TREINAMENTO: Confiabilidade Humana

Apresentação em tema: "TREINAMENTO: Confiabilidade Humana"— Transcrição da apresentação:

1 TREINAMENTO: Confiabilidade Humana

2 AGENDA Motivação Conceitos Tipos de erro Falha humana
Resultado correto Classificação erro humano Bases do erro humano Indutores do erro Mecanismos à Prova de Erros Ciclo PDCA X Poka Yoke Acidentes Principais Ocorrências de Falhas

3 MOMENTOS PARA REFLETIR
Motivação: MOMENTOS PARA REFLETIR

4 Curto-circuito com arco elétrico em painel:
R$ 200 mil

5 Queda de uma Linha de Transmissão:
R$ 3 milhões

6 Incêndio em uma subestação elétrica:
R$ 1 milhão

7 Morte do colega em um acidente de trabalho:
NÃO TEM PREÇO

8 Desastres Ambientais

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14 CONCEITOS Confiabilidade Humana: Erro: Falha humana: Acidente:
probabilidade de uma tarefa planejada, alcance o objetivo proposto (Ex: sistema com percentual erro de 5% é 95% confiável) Erro: falha de ações planejadas em alcançar os objetivos propostos Falha humana: ação executada de forma incorreta, omissão Acidente: acontecimentos imprevistos, casuais ou não, ou então - acontecimento infeliz que resulta em ferimento, dano, estrago, prejuízo,

15 TIPOS DE ERRO Erros de projeto - resultante de projetos inadequados.
Erros de fabricação - resultante dos erros que ocorrem nos diversos estágios de fabricação. Por exemplo: soldas incorretas, utilização de material inadequado, erros de especificação, etc. Erros de operação - resultante da falha do pessoal de operação em seguir os procedimentos corretos. Erros de manutenção - resultante das operações de campo. Normalmente devido à instalação ou reparo incorretos dos equipamentos.

16 TIPOS DE ERRO Erros contributivos - resultante de erros que são difíceis de definir como erro humano ou de equipamento. Erros de inspeção - resultante da aceitação de componentes/equipamentos fora de tolerância ou rejeição de equipamentos/componentes dentro da tolerância. Erros de manuseio - resultante de armazenamento ou transporte inadequado (muitas vezes não estão de acordo com as recomendações do fabricante

17 ERRO HUMANO Condição insegura: Atitudes insegura:
defeitos mecânicos de equipamentos ou na forma como é executado o trabalho causam cerca de 80% dos acidentes. Atitudes insegura: acontecem muitas vezes pela falta de experiência, causam 90% dos acidentes em geral.

18 ERRO HUMANO Contribuição proporcional das diferentes espécies de erro humano para a falha do sistema

19 ERRO HUMANO Defeito ou Falha EVENTO INICIADOR
CONDIÇÃO QUE INDUZEM AO ERRO TENDÊNCIA AO ERRO Sobrecarga Procedimentos Inadequados Baixa Motivação Capacidade de Memória Limite no Processamento de Informações Dependência de Regras ERRO PRESTES A OCORRER (Ato inseguro ou decisão incorreta) Ambiente Intolerante Ambiente Produtos, Situação Defeito ou Falha Acidente com consequência Recuperação Impossível Sem Barreiras

20 FALHA HUMANA PESSOAS : Geralmente desenvolvem suas atividades enquanto pensam em outras coisas; Tendem a usar suas mãos para efetuar testes, inspeções e exames; Geralmente são impacientes no que diz respeito ao tempo necessário para observar as precauções; Em geral, não lêem as instruções e etiquetas de modo correto ou não prestam a devida atenção; Após o desempenho de um procedimento não checam seu trabalho para identificar possíveis erros.

21 FALHA HUMANA PESSOAS : Em geral, respondem irracionalmente em situações críticas ou emergenciais Geralmente são relutantes em admitir erros Com o passar do tempo, tornam-se desatenciosas no manuseio de equipamentos e ferramentas Relutam em admitir que não podem ver objetos claramente devido à baixa iluminação ou problemas visuais Geralmente erram em estimativas e inferências

22 FALHA HUMANA FATORES: Procedimentos inadequados ou incorretos
Não observação de procedimentos Treinamentos = conhecimento + habilidades Motivação Ergonomia Processo não é capaz de atender aos padrões

23 FALHA HUMANA: COMO REDUZIR
Melhorar administração Melhorar projeto Melhorar método de trabalho Melhorar treinamento Melhorar instruções. Rotação nas tarefas dos trabalhadores Reduzir ao máximo a dependência humana

24 X X = RESULTADO CORRETO Resultado Correto Querer Fazer Saber Fazer
Poder Fazer = Motivação Conhecimento Procedimento Habilidade Organização

25 CLASSIFICAÇÃO ERRO HUMANO
ERRO INADVERTENTE (SLIPS) Falha na execução de ações: leitura errada de instrumentos, escolha inadvertida de um tipo de chave 2. ERRO TÉCNICO (MISTAKES) Falha no atingimento do objetivo devido a um planejamento incorreto - erro no diagnóstico levando à falha. 3. ERRO PREMEDITADO (VIOLATIONS): Falha quando se conhece as ações corretas, mas, conscientemente executa ações alternativas

26 CLASSIFICAÇÃO ERRO HUMANO
Erro inadvertente Não deliberados Não intencionais Não previsíveis : Erro técnico Falta de técnica essencial, habilidade ou conhecimento Não intencional Consistente Erros deliberados ou intencionais Erros persistentes Erro premeditado ou violações

27 CLASSIFICAÇÃO DO ERRO HUMANO
Erros Violações Erros Inadvertentes Erros Técnicos Rotineiras Excepcionais Baseados na Habilidade Baseados em Procedimentos Baseados em Conhecimentos

28 BASES DO ERRO HUMANO Baseados em Conhecimentos
Comportamento Consciente Baseados em Conhecimentos Trabalhando a partir de Principíos Baseados em Procedimentos Trabalhando a partir de Regras e Instruções Baseados na Habilidade Trabalhando a partir de Rotinas Automáticas Comportamento Automático

29 INDUTORES DO ERRO AMBIENTES INTOLERANTES
Mudança imposta por autoridade Metas impostas - decisões de cima pra baixo Agressividade, competição Busca de estabilidade e segurança Ênfase no raciocínio analítico linear Educação com necessidade temporária Conceito: Negócio é negócio.

30 DIRETRIZES INADEQUADA DOS EXECUTIVOS
INDUTORES DO ERRO DIRETRIZES INADEQUADA DOS EXECUTIVOS Padrões de trabalho são violados para atendimento de um segundo objetivo Dúvidas ou mesmo erro de projeto não são esclarecidos no momento da execução.

31 INDUTORES DO ERRO NEGLIGÊNCIA
Falta de cuidado, de aplicação, de exatidão; descuido, incúria, displicência, desatenção. Falta não intencional - omitiu “Não são as ervas más que afogam a boa semente, e sim a negligência do lavrador.” Confúcio (filósofo chinês aC)

32 FALTA DE COMPROMETIMENTO
INDUTORES DO ERRO FALTA DE COMPROMETIMENTO Não cumprir com o combinado numa reunião, com prazos acertados, com cláusulas contratuais, com normas e procedimentos. Implica em atrasos Gera muito desperdício de recursos e tempo, retrabalho, descoordenação, para nem falar dos desgastes emocionais desta situação. Não observação de regras ou procedimentos

33 FALTA DE COMPROMETIMENTO
INDUTORES DO ERRO FALTA DE COMPROMETIMENTO falta de envolvimento nos processos decisórios Pense bem antes de assumir um compromisso; se assumir, cumpra. O respeito ao próximo é a base de tudo Os operadores não estão convencidos que as regras são necessárias. Encurtem o procedimento por tornarem descuidados com o passar do tempo

34 ERRO: COMO REDUZIR Reconhecimento Recompensa Comemoração “Feed back” efetivo e imediato que evitam a transformação do erro em falha ou defeito. “Diga-me, e me esqueço Mostre-me, e me lembro Envolva-me, e compreendo.” Confúcio (filósofo chinês aC)

35 ERRO : COMO REDUZIR Treinamento (Conhecimento + habilidade)
Capacitação Atualização Orientação Trabalho em equipe Melhora a administração Melhora o método de trabalho Melhores instruções

36 MECANISMOS À PROVA DE ERROS
FERRAMENTAS: INGLÊS = MISTAKE-PROOFING JAPONÊS = POKA (erros) YOKE (a prova de)

37 CICLO PDCA x POKA YOKE ESTÁGIO “PLAN”
Permite a manutenção da qualidade ESTÁGIO “DO” OU/E “CHECK” Permitem regular as variações na qualidade

38 MÉTODO POKA-YOKE PRINCÍPIOS Ser humano não é infalível
Trabalhadores são humanos Elaborar sistemas que compensem os erros humanos

39 PODEM ACONTECER EM QUALQUER AMBIENTE
ACIDENTE Acontecimentos imprevistos, casuais ou não, ou então acontecimento infeliz que resulta em ferimento, dano, estrago, prejuízo: PODEM SER PREVISTOS PODEM SER EVITADOS PODEM ACONTECER EM QUALQUER AMBIENTE

40 ACIDENTES Cai uma carga de um andaime: A carga atinge uma pessoa
-- Um acidente. Ninguém está embaixo da carga -- Um incidente. Um colega empurra a pessoa antes de ser atingida -- Recuperação de um incidente. A área sob a movimentação é isolada -- Incidente – Recuperação controlada por procedimento. O guindaste tem freio automático -- Incidente – recuperação controlada por projeto

41 CONSEQÜÊNCIAS DOS ACIDENTES
Improdutividade Perda de tempo Perda de mão-de-obra Perda de equipamentos Elevação dos custos operacionais Aumento do número de afastamentos por invalidez – Elevação dos custos da Previdência social

42 CONSEQÜÊNCIAS DOS ACIDENTES
Defesa Inadequadas Falhas Ativa & Falhas Inativas Janela de Oportunidade para o Acidente Acidente Ato Inseguro Falhas Ativa Trajetória do Acidente Ambiente Indutor ao Erro Falhas Latentes Deficiência da Gerência de Linha Falhas Latentes Diretrizes Inadequadas Falhas Latentes

43 PRINCIPAIS OCORRÊNCIAS DE FALHAS
Inspeção (25%) Manutenção (22%) Operação (15%) Gerenciamento (13%) Total de 75% e outras (25%) Projeto (11%) Materiais (8%) Ambientais (5%) Outros (1%)