Hiperplasia Prostática Benigna

Apresentação em tema: "Hiperplasia Prostática Benigna"— Transcrição da apresentação:

1 Hiperplasia Prostática Benigna
Raul Messias Serviço de Urologia Hospital das Clínicas UFG

2 Epidemiologia HPB microscópica HPB macroscópica HPB clínica
Hiperplasia Prostática Benigna Epidemiologia HPB microscópica HPB macroscópica HPB clínica

3 Hiperplasia Prostática Benigna
Epidemiologia

4 Epidemiologia HPB macroscópica HPB clínica 60 anos → 20% 80 anos → 43%
Hiperplasia Prostática Benigna Epidemiologia HPB macroscópica 60 anos → 20% 80 anos → 43% HPB clínica 40 anos → 13-20% 60 anos → 28-60% Lytton B, J Urol, 1968 Garraway WM, Lancet, 1991 Norman RW, Br J Urol, 1994

5 Etiologia Fatores de risco Forte evidência científica
Hiperplasia Prostática Benigna Etiologia Fatores de risco Forte evidência científica Idade Status hormonal Baixos níveis de evidência Hipertensão Obesidade Fumo Álcool Vasectomia

6 Hiperplasia Prostática Benigna

7 Hiperplasia Prostática Benigna
Fisiopatologia

8 Hiperplasia Prostática Benigna
Fisiopatologia

9 Hiperplasia Prostática Benigna
Fisiopatologia

10 Hiperplasia Prostática Benigna
Fisiopatologia

11 Hiperplasia Prostática Benigna
Fisiopatologia α1A

12 Fisiopatologia Campbell’s Urology – 9th Edition
Hiperplasia Prostática Benigna Fisiopatologia Campbell’s Urology – 9th Edition

13 Hiperplasia Prostática Benigna

14 Evolução Clínica Jacobsen SJ, J Urol, 1997
Hiperplasia Prostática Benigna Evolução Clínica Jacobsen SJ, J Urol, 1997

15 Evolução Clínica Roehrborn CG, Urology, 1999
Hiperplasia Prostática Benigna Evolução Clínica Roehrborn CG, Urology, 1999

16 Diagnóstico História Clínica Sintomas irritativos Sintomas obstrutivos
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico História Clínica Sintomas irritativos Disúria Polaciúria Urgência miccional Noctúria Sintomas obstrutivos Diminuição do jato urinário Jato intermitente Gotejamento pós-miccional Sensação de esvaziamento vesical incompleto

17 Diagnóstico Exame Retal da Próstata
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Exame Retal da Próstata Recomendado para todos os pacientes Diagnóstico diferencial Estimar volume da próstata Necessita treinamento adequado Menor acurácia que US transretal Subestima volume em próstatas > 30 ml Roehrborn CG, Urology, 1998

18 Diagnóstico Escore de sintomas (I-PSS)
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Escore de sintomas (I-PSS) Escore padrão para avaliação dos sintomas Avalia mudança na gravidade dos sintomas no acompanhamento clínico e após cirurgia Baixa correlação com pico de fluxo urinário, resíduo pós-miccional, volume da próstata e estudos pressão/fluxo Vesely S, Scand J Urol Nephrol, 2003

19 Diagnóstico Escore de sintomas (I-PSS) Resultado final
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Escore de sintomas (I-PSS) Resultado final Sintomas leves: 0-7 Sintomas moderados: 8-19 Sintomas graves: 20-35 Divisão pode ser útil para indicar tratamento expectante, medicamentoso ou cirúrgico Roehrborn CG, Eur Urol, 2002

20 Hiperplasia Prostática Benigna
Diagnóstico PSA Útil para diagnóstico diferencial e para estimar volume prostático Crescimento do PSA de 0,30 ng/ml para cada grama de tecido prostático PSA elevado pode predizer evolução clínica desfavorável e retenção urinária Roehrborn CG, Urology, 2001

21 Diagnóstico Creatinina Sérica
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Creatinina Sérica HPB → Obstrução infravesical → Hidronefrose → IRC 11% dos pacientes com HPB apresentam IRC IRC + HPB → maior morbimortalidade cirúrgica Gerber GS, Urology, 1997

22 Diagnóstico Urinálise Diagnóstico diferencial de LUTS
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Urinálise Diagnóstico diferencial de LUTS Recomendado para todos os pacientes Baixo nível de evidência (guidelines)

23 Diagnóstico Imagem do Trato Urinário Superior US é o exame de escolha
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Imagem do Trato Urinário Superior US é o exame de escolha Recomendado para pacientes com: História ou presença de ITU História de nefrolitíase História de cirurgia prévia do trato urinário Hematúria Retenção urinária

24 Diagnóstico Ultrassonografia de Próstata
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Ultrassonografia de Próstata Indicado para avaliar o volume da próstata US transretal apresenta maior acurácia Necessário em casos de: Indicação de tratamento cirúrgico Opção de tratamento com finasterida

25 Diagnóstico Urofluxometria Obrigatório antes de intervenção cirúrgica
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Urofluxometria Obrigatório antes de intervenção cirúrgica Qmax < 10 ml/s Maior chance de obstrução infravesical Maior chance de melhora clínica após cirurgia LUTS e Qmax normal Pesquisar diagnósticos diferenciais Madersbacher S, J Urol, 1996

26 Diagnóstico Resíduo pós miccional
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Resíduo pós miccional Recomendado para todos os pacientes com LUTS na avaliação inicial Avaliado por ultrassonografia Valores altos ( ml) podem indicar disfunção vesical e predizer pior resposta terapêutica Denis L, 1998

27 Diagnóstico Estudo Pressão/Fluxo
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Estudo Pressão/Fluxo Avalia a presença de obstrução infravesical Aconselhamento pré operatório e diagnóstico diferencial Indicado antes do tratamento cirúrgico em pacientes: < 50 ou > 80 anos Resíduo pós miccional > 300 ml Qmax > 15 ml/s Suspeita de bexiga neurogênica Falha em tratamento cirúrgico prévio

28 Diagnóstico Uretrocistoscopia Achados mais comuns:
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Uretrocistoscopia Achados mais comuns: Aparente obstrução de uretra prostática e colo vesical Trabeculação vesical Pseudodivertículos vesicais Cálculos vesicais Baixa relação entre a presença de obstrução aparente e o sucesso do tratamento McConnell JD, 1994

29 Diagnóstico Uretrocistoscopia
Hiperplasia Prostática Benigna Diagnóstico Uretrocistoscopia Exame não recomendado para indicar tratamento Indicado para pacientes com: Hematúria ou suspeita de câncer de bexiga Estenose de uretra RTU prévia Cockett ATK, 1993 McConnell JD, 1994

30 Tratamento Observação vigilante (“Watchful Waiting”)
Hiperplasia Prostática Benigna Tratamento Observação vigilante (“Watchful Waiting”) Tratamento Medicamentoso Fitoterapia α bloqueadores Inibidores da 5α redutase Tratamento cirúrgico

31 Tratamento Observação vigilante (“Watchful Waiting”)
Hiperplasia Prostática Benigna Tratamento Observação vigilante (“Watchful Waiting”) Indicado para pacientes com sintomas leves/moderados sem prejuízo na qualidade de vida 85% dos pacientes se mantém estáveis após 1 ano e 65% após 5 anos Wasson JH, New Engl J Med, 1995 Netto NR, Urol, 1999

32 Tratamento Observação vigilante (“Watchful Waiting”)
Hiperplasia Prostática Benigna Tratamento Observação vigilante (“Watchful Waiting”) Medidas para otimizar o tratamento Reduzir a ingesta hídrica durante a noite Evitar álcool e cafeína Não urinar prontamente na urgência miccional Troca de medicações que causam sintomas urinários Tratamento da constipação

33 Bloqueadores α-adrenérgicos
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Efeitos terapêuticos 20-50% de melhora dos sintomas urinários 20-30% de aumento do fluxo urinário Eficácia sustentada ao longo dos anos Pode ser indicado para todos os pacientes independente do volume prostático

34 Bloqueadores α-adrenérgicos
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Retenção urinária aguda Não há consenso sobre a eficácia na prevenção do primeiro episódio de retenção urinária Em pacientes com retenção urinária aguda, α-bloqueadores aumentam a chance de retirada do cateter uretral (55 vs 29%)

35 Bloqueadores α-adrenérgicos
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Não-seletivos Fenoxibenzamina α1 Seletivos de longa ação Terazosina Doxazosina Alfuzosina SR α1 Seletivos Prazosina Alfuzosina Indoramina α1 Super-seletivos (α1a) Tamsulosina

36 Bloqueadores α-adrenérgicos
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Terazosina α-bloqueador mais estudado da literatura 5 e 10 mg/dia Efeitos colaterais Hipotensão postural (maior que placebo) Tonturas Astenia Edema periférico Efeito antihipertensivo em pacientes com HAS

37 Bloqueadores α-adrenérgicos
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Doxazosina 4 ensaios clínicos multicêntricos, randomizados, controlados e duplo-cego demonstrando a eficácia, segurança e durabilidade. Meia vida mais longa que terazosina (22 vs 12 horas) 4 ou 8 mg/dia

38 Bloqueadores α-adrenérgicos
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Tamsulosina α1a > α1b 0,4 e 0,8 mg Efeitos colaterais Astenia Tonturas Rinite Ejaculação retrógrada

39 Bloqueadores α-adrenérgicos
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos Comparação entre os bloqueadores α-adrenérgicos Não há diferença entre eficácia entre os seletivos e superseletivos Diferenças com relação aos efeitos colaterais apresentam baixo nível de evidência Djavan B, Eur Urol, 1998

40 Inibidores da 5α-redutase
Hiperplasia Prostática Benigna Inibidores da 5α-redutase Principais efeitos: Diminuição do volume da próstata (20-30%) Redução do I-PSS (15%) Melhora do fluxo urinário (1,3 – 1,6 ml/s) Diminuição das taxas de retenção urinária e necessidade de intervenção cirúrgica Melhora da hematúria associada ao HPB Efeito máximo após 6 meses de tratamento Efeito prolongado comprovado (>10 anos) Vaughan D, Urology, 2002

41 Inibidores da 5α-redutase
Hiperplasia Prostática Benigna Inibidores da 5α-redutase Benefício restrito à volumes prostáticos > 40 ml e PSA > 1,4 ng/ml Queda do PSA em 50% após 1 ano Não há prejuízo na detecção do câncer de próstata Efeitos colaterais Diminuição da libido (6,1%) Impotência sexual (8,1%) Diminuição do volume ejaculado (3,7%) Wessells H, Urology, 2003

42 Inibidores da 5α-redutase
Hiperplasia Prostática Benigna Inibidores da 5α-redutase Finasterida Ação na 5α redutase tipo 2 Inibição de 70% da DHT sérica e 90% na próstata Dutasterida Ação na 5α redutase tipo 1 e 2 Inibição de 90% da DHT sérica Efeitos terapêuticos e colaterais similares Roehrborn CG, Urology, 2002

43 Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase Veterans Affairs Study Finasterida + Terazosina PREDICT Finasterida + Doxazosina Lepor H, N Engl J Med, 1996 Kirby RS, Urology, 2003

44 Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase Lepor H, N Engl J Med, 1996

45 Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase Lepor H, N Engl J Med, 1996

46 Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase MTOPS Trial Finasterida + Doxazosina Follow-up de 4,5 anos Benefício com terapia combinada Mc Connell JD, J Urol, 2002

47 Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase
Hiperplasia Prostática Benigna Bloqueadores α-adrenérgicos + Inibidores da 5α-redutase Baldwin et al, 2001; SMART Study, 2003: Em pacientes com terapia combinada e próstatas de volume aumentado, a retirada do bloqueador α-adrenérgico após 9 a 12 meses de tratamento não acarreta deteriorização dos sintomas Baldwin KC, Urology, 2001 Barkin J, Eur Urol, 2003

48 Fitoterápicos Pygeum Africanum Serenoa Repens
Hiperplasia Prostática Benigna Fitoterápicos Pygeum Africanum Serenoa Repens Mecanismo de ação desconhecido Meta-análises demonstrando efeitos terapêuticos similares aos bloqueadores α-adrenérgicos e inibidores da 5α redutase Necessários ensaios clínicos randomizados e controlados para confirmar eficácia Debruyne F, Eur Urol, 2002