Autores: Gabriela Figueiredo Melara - R3 neonatologia

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1 Autores: Gabriela Figueiredo Melara - R3 neonatologia
Orientadora: Marília Aires Instituição: Hospital Materno Infantil de Brasília – DF Data: 10/09/2014 s Fatores de risco para hemorragia intraventricular em recém-nascidos a termo asfixiados tratados com hipotermia

2 Introdução Hemorragia intraventricular (HIV) é comum em recém- nascido pré-termo (RNPT), especialmente nas primeiras 48 horas de vida1,2: porque a sua autorregulação cerebral é imatura vasos sanguíneos ainda não estão totalmente desenvolvidos e são extremamente frágeis na matriz germinativa, onde origina HIV. HIV também podem ocorrer em recém-nascido a termo (RNT), mas é muito mais incomum do que em recém- nascidos prematuros3,4. Parece ter origem nos vasos do plexo coróide do ventrículo lateral ou na camada subependimal5,6. A incidência detectada pela ecografia transfontanelar em recém-nascidos assintomáticos saudáveis termo é de cerca de 3,5%3,6.

3 Introdução Asfixia severa é um dos fatores de risco para o HIV em recém-nascidos6. Nos últimos anos, a hipotermia terapêutica surgiu como o único tratamento seguro disponível para prevenir o desenvolvimento de lesões cerebrais hipóxico- isquêmica e melhorar o resultado de longo prazo em RNT asfixiados7,8. No entanto, a hipotermia terapêutica pode causar flutuações de fluxo sanguíneo com risco de HIV. A literatura a respeito da incidência de HIV no contexto da encefalopatia hipóxico-isquêmica neonatal e hipotermia é escassa9.

4 Introdução Os presentes autores apresentam um recém- nascido (RN) gestação de 37 semanas que sofreu de asfixia ao nascer e que apresentou inicialmente com encefalopatia hipóxico- isquêmica grave; foi resfriado e depois desenvolveu HIV durante o período de reaquecimento após 72 horas de hipotermia. Em seguida, os autores discutem os possíveis fatores de risco para a HIV em RN asfixiados tratados com hipotermia.

5 Descrição do paciente RN de g, masculino, nasceu de parto cesariana de emergência com 37 semanas por redução da movimentação fetal e bradicardia durante as últimas 24 horas. No parto, o bebê nasceu hipotônico e necessitou de medidas de ressuscitação agressivas saco plástico para evitar perda de calor intubação com 5 minutos de vida Massagem cardíaca durante 5 minutos duas doses de adrenalina através do tubo orotraqueal Apgar 0, 0 e 4 em 1, 5 e 10 minutos, respectivamente pH do sangue de cordão foi de 7,15. Após a reanimação inicial, manteve-se hemodinamicamente instável. Ele necessitou de FiO2 altas e foi iniciado óxido nítrico.

6 Descrição do paciente Evoluiu com hipotensão, requerendo bolus de solução salina e infusão de dopamina. Ele apresentou episódios de hipoglicemia, que foram tratados com bolus de glicose. A contagem de plaquetas inicial era baixa. A hipotermia terapêutica foi iniciada cerca de 4 horas de vida, pois sua pontuação Sarnat na admissão foi moderada (estágio 2) e a sua eletroencefalografia de amplitude integrada era severamente anormal (Figura 1). Logo que a hipotermia foi iniciada, três convulsões foram notadas na eletroencefalografia de amplitude integrada; a amplitude das convulsões foi relativamente semelhante para ambos os lados (Figura 1). Assim, foi iniciado fenobarbital na dose de ataque e, em seguida, manutenção.

7 Descrição do paciente

8 Descrição do paciente Durante os dias após o tratamento de hipotermia, a eletroencefalografia a beira do leito permaneceu severamente anormal (Figura 2); não foram anotados episódios clínicos ou eletrocardiográficos adicionais de convulsões.

9 Descrição do paciente

10 Descrição do paciente A ecografia transfontanela foi realizado no segundo dia de vida e não revelou sinais de hemorragia intraventricular ou intraparenquimatosa (Figura 3-A).

11 Dia 2 Dia 7 Dia 5 Dia 10

12 Descrição do paciente Ele continuou a exigir bolus de solução salina, infusão de dopamina e dobutamina e hidrocortisona para manter a pressão arterial adequada. A ecocardiografia confirmou disfunção cardíaca e hipertensão pulmonar persistente. Seu estado hemodinâmico melhorou lentamente; inotrópicos foram suspensos no terceiro dia de vida antes do início do período de reaquecimento. Durante a hipotermia, ele também apresentou novos episódios de hipoglicemia, que foram resolvidos por um aumento da ingestão de glicose. Ele também apresentou sinais clínicos de edema, associada a coagulopatia e trombocitopenia; Necessitou transfusão de concentrado de hemácias, plaquetas, plasma fresco congelado e crioprecipitado.

13 Descrição do paciente Quando a hipotermia foi concluída (72h), o reaquecimento foi iniciado, conforme o protocolo padrão, ou seja, o recém-nascido foi lentamente reaquecido até 36,5 º C, com um aumento gradual da temperatura de 0,5 º C por hora (usado cobertor). Pouco depois do início do período de reaquecimento (isto é, 1 hora após o início do reaquecimento), episódios de convulsões se tornaram evidente no EEG a beira do leito, e a amplitude dos ataques era sempre maior no lado direito (Figura 4). Concomitantemente, o RN começou a ter convulsões clínicas - episódios de dessaturação e enrijecimento do lado esquerdo com movimentos clônicos. Estes episódios tornaram-se mais e mais numerosos quando o reaquecimento progrediu (Figura 4). Outra dose de ataque de fenobarbital foi dado, foram adicionados levetiracetam e topiramato, mas os episódios convulsivos persistiram apesar destes tratamentos; midazolam foi iniciado após o qual os ataques finalmente pararam 24 horas após seu início.

14 Descrição do paciente FIGURE 4.
Amplitude-integrated electroencephalography just before and during the rewarming period. (A) Represents the 3 hours before rewarming, (B) represents the first 3 hours of rewarming, and (C) represents the last 3 hours of rewarming. The beginning of rewarming is highlighted with the yellow arrow. The background amplitude of the tracing remained compatible with a severe encephalopathy. Soon after the beginning of the rewarming period, episodes of seizures (red triangle) became apparent and more and more numerous as the rewarming progressed. Of note, the amplitude of the seizures was always bigger on the right side. The interval between the two blue triangles on the horizontal axis represents a 1-hour interval. (Color version of figure is available in the online edition.)

15 Descrição do paciente A ressonância magnética (RNM) realizada no quinto de vida, incluindo a imagem convencional e um venograma por ressonância magnética revelaram uma HIV do lado direito, com extensão para o parênquima parieto-occipital direito e do ventrículo esquerdo (Figura 3.B-C). Foram observados possíveis zonas infartadas na região periventricular bilateral, mas trombose do seio venoso não estava presente. A ressonância magnética foi repetida no décimo dia de vida, incluindo exames de imagem convencionais que confirmou a hemorragia e os infartos cerebrais na região periventricular(Figura 3-E).

16 Descrição do paciente O óxido nítrico foi interrompido no oitavo dia de vida, e o recém- nascido foi extubado no décimo terceiro dia de vida ao ar ambiente. A hidrocortisona foi interrompida no nono de vida. A contagem de plaquetas permaneceu baixa durante o período de reaquecimento, mas ele foi transfundido numa tentativa de manter um nível dentro dos limites normais; sua contagem de plaquetas foi estabilizada em torno do décimo dia de vida, sem necessidade de qualquer transfusão de plaquetas adicionais. Sua coagulação também estava anormal durante o reaquecimento, mas estava sendo ativamente corrigida; sua coagulação foi normalizada no quinto dia de vida. O recém-nascido desenvolveu hidrocefalia pós-hemorrágica progressiva, exigindo a inserção de uma derivação ventrículo- peritoneal no dia 19 de vida.

17 Discussão O paciente apresentado teve uma evolução perinatal complicado, que levou a HIV que foi reconhecida durante a fase de reaquecimento. Ele apresentou vários fatores de risco, que o colocaram em maior risco de desenvolver HIV (Tabela)1,2.

18 Discussão

19 Discussão Asfixia severa é um dos fatores de risco descritos para HIV em RN termo6. Asfixia é um processo evolutivo iniciado pelo insulto hipóxico-isquêmico inicial levando à diminuição do fluxo sanguíneo para o cérebro (lesão primária), seguido pela restauração do fluxo sanguíneo no cérebro lesionado10. Asfixia está associada com deficiente autorregulação cerebral. Além disso, a lesão cerebral hipóxico- isquêmica pode causar um aumento da fragilidade do tecido cerebral que poderia levar à transformação hemorrágica do tecido, se outros fatores de risco estão associados concomitantemente.

20 Discussão Fatores de risco associados neste paciente foram instabilidade hemodinâmica, trombocitopenia (com o menor número de plaquetas em 65 x 109cels / L no quinto dia de vida) e coagulopatia (com testes de coagulação anormais no primeiro dia de vida). RN asfixiados podem evoluir com complicações, como a função cardíaca deprimida, hipotensão, hipertensão pulmonar persistente, hipocapnia ou hipercapnia, insuficiência orgânica múltipla, coagulopatia e trombocitopenia, que os coloca em um risco aumentado de hemorragias (incluindo HIV)11,12. Neste paciente, a instabilidade hemodinâmica e coagulopatia já estavam presentes durante o tratamento de hipotermia e não piorou durante o período de reaquecimento.

21 Discussão Este paciente apresentou também episódios de hipoglicemia (com o menor de açúcar no sangue em 19,8 mg / dL no dia 1 de vida). A associação entre HIV e hipoglicemia permanece incerta13. Tipicamente, hipoglicemia está associada a lesão na substância branca parietal posterior13. Novamente, essas lesões podem causar um aumento da fragilidade do tecido cerebral que poderia levar à transformação hemorrágica do tecido se outros fatores de risco estão associados concomitantemente13.

22 Discussão A hipotermia terapêutica e o reaquecimento também podem ter colocado este paciente em risco de hemorragia intraventricular causando flutuações do fluxo sanguíneo cerebral14. A diminuição da temperatura corporal é usada para diminuir o fluxo sanguíneo cerebral, mas o reaquecimento deve trazê- lo de volta ao normal. Contudo, em recém-nascidos asfixiados, estas alterações de perfusão podem ser ainda mais complicadas, como demonstrado pela hiperperfusão já em desenvolvimento, durante a hipotermia em recém-nascidos asfixiados com lesão hipóxico-isquêmica10. Além disso, a hipotermia terapêutica é também conhecida por provocar depressão da função cardíaca, hipotensão, e algumas perturbações dos testes de coagulação, incluindo um prolongamento do tempo de sangramento11.

23 Discussão O processo de reaquecimento normalmente provoca vasodilatação periférica, o que aumenta o volume de sangue intravascular e muitas vezes leva a hipotensão11. Um desequilíbrio entre a oferta de oxigênio e seu consumo foi demonstrado durante o reaquecimento15. Entre os ensaios de hipotermia, o grupo de hipotermia total do corpo7 é o único a estudar especificamente a associação entre hemorragia intracraniana e hipotermia no contexto da encefalopatia hipóxico- isquêmica neonatal, com incidência de 39% nos recém- nascidos com hipotermia contra 31% da normotermia (sem diferença significante). No entanto, o grupo de estudo de hipotermia de todo o corpo não forneceu os detalhes sobre a hemorragia intracraniana relatada; só foi mencionou que 85% eram subdural e não comentou sobre HIV.

24 Discussão Outros fatores de risco associados relatados para HIV em recém-nascidos6: parto traumático, parto instrumental, trombose do seio venoso. O paciente aqui descrito nasceu através de cesariana emergencial. Não houve demonstração de trombose do seio venoso através das imagens de ressonância magnética.

25 Discussão Concluindo, vários fatores estão presentes neste paciente para colocá-lo em risco para HIV, ou seja, asfixia grave, instabilidade hemodinâmica, distúrbios homeostase e hipoglicemia. Hipotermia e reaquecimento também podem ter contribuído, causando flutuações no fluxo sanguíneo cerebral. Estudos adicionais com um maior número de pacientes são necessários para examinar mais detalhadamente a incidência, o momento e a fisiopatologia da hemorragia intraventricular no RNT asfixiado tratados com hipotermia.

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28 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto. Consultem também, Aqui e Agora! Estudando Juntos! HIPOTERMIA TERAPÊUTICA -papel da hipotermia nas convulsões e lesões cerebrais graves da encefalopatia hipóxico isquêmica; -Hipotermia e o balanço hídrico; -Uso de opióide durante a hipotermia; -Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo; -Protocolo para Hipotermia Terapêutica na Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF

29 Hipotermia terapêutica na encefalopatia hipóxico-isquêmica: convulsões eletrográficas e evidência da lesão pela ressonância magnética Autor(es): Preethi Srinivasakumar, John Zempel, Michael Wallendorf, Russell Lawrence,Terrie Inder, and Amit Mathur. Realizado por Paulo R. Margotto        O presente estudo avaliou o impacto da hipotermia terapêutica nas convulsões eletrográficas em recém- nascidos com EHI moderada a grave,estratificada pela gravidade da apresentação da EHI, assim como pelas convulsões eletrográficas e pela presença e severidade de lesões cerebrais avaliadas pelo ressonância magnética

30 Este estudo apoia o relato de Low et al a respeito da associação entre a hipotermia terapêutica e uma diminuição da gravidade da convulsão eletrográfica em recém-nascidos com moderada encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI), mas não EHI grave Os achados presentes demonstram ainda que esta redução é limitada a crianças lesões leves a moderados e não nas crianças com graves lesões, avaliadas pela ressonância magnética Os benefício a longo prazo com a redução das crises convulsivas com a hipotermia terapêutica permanece ainda não esclarecido. Em um modelo animal, Wirrell et al mostraram que as convulsões associadas a EHI aumentam a morte celular neuronal, no entanto, eles subsequentemente relataram que esta morte de células neuronais em seu modelo ocorreu no contexto do cérebro exposto a maiores temperaturas nos animais com convulsões

31 Os dados sobre os potenciais mecanismos dos efeitos anticonvulsivos da hipotermia são limitados. .
Num modelo de rato com   isquemia cerebral, hipotermia inibiu a produção de glutamato citotóxico que pode suprimir a atividade convulsiva. A hipotermia também pode inibir a injúria oxidativa , atenuando a fase secundária da lesão neuronal, quando as convulsões ocorrem com maior probabilidade . Além disto, pouco se conhece sobre as interações potenciais entre antiepiléptico e hipotermia na EHI. Barks et al 25relataram que administração de fenobarbital aumenta a neuroproteção oferecida por hipotermia terapêutica num modelo animal com EHI. A hipotermia é também conhecido para prolongar a meia-vida do fenobarbital26 embora a monitorização dos fármacos neste presente estudo não demonstrou nenhuma diferença entre os dois grupos de estudo.

32 Em subanálise, os autores detectaram que a gravidade da convulsão foi reduzida nos recém-nascidos com EHI sob hipotermia em apenas naqueles com EHI moderada mas não naqueles com EHI grave, tal como demonstrou Low et al. 5 dos 12 recém-nascidos com EHI grave que foram submetidos a hipotermia terapêutica tiveram status epilepticus subclínico e todos os 5recém-nascidos tiveram lesão cerebral grave como avaliada pela ressonância magnética. O estado de mal epiléptico resultante da grave e extensa lesão cerebral nestes neonatos provavelmente não irá responder prontamente aos medicamentos anticonvulsivantes ou hipotermia. A metanálise dos dados de três ensaios de hipotermia mostrou que o desfecho primário de morte e incapacidade aos 18 meses foi significativamente reduzido pelo resfriamento em recém-nascidos com EHI moderada, mas não naqueles com EHI grave.

33 Portanto---- Os resultados do presente estudo resultados demonstram que a hipotermia terapêutica associa-se com a redução da gravidade das convulsões eletrográficas em recém- nascidos com EHI moderada, mas não naqueles com EHI severa e em recém- nascidos com lesão cerebral leve a moderada, mas não nos recém- nascidos com graves lesões cerebrais mostradas pela ressonância

34 ABSTRACT

35 Hipotermia Terapêutica-Evidências Recentes (7o Simpósio Internacional do Rio de Janeiro, de junho de 2010) Autor(es): Seetha Shankaran (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto        ESTUDO TOBY (Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy.Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L et al.TOBY Study Group. N Engl J Med Oct 1;361(14): Erratum in: N Engl J Med Mar 18;362(11):1056.Artigo Integral). PREDITORES:um EEG gravemente anormal estava associado com mal prognóstico e o tempo para a randomização não teve impacto no resultado. O resultado da ressonância é muito importante e mostra que temos agora uma outra modalidade de avaliar o impacto na hipotermia. Os pesquisadores avaliaram o tálamo, cápsula interna, substancia branca e córtex e fizeram um escore de cada região de 0-3. Zero significa ausência de dano e 3 é o maior dano.. A hipotermia terapêutica foi associada com uma redução nas lesões na gânglia da basal ou tálamo (OR 0,36, IC 95% 0,15 -0,84, P = 0,02), substância branca (0,30; IC a 95% de 0,12 -0,77, p = 0,01) e cápsula interna ((0·38, 0·17–0·85; p=0·02 ). Portanto, o grupo resfriado apresentou um cérebro mais normal, mas o córtex não foi muito protetor (0·62, 0·27–1·41; p=0·25) com a hipotermia e sem diferença na hemorragia intracraniana entre os dois grupos (p<0,11). (Assessment of brain tissue injury after moderate hypothermia in neonates with hypoxic-ischaemic encephalopathy: a nested substudy of a randomised controlled trial. Rutherford M, Ramenghi LA, Edwards AD, Brocklehurst P, Halliday H, Levene M, Strohm B, Thoresen M, Whitelaw A, Azzopardi D. Lancet Neurol Jan;9(1):39-45). Artigo Integral.

36 O efeito da aplicação da hipotermia terapêutica no balanço de fluidos e na incidência de hiponatremia em recém-nascidos com moderada ou grave encefalopatia hipóxico-isquêmica Autor(es): Chatchay Prempunpong, Ionut Efanov, Guilherme Sant’Anna Apresentação: Leandro Pádua, Ricardo Freire, Paulo R. Margotto/Márcia Pimentel de Castro        A maior retenção hídrica observada no presente estudo provavelmente é secundária à diminuição da perda hídrica em consequência à vasoconstricção da pele pela hipotermia e não devido a deficiente função renal, uma vez que os níveis de creatinina foram menores no grupo pós- hipotermia.

37 Alterações nos leucócitos circulantes em um ensaio clínico de hipotermia terapêutica para síndrome hipóxico- isquêmica neonatal Autor(es): Jenkins DD, Lee T, Chiuzan C et al . realizado por Paulo R. Margotto        baixa contagem absoluta de leucócitos com o resfriamento : devido à supressão da medula óssea e diminuição da produção de leucócitos; aumento da marginalização e do extravasamento tecidual; - recuperação da contagem absoluta de neutrófilos em 72 horas após o reaquecimento; -a persistência de baixa contagem de leucócitos ocorreu nas crianças com mais grave lesão no sistema nervoso central Nos recém-nascidos com hipotermia, aqueles que morreram ou que tiveram severo comprometimento dos escores mentais aos 12 meses apresentaram menor contagem de leucócitos durante o processo de resfriamento com 36 h, 60 h e 72 h

38 USO DE ANALGÉSICO OPIÓIDE DURANTE A HIPOTERMIA
Hipotermia sistêmica após encefalopatia neonatal: resultados do neo.nEuro.network RCT (Uso de opióide no recém-nascido em hipotermia terapêutica) Autor(es): Georg Simbruner, Rashmi A. Mittal, Friederike Rohlmann. Apresentação: Fábio Coelho Neto; Márcio Ramos; Thiago Rocha Moura; Márcia Pimentel de Castro; Paulo R. Margotto        USO DE ANALGÉSICO OPIÓIDE DURANTE A HIPOTERMIA Thoresen et al mostraram falta de neuroproteção da hipotermia em leitões com severa encefalopatia hipóxico-isquêmica não sedados. Os opióides tem propriedades neuroprotetoras, como demonstrado aumento dos seus níveis em mamíferos em hibernação e pode ter efeito mais pronunciado durante a hipotermia por abolir o estresse10 e as respostas metabólica e hormonal a hipotermia. Os níveis de morfina são aumentados durante a hipotermia devido as características farmacocinéticas e diminuição da eliminação. Os efeitos e o papel da morfina necessitam de ser validados em adicionais ensaios da morfina

39 CRITÉRIOS PARA A INDICAÇÃO : primeiras 6 horas de vida
Hipotermia terapêutica na Encefalopatia hipóxico-isquêmica (Protocolo) Autor(es): Paulo R. Margotto/Equipe Neonatal do HRAS/HMIB/SES/DF        CRITÉRIOS PARA A INDICAÇÃO : primeiras 6 horas de vida Após a instituição da hipotermia terapêutica em 2008, os critérios de elegibilidade foram expandidos para incluir todos os seguintes recém-nascidos: - ≥ 36 semanas de idade gestacional ao nascimento, moderada a grave encefalopatia hipóxico-isquêmica com ou sem convulsões, - qualquer um dos seguintes: -Apgar <5  aos10 minutos -ressuscitação prolongada no momento do nascimento (por exemplo, compressões torácicas e / ou intubação ou ventilação com máscara por 10 minutos), -a acidose grave (pH <7,1) em sangue de cordão  ou gasometria dentro de 1 hora de nascido ou déficit de base  (> - 12 mmol / L) no cordão ou sangue do  recém-nascido dentro de 1 hora após o nascimento.

40 TEMPERATURA CENTRAL ALVO
- temperatura esofagiana de 33,5ºC DISPOSITIVOS -Ventilação mecânica: não é mandatória -Unidade neonatal aberta (aquecedor radiante desligado) com pacotes de gelox (peito, cabeça e ombros) quando necessário REAQUECIMENTO -0,5 ° C, a cada 2 horas entre 72 e 84 h DROGAS -analgesia: fentanil 1µ/kg/min -opíóide tem propriedades neuroprotetoras e abole o estresse e a resposta metabólica e hormonal á hipotermia; o resfriamento pode aumentar os níveis de fentanil (metabolizado pela sistema citocromo P450, especificamente a isoforma CYP3A4/5, uma enzima fortemente dependente da temperatura). -sedação -midazolam: o seu uso não deve constitui uma rotina, devido ao menor clearance com o resfriamento ( (diminuiu em 11,1% para cada grau de queda da temperatura central a partir de 36.5°C) -antibióticos: gentamicina (5mg/kg): se consegue melhor o alvo de concentração sérica de gentamicina (<2mgl-1) com o espaçamento da administração para cada 36

41 -Se hipotensão arterial (verifique se está com sedação)
LEUCOGRAMA -baixa contagem absoluta de leucócitos com o resfriamento (supressão da medula óssea e diminuição da produção de leucócitos; aumento da marginalização e do extravasamento tecidual) - recuperação da contagem absoluta de neutrófilos em 72 horas após o reaquecimento -a persistência de baixa contagem de leucócitos ocorreu nas crianças com mais grave lesão no sistema nervoso central BALANÇO HÍDRICO -Durante o processo de resfriamento ocorre retenção hídrica (diminuição da perda hídrica pela vasoconstricção da pele pela hipotermia) com consequente hiponatremia diluicional. -Balanço hídrico médio diário negativo foi associado de forma independente a uma diminuição do risco de morte em 90 dias. -Iniciar com 60 ml/kg (pode ocorrer ausência de diurese nas primeiras 6 horas) -Se hipotensão arterial (verifique se está com sedação) -expansão com soro fisiológico 1 vez - Ecocardiografia funcional - Drogas: dobutamina OU adrenalina (0,05ug/kg/min)

42 (Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de
Hemorragia intraventricular no recém-nascido a termo Autor(es): Paulo R. Margotto        O estudo de Wu e cl confirma a necessidade de separar a HIV do recém-nascido a termo da tradicional HIV do recém-nascido pré- termo, dado as diferenças nos mecanismos patogênicos. Segundo Scher e cl, o sistema de graduação da HIV desenvolvida para o recém- nascido pré-termo, como indicador da severidade da hemorragia, não prediz o prognóstico clínico nos recém-nascidos a termo. Os autores recomendam a ressonância magnética e venografia por ressonância magnética nos recém-nascidos a termo com inexplicada HIV ou hemorragia no núcleo cinzento profundo para excluir trombose nos seis venosos cerebrais. No estudo de Wu e cl, a RM foi realizada em 22 RN (76%), sendo a ultrassonografia feita em 3RN e a tomografia computadorizada de crânio em 4 RN. Interessante que a ressonância magnética tem que ser realizada no início para detectar os coágulos nos seios venosos cerebrais, uma vez que os mesmos se dissolvem rapidamente, escapando da detecção. (Capítulo do livro Assistência ao Recém-Nascido de Risco, ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013, Editado Por Paulo R. Margotto)

43 Obrigada Dra. Gabriela F. Melara
Staffs e Residentes da Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB/SES/DF