PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

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1 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
BRUNO HORTA ANDRADE JUNHO 2009

2 “the most widespread and fatal of all acute diseases, pneumonia, is now Captain of the Men of Death.” Willian Osler - The Principles and Practice of Medicine, 1901.

3 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DEFINIÇÃO
Doença inflamatória aguda do parênquima pulmonar, de natureza infecciosa Acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar < 48 h da admissão

4 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EPIDEMIOLOGIA
Incidência anual /1000 pop. Adulta <5 anos: 35/1000 16-59 anos: 6/1000  60 anos: 20/1000  75 anos: 34/1000 Brasil: 2a causa de internação casos em 2003 (datasus) Taxa de mortalidade de 2,9% nesse ano óbitos em 2001 (59%: >65 anos) Predomínio no sexo masculino

5 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INCIDÊNCIA
7 6 5 4 3 2 1 TAXA DE INCIDÊNCIA por hab. HOMENS MULHERES 15-39 40-64 > 64 Almirall J et al Eur Respir J 2000;15:

6 SINTOMATOLOGIA Tosse 82% Febre 78% Dispnéia 40-90% Estertores 80% 30%
Achados clássicos de consolidação ao exame físico 30% Taquipnéia e taquicardia = em torno de 2/3 dos casos

7 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA
Bacteriana Fúngica Viral Parasitária Mista

8 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
BACTERIANA Comum Incomum Streptococcus pneumoniae Acinetobacter var. anitratus Staphylococcus aureus Actinomyces and Arachnia spp. Haemophilus influenzae Aeromonas hydrophilia Mixed anaerobic bacteria (aspiração) Bacillus spp.  Bacteroides spp. Moraxella catarrhalis  Fusobacterium spp. Campylobacter fetus  Peptostreptococcus spp. Eikenella corrodens  Peptococcus spp. Francisella tularensis  Prevotella spp. Neisseria meningitidis Enterobacteriaceae Nocardia spp.  Escherichia coli Pasteurella multocida  Klebsiella pneumoniae Proteus spp.  Enterobacter spp. Pseudomonas sp  Serratia spp. Salmonella spp. Legionella spp. Enterococcus faecalis

9 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
BACTERIANA Comum Incomum Streptococcus pneumoniae – 17 a 40% Acinetobacter var. anitratus Staphylococcus aureus Actinomyces and Arachnia spp. Haemophilus influenzae Aeromonas hydrophilia Mixed anaerobic bacteria (aspiração) Bacillus spp.  Bacteroides spp. Moraxella catarrhalis  Fusobacterium spp. Campylobacter fetus  Peptostreptococcus spp. Eikenella corrodens  Peptococcus spp. Francisella tularensis  Prevotella spp. Neisseria meningitidis Enterobacteriaceae Nocardia spp.  Escherichia coli Pasteurella multocida  Klebsiella pneumoniae Proteus spp.  Enterobacter spp. Pseudomonas sp  Serratia spp. Salmonella spp. Legionella spp. Enterococcus faecalis

10 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA
FÚNGICA Aspergillus spp. Candida spp. Coccidioides immitis Cryptococcus neoformans Histoplasma capsulatum Agentes da mucormycosis  Rhizopus spp.  Absidia spp.  Mucor spp.  Cunninghamella spp.

11 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE
ADULTOS Comum Influenza A virus Influenza B virus Adenovirus types 4 and 7 Incomum Rhinovirus Adenovirus types 1, 2, 3, 5 Enteroviruses  Echovirus  Coxsackievirus  Poliovirus Epstein-Barr virus Cytomegalovirus Respiratory syncytial virus Varicella-zoster virus Parainfluenza virus Measles virus Herpes simplex virus Hantavirus Human herpesvirus 6 Metapneumovirus Coronavirus (SARS) CRIANÇAS Comum Respiratory syncytial virus Parainfluenza virus types 1, 2, 3 Influenza A virus Incomum Adenovirus types 1, 2, 3, 5 Influenza B virus Rhinovirus Coxsackievirus Echovirus Measles virus H5N1 Hantavirus

12 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA
Diversas Rickettsial Coxiella burnetii Rickettsia rickettsiae Mycoplasma and Chlamydia Mycoplasma pneumoniae Chlamydophila psittaci Chlamydia trachomatis Chlamydophila pneumoniae Mycobacterial Mycobacterium tuberculosis Nontuberculous mycobacteria Parasitiária Ascaris lumbricoides Pneumocystis carinii Strongyloides stercoralis Toxoplasma gondii Paragonimus westermani

13 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ETIOLOGIA
Patógeno Frequência - não internados - - Internados - Pneumococo 22% 17% M. pneumoniae 18% 6% C. pneumoniae 16% Vírus 10% 7% H. influenzae 4% --- Legionella sp rara

14 ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS FATORES DE RISCO
BASTONETES GRAM-NEGATIVOS Residência em asilos Doença cardiopulmonar crônica associada Múltiplas doenças associadas Uso recente de antibioticoterapia Pseudomonas aeruginosa Doença pulmonar estrutural (bronquiectasias) Corticoterapia prolongada (>10 mg/dia) Uso ATB- largo espectro por + de 7 dias no último mês Desnutrição

15 RESISTÊNCIA PNEUMOCÓCICA FATORES DE RISCO
Idade > 65 anos Uso de betalactâmico - últimos 3 meses Alcoolismo Múltiplas doenças associadas Doença ou terapêutica imunossupressora Desnutrição Uso crônico de corticóides (> 10mg/dia) Exposição à unidade de cuidado dia Am J Respir Crit Care Med 2001;163:

16 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DIAGNÓSTICO

17 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DIAGNÓSTICO
Paciente baixo risco - consultório RX tórax

18 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EXAME RADIOLÓGICO
Confirma a “suspeita” do acometimento Avalia a extensão da doença Identifica derrame pleural Pode sugerir o diagnóstico diferencial neoplasias, hemorragia, edema pulmonar, ICC, processos não-infecciosos (vasculites e reações a drogas) É INSUFICIENTE PARA O DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

19 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE PISTAS RADIOLÓGICAS
Seg. apical ou posterior de lobos superiores com ou sem cavitação TB; massa? Consolidações múltiplas com pneumatoceles e derrame pleural ESTAFILOCOCCIA Consolidações cavitadas em segmentos gravitacionais-dependentes ANAERÓBIOS Infiltrados intersticiais, terços inferiores, bilaterais M. pneumoniae Alterações atípicas bronquiectasias, enfisema, desidratação

20 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO COMPLEMENTAR
Saturação periférica e gasometria arterial - rotina Sorologia para HIV (15-55a) Uréia – indicador de gravidade Hemograma Outros: PCR – gravidade e resposta tto. glicemia, eletrólitos e transaminases – co-morbidades

21 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
Paciente hospitalizado Estudo não invasivo: Simples Baixo custo Pode orientar a terapêutica

22 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA
Exame da área de maior purulência < 10 células epiteliais e > 25 PMN – em pequeno aumento diplococos gram-positivos: pneumococo cocobacilos pleomórficos intracitoplasmaticos: H. influenza Pesquisa de Baar e fungos

23 Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE AVALIAÇÃO DA GRAVIDADE – CRITÉRIOS DE FINE Classe Pontos Mortalidade % LOCAL I Amb. II  Amb. III Amb/Intern IV Intern. V > Intern. Fine MJ et al. N Eng J Med 1997; 336:243

24 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE CONDUTA PARA LOCAL DE TRATAMENTO - BTS
Fatores pré-existentes: Idade  50 a Doença crônica ? NÃO NÃO Considerar tratamento ambulatorial - Confusão mental - Uréia > 7mmol/l - FR  30 - PAS < 90 e/ou PAD  60 mmHg SIM Fatores adicionais: Pa02 < 60/Sa02 < 92% Rx: opacidade bilateral/multilobar Um presente Julgamento clínico Tratamento Hospitalar como PAC não-grave Dois ou + presentes Tratamento Hospitalar como PAC grave

25 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE PROPOSTA SBPT
65 - Confusão mental - Uréia > 7mmol/l - FR  30 - PAS < 90 e/ou PAD  60 mmHg Idade > 65 anos J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40

26 Ewig S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:1102-1108
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE CRITÉRIOS PARA A DEFINIÇÃO DE PAC GRAVE CRITÉRIOS MAIORES Necessidade de ventilação mecânica Choque séptico CRITÉRIOS MENORES PAS < 90 mmHg ou PAD < 60mmHg Envolvimento radiológico multilobar PaO2/FiO2 < 250 Dois dos três critérios menores ou a presença de pelo menos um critério maior. ( S : 78%, E : 94%, VPP : 75%, VPN : 95%) Ewig S, et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;158:

27 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE TRATAMENTO

28 PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE ANTIBIOTICOTERAPIA SBPT 2004
AMBULATORIAL Macrolídeo, fluoroquinolona respiratória, betalactâmico Macrolídeo + Betalactâmico ou Fluoroquinolona:doenças associadas mas não preenche critérios de internação Fluoroquinolonas: preferir idosos e-ou comorbidades P. aspirativa: Betalactâmico com Inib.Betalactamase INTERNADOS ENFERMARIA: Fluoroquinolona respiratória isolada ou Betalactâmico (CEFOTAX ou CEFTRIAX) associado a macrolídeo UTI e-ou risco de Pseudomonas(raro): AAM antipseudomonas MAIS ciprofloxacina 400 ou Pipe/Tazo ou Carbapenem Aspirativa: Fluoroquinolona e Clindamicina ou Metronidazol ou Betalactâmico -IB J Pneumol 2004;27(Supl 1):S1-S40

29 Resolução clínica rápida Melhora RADIOLÓGICA LENTA
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE EVOLUÇÃO Resolução clínica rápida Melhora RADIOLÓGICA LENTA 2 a 3 semanas em indiv. hígidos mais lenta em idosos, env. Multilobar, BGN Falha terapêutica é a ausência de resposta ou piora clínica em horas

30 Ambulatoriais e hospitalizados, não-graves, não complicados
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE DURAÇÃO DO TRATAMENTO Ambulatoriais e hospitalizados, não-graves, não complicados 7 dias Pneumonia grave, agente indefinido Proposta: 10 dias 14-21 dias: legionelose, estafilococcia, bastonetes Gram-negativos - suspeitos ou confirmados.

31 ANTI-INFLUENZA Doença crônica: pulmonar, cardíaca, renal e hepática
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE VACINAÇÃO ANTI-INFLUENZA Doença crônica: pulmonar, cardíaca, renal e hepática Diabetes mellitus, imunossupressão por doença ou tratamento, idade superior a 65 anos Anual Limita a gravidade da doença

32 Idade superior a 2 anos, nos pacientes de risco de doença grave
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE VACINAÇÃO ANTIPNEUMOCÓCICA Idade superior a 2 anos, nos pacientes de risco de doença grave Não deve ser dada durante gravidez ou durante infecção aguda Não revacinar em período inferior a cinco anos Menor benefício em menores de 55 anos

33 OBRIGADO