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ANESTESIA SUBARACNOÍDEA E PERIDURAL
FACULDADE DE MEDICINA DE SÂO JOSÉ DO RIO PRETO DISCIPLINA DE ANESTESIOLOGIA Prof. Dra Eneida Maria Vieira
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HISTÓRICO 1885- Corning realizou a 1ª anestesia subaracnóidea experimentalmente provavelmente uma peridural 1898- Sicard –efeitos tóxicos da cocaína injetada no espaço subaracnóideo 1901- primeira epissacra – França fidel Pagés- Espanha 1898- August Bier – 1ª punção lombar – 1ª anestesia subaracnoidea 1998 –Brasil – Paes Leme 1ª anestesia subaracnoidea Bier tambem descreveu a 1ª cefaléia por anest. subaracnóidea
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COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA
Vértebras cervicais – 7 8 nervos cervicais Vértebras torácicas – 12 12 nervos torácicos 33 VERTEBRAS 31 PARES DE NERVOS Vértebras lombares – 5 5 nervos lombares Vértebras sacrais – 5 5 nervos sacrais Vértebras coccígeas – 4 1 nervo coccígeo
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COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA
VÉRTEBRAS
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COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA
Referência anatômica C7-proeminente na base cervical posterior T3- espinha da escápula T7-borda inferior da escápula L4 ( TUFFIER ) borda superior da crista ilíaca S2- espinha ilíaca póstero-superior
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COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA
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COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA
LIGAMENTOS Supra-espinhoso Interespinhoso Amarelo Longitudinal posterior Longitudinal anterior
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COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA
LIGAMENTOS Supra-espinhoso Interespinhoso Amarelo Espaço peridural Longitudinal posterior Longitudinal anterior
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ANESTESIA SUB-ARACNÓIDE
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COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA
Espaços raquidianos Peridural – entre ligamento amarelo e a dura-máter Subdural – espaço “virtual” entre dura-máter e a aracnóide Sub-aracnóideo – entre a aracnóide e a pia-mater
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COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA
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COLUNA VERTEBRAL - ANATOMIA
Nascimento: Se posiciona em L3 Adulto: 30% se posiciona em T12 60% se posiciona em L1 10% se posiciona em L2
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Anestesia sub-aracnóidea
Ação anestésica local – bloqueio da condução Essencialmente ao nível das raízes espinhais Fibras nervoss bloqueadas: 1- amielínicas C : dor, temperatura e nocicepção 2- mielínicas B: pré-gangflionares auntonômicas 3- mielínicas A dor, temperatura/ tonus muscular e reflexos/ tato e pressão/ propriocepção e motricidade
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Distribuição do anestésico local no espaço peridural
Injeção Peridural Deslocamento longitudinal do volume no espaço peridural Passagem pelos forames intervertebrais Captação pela gordura peridural Difusão através da bainha da dura-mater Absorção vascular Difusão através da dura-mater Bloqueio paravertebral efeitos sistêmicos Bloqueio de raizes espinhais LCR LCR Bloqueio superficiais da medula
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Efeitos cardiovascular- fisiologia
- Extensão rostral do bloqueio simpático Sinais : - ↓PA , ↓PVC, ↓VS, E ↓ DC; ↓FC: ↓retorno venoso ( reflexo de Bainbridge) alteração balanço ( simpático/ parassimpático)
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Efeitos cardiovascular- fisiologia
Fatores que influenciam na ↓ PA e ↓ FC Hipotensão arterial Bradicardia Bloqueio simpático acima de T5 FC inicial < 60bpm Estado físico ASA 1 Idade < 50 anos Uso de β -bloqueador Intervalo PR longo Bloqueio simpático acima de T5 PAS <120 mmHg Punção acima de L3-L4 Idade superior a 40 anos
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Respiratório- fisiologia
Apnéia - Isquemia bulbar Devido a ↓ PA ( bloqueio simpático ) Bloqueio torácico alto. Diafragma compensa Bloqueio do frênico é raro
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Digestório- fisiologia
Inervação dos órgãos abdominais: T6-L2 Bloqueio simpático predomina parassimpatico (VAGO): ↑ secreções relaxamento dos esfíncteres maior peistalse (tempo esvaziamento gástrico) melhor perfusão intestinal (em comparação a anestesia geral)
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Genitourinário- fisiologia
Inervação simpática renal : T10- L1 Filtração glomerular : altera em PAM < 60mmHg Retenção urinária : “realidade” Atonia vesical ↑ do tonus esfincteriano (comprometimento do PS pélvico)
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Anestesia sub-aracnóidea - técnica
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Anestesia sub-aracnóidea
Vias de abordagem – espaços L2-L3 ; L3-L4 ; L4-L5 Botão anestésico – dérmico e interespinhoso Mediana / Para-mediana
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Anestesia sub-aracnóidea
CONTRA-INDICAÇÕES ABSOLUTA : recusa do paciente Hipovolemia: risco de hipotensão arterial grave Hipertensão intra-craniana: herniação cerebral Coagulopatias: risco de hematoma peridural Sepse: risco de meningite Infecção no sítio da punção: risco de meningite ou infecção no trajeto da punção
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Eventos adversos Cefaléia pós-punção dural Lombalgia Retenção urinária
Sintomas neurológicos transitórios Síndrome da cauda equina Processos inflamatórios/ infecciosos - meningite septica/ asséptica
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Anestesia sub-aracnóidea
Vantagens : Perpetuação da técnica Facilidade de execução Latência curta Bloqueio motor e relaxamento adequado Menor perda sanguínea intraoperatória Menores eventos tromboembólicos no pós-operatório Menor morbimortalidade em pacientes de alto risco Analgesia prolongada no pós-operatório
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