Escola Superior de Ciências da saúde – ESCS Caso Clínico

Apresentação em tema: "Escola Superior de Ciências da saúde – ESCS Caso Clínico"— Transcrição da apresentação:

1 Escola Superior de Ciências da saúde – ESCS Caso Clínico
Paula Veloso Aquino – 01/0063 Orientadora – Dra. Elisa de Carvalho Internato 6°ano – Pediatria – HRAS Dezembro, 2006

2 Caso Clínico Identificação M.E.S.P.B., 11meses , sexo feminino
Data da internação: 20/11/06 Data da história: 21/11/06 Identificação M.E.S.P.B., 11meses , sexo feminino Data de nascimento: 14/12/05 Natural e procedente: Gama – DF Mãe: 22anos, dona de casa (informante). Pai: 23 anos, auxiliar de cozinha.

3 Caso Clínico QUEIXA PRINCIPAL: Diarréia há 15 dias

4 Caso Clínico HDA: Mãe refere que há 15 dias a criança apresentou quadro de diarréia com fezes líquidas e restos alimentares, sem sangue ou muco, cerca de 5 a 7 episódios ao dia. Concomitantemente apresentou distensão e desconforto abdominal além de eructações com odor ruim e hiporexia.

5 Caso Clínico HDA: No 2° dia de evolução do quadro a mãe levou a criança a um médico, quando foi feita hipótese diagnóstica de virose e receitada terapia de reidratação oral (TRO) e dimeticona. Como na houve melhora do quadro clínico a mãe procurou atendimento médico outras vezes porém a conduta foi mantida.

6 Caso Clínico HDA: Há 03 dias, além da diarréia e distensão abdominal, a criança passou a apresentar febrícula (37°C a 37,5°C) e vômitos pós-prandiais cerca de 03 vezes ao dia. Procurou então PSI do HRAS, onde foi internada para investigação diagnóstica e tratamento.

7 Caso Clínico Revisão dos Sistemas Geral:
Criança com história de baixo ganho ponderal desde os 04 meses de vida (desmame) Sist. Cardiovascular e respiratório: Nega queixas. Sist. Digestivo: Diarréia, vômitos e hiporexia (vide HDA) Refere que criança costumava se alimentar muito bem. Sist.Urinário: Refere urina clara e abundante. Nega disúria e infecções prévias. Sist. Locomotor: Nega queixas. SNC: Nega queixas

8 Caso Clínico Alimentação:
Leite Materno Exclusivo: 03 meses LM total: 07 meses Desmame: Nestogeno®, frutas e papa salgada. Alimentação atual: Nestogeno® (2 mamadeiras ao dia) e alimentação habitual da família (arroz, feijão, carne, legumes, verduras, frutas)

9 Caso Clínico Antecedentes obstétricos:
Mãe G3 P3 (N 1 C 2) A 0 (PN →natimortos gemelares - IG:05 meses) Pré-natal: 12 consultas Sorologias: normais (sic) TS: Mãe: A + Criança: A - Infecções maternas: ITU, leucorréia, infecção dentária e de orofaringe. Drogas na gestação: Amoxicilina, creme vaginal, dipirona, sulfato ferroso Parto cesáreo, a termo (38 sem) , bolsa rota no ato, chorou ao nascer, Eliminação de mecônio ao nascer. Teste do pézinho – normal Peso: 4.450g PC: 36,5 cm Estatura: 52 cm

10 Caso Clínico Antecedentes pessoais:
Refere vários episódios de quadros gripais, amigdalite e otite. Nega internações prévias, cirurgias e hemotransfusão e alergias. Vacinação atualizada, incluindo vacina para rotavírus (faltam : febre amarela e tríplice viral com 01ano de idade). Desenvolvimento neuropsicomotor: normal.

11 Caso Clínico Antecedentes Familiares:
Pais saudáveis, negam tabagismo e etilismo Irmão (4 anos) : saudável Avó materna: HAS Avô e tio paternos: Asma Avó paterna: DM Antecedentes sócio-econômicos: Reside em zona urbana, em casa de alvenaria, >10 cômodos (05 moradores) Água mineral, rede de esgoto, luz elétrica, coleta de lixo. Nega animais em peridomicílio

12 Caso Clínico – Exame Físico
Peso: 8.010g Estatura: 70 cm PA: 126/63 mmHg BEG, hipocorada (+/4+), anictérica, acianótica, normohidratada, afebril, eupneica, hipoativa (+/4+), reativa, hipotrófica (+/4+). Linfonodos impalpáveis. Fácies atípico. FC: 126 bpm FR: 28 irpm Pele: áreas de aspereza em região lombar e abdome. Orofaringe, Ap. respiratório e cardiovasc.: normais Abdome: globoso, distendido (++/4+), RHA +, normotenso, indolor à palpação, fígado palpável a 02 cm do RCD, baço impalpável, sem massas palpáveis. Genitália externa: normal. Sem dermatite. Extremidades: bem perfundidas e sem edema. SNC: sem sinais de irritação meníngea.

13

14 Curva ponderal

15 Conduta: 21/11/06 Hidratação venosa Ampicilina + gentamicina
Hidrolisado protéico exclusivo (Alfarré) Sintomáticos Solicitado exames: Hemograma completo EPF Eletrólitos Anticorpos antiendomísio e antigliadina Teste do suor

16 Exames Complementares
20/11/06 22/11/06 Hm 4,42 3,99 Hb(g/dl) 10,7 9,9 Ht % 32,7 29,8 Plaquetas 369.00 Leucócitos 17.100 14.400 Seg. % 47 54 Bast %. 16 05 Linf. % 31 35 Eos. % 01 04 Mono. % 02 Linf. Atípicos % - Metamielócitos%

17 Exames Complementares
20/11/06 22/11/06 Na 132 K 4,5 4,0 Cl 110 106 Ca - 10,2 VHS 12 Imunoglobulinas (22/11/06) IgA – 138,00 mg/dl IgG – 1.450,00 mg/dl IgM – 128,00 mg/dl

18 Exames Complementares
Raio X de abdome (20/11/06): Aumento de resíduo fecal em cólon descendente e reto sigmóide. Demais aspectos preservados.

19 Caso Clínico - Evolução
22/11/06 Ampicilina + gentamicina(D2) Dieta: hidrolisado protéico exclusivo (aceitação parcial) 2 evacuações líquidas Melhora parcial da distensão abdominal 23/11/06 Suspenso antibióticos Dieta: hidrolisado protéico exclusivo (boa aceitação) Persistência da distensão abdominal

20 Caso Clínico - Evolução
24/11/06 Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica 1 evacuação líquida Persistência da distensão abdominal 25/11/06 Não evacuou Pico febril – 37,8°C (à tarde)

21 Caso Clínico - Evolução
26/11/06 Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica Pico febril – 37,8°C (a tarde) evacuação e diurese normais Persistência da distensão abdominal 27/11/06 3 evacuações de consistência normal Sem febre

22 Caso Clínico - Evolução
28/11/06 Dieta: hidrolisado protéico + hipoalergênica Persistência da distensão abdominal Sem diarréia ou vômito Alta médica Orientada a usar fórmula à base de soja sem lactose

23 Resumo clínico: Agudo: DistensãoAbdominal Diarréia Vômitos Crônico:
Baixo Ganho Ponderal

24 Diarréia Diarréia aguda Diarréia persistente Diarréia crônica
< 14dias. Diarréia persistente > ou = 14 dias. Diarréia crônica Período > 30 dias OU 3 ou mais episódios nos últimos 60 dias.

25 Diarréia Persistente Segundo OMS:
Episódio diarréico de início agudo de etiologia presumivelmente infecciosa, com duração superior ou igual a 14 dias Exclui: Casos de início insidioso,evolução crônica e/ou recorrente com características de processos de má absorção determinados por doenças hereditárias, doença celíaca, e outras desordens alérgicas ou hereditárias.

26 Diarréia Persistente “Ponto de corte” = 14 dias
Taxas de mortalidades em crianças com diarréia: Duração < 14 dias 0,8 % Duração > ou = 14 dias 14 %

27 Diarréia Persistente Fatores de risco:
Característica do episódio agudo Sangue, muco, vômitos , freqüência ↑ evacuações Lactente jovem Desmame precoce Desnutrição Baixo peso ao nascer Infecções prévias Uso de antibióticos no período agudo Função imunitária deficiente Condições socioeconômicas e culturais

28 Diarréia Persistente Enteropatógenos associados:
E.coli enteroaderente (fimbrias rígidas) Enterotoxinas e citoxinas com liberação de mediadores inflamatórios e IL8 → lesão da mucosa intestinal Cryptosporidium sp Moderada enteropatia com ↓ da altura das vilosidades intestinais e ↓ da atividade das dissacaridases levando a um desequilíbrio entre absorção e secreção, má absorção e tendência a quadro persistente Outros: Salmonella sp, E. coli enteropatogênica clássica, Aeromonas sp, Giardia lamblia, Shigella sp e Klebsiella sp Adenovírus e Astrovírus

29 Diarréia Persistente Diagnóstico: Pesquisa de enteropatógeno em fezes
Coprocultura, EPF, pesquisa de Cryptosporidium, pesquisa de vírus. Avaliação de absorção: D-xilosemia de 1ª hora após sobrecarga oral, Biópsia – mucosa intest. delgado e reto – colite alérgica ou infecciosa? Avaliação nutricional- antropometria

30 Hiperproliferação bacteriana
Fisiopatologia Agressão infecciosa inicial leva a disfunção intestinal o que determina quadro diarréico Persistência do quadro se deve a fatores que perpetuam a lesão da mucosa intestinal e/ou dificultam sua recuperação Hiperproliferação bacteriana Atrofia vilosa Hiperplasia de criptas ↓ Borda em escova ↓ Enzimas intracelulares e digestivas (dissacaridases) ↓ Absorção proteínas, gordura e carboidratos → ↓ recuperação mucosa

31 Diarréia Persistente Diagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes

32 Diagnóstico Diferencial
Doenças de origem genética Cloridrorréia congênita Doença de inclusão das microvilosidades Diarréia perdedora de sódio Intolerância a dissacarídeos Deficiência congênita de lactase Má-absorção de glicose-galactose Fibrose Cística Diarréia crônica grave Desnutrição Desidratação hiperosmolar Acidose metabólica Glicosúria moderada intermitente Alterações testes de absorção oral da glicose Déficit de crescimento Repercussões cardiorrespiratórias Repercussões digestivas Repercussões genitourinárias Alterações laboratoriais Autossômicas recessivas Não há história de consangüinidade Diarréia grave ,desidratação recidivante Distensão abdominal Angiopatia Prematuridade Alcalose, hiperaldosteronismo Atrofia vilositária Diarréia persistente Desidratação, desnutrição Alta mortalidade precoce Biópsia intestinal: inclusões intracitoplasmáticas na borda em escova dos enterócitos Diarréia secretora grave no período neonatal Distensão abdominal Antecedente de poliidrâmnio ↑ sódio e bicarbonato nas fezes Diarréia, intolerância aos dissacarídeos Calculose renal Deficiência de lactase-isomaltase Diarréia no período neonatal Deficiência de lactase Acidose metabólica

33 Diagnóstico Diferencial
Fibrose Cística (FC) 1:25 pessoas – heterozigotas 1:2500 nascidos vivos → FC Mutação gene FS1 – codifica proteína reguladora da condutância transmembrana Alteração transporte de água e eletrólitos nas células do aparelho respiratório, digestório, hepatobiliar, reprodutor e das glândulas sudoríparas

34 Diagnóstico Diferencial
FC – Quadro Clínico na criança Início nos primeiros meses de vida Atraso eliminação mecônio, icterícia prolongada, anemia, hipoproteinemia Tosse (tipo coqueluche) broncoespasmo ou broncopneumonias de repetição Sintomas de insuficiencia pancreatica: Fezes volumosas, brilhantes, aderentes, odor fétido - diarréia crônica Parada de ganho ponderal (apetite preservado) Distenção abdominal moderada

35 Diagnóstico Diferencial
Doenças de origem genética Cloridrorréia congênita Doença de inclusão das microvilosidades Diarréia perdedora de sódio Intolerância a dissacarídeos Deficiência congênita de lactase Má-absorção de glicose-galactose Fibrose Cística Teste do suor NaCL > 60 mEq/l em 2 testes em dias consecutivos Solicitado teste do suor -21/11/06 Ainda não Realizado

36 Diarréia Persistente Diagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes

37 Diagnóstico Diferencial
Alergias alimentares Alergia a proteínas da dieta Doença Celíaca Comuns em crianças, QC muito variável: Tipo imediato: início minutos até 2horas: vômitos em jato, dor abdominal e diarréia Tipo retardado: início horas após contato. Enterites ou colites freqüentes nos primeiros meses após introdução alimento nocivo → Perda GI de sangue Diarréia, anorexia e retardo no crescimento. Diagnóstico: Inespecíficos: anemia (↓ Fe e ác. fólico), ↑TP (↓vit K)hipocalcemia, hipofosfatemia, ↑ fosfatase alcalina (↓ vit D), hipoproteinemia Curva absorção D-xilose, teste de tolerância a lactose, dosagem de gordura fecal Específicos: anticorpo antigliadina, anticorpo antiendomísio, anticorpo antitransglutaminase Intolerância ao glúten. Fatores genéticos e ambientais - Enteropatia inflamatória em intestino Prevalência – 1:100 indivíduos Desmame precoce, época introdução do glúten e sua quantidade, enteroinfecções e parasitoses intestinais – desencadeamento de DC em indivíduos susceptíveis QC: diarréia crônica, irritabilidade, má evolução pondero-estatural e ↑ do volume abdominal Possíveis (21/11/06) Solicitado: antiendomísio e antigliadina – não realizados

38 Diarréia Persistente Diagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes

39 Diagnóstico Diferencial
Doenças imunes / inflamatórias Doença inflamatória intestinal Diagnóstico: Laboratorial: anemia hipocrômica e microcítica, trombocitose , ↑ do VHS e hipoalbuminemia Anticorpos: pANCA (RCU) e ASCA (DC) Doença de Crohn Acomete qualquer região do TGI: crianças - +freq. Íleo e cólon direito Dor abdominal, diarréia contínua ou intermitente volumosa (delgado) ou de pequeno volume (grosso), anorexia, náusea, vômitos, doença perineal Manifestações articulares, dermatológicas, lesões oculares 2 formas: Retocolite ulcerativa e doença de Crohn Multifatorial: fatores genéticos, imunológicos, ambientais, dietéticos, moduladores e permeabilidade intestinal Qualquer idade, predomínio adultos jovens Retocolite Ulcerativa QC: dor abdominal,diarréia com ou sem sangue, tenesmo e urgência para evacuar, evacuações noturnas, anorexia, náuseas, vômitos, aftas orais, queilite angular, perda de peso, icterícia Artrite do quadril e joelhos, conjuntivite, pioderma gangrenoso Raio X: colite superficial. Tardiamente: perda de haustrações, encurtamento cólon, pseudopólipos

40 Diarréia Persistente Diagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes

41 Diagnóstico Diferencial
Alterações da microflora intestinal Enteropatia ambiental Colite pseudomembranosa Alterações inespecíficas do intestino delgado, funcionais e morfológicas, com ou sem clínica reversíveis espontaneamente com a mudança para um ambiente com boas condições de salubridade Intensidade variável (leve a grave), afeta crianças de ↓ nível socioeconômico, com ↑ taxa de contaminação ambiental, sem saneamento básico, ingestão alimentar deficiente, desmame precoce Surtos diarréicos de repetição ou diarréia crônica Condição grave do cólon – morte do tecido local por complicação de terapia com antibióticos Clostridium difficile – presente normalmente no intestino de 10% da população, cresce excessivamente na presença de antibióticos, e liberam toxina responsável pelos sintomas Rara em bebês < 12 meses – proteção pela presença dos anticorpos maternos

42 Diarréia Persistente Diagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes

43 Diagnóstico Diferencial
Alterações da motilidade intestinal Aganglionose Pseudo-obstruçao intestinal crônica Síndrome do cólon irritável Doença de Hirschsprung - Aganglionose intestinal congênita QC variável – depende extensão e espasticidade da zona aganglionar ausência de eliminação de mecônio nas primeiras 48hs constipação intestinal progressiva com aparecimento de megarreto Períodos assintomáticos intercalados com períodos de distensão e diarréia. Síndrome com sinais e sintomas persistentes ou intermitentes de obstrução intestinal sem causa mecânica originada por alterações neuromusculares de qualquer parte do tubo digestivo. Manifestações gastro-intestinais crônicas ou recorrentes não associadas a alteração bioquímica ou estrutural conhecida (dor e distensão abdominal, ↑ da freqüência evacuações e fezes amolecidas e com muco) Mais freqüente sexo feminino e fim da adolescência É diagnóstico de exclusão

44 Diarréia Persistente Diagnóstico diferencial:
Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes

45 Diagnóstico Diferencial
Infecções em imunodeficientes AIDS Imunodeficiências (déficit de IgA secretora, agamaglobulinemia, etc.) - Sorologia materna negativa na gestação 22/11/06 IgA 138 mg/dl IgG 1.450 mg/dl IgM 128 mg/dl Normais

46 Alergia a proteína da dieta
Diarréia Persistente Diagnóstico diferencial: Doenças de origem genética Alergias alimentares Doenças imunes / inflamatórias Alterações da microflora intestinal Alterações da motilidade intestinal Infecções em imunodeficientes Fibrose Cística Doença Celíaca Alergia a proteína da dieta

47 Diagnósticos Possíveis
Diarréia persistente pós enterite Fibrose Cística Doença Celíaca Alergia a proteína da dieta

48 Diarréia persistente pós enterite Alergia a proteína da dieta
Provável Diarréia persistente pós enterite Epidemiologia Fatores de risco → Mais freqüente < 1 ano, Desmame precoce Vômitos Não podemos descartar: Necessária maior investigação Fibrose Cística Doença Celíaca Alergia a proteína da dieta

49 Obrigada !