CONHEÇA LOMBALGIA.

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1 CONHEÇA LOMBALGIA

2 Comitê de Desenvolvimento
Mario H. Cardiel, MD, MSc Reumatologista Morelia, México Andrei Danilov, MD, DSc Neurologista Moscou, Rússia Smail Daoudi, MD Tizi Ouzou, Argélia João Batista S. Garcia, MD, PhD Anestesiologista São Luis, Brasil Yuzhou Guan, MD Pequim, China Supranee Niruthisard, MD Especialista em Dor Bangkok, Tailândia Germán Ochoa, MD Ortopedista Bogotá, Colômbia Milton Raff, MD, BSc Anestesista Consultor Cidade do Cabo, África do Sul Raymond L. Rosales, MD, PhD Neurologista Manila, Filipinas Jose Antonio San Juan, MD Cirurgião Ortopédico Cebu City, Filipinas Ammar Salti, MD Anestesista Consultor Abu Dhabi, Emirados Árabes Unidos Xinping Tian, MD Reumatologista Pequim, China Işin Ünal-Çevik, MD, PhD Neurologista, Neurocientista e Especialista em Dor Ankara, Turquia Notas do Palestrante Agradeça aos membros do comitê de desenvolvimento. Este programa foi patrocinado pela Pfizer Inc.

3 Objetivos de Aprendizagem
Após concluir este módulo, os participantes serão capazes de: Discutir a prevalência da lombalgia aguda e crônica Entender o impacto da lombalgia no funcionamento e qualidade de vida do paciente Usar ferramentas apropriadas para o diagnóstico da lombalgia Identificar bandeiras vermelhas e amarelas que devem desencadear encaminhamento ou investigação adicional Explicar mecanismos subjacentes de diferentes tipos de lombalgia Selecionar estratégias farmacológicas e não farmacológicas adequadas para o controle da lombalgia Notas do Palestrante Revisar os objetivos de aprendizagem para esta sessão com os participantes e perguntar se eles têm quaisquer metas adicionais.

4 Índice O que é a lombalgia? O quão comum é a lombalgia?
Como os diferentes tipos de lombalgia podem ser diferenciados entre si na prática clínica? Quais bandeiras vermelhas e amarelas devem desencadear encaminhamento ou investigações adicionais? Como a lombalgia deve ser tratada com base em sua fisiopatologia? Notas do Palestrante Este slide descreve o fluxo geral da apresentação.

5 O que é a lombalgia? Dor abaixo da margem costal e acima da dobra glútea, com ou sem irradiação para os membros inferiores1 A lombalgia aguda versus crônica é classificada de acordo com a duração: Aguda: menos de 3 meses2,3 Subaguda: 6 a 12 semanas1 Crônica: mais de 3 meses2,3 Notas do Palestrante A lombalgia é definida como dor e desconforto localizados abaixo da margem costal e acima das dobras glúteas inferiores, com ou sem dor referida nas pernas. A dor aguda distingue-se da dor crônica pelo fato de que a dor aguda é uma resposta a uma lesão ou evento específico e, em geral, é autolimitante, se resolvendo em menos de 3 meses. A dor crônica, por outro lado, é a dor que continuou além do tempo necessário para a cicatrização normal do tecido (mais de 3 meses). Embora o termo “dor subaguda” não seja aceito na nomenclatura de dor pela Associação Internacional para o Estudo da Dor (IASP), geralmente considera-se que dor subaguda é a dor que dura de 6 a 12 semanas. Estima-se que cerca de 10% dos pacientes com dor subaguda desenvolverão dor crônica. Referências Airaksinen O et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain. Eur Spine J 2006; 15(Suppl 2):S International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: pain.org/AM/Template.cfm?Section=Press_Release&Template=/CM/ContentDisplay.cfm&ContentID= Accessed: July 22, 2013. National Pain Summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Available at: Accessed: July 22, 2013. 1. Airaksinen O et al. Eur Spine J 2006; 15(Suppl 2):S ; 2. International Association for the Study of Pain. Unrelieved Pain Is a Major Global Healthcare Problem. Available at: Accessed: July 22, National Pain summit Initiative. National Pain Strategy: Pain Management for All Australians. Available at: Accessed: July 22, 2013.

6 Pergunta para Discussão
QUANTOS PACIENTES QUE SOFREM DE LOMBALGIA VOCÊ ATENDE DURANTE UMA SEMANA TÍPICA? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão. 6

7 Epidemiologia da Lombalgia
>80% dos adultos apresentam dor nas costas em algum momento da vida1 A incidência é mais elevada na terceira década2 A prevalência geral aumenta com a idade até a idade de 60–65 anos2 Homens e mulheres são afetados igualmente3 5o principal motivo para visitas ao consultório médico4 2o motivo mais comum (após doença respiratória) para consultas médicas relacionadas a sintomas4 Causa mais comum de incapacidade relacionada ao trabalho5 Notas do Palestrante A lombalgia é um dos mais comuns problemas de saúde. Considerando que mais de 80% dos adultos apresentarão lombalgia em algum momento de suas vidas, não é surpreendente que a lombalgia seja a causa número um de incapacidade relacionada ao trabalho e o segundo motivo mais comum (após doença respiratória) para visitas a consultórios médicos. Estudos demonstraram que a incidência de lombalgia é mais elevada na terceira década e que a prevalência geral aumenta com a idade, até a idade de 60 a 65 anos, após a qual a prevalência diminui gradualmente. A prevalência de lombalgia não apresenta diferenças entre mulheres e homens. Referências Bassols A et al. Back pain in the general population of Catalonia (Spain). Prevalence, characteristics and therapeutic behavior. Gac Sanit 2003; 17(2): Hart LG et al. Physician office visits for low back pain. Frequency, clinical evaluation, and treatment patterns from a U.S. national survey. Spine (Phila Pa 1976) 1995; 20(1):11-9. Hoy D et al. The epidemiology of low back pain. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24(6): National Institutes of Health. Low Back Pain Fact Sheet. Available at: Accessed: July 22, 2013. Walker BF. The prevalence of low back pain: a systematic review of the literature from to J Spinal Disord 2000; 13(3): 1. Walker BF. J Spinal Disord 2000; 13(3):205-17; 2. Hoy D et al. Best Pract Res Clin Rheumatol 2010; 24(6): ; 3. Bassols A et al. Gac Sanit 2003; 17(2):97-107; 4. Hart LG et al. Spine (Phila PA 1976) 1995; 20(1):11-9; 5. National Institutes of Health. Low Back Pain Fact Sheet. Available at: Accessed: July 22, 2013.

8 Prevalência Mediana de Lombalgia
% de Pacientes Notas do Palestrante Hoy et al (2012) conduziram uma revisão sistemática da prevalência global de lombalgia para examinar a influência que a definição de caso, o período de prevalência e outras variáveis têm na prevalência. Eles revisaram 165 estudos na população geral de 54 países publicados entre 1980 e Os resultados mostraram que a lombalgia é um problema importante em todo o mundo, com a prevalência mais alta entre pessoas do sexo feminino e com idade de 40–80 anos. Após ajuste quanto à variação metodológica, a média estimada ± erro padrão da medida prevalência pontual correspondeu a 11,9 ± 2,0% e a prevalência estimada de 1 mês correspondeu a 23,2 ± 2,9%. Os períodos de prevalência foram pontual (n = 243), 1 mês (n = 145), 1 ano (n = 271) e durante a vida (n = 133). A prevalência diferiu significativamente de acordo com o período de prevalência (F = 29,15, p <0,001). A prevalência pontual média (18,3%) foi significativamente menor do que a prevalência de 1 mês (30,8%) (T = -9,8, p <0,001) e a prevalência de 1 mês foi significativamente menor do que a prevalência de 1 ano (38,0%) (T = -4,0, p <0,001). A prevalência em 1 ano e a prevalência durante a vida (38,9%) não diferiram significativamente. A análise de regressão da prevalência pontual foi significativamente menor do que em 1 mês, 1 ano e durante a vida. Os resultados indicaram que a lombalgia continua sendo um problema muito comum globalmente e o número absoluto de pessoas com lombalgia provavelmente aumentará substancialmente ao longo das próximas décadas com o envelhecimento das populações. Referência Hoy D et al. A systematic review of the global prevalence of low back pain. Arthritis Rheum 2012; 64(6): Pontual Um mês Um ano Tempo de vida Período de Tempo As barras em T representam a faixa interquartil. Hoy D et al. Arthritis Rheum 2012; 64(6):

9 A Região Lombar É o Local Mais Comum de Dor Crônica Não Oncológica
Porcentagem de Pacientes com Dor Crônica que Se Queixam de Dor em Locais Comuns do Corpo* Notas do Palestrante A dor crônica não oncológica é um problema global que causa sofrimento individual e impacto na prestação de cuidados de saúde e na força das economias locais. O Canadian Chronic Pain Study II [Estudo Canadense de Dor Crônica II] (CCPSII), publicado em 2007, foi desenhado para avaliar alterações na prevalência e no tratamento de dor crônica não oncológica e atitudes com relação ao uso de analgésicos potentes em comparação com os resultados de um estudo de 2001 (o CCPSI) e para fornecer uma imagem dos padrões de tratamento para o controle da dor no Canadá. A metodologia de pesquisa de entrevista telefônica assistida por computador padrão foi aplicada a membros aleatoriamente selecionados da pesquisa de população geral e médicos de atenção primária que tratam dor crônica não oncológica moderada a grave. Os resultados mostraram que lombalgia era a principal causa de dor crônica não oncológica e representava quase metade dos casos de dor musculoesquelética crônica não relacionados a câncer. Referência Boulanger A et al. Chronic pain in Canada: have we improved our management of chronic noncancer pain? Pain Res Manag 2007; 12(1):39-47. *Com base em levantamento médico Boulanger A et al. Pain Res Manage 2007; 12(1):39-47.

10 Causas Comuns da Lombalgia
Mecânica (80-90%) (por exemplo, degeneração do disco, vértebras fraturadas, instabilidade, causa desconhecida [maioria dos casos]) Neurogênica (5-15%) (por exemplo, hérnia de disco, estenose espinhal, dano de osteófitos a raiz nervosa) Condições não mecânicas da coluna vertebral (1-2%) (por exemplo, neoplasias, infecções, artrite inflamatória, doença de Paget) Notas do Palestrante Causas mecânicas são predominantemente a causa mais comum da lombalgia e são responsáveis por 80–90% dos casos. Notavelmente, a causa mecânica de lombalgia é desconhecida na maioria dos casos, embora ela seja atribuída a distensão muscular ou lesão de ligamentos em 65 a 75% dos casos. Outras causas mecânicas de lombalgia incluem doença degenerativa do disco ou doença articular, fraturas vertebrais, deformidade congênita (por exemplo, escoliose, cifose, vértebras de transição), espondilólise e instabilidade. As causas neurogênicas da dor, tais como hérnia de disco, estenose espinhal e dano de osteófitos a raiz nervosa, são operativas em cerca de 5-15% dos casos de lombalgia. Condições não mecânicas da coluna vertebral (por exemplo, neoplasias, infecções, artrite inflamatória, doença de Paget) e dor visceral referida (por exemplo, doenças gastrointestinais, doenças renais, aneurisma da aorta abdominal) são responsáveis por 1–2% dos casos de lombalgia cada. Outras causas de lombalgia incluem fibromialgia, transtorno somatoforme e "fingir" ou "simular" a dor e são responsáveis por 2–4% dos casos. Referência Cohen SP et al. Management of low back pain. BMJ 2008; 337:a2718. Dor visceral referida (1-2%) (por exemplo, doenças gastrointestinais, doenças renais, aneurisma da aorta abdominal) Outras (2-4%) (por exemplo, fibromialgia, transtorno somatoforme, "fingir" dor) Cohen S. BMJ 2008; 337:a2718. 10

11 Sensibilização central/ dor disfuncional
Fisiopatologia da Lombalgia Sensibilização central/ dor disfuncional Pode se desenvolver com o tempo em alguns pacientes com lombalgia crônica Reconheceu-se que a lombalgia crônica tem diversos possíveis mecanismos. Isto é chamado de “dor mista.” Dor nociceptiva Maioria dos pacientes com lombalgia aguda inespecífica (85%) Notas do Palestrante Reconheceu-se que a lombalgia crônica apresenta diversos possíveis mecanismos e que pode ser um "estado de dor mista" no qual uma combinação de dor nociceptiva e neuropática e/ou sensibilização central/ dor disfuncional pode contribuir para a dor. Consequentemente, as terapias farmacológicas e não farmacológicas que funcionam melhor para um paciente em particular provavelmente dependerão dos mecanismos que contribuem para a dor. Portanto, uma avaliação do paciente deve incluir a determinação dos tipo(s) de dor que contribuem para a dor. Referências Manusov EG. Evaluation and diagnosis of low back pain. Prim Care 2012; 39(1):471-9. Neblett R et al. The Central Sensitization Inventory (CSI): establishing clinically significant values for identifying central sensitivity syndromes in an outpatient chronic pain sample. J Pain 2013; 14(5): Vellucci R. Heterogeneity of chronic pain. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10. Woolf CJ, Salter MW. Neuronal plasticity: increasing the gain in pain. Science 2000; 288(5472): Dor neuropática Radiculopatia (7%) Manusov EG. Prim Care 2012; 39(3):471-9; Neblett R et al. Pain 2013; 14(5):438-45; Vellucci R. Clin Drug Investig 2012; 32(Suppl 1):3-10; Woolf CJ, Salter MW. Science 2000; 288(5472): 11

12 Componentes Nociceptivos e Neuropáticos Podem Estar Presentes na Lombalgia
Notas do Palestrante A fisiopatologia da lombalgia é complexa. O termo síndrome da dor mista é frequentemente usado para descrever a lombalgia uma vez que tanto componentes nociceptivos como neuropáticos podem estar envolvidos. Referência Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3): Componente Nociceptivo Componente Neuropático Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):

13 Componente Neuropático da Lombalgia
O componente neuropático da lombalgia pode ser causado por: Lesões de reinervação nociceptiva dentro do disco degenerado (dor neuropática localizada) Compressão mecânica da raiz nervosa (dor neuropática mecânica da raiz nervosa) Mediadores inflamatórios liberados a partir do disco degenerado (dor neuropática inflamatória da raiz nervosa) mas sem compressão mecânica Notas do Palestrante Este slide lista alguns dos postulados de um dos autores mais prolíficos sobre este assunto (Feynhagen) quanto a possíveis mecanismos neuropáticos, além da clássica dor de compressão da raiz nervosa na lombalgia. Referência Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3): Freynhagen R, Baron R. Curr Pain Headache Rep 2009; 13(3):

14 Pergunta para Discussão
quanto tempo leva para que a maioria de seus pacientes se recuperem da lombalgia? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão. 14

15 História Natural da Lombalgia
100 80 60 40 20 A maioria dos casos de lombalgia é: Aguda Benigna Autolimitante e tende a se resolver ao longo do tempo % de Casos Notas do Palestrante Um levantamento de 173 pacientes em 1975 mostrou que a maioria (85%) dos pacientes com lombalgia se recuperam ao redor da oitava semana independentemente da modalidade de tratamento utilizada. Após 12 semanas, há um grupo resistente de menos de 10% dos pacientes nos quais o progresso é extremamente lento. No geral, a maioria dos casos de lombalgia é aguda, benigna, autolimitante e tende a se resolver ao longo do tempo. Referência Gunn CC et al. Dry needling of muscle motor points for chronic low-back pain: a randomized clinical trial with long-term follow-up. Spine (Phila Pa 1976) 1980; 5(3): Tempo (Dias) Adaptado de: Gunn CC et al. Spine 1980; 5(3):

16 Controle da Lombalgia Aguda
Apresentação clínica: lombalgia aguda Histórico e exame Bandeiras vermelhas? Não Sim Considerar diagnóstico diferencial Investigação e controle; considerar encaminhamento Notas do Palestrante Este slide mostra a via de controle inicial da British Pain Society [Sociedade Britânica da Dor] para lombalgia e dor radicular. Estas diretrizes de consenso tem como objetivo fornecer uma visão geral das melhores práticas para controlar a dor espinhal crônica refletindo a heterogeneidade da lombalgia. A maioria das diretrizes abrangeu apenas um aspecto do cuidado espinhal, portanto, elas têm sido divisoras e, potencialmente, têm agravado a qualidade do tratamento. Adicionalmente, parte da base de evidências é subjetiva e de baixa qualidade. A via da lombalgia da British Pain Society atravessou todas as disciplinas e envolveu opiniões dos pacientes. A via da dor espinhal descreve diferentes apresentações de lombalgia e lista as possíveis causas. Considerando a alta incidência de lombalgia, a intenção era focar no tratamento de atenção primária onde se apresenta o maior volume de pacientes. A inclusão da dor radicular permite o tratamento precoce, potencialmente evitando a cirurgia. A via encoraja a auto-gestão e a avaliação precoce. A via encoraja o encaminhamento para uma gama de intervenções que exigem tempo, trabalho interprofissional próximo e entrega em um quadro biopsicossocial para pacientes que não respondem. A via usa uma abordagem de tratamento em etapas, que permite aos pacientes realizarem escolhas informadas sobre as opções de tratamento. A via fornece aos médicos uma orientação clara sobre as opções de tratamento e recomenda boas práticas para manter a consistência e obter resultados ótimos. Referência Lee J et al. Low back and radicular pain: a pathway for care developed by the British Pain Society. Br J Anaesth 2013; 111(2): Aconselhar mobilização e evitar repouso na cama Proporcionar alívio adequado da dor Proporcionar educação e aconselhamento sobre o auto-cuidado Revisar e avaliar a melhora dentro de 2 semanas Adaptado de: Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):

17 Pergunta para Discussão
QUANDO VOCÊ ENCAMINHA PACIENTES COM LOMBALGIA AGUDA A UM ESPECIALISTA? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão. 17

18 “Bandeiras Vermelhas” Exigem Investigação e/ou Encaminhamento Imediato
Possível Condição Bandeiras Vermelhas Câncer História pessoal de câncer Perda de peso Idade > 50 anos Infecção Febre Uso de drogas intravenosas Infecção recente Fratura Osteoporose Uso de esteroides Trauma Idade avançada Déficit neurológico focal Sintomas progressivos ou incapacitantes Síndrome da cauda equina Retenção urinária Déficit motor multinível Incontinência fecal Anestesia em sela Notas do Palestrante A categoria clínica de “bandeiras vermelhas” compreende a pequena porcentagem de pacientes que apresentam bandeiras vermelhas que podem sugerir uma condição subjacente séria, tal como malignidade, infecção vertebral, fratura por compressão vertebral, síndrome da cauda equina ou espondilite anquilosante. Os pacientes com déficits neurológicos graves ou progressivos também são incluídos nesta categoria. Os indicadores de causas subjacentes potencialmente sérias de lombalgia aguda incluem trauma sério recente ou trauma mais leve em um paciente >50 anos de idade, imunossupressão, uso ou abuso de drogas intravenosas, idade avançada (>70 anos) e osteoporose. Estes pacientes exigem investigação imediata e/ou encaminhamento. A investigação diagnóstica pode incluir testes laboratoriais de rotina (por exemplo, painel metabólico básico, hemograma completo), taxa de sedimentação de eritrócitos, proteína C-reativa, antígeno leucocitário humano B27, eletroforese de soro ou urina, eletromiografia e testes de velocidade de condução nervosa. A ressonância magnética é geralmente considerada a modalidade de imagem inicial de escolha para pacientes com bandeiras vermelhas. O controle de pacientes com bandeiras vermelhas consiste no tratamento da etiologia subjacente. A obtenção de imagens adicionais pode ser exigida para planejamento do tratamento quando uma etiologia subjacente específica é identificada. Referência Forseen SE, Corey AS. Clinical decision support and acute low back pain: evidence-based order sets. J Am Coll Radiol 2012; 9(10): Forseen. SE, Corey AS. J Am Coll Radiol 2012; 9(10): 18

19 Diagnóstico Diferencial de Lombalgia Aguda
Intrínseca a Espinha Sistêmica Referida Fratura por compressão Distensão/entorse lombar Hérnia de disco Estenose espinhal Espondilolistese Espondilólise Espondilose (disco degenerativo ou faceta articular Malignidade Infecção (discite vertebral/osteomielite) Doença do tecido conjuntivo Espondiloartropatia inflamatória Condições gastrointestinais (pancreatite, doença ulcerosa péptica, colecistite) Condições pélvicas (endometriose, doença inflamatória pélvica, prostatite) Condições retroperitoneais (cólica renal, pielonefrite) Herpes zóster Notas do Palestrante A lombalgia aguda é frequentemente não específica e portanto não pode ser atribuída a uma causa definitiva. Este slide lista algumas das principais pistas clínicas com relação à etiologia da lombalgia. Embora a maioria dos pacientes se recupere rapidamente com tratamento mínimo, avaliações adequadas são imperativas para identificar casos raros de patologia subjacente séria. Certas bandeiras vermelhas devem suscitar um tratamento agressivo ou o encaminhamento a um especialista em coluna, enquanto outras são menos preocupantes. Bandeiras vermelhas sérias incluem trauma significativo relacionado à idade (por exemplo, lesão relacionada a uma queda de uma altura ou acidente de veículos motorizados em um paciente jovem, ou de uma queda menor ou trabalho pesado em um paciente com osteoporose ou possível osteoporose), déficit sensorial ou motor importante ou progressivo, incontinência urinária ou intestinal de início recente ou retenção urinária, perda do tônus ​​do esfíncter anal, anestesia em sela, história de câncer metastático de osso, e suspeita de infecção espinhal. Referência Casazza BA. Diagnosis and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician 2012; 85(4): Sempre que possível, é importante identificar e tratar as causas subjacentes da dor! Casazza BA. Am Fam Physician 2012; 85(4):

20 Dor Neuropática na Lombalgia Crônica
Até 37% dos pacientes com lombalgia crônica podem apresentar um componente neuropático para sua dor Notas do Palestrante Freynhagen et al (2006) usaram a ferramenta de seleção para dor neuropática painDETECT em pacientes alemães que sofriam de lombalgia crônica e constataram que 37% dos pacientes apresentavam dor predominantemente neuropática. Referência Freynhagen R et al. painDETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22(10): Freynhagen R et al. Curr Med Res Opin 2006; 22(10): 20

21 Reconhecendo a Dor Neuropática
Esteja alerta para descritores verbais comuns de dor neuropática. Ardente Formigamento Lancinante Semelhante a Dormência choque elétrico Existem diversas ferramentas de seleção para dor neuropática As ferramentas dependem em grande parte de descritores verbais comuns de dor, embora algumas ferramentas também incluam testes físicos A seleção de ferramentas deve ter como base a facilidade de uso Notas do Palestrante Descritores verbais de dor podem ser pistas importantes quanto aos mecanismos fisiopatológicos por trás da dor. A dor neuropática frequentemente é descrita como ardente, formigamento ou semelhante a choque elétrico. Sensações de comichão ou dormência também são frequentemente mencionadas em conjunção com condições de dor neuropática. Os métodos de seleção para dor neuropática consistem principalmente em descritores verbais característicos, embora algumas ferramentas de seleção também incluam testes de cabeceira simples. Exemplos desta última são a escala de dor Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs [Avaliação de Sintomas e Sinais neuropáticos de Leeds] (LANSS) e o questionário Douleur neuropathique en 4 questions [Dor Neuropática em 4 Questões] (DN4), que tem exatidões aproximadas de 80% e 90%, respectivamente, na identificação de pacientes com dor neuropática em comparação com opinião clínica de especialista. Embora ferramentas de seleção possam ser úteis, elas não são um substituto para uma boa avaliação clínica e não se destinam a ser métodos diagnósticos. Referências Baron R et al. Neuropathic pain: diagnosis, pathophysiological mechanisms, and treatment. Lancet Neurol 2010; 9(8): Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Baron R et al. Lancet Neurol. 2010; 9(8):807-19; Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3): ; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):

22 Ferramentas de Seleção para Dor Neuropática
LANSS DN4 NPQ painDETECT ID Pain Sintomas Pontadas, formigamento, comichão x X Choques elétricos de disparo Calor ou ardência Dormência Dor provocada por toque leve Frio doloroso ou dor congelante Exame clínico Alodinia mecânica Aumento do limiar de toque suave Limiar de dor de picada de agulha } As ferramentas dependem em grande parte de descritores verbais comuns de dor Selecione a(s) ferramenta(s) com base na facilidade de uso e validação no idioma local Notas do Palestrante Este slide resume as ferramentas de seleção usadas atualmente para dor neuropática. Os métodos de seleção para dor neuropática consistem principalmente em descritores verbais característicos, embora alguns tenham exames de cabeceira simples também. Exemplo do último são a escala de dor LANSS e o questionário DN4, que apresentam uma exatidão aproximada de 80% (para LANSS) e 90% (para ND4), em comparação com o parecer clínico de especialistas na identificação de pacientes com dor neuropática. Os métodos de seleção, no entanto, não são um substituto para uma boa avaliação clínica e não se destinam a ser métodos diagnósticos. Referências Bennett MI et al. Using screening tools to identify neuropathic pain. Pain 2007; 127(3): Haanpää M et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain 2011; 152(1):14-27. } Algumas ferramentas de seleção também incluem exames neurológicos de cabeceira DN4 = Questionário Douleur Neuropathique en 4 Questions (DN4); LANSS = Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs; NPQ = Neuropathic Pain Questionnaire [Questionário de Dor Neuropática] Bennett MI et al. Pain 2007; 127(3): ; Haanpää M et al. Pain 2011; 152(1):14-27.

23 Pergunta para Discussão
COM QUE FREQUÊNCIA VOCÊ ACOMPANHA PACIENTES QUE APRESENTAM LOMBALGIA AGUDA? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão. 23

24 Recomendações para Acompanhamento de Pacientes com Lombalgia Aguda
População de Pacientes Frequência de Acompanhamento Todos 2 semanas após a visita inicial Opções de acompanhamento: telefone, ou visita Acompanhamento adicional é indicado Pacientes considerados em alto risco para dor crônica* Visitas mais precoces e frequentes podem ser apropriadas Pacientes mais velhos ou pacientes com: Progressão de sintomas ou falta de melhora significativa Dor grave ou déficit funcional Sinais de doença da raiz nervosa ou estenose espinal lombar Reavaliação mais precoce e mais frequente pode ser apropriada Pacientes encaminhados para manipulação da coluna vertebral, acupuntura ou massagem Após 4 visitas, encaminhar o paciente para um especialista para determinar se a funcionalidade melhorou Notas do Palestrante Este slide lista as recomendações do National Institute for Health and Care Excellence [Instituto Nacional de Excelência em Saúde e Assistência] (NICE) para acompanhamento de pacientes com lombalgia aguda. Essas recomendações geralmente se aplicam a menos que as características do paciente indiquem que as avaliações devam ser feitas em um período de tempo mais curto. Nesse sentido, os médicos podem querer considerar populações em risco, se a dor persistir na presença de um tratamento adequado, tais como crianças e adolescentes, mulheres com idade <30 anos, homens com idade >60 anos, pacientes com comorbidades específicas (por exemplo, diabetes) e pacientes imunocomprometidos ou imunodeprimidos. Fatores de risco psicossocial também devem ser avaliados. Referências Ochoa G. In: Díaz Barriga JS, Gamarra AI (eds). Libro Dolor Musculoesquelético. Asociacion Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED; Bogotá, Colombia: 2010. Savigny P et al. Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain. National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners; London, UK: 2009. *Vide bandeiras amarelas; também pode querer considerar populações em risco se a dor persistir na presença de tratamento adequado: crianças e adolescentes, mulheres <30 anos, homens >60 anos, pacientes com comorbidades específicas (por exemplo, diabetes) e pacientes imunocomprometidos ou imunodeprimidos Ochoa G. In: Díaz Barriga JS, Gamarra AI (eds). Libro Dolor Musculoesquelético. Asociacion Colombiana para el Estudio del Dolor, ACED; Bogotá, Colombia: 2010; Savigny P et al. Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain. National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners; London, UK: 2009. 24

25 Acompanhamento de Pacientes com Lombalgia Aguda
Revisar e avaliar a melhora dentro de 2 semanas Sem melhora ou deterioração Melhora Avaliar o risco de incapacidade persistente Considere encaminhamento se houver dor radicular refratária / déficit neurológico grave Continuar o controle atual Baixo risco Médio risco Alto risco Notas do Palestrante Este slide mostra as recomendações da British Pain Society quanto ao acompanhamento de pacientes com lombalgia aguda. Estas diretrizes de consenso tem como objetivo fornecer uma visão geral das melhores práticas para controlar a dor espinhal crônica refletindo a heterogeneidade da lombalgia. A via de lombalgia da British Pain Society atravessou todas as disciplinas e envolveu opniões dos pacientes. Referência Lee J et al. Low back and radicular pain: a pathway for care developed by the British Pain Society. Br J Anaesth 2013; 111(2): Encaminhar para um fisioterapeuta Encaminhar para avaliação biopsicossocial Revisar dentro de 12 semanas Sem melhora : considerar encaminhamento para um especialista Melhora : continuar tratamento de suporte Adaptado de: Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):

26 Pergunta para Discussão
NA SUA PRÁTICA, VOCÊ AVALIA REGULARMENTE O RISCO DE DESENVOLVIMENTO DE DOR CRÔNICA? SE SIM, COMO? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão. 26

27 Pacientes em Risco de Desenvolver Dor Crônica
Bandeiras amarelas são características de paciente que podem indicar problemas em longo prazo que exigem maior atenção do médico, particularmente em termos de voltar ao trabalho. Atitude pessimista frente à dor, medo excessivo de movimento e atividade e pouca esperança de melhora Problemas relacionados ao trabalho (por exemplo, insatisfação, conflito) Problemas emocionais (por exemplo, depressão, ansiedade, preocupação) Dor generalizada (por exemplo, dor de cabeça, fadiga, tontura) Desejo de um tratamento passivo, pouca capacidade de ser proativo Episódios anteriores de lombalgia que foram acompanhados por um período estendido de tempo Notas do Palestrante Os médicos devem procurar por bandeiras amarelas para identificar pacientes em risco de desenvolver lombalgia crônica. Bandeiras amarelas são características de pacientes que podem indicar problemas em longo prazo que exigem maior atenção do médico, particularmente em termos de voltar ao trabalho. As bandeiras amarelas incluem: Atitude pessimista frente à dor, medo excessivo de movimento e atividade e pouca esperança de melhora Problemas relacionados ao trabalho (por exemplo, insatisfação, conflito) Problemas emocionais (por exemplo, depressão, ansiedade, preocupação) Dor generalizada (por exemplo, dor de cabeça, fadiga, tontura) Desejo de um tratamento passivo, pouca capacidade de ser proativo Episódios anteriores de lombalgia que foram acompanhados por um longo período de tempo Referência Laerum E et al. Low back pain – still a clinical challenge. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130(22): Laerum E et al. Tidsskr Nor Laegeforen 2010; 130(22):

28 Controle da Lombalgia Persistente*
Sinais e sintomas de doença da raiz nervosa ou estenose espinhal? Não Sim Reavaliar os sintomas e fatores de risco, rever o diagnóstico e considerar encaminhamento e/ou estudos de imagem Considerar encaminhamento e/ou MRI diagnóstico Não Considerar terapia alternativa (por exemplo, abordagem interdisciplinar incorporando elementos farmacológicos e não farmacológicos) Comprometimento da raiz nervosa ou estenose espinhal? Notas do Palestrante Este slide descreve as recomendações do American College of Physicians e da American Pain Society para o controle da lombalgia persistente. Observe que os pacientes devem ser reavaliados e o diagnóstico revisado, mesmo se não houver sinais de doença da raiz nervosa se os pacientes ainda estiverem sofrendo de dor persistente, mesmo se a neuropatia não parecer ser a causa. Referência Chou R et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147(7): Sim Rever resposta Encaminhar para tratamento com especialista *American College of Physicians [Colégio Americano de Médicos] e a American Pain Society [Sociedade Americana de Dor] Adaptado de: Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):

29 Tratamento Multimodal da Lombalgia
Gerenciamento de estilo de vida Higiene do sono Gerenciamento do estresse Fisioterapia/ terapia ocupacional Controle interventivo Farmacoterapia Notas do Palestrante O relatório de dor de 2011 do Institute of Medicine [Instituto de Medicina] (IOM) sugeriu que uma abordagem corpo-mente deveria ser usada ao tratar de pacientes com dor A abordagem biopsicossocial, que combina fatores físicos e emocionais na avaliação e no tratamento da dor crônica, oferece uma perspectiva clínica excepcionalmente valiosa. Esta perspectiva mente-corpo é agora geralmente aceita pelos pesquisadores da dor, e foi considerada útil por médicos em diversas disciplinas. Este slide animado lista componentes que podem ser incluídos em tal abordagem multimodal à terapia da dor. Referências Gatchel RJ et al. The biopsychosocial approach to chronic pain: scientific advances and future directions. Psychol Bull 2007; 133(4): Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research. National Academies Press; Washington, DC: 2011. Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006. Educação Terapias complementares Biofeedback Gatchel RJ et al. Psychol Bull 2007; 133(4): ; Institute of Medicine. Relieving Pain in America: A Blueprint for Transforming Prevention, Care, Education, and Research; National Academies Press; Washington, DC: 2011; Mayo Foundation for Medical Education and Research. Comprehensive Pain Rehabilitation Center Program Guide. Mayo Clinic; Rochester, MN: 2006.

30 Pergunta para Discussão
QUAIS ABORDAGENS NÃO FARMACOLÓGICAS PARA O CONTROLE DA LOMBALGIA VOCÊ INCORPORA NA SUA PRÁTICA? SOBRE QUAIS MODALIDADES NÃO FARMACOLÓGICAS SEUS PACIENTES LHE PERGUNTAM REGULARMENTE? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão. 30

31 Tratamentos Não Farmacológicos para Lombalgia
Evidência Moderada de Eficácia Terapia e exercícios Moderadamente eficaz no alívio da dor e melhora funcional em adultos com lombalgia Terapia cognitivo-comportamental Pode reduzir a dor e a incapacidade em pacientes com lombalgia crônica e subaguda Reabilitação biopsicossocial multidisciplinar intensa Pode aliviar a dor e melhor a função na lombalgia Massagem Pode beneficiar pacientes com lombalgia crônica e subaguda não específica Ioga Pode beneficiar pacientes com lombalgia crônica Terapia de calor Pode proporcionar redução da dor de curto prazo em pacientes com lombalgia subaguda Colchão intermediário-firme Associado com menos dor e incapacidade do que o colchão firme Estimulação elétrica nervosa transcutânea Controversa com evidência tanto contra como a favor Evidência Suficiente de Eficácia Tratamento centrado na função Mais eficaz do que o tratamento centrado na dor para um aumento nos dias com capacidade de trabalhar em pacientes com lombalgia subaguda com duração de mais de 6 semanas Acupuntura Mais eficaz do que terapia convencional mas não mais eficaz que acupuntura simulada As evidências sugerem que repouso e tração NÃO são úteis Notas do Palestrante Uma diversidade de abordagens não farmacológicas para o controle da lombalgia pode ser usada, conforme mostrado nesta tabela. Notavelmente, repouso e tração NÃO são úteis no controle da lombalgia. Referências Chou R et al. Interventional therapies, surgery, and interdisciplinary rehabilitation for low back pain: an evidence- based clinical practice guideline from the American Pain Society. Spine (Phila Pa 1976) 2009; 34(10): Dagenais S et al. Evidence-informed management of chronic low back pain with prolotherapy. Spine J 2008; 8(1): Gay RE, Brault JS. Evidence-informed management of chronic low back pain with traction therapy. Spine J 2008; 8(1): Hagen KB et al. The updated Cochrane review of bed rest for low back pain and sciatica. Spine (Phila Pa 1976) ; 30(5):542-6. Oleske DM et al. Are back supports plus education more effective than education alone in promoting recovery from low back pain?: Results from a randomized clinical trial. Spine (Phila Pa 1976) 2007; 32(19): Pillastrini P et al. An updated overview of clinical guidelines for chronic low back pain management in primary care. Joint Bone Spine 2012; 79(2): Ramos-Remus CR et al. Evaluation of quality of life following treatment with etoricoxib in patients with arthritis or low-back pain: an open label, uncontrolled pilot study in Mexico. Curr Med Res Opin 2004; 20(5):691-8. Romanò CL et al. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain. J Orthop Traumatol 2009; 10(4): Sakamoto C, Soen S. Efficacy and safety of the selective cyclooxygenase-2 inhibitor celecoxib in the treatment of rheumatoid arthritis and osteoarthritis in Japan. Digestion 2011; 83(1-2): Savigny P et al. Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain. National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners; London, UK: 2009 Toward Optimized Practice. Guidelines for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Edmonton, AB: 2009. Chou R et al. Spine (Phila PA 1976) 2009; 34(10): ; Dagenais S et al. Spine J 2008; 8(1):203-12; Gay RE, Brault JS. Spine J 2008; 8(1):234-42; Hagen KB et al. Spine (Phila PA 1976) 2005; 30(5):542-6; Oleske D et al. Spine 2007; 32(19):2050-7; Pillastrini P et al. Joint Bone Spine 2012; 79(2):176-85; Ramos-Remus CR et al. Curr Med Res Opin 2004; 20(5):691-8; Romanò CL et al. J Orthop Traumatol 2009; 10(4):185-91; Sakamoto C, Soen S. Digestion 2011; 83(1-2):108-23; Savigny P et al. Low Back Pain: Early Management of Persistent Non-specific Low Back Pain. National Collaborating Centre for Primary Care and Royal College of General Practitioners; London, UK: 2009; Toward Optimized Practice. Guidelines for the Evidence-Informed Primary Care Management of Low Back Pain. Edmonton, AB: 2009. 31

32 Farmacoterapia para Lombalgia
O tratamento deve equilibrar as expectativas do paciente para alívio da dor e possível efeito analgésico da terapia Os pacientes devem ser educados sobre o medicamento, objetivos de tratamento e resultados esperados Fatores psicossociais e estresse emocional são preditores mais fortes da evolução do tratamento do que achados de exame físico ou duração e gravidade da dor Notas do Palestrante O tratamento adequado da lombalgia é essencial mas desafiador para muitos médicos de atenção primária. A maioria dos pacientes com lombalgia pode ser tratada no ambiente de atenção primária desde que o médico tenha conhecimento suficiente dos medicamentos usados para tratar a lombalgia. A principal meta de tratamento para lombalgia aguda é controlar a dor e manter a função. Para pacientes com lombalgia crônica, a meta é controle contínuo da dor e prevenção de futuras exacerbações. O tratamento deve equilibrar as expectativas dos pacientes quanto ao alívio da dor e o possível efeito analgésico do tratamento. Em geral, a educação precoce do paciente quanto ao que ele/ela pode esperar do tratamento farmacológico pode resultar em expectativas mais realistas do paciente. Fatores psicossociais e estresse emocional são preditores mais fortes da evolução do tratamento para lombalgia do que achados de exame físico ou duração e gravidade da dor. Referência Miller SM. Low back pain: pharmacologic management. Prim Care 2012; 39(3): Miller S. Prim Care 2012; 39(3): 32

33 Tratamento da Dor Inflamatória
Opções de tratamento da dor Acetaminofeno nsNSAIDs/coxibes Opioides Anestésicos locais/bloqueadores de canal Triptanos (para enxaquecas) Cérebro Tecido danificado, células infamatórias ou células tumorais Mediadores químicos inflamatórios Modulação descendente Alteração da responsividade de neurônios no sistema nervoso central (sensibilização central) Estímulo ascendente Notas do Palestrante Tecidos danificados, células inflamatórias ou células tumorais liberam mediadores químicos (por exemplo, prostaglandinas, bradicinina) criando uma “sopa inflamatória” que ativa ou modifica as propriedades da resposta a estímulo de aferentes do nociceptor. Como resultado, a excitabilidade da membrana terminal periférica aumenta; isto é sensibilização periférica. Estas alterações levam a alterações na responsividade de neurônios no sistema nervoso central; isto é a sensibilização central. Referência Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Alteração da responsividade de nociceptores (sensibilização periférica) Fibra aferente nociceptiva Medula espinhal Coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide não específico Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):

34 Acetaminofeno para o Controle da Lombalgia
Eficácia Segurança Mecanismo de Ação Eficaz Eficácia melhorada por meio da adição de nsNSAIDs ou coxibes Perfil de segurança favorável e baixo custo Pode causar dano hepático com doses maiores que 4 g/dia Não está claro Notas do Palestrante O acetaminofeno pode ser considerado um agente terapêutico de primeira linha para o tratamento da lombalgia aguda ou crônica de intensidade leve a moderada. Seu perfil de segurança e baixo custo são bem conhecidos, embora tenha demonstrado ter menos efeito analgésico do que antiinflamatórios não esteroides e inibidores da ciclooxigenase (COX), reduzindo a dor na escala visual analógica em uma média de 10 mm. Quando o acetaminofeno é usado de forma crônica, os pacientes devem ser monitorados quanto a possível hepatotoxicidade, particularmente se a dose máxima permitida de 4 g por dia for usada. Há poucos estudos sobre a eficácia de acetaminofeno no tratamento da lombalgia. A maioria dos estudos foram de curta duração, e as evidências de eficácia são moderadas. Na prática diária, o acetaminofeno deve ser usado em combinação com outros medicamentos. Referências Chou R et al. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147(7): Lee C et al. A comparison of the efficacy and safety of nonsteroidal antiinflammatory agents versus acetaminophen in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis. Arthritis Rheum 2004; 51(5): Lee J et al. Low back and radicular pain: a pathway for care developed by the British Pain Society. Br J Anaesth 2013; 111(1): Mattia A, Coluzzi F. What anesthesiologists should know about paracetamol (acetaminophen). Minerva Anestesiol 2009; 75(11): Watkins PB et al. Aminotransferase elevations in healthy adults receiving 4 grams of acetaminophen daily: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 296(1):87-93. Acetaminofeno é a opção de primeira linha na lombalgia aguda e crônica. Coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide não específico Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):505-14; Lee C et al. Arthritis Rheum 2004; 51(5):746-54; Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20; Mattia A, Coluzzi F. Minerva Anestesiol 2009; 75(11):644-53; Watkins PB et al. JAMA 2006; 296(1):87-93.

35 nsNSAIDs/Coxibes para Controle da Lombalgia
Eficácia Segurança Mecanismo de Ação Eficaz Mais eficaz do que acetaminofeno isolado Eficácia melhorada em combinação com acetaminofeno Risco gastrointestinal Risco cardiovascular Risco renal Bloqueia a ação da enzima COX-2, que é induzida por estímulos inflamatórios e resulta no aumento da produção de prostaglandinas Coxibes inibem especificamente a COX-2, ao passo que nsNSAIDs bloqueiam a ação da enzima COX-2 e COX-1, que está envolvida na citoproteção gastrointestinal e atividade plaquetária Notas do Palestrante nsNSAIDs e coxibes são o grupo de medicamentos mais amplamente usado para o controle da lombalgia tanto na fase aguda como na crônica. Revisões sistemáticas da literatura revelaram evidências de alta qualidade que mostram que nsNSAIDs/coxibes são superiores ao placebo para o alívio da dor e são mais eficazes do que o acetaminofeno. Quando nsNSAIDS e coxibes são usados, o perfil de risco/benefício deve ser levado em consideração, e aspectos gastrointestinais, cardiovasculares e renais devem ser considerados. Referências Chou R et al. Diagnosis and treatment of low back pain: a joint clinical practice guideline from the American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007; 147(7): Lee J et al. Low back and radicular pain: a pathway for care developed by the British Pain Society. Br J Anaesth 2013; 111(1): Schnitzer TJ et al. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain. J Pain Symptom Manage 2004; 28(1): van Tulder MW et al. Lumbar supports for prevention and treatment of low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2000; 3:CD Vane JR, Botting RM. New insights into the mode of action of anti-inflammatory drugs. Inflamm Res 1995; 44(1):1-10. Opção de primeira linha na lombalgia aguda e crônica. CI = intervalo de confiança; coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide não específico; RR = risco relativo Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):505-14; Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20; Schnitzer TJ et al. J Pain Symptom Manage 2004; 28(1):72-95; van Tulder M et al. Cochrane Database Syst Rev 2000; 2:CD000396; Vane JR, Botting RM. Inflamm Res 1995;44(1):1-10.

36 Pergunta para Discussão
COMO VOCÊ AVALIA O RISCO GASTROINTESTINAL E CARDIOVASCULAR EM PACIENTES PARA OS QUAIS VOCÊ ESTÁ CONSIDERANDO PRESCREVER UM NSNSAID OU UM COXIBE? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão. 36 Coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide não específico

37 nsNSAIDs/Coxibes e Risco Cardiovascular
Notas do Palestrante O objetivo deste estudo foi analisar evidências disponíveis quanto à segurança cardiovascular de nsNSAIDs e coxibes. Os dados foram extraídos de todos os estudos randomizados controlados de grande escala comparando antiinflamatórios não esteroides (NSAID) com outros NSAIDs ou placebo. A evolução primária foi infarto do miocárdio. Evoluções secundárias incluíram acidente vascular cerebral, morte por doença cardiovascular e morte por qualquer causa. O objetivo composto foi infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal ou morte cardiovascular em comparação com placebo. A análise incluiu dados de 31 estudos (n = pacientes) com > pacientes-anos. Os pacientes foram designados para receber naproxeno, ibuprofeno, diclofenaco, celecoxibe, etoricoxibe, rofecoxibe, lumiracoxibe or placebo. Todos os medicamentos pareceram estar associados com aumento dos riscos do objetivo composto. Todos os NSAIDs, exceto naproxeno, apresentaram uma razão da taxa estimada maior do que 1,3, que é o indicador geralmente aceito de aumento clinicamente relevante no risco. Os autores concluíram que embora a incerteza permaneça, existe pouca evidência para sugerir que qualquer um dos medicamentos investigados seja seguro em termos cardiovasculares. Naproxeno pareceu ser menos prejudicial. O risco cardiovascular precisa ser levado em consideração ao prescrever qualquer NSAID. Referência Trelle S et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs: network meta-analysis. BMJ 2011; 342:c7086. Composto inclui infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal ou morte cardiovascular em comparação com placebo; gráfico baseado em metanálise de rede envolvendo 30 estudos e mais de pacientes. Coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide não específico Trelle S et al. BMJ 2011; 342:c7086. 37

38 Razão de probabilidade/risco relativo para complicações da úlcera
Fatores de Risco para Complicações Gastrointestinais Associadas a nsNSAIDs/Coxibes 1 1 1 2 1 3 4 3 1 Notas do Palestrante A maioria dos medicamentos antiinflamatórios foi associada com efeitos colaterais gastrointestinais. O dano à mucosa gastrointestinal pode variar de lesões endoscópicas sem manifestações clínicas a complicações gastrointestinais superiores sérias que, em alguns casos, podem ser fatais, Este gráfico fornece o risco relativo de uma variedade de fatores para complicações gastrointestinais associadas com nsNSAIDs/coxibes. Sangramento gastrointestinal superior prévio é o preditor mais importante de sangramento gastrointestinal superior futuro. Referências Bardou M, Barkun AN. Preventing the gastrointestinal adverse effects of nonsteroidal anti-inflammatory drugs: from risk factor identification to risk factor intervention. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12. Gabriel SE et al. Risk for serious gastrointestinal complications related to use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A meta-analysis. Ann Intern Med 1991; 115(10): García Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. The risk of upper gastrointestinal complications associated with nonsteroidal anti-inflammatory drugs, glucocorticoids, acetaminophen, and combinations of these agents. Arthritis Res 2001; 3(2): García Rodríguez LA, Jick H. Risk of upper gastrointestinal bleeding and perforation associated with individual non-steroidal anti-inflammatory drugs. Lancet 1994; 343(8900): 3 Razão de probabilidade/risco relativo para complicações da úlcera ASA = ácido acetilsalicílico; coxibe = inibidor específico da COX-2; GI = gastrointestinal; NSAID = antiinflamatório não esteroide; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide não seletivo; SSRI = inibidor seletivo da recaptação de serotonina 1. Garcia Rodriguez LA, Jick H. Lancet 1994; 343(8900):769-72; 2. Gabriel SE et al. Ann Intern Med 1991; 115(10):787-96; 3. Bardou M. Barkun AN. Joint Bone Spine 2010; 77(1):6-12; 4. Garcia Rodríguez LA, Hernández-Díaz S. Arthritis Res 2001; 3(2):

39 Efeitos Gastrointestinais de nsNSAIDs/Coxibes Além do Trato Gastrointestinal Superior
As estratégias atuais aparentam ser semelhantemente eficazes na redução do risco para o trato gastrointestinal superior No entanto, fortes evidências sugerem efeitos adversos gastrointestinais potencialmente relevantes clinicamente que não são limitados ao trato gastrointestinal superior Estudos sugerem que NSAIDs aumentam o risco de eventos clínicos gastrointestinais inferiores* Notas do Palestrante A maioria dos estudos inicias de evolução gastrointestinal tiveram foco principalmente em eventos gastrointestinais superiores. No entanto, é importante considerar a segurança ao longo de todo o trato gastrointestinal ao selecionar um analgésico. A importância e a relevância clínica de eventos gastrointestinais inferiores associados a nsNSAIDs e coxibes estão se tornando cada vez mais reconhecidas. Fortes evidências indicam que efeitos adversos gastrointestinais de nsNSAIDs ou coxibes não são limitados ao trato gastrointestinal superior. Na realidade, os estudos sugerem que pacientes que recebem nsNSAIDs/coxibes apresentam um aumento de risco para eventos clínicos gastrointestinais inferiores. (Gastrointestinal inferior se refere aqui distal ao ligamento de Treitz ou quarto segmento do duodeno.) No entanto, o risco associado a coxibes a este respeito parece ser muito menor do que o risco associado a nsNSAIDs. Referências Allison MC et al. Gastrointestinal damage associated with the use of nonsteroidal antiinflammatory drugs. N Engl J Med 1992; 327(11):749-54; Chan FK et al. Celecoxib versus diclofenac and omeprazole in reducing the risk of recurrent ulcer bleeding in patients with arthritis. N Engl J Med 2002; 347(26): Fujimori S et al. Prevention of nonsteroidal anti-inflammatory drug-induced small-intestinal injury by prostaglandin: a pilot randomized controlled trial evaluated by capsule endoscopy. Gastro Endoscopy 2009; 69(7): Laine L et al. Serious lower gastrointestinal clinical events with nonselective NSAID or coxib use. Gastroenterology 2003; 124(2): Lanas A, Sopeña F. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and lower gastrointestinal complications. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38(2): . *Gastrointestinal inferior significa distal ao ligamento de Treitz ou quarto segmento do duodeno Coxibe = inibidor específico da COX-2; GI = gastrointestinal; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide não seletivo llison MC et al. N Engl J Med 1992; 327(11):749-54; Lanas A, Sopeña F. Gastroenterol Clin N Am 2009; 38(2):333-53; Fujimori S et al. Gastro Endoscopy 2009; 69(7): ; Laine L et al. Gastroenterology 2003; 124(2):288-92; Chan FK et al. N Engl J Med 2002; 347(26): 39

40 Opioides para o Controle da Lombalgia
Lombalgia grave aguda ou crônica por períodos curtos de tempo Eficácia Segurança Mecanismo de Ação Eficaz Evidências insuficientes para recomendar um opioide ao invés de outro Eficácia aumentada pela adição de acetaminofeno e/ou nsNSAIDs/coxibes Diversos efeitos colaterais Potencial para abuso ou vício Alteram a atividade do sistema límbico Modificam os aspectos sensoriais e afetivos da dor Ativam vias descendentes que modulam a transmissão na medula espinhal Afetam a transdução de estímulos dolorosos a impulsos nervosos Notas do Palestrante Os opioides tem sido usados com sucesso para controlar a lombalgia aguda ou crônica moderada ou severa, especialmente quando o controle adequado é impossível ou improvável com outros medicamentos analgésicos (por exemplo, acetaminofeno, nsNSAIDs, coxibes). Opioides são teoricamente úteis tanto para os componentes nociceptivos como neuropáticos da lombalgia. Os opioides agem por meio da alteração da atividade do sistema límbico para modificar os aspectos sensoriais e afetivos da dor. Eles também ativam vias descendentes que modulam a transmissão na medula espinhal e afetam a transdução de estímulos dolorosos a impulsos nervosos. Antes de prescrever opioides para tratamento de curto prazo da lombalgia, os riscos devem ser considerados. O uso de opioides é parcialmente limitado pela disponibilidade e regulamentações específicas em cada país. Estudos publicados não demonstraram diferenças significativas entre aqueles mais amplamente usados (ou seja, tramadol, oxicodona, hidromorfona, morfina) que justificariam recomendar um ao invés de outro. Sempre que opioides são usados, o perfil de segurança deve ser considerado, particularmente o potencial para abuso e vício caso eles sejam usados cronicamente, e dependendo dos fatores psicológicos de risco do paciente. Eventos adversos anticolinérgicos e sedação são comuns nos idosos. Os médicos devem reavaliar cuidadosamente todos os pacientes que recebem terapia crônica com opioides que tenham repetidos escalonamentos de dose. Quando as doses de opioide atingem 200 mg/dia de morfina ou equivalente, monitoramento mais frequente e intenso é frequentemente adequado para informar suficientemente a decisão de continuar a terapia ou considerar escalonamentos de dose adicionais. Pode ser adequado encaminhar o paciente a uma clínica de dor antes de aumentar mais a dose de opioide. Adicionalmente, encaminhamento a um especialista para avaliação deve ser considerado para todos os pacientes que exigem tratamento com opioide de longo prazo. Referências Chou R et al. Comparative efficacy and safety of long-acting oral opioids for chronic non-cancer pain: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2003; 26(5): Chou R et al. Clinical guidelines for the use of chronic opioid therapy in chronic noncancer pain. J Pain 2009; 10(2): Furlan AD et al. Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ 2006; 17(11): Kalso E et al. Opioids in chronic non-cancer pain: systematic review of efficacy and safety. Pain 2004; 112(3): Lee J et al. Low back and radicular pain: a pathway for care developed by the British Pain Society. Br J Anaesth 2013; 111(1): Martell BA et al. Systematic review: opioid treatment for chronic back pain: prevalence, efficacy, and association with addiction. Ann Intern Med 2007; 146(2): Rauck RL et al. The ACTION study: a randomized, open-label, multicenter trial comparing once-a-day extended-release morphine sulfate capsules (AVINZA) to twice-a-day controlled-release oxycodone hydrochloride tablets (OxyContin) for the treatment of chronic, moderate to severe low back pain. J Opioid Manag 2006; 2(3): Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996. Trescot AM et al. Opioid pharmacology. Pain Physician 2008; 11(2 Suppl):S Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci. 2002; 5(Suppl): Coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide não específico Chou R et al. J Pain Symptom Manage 2003; 26(5): ; Chou R et al. J Pain 2009; 10(2):113-30; Furlan AD et al. CMAJ 2006; 174(11): ; Kalso E et al. Pain 2004; 112(3):372-80; Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20; Martell BA et al. Ann Intern Med 2007; 146(2):116-27; Rauck RL et al. J Opioid Manag 2006; 2(3):155-66; Reisine T, Pasternak G. In: Hardman JG et al (eds). Goodman and Gilman’s: The Pharmacological Basics of Therapeutics. 9th ed. McGraw-Hill; New York, NY: 1996; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl):1062-7; Trescot AM et al. Opioid Pharmacol Pain Phys 2008; 11(2 Suppl):S

41 Tramadol para o Controle da Lombalgia
Analgésico opioide "atípico" Mecanismo de ação único Vias noradrenérgicas e serotoninérgicas O efeito do opioide depende da conversão para o metabólito ativo M1 Afinidade de ligação fraca ao receptor opioide mu Estudos clínicos de eficácia na lombalgia Notas do Palestrante Tramadol é um analgésico opioide sintético com ação central. Embora seu modo de ação não seja completamente compreendido, testes em animais sugeriram pelo menos dois mecanismos complementares: (1) ligação do fármaco original e metabólito M1 aos receptores opioides μ; e (2) inibição fraca da recaptação de noradrenalina e serotonina. A atividade opioide é um resultado da baixa afinidade de ligação do composto original e afinidade de ligação mais elevada do metabólito M1 O-desmetilado a receptores opioides μ. Em modelos animais, M1 é até 6 vezes mais potente do que tramadol na produção de analgesia e 200 mais potente na ligação a opioide μ. A contribuição relativa de tramadol e M1 para a analgesia humana depende das concentrações plasmáticas de cada composto. De forma semelhante a alguns outros analgésicos opioides, tramadol demonstrou inibir a recaptação de noradrenalina e serotonina in vitro. Estes mecanismos podem contribuir independentemente para o perfil analgésico geral de tramadol. Relatórios clínicos estão disponíveis com relação à eficácia de tramadol para o controle de lombalgia aguda e crônica. A melhora de curto prazo da dor e da função foi demonstrada com dosagens de tramadol de 50 a 400 mg/dia por até 4 semanas. Referências Baer P et al. Novel Therapeutic Approach to Chronic Low Back Pain. Can J Diagnosis 2010; 27(10):43-50. Deshpande A et al. Opioids for chronic low-back pain. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3:CD Janssen Pharmaceuticals Inc. Tramadol Hydrochloride Tablets Full Prescribing Information. Titusville, NJ: 2013. Schofferman J, Mazanec D. Evidence-informed management of chronic low back pain with opioid analgesics. Spine J 2008; 8(1): Vorsanger GJ et al. Extended-release tramadol (tramadol ER) in the treatment of chronic low back pain. J Opioid Manag 2008; 4(2):87-97. Baer P et al. Can J Diagnosis 2010; 27(10):43-50; Deshpande A et al. Cochrane Database Syst Rev 2007; 3:CD004959; Janssen Pharmaceuticals Inc. Tramadol Hydrochloride Tablets Full Prescribing Information. Titusville, NJ: 2013; Schofferman J, Mazanec D. Spine J 2008; 8(1):185-94; Vorsanger GJ et al. J Opioid Manag 2008; 4(2):87-97.

42 Pergunta para Discussão
QUAIS POSSÍVEIS EFEITOS COLATERAIS VOCÊ DISCUTE COM PACIENTES PARA OS QUAIS ESTÁ CONSIDERANDO PRESCREVER UM OPIOIDE? Notas do Palestrante Faça a pergunta mostrada no slide aos participantes para estimular a discussão.

43 Efeitos Adversos dos Opioides
Sistema Efeitos adversos Gastrointestinal Náusea, vômito, constipação CNS Comprometimento cognitivo, sedação, vertigens, tonturas Respiratório Depressão respiratória Cardiovascular Hipotensão ortostática, desmaios Outro Urticária, miose, sudorese, retenção urinária Notas do Palestrante O uso de opioides no controle da dor pode ser associado a diversos efeitos colaterais, conforme mostrado neste slide. Efeitos colaterais gastrointestinais podem incluir náusea, vômito e constipação, ao passo que efeitos do sistema nervoso central podem incluir comprometimento cognitivo, sedação, vertigens e tonturas. Depressão respiratória, hipotensão ortostática, desmaios, urticária, miose, sudorese e retenção urinária estão entre os outros possíveis efeitos adversos dos opioides. Referências Moreland LW, St Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1): Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010. CNS = sistema nervoso central Moreland LW, St Clair EW. Rheum Dis Clin North Am 1999; 25(1):153-91; Yaksh TL, Wallace MS. In: Brunton L et al (eds). Goodman and Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics. 12th ed. (online version). McGraw-Hill; New York, NY: 2010.

44 Relaxantes Musculares para o Controle da Lombalgia
Grupo diverso de medicamentos Mecanismos de ação não esclarecidos O uso é controverso, principalmente em decorrência de efeitos colaterais e potencial para abuso e dependência As diretrizes não recomendam universalmente o uso de relaxantes musculares no controle da lombalgia Proporciona alívio em curto prazo da lombalgia Sem diferenças na eficácia e segurança Muito poucos estudos de curto prazo Nenhuma evidência corrobora o uso em longo prazo ou recomenda um ao invés de outro Notas do Palestrante O termo "relaxantes musculares" é muito amplo e inclui uma vasta gama de medicamentos com diferentes indicações e mecanismos de ação. Relaxantes musculares são classificados como medicamentos antiespasmódicos ou antiespásticos. Antiespasmódicos são usados para reduzir os espasmos musculares associados a condições dolorosas como lombalgias e incluem benzodiazepínicos e não benzodiazepínicos. Não benzodiazepínicos incluem muitos medicamentos que agem no nível do tronco cerebral ou da medula espinhal. Os mecanismos de ação dentro do sistema nervoso central não são completamente compreendidos. O uso de relaxantes musculares para lombalgia é controverso, principalmente devido a seus efeitos colaterais (por exemplo, sedação, sonolência, cefaleia, visão turva, náusea, vômito). Além disso, o potencial para abuso e dependência tem sido relatado. A controvérsia é evidente em diretrizes clínicas nacionais para o controle da lombalgia no atendimento primário. Algumas diretrizes recomendam relaxantes musculares isolados ou em combinação com antiinflamatórios não esteroides (NSAIDs) ao passo que outras não recomendam relaxantes musculares de maneira nenhuma. No entanto, 91% dos médicos relatam usar relaxantes musculares mesmo se eles são condicionalmente desencorajados pelas diretrizes. O papel dos espasmos musculares na fisiopatologia da lombalgia também é controverso. Em geral, concorda-se que relaxantes musculares podem ser úteis em curto prazo para dor aguda. Nenhuma evidência corrobora seu uso em longo prazo ou recomenda um ao invés de outro. Referências Chou R et al. Comparative efficacy and safety of skeletal muscle relaxants for spasticity and musculoskeletal conditions: a systematic review. J Pain Symptom Manage 2004; 28(2): van Tulder MW et al. Muscle relaxants for nonspecific low back pain: a systematic review within the framework of the Cochrane collaboration. Spine (Phila Pa 1976) 2003; 28(17): Chou R et al. J Pain Symptom Manage 2004; 28(2):140-75; van Tulder MW et al. Spine (Phila PA 1976) 2003; 28(17): 44

45 Tratamento Farmacológico da Dor Neuropática com Base em Mecanismos
Lesão/doença nervosa Sensibilização central Cérebro Medicamentos que afetam a sensibilização periférica: Capsaicina Anestésicos locais TCAs Medicamentos que afetam a modulação descendente: SNRIs TCAs Tramadol, opioides Medicamentos que afetam a sensibilização central: Ligantes α2δ TCAs Tramadol, opioides Modulação descendente Descarga ectópica Lesão/doença nervosa Notas do Palestrante Este slide descreve algumas opções de tratamento para dor neuropática, indicando onde na via da dor estes agentes têm efeito. A dor que surge como consequência direta de uma lesão ou doença que afeta o sistema somatossensorial é definida como "dor neuropática". Os mecanismos periféricos da dor neuropática incluem hiperexcitabilidade da membrana nos neurônios nociceptivos e descargas ectópicas juntamente com nervos sensoriais, que podem levar a alterações de transcrição nos gânglios da raiz dorsal (sensibilização periférica). Os mecanismos periféricos também podem desencadear mudanças dentro do sistema nervoso central (mecanismos centrais). Os mecanismos centrais na medula espinhal incluem aumento da excitabilidade nos neurônios do corno dorso, germinação de fibras aferentes A-beta não nociceptivas mielinizadas no corno dorsal que forma novas conexões com os neurônios nociceptivos nas lâminas I e II, e perda de controles inibitórios (desinibição). Os mecanismos centrais nos sistemas supraespinhais incluem hiperexcitabilidade e alterações na atividade sináptica e reorganização dentro do núcleo do tronco cerebral, tálamo e córtex cerebral associada à matriz da dor (sensibilização central). Referências Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88. Beydoun A, Backonja MM. Mechanistic stratification of antineuralgic agents. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30. Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Neuropathic pain: models and mechanisms. Curr Pharm Des 2009; 15(15): Gilron I et al. Neuropathic pain: a practical guide for the clinician. CMAJ 2006; 175(3): Moisset X, Bouhassira D. Brain imaging of neuropathic pain. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8. Morlion B. Pharmacotherapy of low back pain: targeting nociceptive and neuropathic pain components. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33. Scholz J, Woolf CJ. Can we conquer pain? Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): Lesão/doença nervosa Sensibilização periférica Sensibilização central Fibra aferente nociceptiva Medula espinhal SNRI = inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina; TCA = antidepressivo tricíclico Adaptado de: Attal N et al. Eur J Neurol 2010; 17(9):1113-e88; Beydoun A, Backonja MM. J Pain Symptom Manage 2003; 25(5 Suppl):S18-30; Jarvis MF, Boyce-Rustay JM. Curr Pharm Des 2009; 15(15):1711-6; Gilron I et al. CMAJ 2006; 175(3):265-75; Moisset X, Bouhassira D. NeuroImage 2007; 37(Suppl 1):S80-8; Morlion B. Curr Med Res Opin 2011; 27(1):11-33; Scholz J, Woolf CJ. Nat Neurosci 2002; 5(Suppl): 45

46 Ligantes α2δ * para o Controle da Lombalgia
Úteis em combinação com outros tratamentos para lombalgia com um componente neuropático Eficácia Segurança Mecanismo de Ação A combinação de pregabalina + coxibe é mais eficaz do que qualquer um dos medicamentos usados isoladamente para o tratamento da lombalgia Os efeitos colaterais mais comuns são tontura e sonolência Ligam-se a subunidade α2δ do canal de cálcio, que é regulada ascendentemente na dor neuropática A ligação reduz a liberação de neurotransmissores e a sensibilização à dor Notas do Palestrante Os ligantes α2δ (por exemplo, pregabalina) podem ser úteis no controle da lombalgia com um componente neuropático. Estudos demonstraram um efeito sinérgico entre pregabalina e um coxibe de forma que a combinação foi mais eficaz no alívio da dor do que qualquer um dos medicamentos usados isoladamente em pacientes com lombalgia crônica. Os efeitos adversos mais comuns da pregabalina são tontura e sonolência. A pregabalina age por meio da ligação a uma subunidade α2δ do canal de cálcio, que é regulada ascendentemente na dor neuropática. A ligação da pregabalina à subunidade α2δ reduz a liberação de neurotransmissores e a sensibilização à dor. Referências Attal N, Finnerup NB. Pharmacologic management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8. Bauer CS et al. The increased trafficking of the calcium channel subunit alpha2delta-1 to presynaptic terminals in neuropathic pain is inhibited by the alpha2delta ligand pregabalin. J Neurosci 2009; 29(7): Chou R et al. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147(7): Lee J et al. Low back and radicular pain: a pathway for care developed by the British Pain Society. Br J Anaesth 2013; 111(1): Romanò CL et al. Pregabalin, celecoxib, and their combination for treatment of chronic low-back pain J Orthop Traumatol 2009; 10(10): *Gabapentina e pregabalina são ligantes α2δ ligands Coxibe = inibidor específico da COX-2 Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8; Bauer CS et al. J Neurosci 2009; 29(13): ; Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):505-14; Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-20; Romanó C et al. J Orthop Traumatol 2009; 10(4):185.

47 Antidepressivos para o Controle da Lombalgia
Úteis em combinação com outros tratamentos para lombalgia com um componente neuropático Eficácia Segurança Mecanismo de Ação Não recomendados para lombalgia aguda inespecífica Podem ser considerados para lombalgia com um componente neuropático TCAs podem causar distúrbios cognitivos, confusão, distúrbios da marcha e quedas SNRIs são contraindicados em disfunção hepática grave ou hipertensão arterial instável Inibição da recaptação de serotonina e noradrenalina, aprimorando a modulação descendente Notas do Palestrante Antidepressivos podem ser usados em combinação com outros tratamentos para controle a lombalgia com um componente neuropático; no entanto, antidepressivos em geral não são recomendados para o controle de lombalgia aguda inespecífica. Os médicos devem estar cientes do potencial para efeitos colaterais associado a antidepressivos. TCAs podem causar distúrbios cognitivos, confusão, distúrbios da marcha e quedas. SNRIs são contraindicados em pacientes com disfunção hepática grave ou hipertensão arterial instável. Os antidepressivos modulam a dor inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina, aprimorando deste modo a modulação descendente e reduzindo a dor. Referências Attal N, Finnerup NB. Pharmacologic management of neuropathic pain. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8. Lee J et al. Low back and radicular pain: a pathway for care developed by the British Pain Society. Br J Anaesth 2013; 111(1): Skljarevski V et al. A double-blind, randomized trial of duloxetine versus placebo in the management of chronic low back pain. Eur J Neurol 2009; 16(9): Verdu B et al. Antidepressants for the treatment of chronic pain. Drugs 2008; 68(18): TCA = antidepressivo tricíclico; SNRI = inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina Attal N, Finnerup NB. Pain Clinical Updates 2010; 18(9):1-8; Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):112-2; Skljarevski V et al. Eur J Neurol 2009; 16(9):1041-8; Verdu B et al. Drugs 2008; 68(18):

48 Terapias Não Recomendadas para Lombalgia
ASA Bendodiazepínicos Corticosteroides Sistêmicos Evidências insuficientes para permitir a recomendação de seu uso como um analgésico em pacientes com lombalgia Risco de abuso, vício e tolerância Oral ou parenteral Não é mais eficaz que placebo Notas do Palestrante Diversas farmacoterapias não são recomendadas para o tratamento de lombalgia. Chou et al (2007) conduziram uma revisão sistemática da literatura sobre o tratamento farmacológico da lombalgia e acharam apenas 1 estudo que cumpriu os critérios de inclusão e avaliou a eficácia do ASA. Os autores concluíram que há evidências insuficientes para corroborar a recomendação do uso de ASA no controle da lombalgia. Benzodiazepínicos não demonstraram ser eficazes no controle da lombalgia e trazem o risco de abuso, vício e tolerabilidade insatisfatória. Não se recomenda o uso de corticosteroides sistêmicos orais nem parenterais, uma vez que se constatou que eles não são mais eficazes do que placebo no controle da lombalgia. Referências Arbus L et al. Activity of tetrazepam in low back pain. Clin Trials J 1990; 27:58-67. Chou R et al. Medications for acute and chronic low back pain: a review of the evidence for an American Pain Society/American College of Physicians clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007; 147(7): Derry S, Loke YK. Risk of gastrointestinal haemorrhage with long term use of aspirin: meta-analysis. BMJ 2000; 321(7270): Evans DP et al. Medicines of choice in low back pain. Curr Med Res Opin 1980; 6(8):540-7. Finckh A et al. Short-term efficacy of intravenous pulse glucocorticoids in acute discogenic sciatica. A randomized controlled trial. Spine (Phila Pa 1976) 2006; 31(4): Friedman BW et al. Parenteral corticosteroids for Emergency Department patients with non-radicular low back pain. J Emerg Med 2006; 31(4): Haimovic IC, Beresford HR. Dexamethasone is not superior to placebo for treating lumbosacral radicular pain. Neurology 1986; 36(12): Medina Santillán R et al. Dexamethasone alone versus dexamethasone plus complex B vitamins in the therapy of low back pain. Proc West Pharmacol Soc 2000; 43:69-70. ASA = ácido acetilsalicílico Arbus L et al. Clin Trials J 1990; 27:258-67; Chou R et al. Ann Intern Med 2007; 147(7):505-14; Derry S et al. BMJ 2000; 321(7270):1183-7; Evans DP et al. Curr Med Res Opin 1980; 6(8):540-7; Finckh A et al. Spine (Phila PA 1976). 2006; 31(4):377-81; Friedman BW et al. J Emerg Med 2006; 31(4):365-70; Haimovic IC, Beresford HR. Neurology 1986; 36(12):1593-4; Medina Santillán R et al. Proc West Pharmacol Soc 2000; 43:69-70.

49 Principais Recomendações para o Controle da Lombalgia Aguda
Nível A (Evidências Consistentes) Nível B (Evidências Inconsistentes) Nível C (Consenso) O repouso não é recomendado nsNSAIDs/coxibes, acetaminofeno e relaxantes musculares são tratamento eficazes para lombalgia inespecífica A educação dos pacientes é benéfica A estabilização da espinha pode reduzir a recorrência e a necessidade de serviços de saúde Técnicas de manipulação da coluna vertebral e quiropráticas não são recomendadas Bandeiras vermelhas são comuns, mas não indicam necessariamente uma patologia séria Exames de imagem não são indicados sem achados sugestivos de patologia séria Notas do Palestrante Este slide descreve as recomendações para o controle de lombalgia aguda de acordo com o nível de evidência. Recomendações de Nível A (evidências consistentes): O repouso não é útil para lombalgia inespecífica e não é recomendado nsNSAIDs/coxibes, acetaminofeno e relaxantes musculares são tratamentos eficazes para lombalgia aguda inespecífica Recomendações de Nível B (evidências inconsistentes): A educação dos pacientes é benéfica. Os pacientes devem ser aconselhados a permanecerem ativos, evitarem movimentos agravantes e voltarem à atividade normal o mais breve possível. Os médicos devem discutir a natureza frequentemente benigna da lombalgia aguda com os pacientes. A estabilização da espinha pode reduzir o risco de recorrência e a necessidade de serviços de saúde Técnicas de manipulação da coluna vertebral e quiropráticas não são mais benéficas do que os tratamentos estabelecidos e sua adição não melhora as evoluções Recomendações de Nível C (consenso): Bandeiras vermelhas são comuns em pacientes com lombalgia aguda e não indicam necessariamente uma patologia séria. Os médicos devem contar com uma abordagem clínica abrangente ao avaliar bandeiras vermelhas a fim de descartar causas subjacentes da lombalgia aguda. Sem achados sugestivos de patologia séria, exames de imagem não são indicados em pacientes com lombalgia aguda Referência Casazza BA. Diagnosis and treatment of acute low back pain. Am Fam Physician 2012; 85(4): Coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide Casazza BA. Am Fam Physician 2012; 85(4):

50 Recomendações Terapêuticas para o Controle da Lombalgia
Lombalgia Inespecífica Dor Radicular Aguda Acetaminofeno nsNSAIDs/coxibes Prescrever concomitantemente PPI para pacientes >45 anos de idade Opióides fracos Relaxantes musculares Se a dor radicular for proeminente considerar a adição de: Ligantes α2δ TCAs Crônica Encaminhar para especialista para: Terapia cognitivo-comportamental Controle farmacológico complexo, incluindo opióides e medicamentos para dor neuropática Considerar terapias de dor intervencionistas Considerar cirurgia Notas do Palestrante Este slide resume as principais recomendações para tratamento da lombalgia. A lombalgia aguda inespecífica, na ausência de bandeiras vermelhas, pode ser controlada com acetaminofeno, nsNSAIDs e coxibes. Em pacientes >45 anos de idade um PPI deve ser prescrito concomitantemente com nsNSAIDs/coxibes para reduzir o risco de efeitos adversos gastrointestinais. Opioides fracos e relaxantes musculares também podem ajudar a controlar a lombalgia aguda inespecífica. Em casos de lombalgia inespecífica aguda com dor radicular, deve-se considerar a adição de ligantes α2δ ou TCAs. Pacientes com lombalgia crônica inespecífica devem ser encaminhados para um especialista. Estes pacientes exigem tratamento farmacológico complexo, os medicamentos podem incluir opioides e medicamentos para dor neuropática. Terapia cognitivo-comportamental e estratégias intervencionistas para dor também devem ser consideradas. Como uma última opção, cirurgia pode ser considerada para alguns pacientes. Referência Lee J et al. Low back and radicular pain: a pathway for care developed by the British Pain Society. Br J Anaesth 2013; 111(1): Coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide não seletivo; PPI = inibidor da bomba de prótons; TCA = antidepressivo tricíclico Adaptado de: Lee J et al. Br J Anaesth 2013; 111(1):

51 Principais Mensagens A maioria das pessoas sofre de lombalgia em algum ponto em sua vida 90% das vezes, a lombalgia é benigna e auto-limitante “Bandeiras amarelas” podem ajudar a identificar indivíduos em risco de dor crônica “Bandeiras vermelhas” que exigem ação imediata devem ser avaliadas em todos os pacientes que apresentam lombalgia A dor deve ser abordada utilizando-se uma abordagem interdisciplinar incluindo educação de pacientes e terapias não farmacológicas Notas do Palestrante Este slide pode ser usado para resumir os principais pontos desta apresentação. As principais mensagens continuam no próximo slide. 51

52 Principais Mensagens (continuação)
A farmacoterapia para lombalgia aguda pode incluir acetaminofeno, nsNSAIDs/coxibes, opioides fracos e/ou relaxantes musculares A adição de ligantes α2δ ou TCAs deve ser considerada se dor radicular estiver presente Pacientes com lombalgia de maior duração devem ser avaliados quanto a dor neuropática e sensibilização central/ dor disfuncional Estes pacientes podem exigir encaminhamento a um especialista Notas do Palestrante Este slide pode ser usado para resumir os principais pontos desta apresentação. Coxibe = inibidor específico da COX-2; nsNSAID = antiinflamatório não esteroide não seletivo; TCA = antidepressivo tricíclico 52