste hipofisária 3. Patologias hipotalâmicas : produção inadequada de dopamina e/ou compressão de haste tumores : craniofaringiomas, germinomas, cistos, gliomas, hamartomas infiltrativa : sarcoidose, tuberculose,histiocitose X aneurismas radioterapia craniana

15 4. Insuficiência renal : redução da depuração 5. Cirrose hepática:mais comum na cirrose alcóolica 6. Hipotireoidismo primário : ocorre aumento importante e prolongado TRH com aumento da hipófise que pode ser confundido com prolactinoma ( 40% dos hipo) 7. Hiperprolactinemia neurogênica : ativação das vias aferentes neurais e do reflexo neuroendócrino fisiológico : sucção mamilar ou manipulação das mamas patológicos : lesões da parede torácica, mastectomia, herpes zoster

16 8. Síndrome dos ovários policísticos : aumento da PRL seria decorrente da elevação não cíclica dos estrogênios 9. Artefatos de técnica : anticorpos heterofílicos, macroprolactinemia ( big, big-big PRL ) 10. Pós - convulsão tipo grande mal 11. Produção ectópica : muito raro ( teratoma ovariano com tecido hipofisário ectópico, carcinoma de células renais, gonadoblastoma

17 Hiperprolactinemia Hipogonadismo Hiperprolactinemia Hipogonadismo Hiperprolactinemia Inibição da produção hipotalâmica de GnRH Alteração de secreção de LH e FSH níveis basais estão normais ou subnormais secreção pulsátil está diminuída pico de LH no meio do ciclo menstrual esta diminuído diminui a síntese de testosterona diminui a conversão testosterona diidrotestosterona

18 Quadro Clínico Galactorréia Disfunção Gonadal Sintomas compressivos

19 Galactorréia Galactorréia: espontânea, intermitente ou apenas à expressão mamilar na mulher : presente em 30 a 90% dos casos no homem :presente em 10 a 20% dos casos (praticamente patognomônico de prolactinoma)

20 Galactorréia

21 Hipogonadismo Na mulher : amenorréia oligomenorréia infertilidade diminuição da libido dispareunia osteoporose hirsutismo No homem : ginecomastia redução da libido disfunção erétil oligospermia infertilidade osteoporose

22 Sintomas compressivos Podem estar presentes nos casos de macroprolactinoma ou pseudo-prolactinoma Cefaléia Hemianopsia bitemporal Atrofia do nervo óptico Paralisia de pares cranianos

23 Avaliação laboratorial da Prolactinemia Valores normais (quimioluminescência) mulher não grávida : ng/mL (µg/L) homem : ng/mL (µg/L) (Imunofluorimetria) mulher não grávida : 2,5 – 14,6 ng/mL (µg/L) homem : 2,3- 11,5 ng/mL (µg/L) Sempre valorizar um resultado anormal ? ARTEFATOS : Ac heterofílicos Efeito Hook (PRL, TSH, LH, hCG, PSA) Macroprolactinemia Estresse da punção

24 Avaliação dos níveis de prolactina sérica: é necessário repouso antes da coleta? amostras coletadas sem repouso prévio, com valores acima de 40 µg/L amostras uma nova coleta após 30 minutos de repouso. 25,5% os resultados foram normais na amostra coletada em repouso e em 74,5% os valores continuaram acima do normal José Gilberto H. Vieira; Juliana H. Oliveira; Teresinha Tachibana; Rui M.B. Maciel; Omar M. Hauache Arq Bras Endocrinol Metab vol.50 no.3 São Paulo June 2006

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27 Níveis de PRL e a Etiologia da Hiperprolactinemia PRL > 100 ng/ml sugestiva de prolactinoma Microprl : PRL entre ng/ml (em geral) < 100ng/ml (ocasionalmente ) Macroprl : PRL sempre > 100 ng/ml > 200 ng/ml (níveis usuais) > 250 ng/ml (praticamente patognômico) Pseudoprl : PRL em geral < 100 ng/ml eventualmente entre ng/ml Drogas e hipotiroidismo : PRL usualmente < 100 ng/ml

28 Prolactinoma : diagnóstico por imagem R-X simples de sela túrcica : alterado nos tumores maiores aumento do volume destruição das clinóides duplo contorno do assoalho calcificação supraselar é sugestivo de craniofaringioma Ressonância magnética tumores < 0,3 cm podem não ser vistos permite avaliação : macroprolactinomas, compressão do quiasma, invasão do seio cavernoso, alteração da haste

29 Prolactinoma : quem deve ser tratado ? Macroprolactinomas: todos devem ser tratados devido a possibilidade de complicações pela massa tumoral Microprolactinomas: não tendem a crescer com o tempo devem ser tratados quando os sintomas forem importantes PRL < 40 ng/ml : em 5 anos = 2/3 dos casos houve cura espontânea

30 Tratamento da Hiperprolactinemia Induzida por drogas Suspensão da medicação Hipotiroidismo L -tiroxina Idiopática Agonistas dopaminérgicos Pseudoprolactinomas Cirurgia Prolactinomas 1ª opção Agonistas dopaminérgicos 2ª opção Cirurgia 3ª opção Radioterapia

31 Agonistas dopaminérgicos Bromocriptina normaliza PRL em % dos casos redução do tumor micro : 90% dos casos macro : 55-70% dos casos efeitos colaterais: % intolerância : 10-15% tumor resistente : 4-18% Nome comercial Parlodel, Bagren comp. 2,5 mg Parlodel SRO caps. 2,5 e 5,0mg Dose usual: 5,0 mg em 2 ou 3 tomadas/dia iniciar com 1,25 mg ao deitar com uma leve refeição ( evitar efeitos colaterais )

32 Agonistas dopaminérgicos Cabergolina vantagens : maior tolerabilidade e maior eficácia em normalizar a prolactina administrada 1 ou 2 vezes por semana Nome comercial Dostinex comp. 0,5 mg Dose usual : 0,25 mg duas vezes na semana (microprl), podendo chegar a 3,5mg/semana (macroprolactinoma )

33 Prolactinomas resistentes a agonistas dopaminérgicos Pellegrini e cols(1984), Duranteau (1991), Ferrari (1992) Vilar e Burke(1994) : não normalização da PRL, não redução tumoral e ausência de resposta clínica durante o uso de 15 a 30mg de BRC por 3 meses ou mais; Redução na densidade dos D2R nos tecidos de tumores resistentes Defeito pós-receptor Antagonistas de PRL, esteróides sexuais, cirurgia, radio, Nina R.C. MusolinoI; Vanessa Q. PassosII-Arq Bras Endocrinol Metab vol.49 no.5 São Paulo Oct. 2005

34 Cirurgia e/ou radioterapia Tratamento cirúrgico apresenta alto índice de recidiva indicações : intolerância ou resistência às drogas invasão do seio esfenoidal pelo tumor (hemorragia,rinoliquorréia) opção do paciente Radioterapia indicado na recidiva pós - cirúrgica inconvenientes : 5 anos para alcançar efeito máximo sobre os níveis de PRL pode levar ao hipopituitarismo após 2 a 15 anos

35 ADM, 42 a com astenia, diminuição da libido, prolactina de 49,5 µg/L (VR.até 13) Macroprolactina- Índice de recuperação 99% Função renal, hepática normais TSH 14,7 e t 4l 0,60

36 LND, 33 a, disfunção erétil, prolactina de 15,0 µ g/L(VR até 13) Macroprolactina: índice de recuperação de 95% Feita diluição: 15 µg/L Função renal, hepática, tireoidiana normais Repouso???

37 AWD, 29 a, infertilidade e amenorréia, prolactina de 69,5 µg/L (VR até 26) Macroprolactina: índice de recuperação de 97% Função renal, hepática, tireoidiana normais TC sela túrcica: Microadenoma hipófise

38 Obrigado.


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