Injúria Renal Aguda (AKI)

Apresentação em tema: "Injúria Renal Aguda (AKI)"— Transcrição da apresentação:

1 Injúria Renal Aguda (AKI)
Curso de UTI 2009 Coordenador: Aécio Gois Residente responsável: Ricardo B.C de Souza

2 O Rim: Estrutura e Função
Funções: manter a volemia e equilibrio iônico; excreção de produtos de degradação metabólica fixos ou não-volateis (Cr, U, ac úrico); eliminação de substâncias e toxinas exógenas Órgão endócrino: renina, eritropoetina, 1,25 vit D, prostaglandinas, cininas; catabolismo de proteínas de baixo peso; amoniogênese e gliconeogênese

3 Rim: estrutura e função
Córtex (glomérulos): 85% a 90% do fluxo renal (10% medula externa e 1 a 2% medula interna) Glomérulo: cápsula de bowman Tufo glomerular (cels endoteliais, cel mesangial, cel epiteliais viscerais) -barreira entre sangue e espaço urinário: endotélio frenestrado, MBG (proteoglicanos): carga negativa, cels epiteliais viscerais (podócitos) -FSR <--> TFG (auto-regulação): Vasoconstritores (endotelina, Tx, AII, SNS, vasopressina): redução FSR Vasodilatadores (PGI2 e E2, peptídeos atriais, bradicinina, NO): aumentam o FSR

4 Rim: estrutura e Função
Aparelho Justaglomerular: situado no pólo vascular do glomérulo; -formado por 4 estruturas: mácula densa, arteríolas aferente (secreção de renina) e eferente, mesangio extraglomerular -retroalimentação tubuloglomerular -Túbulo Proximal: Na/K ATPase: força propulsora para absorção de solutos (glicose, aa, citrato, lactato, acetato, P) amoniogênese (Glu: NH3NH4+): intensificado na hopoK e ac metabólica secreção de substâncias, como algumas geradas no fígado (urato, oxalato, sais biliares)

5 Rim Estrutura e Função Ramos Delgados da Alça de Henle (medula interna): concentração e diluição de urina -descendente: aquaporina I: muito permeável a agua e pouco aos solutos (aumento na concentração NaCl e U no liquido tubular) -ascendente: baixa permeabilidade osmótica a agua, moderada a uréia e alta ao NaCl) -Túbulo Distal: RAE: gera e mantém interstício medular hipertônico; Na-K-2Cl; absorção de Ca (passiva e PTH); principal local de absorção de Mg TCD: absorve Na; impermeável a agua; absorção de Ca -Ductos coletores: transporte água; cel intercalada: acidificação (anidrase) cel principal: Na/K (aldosterona)

6 Epidemiologia, Definição e Importância
Uniformização da definição recente (>35 definições na literatura prévia) RIFLE: AKI pequenas alterações na função renal alteram desfecho Homem > mulher (califórnia 2002: 356 x 240 pmp/ano), aumento com a idade Incidência comparável à sepse grave e SDRA Prognóstico renal após RRT: multicêntrico (13% IRCT: sobretudo se IRC prévia) Desigler et al, crit care 2006: melhora nos últimos 10 anos após correção para severidade, idade e disfunção orgânica

7 RR mort = 2,4 RRmort = 4,15 RRmort = 6,37 Critérios de RIFLE Risk
Aumento Cr 1,5x ou diminuição TFG em 25% Diurese < 0,5ml/kg/h por 6h RR mort = 2,4 Injury Aumento Cr 2x ou diminuição TFG em 50% Diurese < 0,5ml/kg/h por12h RRmort = 4,15 Failure Aumento Cr 3x ou diminuição TFG em 75% Diurese < 0,5ml/kg/h por 24h ou anúria RRmort = 6,37 Loss Diálise por mais que 4 semanas ESRD Diálise por mais que 3 meses

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10 Utilidade do RIFLE Sobretudo para alertar importância da AKI e seu diagnóstico precoce, conforme demonstrado abaixo: -Tempo de internação: sem AKI = 6 dias; Risk = 8 dias; Injury = 10 dias; Failure = 16 dias -mortalidade: fator independente e classificação no RIFLE tem correlação com mortalidade -melhora da mortalidade: mortalidade constante, mas após correção para severidade, idade e disfunção de órgão, houve melhora após RRT nos últinos 10 anos -Prognóstico renal após RRT: estudo multicêntrico: 13% tornaram-se portadores de DRCT (maior risco se IRC prévia)

11 Problemas do RIFLE Problemas do uso da Cr: não reflete a TFG enquanto não atingir novo estado de equilíbrio (Ex: IRA severa: Cr pode ser baixa por falta de tempo hábil para o seu acúmulo; aumento tardio); removido por diálise; diferentes cut-off; falso-positivos Cr: boa correlação com mortalidade em UTI. Entretanto, diurese não prediz independentemente mortalidade Impacto indefinido Azotemia e oligúria: doença ou resposta fisiológica (sem alternativas simples para o diagnóstico até o momento)  UTI: pré-renal é raro! Marcadores funcionais (Cr e diurese) provavelmente serão substituídos por marcadores de injúria celular renal: “novos biomarcadores troponina-like”

12 Critérios de AKIN modificações do critério de RIFLE:
-manteve definição de início abrupto (até 48h) de aumento Cr de 50% e oligúria de <0,5ml/kg/mi por mais de 6 horas, mas acrescenta um aumento absoluto de Cr > 0,3 no critério (baseado em dados epidemiológicos que associam este aumento a uma maior mortalidade de até 80%). -critério deve ser aplicado apenas após otimização volêmica -se oligúria como único critério, precisa excluir pós-renal. “loss” e “ESRD” deixam de ser considerados estágios e são classificados como desfechos incerto se superior ao RIFLE para predizer desfechos

13 Novos Biomarcadores AKI
-até o momento: AKI: oligúria e aumento Cr. -oligúria: bem como a azotemia, pode significar resposta fisiológica a redução volemia ou do FSR (difícil diferenciar até o momento). IRA pré-renal = “acute renal success” (raro em hospitalizados!!!) -Cr: tardio; influenciado por várias variáveis (massa muscular, secreção tubular, peso, sexo, volume, consumo de proteínas, metabolismo muscular), além de poder ocorrer doença renal sem aumento da Cr (reserva renal; secreção tubular) “troponina-like”: diagnóstico precoce; específico; estratificação de risco Novos Biomarcadores: Plasma: NGAL e cistatina C Urina: NGAL, IL-18, KIM-1. Problemas em anúricos, alteração na concentração da urina ou uso de diuréticos.

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15 Novos Biomarcadores

16 Novos Biomarcadores -NGAL: produção epitelial: Rim, pulmão e TGI; início em 2h e pico em 6h; necessita ser validada em pacientes com maior comorbidades e fatores confusão (produção por cels epiteliais) -IL-18: só aumenta na NTA (diferencia das demais): início 6h e pico em 12h; já validado em SDRA; valor prognóstico per si. -cistatina C: proteína endógena produzida constantemente por cels nucleadas; livremente filtrada e não é absorvida ou secretada; vantagem: elevação precoce, não é afetada por idade, sexo, massa muscular, sendo assim útil em IRC, transplantados, desnutridos, cirróticos, extremos de idade desvantagem: marcador de filtração, mas não de injúria; -KIM-1: induzida em lesões túbulo proximal: diferencia NTA de pré-renal; parece melhor para NTA; não é afetada por IRC ou ITU; início 12-24h após o insulto (associação com os outros biomarcadores deverá ser necessária)

17 Etiologia e Abordagem AKI
Principais Síndromes Renais: Doenças Glomerulares: ambas, aguda ou insidiosas e primárias ou secundárias (neoplasias, imune, drogas, infecções, genéticas) A1) Sd Nefrítica: inclui todas as causas de GNRP; inflamação e urina ativa (hemáceas, leucocitos e cilindros) A2) Sd Nefrótica: sem inflamação; proteinúria nefrótica e sedimento urinário inativo b)Doenças Tubulo-Intersticiais: mais comum: NTA e nefrite tubulo-intersticial (drogas). Se crônico: Rins policisticos, auto-imune, sarcoidose, Sjogren c)Doenças Vasculares: Aguda: principal = vasculites; outras: êmbolos, SHU, hipertensão maligna, esclerodermia; Crônica: nefroesclerose benigna, estenose artéria renal d)Anormalidades Urinárias Assintomáticas e)IRA (AKI): pré-renal; pós-renal; intra-renais/intrínseca. No hospital, maioria por causas hemodinâmicas e/ou tóxicas.

18 -1º Passo: buscar classificação entre Pré-Renal, intra-renal e pós renal, sobretudo através de dados da história e exame fisico, alterações posturais PA, exame de sangue e urina. IRA pré-renal -definição: resposta fisiológica à redução da volemia efetiva ou do fluxo sanguíneo renal, com função normal das células tubulares. -Auto-regulação: preserva FSR mesmo com PAS < 70-80, sendo raro evoluir para lesão intrínseca -Indícios de IRA pré-renal: Urina I normal ou próxima do normal (problema se IRC prévia); Relação U e Cr: absorção Na e águaaum [U] intratubularaum absorção Oligúria e história que sugira depleção de volume FENa < 1%: representa a redução da excreção de Na corrigida pelo tecido renal funcionante. Obs: não necessariamente benigno (GN, sepse) Importante: oligúria e azotemia com aumento osmolalidade urinária e redução Na urinário representa função tubular intacta e não pré-renal (Ex: IRC pode ter FENa> 1%: sempre avaliar pela história e otimizar volemia)

19 Condições associadas à FENa < 1%
Teste laboratorial Pré-renal Lesão tubular aguda Osmolalidade urinario >500 mOsm/Kg de agua <350 m Osm/Kg de água Na urinario <20 >40 Cr urinária/ Cr plasmática FENa <1% >1% Condições associadas à FENa < 1% Vasoconstricção intra-renal intensa Cirrose, ICC, uso de noradrenalina, grandes queimados, sepse, AINE, obstrução ureteral bilateral aguda, meios de contraste iodados Inflamação vascular Glomerulonefrite aguda, vasculite aguda, rejeição de tx renal

20 b) Obstrução Pós-renal
-pode haver redução diurese ou anúria, mas também pode não ocorrer caso haja obstrução unilateral (não causa IRA), ou caso aumento da pressão supere obstrução; buscar antecedentes de uropatia ou bexigoma -Também apresenta Urina I normal ou com poucas alterações, a não ser que haja infecção sobreposta (sempre checar SVD e excluir com US) c) Causas Intra-Renais C1)Glomérulos: Infarto e/ou isquemia glomérulos: lesão vascular (esclerodermia, hipertensão maligna, eclâmpsia, microangiopatia), noradrenalina (?), AINE, contraste iodado (sobretudo se vasoconstricção renal preexistente associado a hipovolemia ou diabetes); doença ateroembólica artérias renais; oclusão tromboembólica artérias renais Inflamação: glomerulonefrites Padrão semelhante a pré-renal (aum U/Cr, urina concentrada com pouco sódio), mas pode ocorrer proteinúria e/ou hematúria (se cilindros = certamente renal!!) -Comum a ocorrência de HAS por retenção de sal e água (glomerulonefrite) ou liberação de renina (isquemia de tecido renal): importante no diferencial NTIA após excluir pré-renal ou NTA. -sinais da doença sistêmica ou dor em flanco (obstrução ou infarto renal)

21 C2) Lesão dos Tubulos Renais: causa mais comum
C2) Lesão dos Tubulos Renais: causa mais comum!! Classicamente associada com cilindros contendo celulas tubulares lesadas (cilindros granulosos, que podem não ser excretados..). Se grave, pode haver também eritrócitos e cels inflamatórias. -auto-regulação: em geral, precisa de “segunda agressão” -Nefrotoxinas endógenas: Hb, mioglobina, proteínas (cadeia leve), cristais intratubulares, oxalatos -nefrotoxinas exógenas: Pb, ATB, QT Importante: concentração no liquido intratubular é fundamental (aumento do gradiente para absorção passiva) C3) Nefrite intersticial: presença de cels inflamatórias no interstício renal, em geral, secundário à lesões imunológicas (auto-imune ou alérgica) ou infecciosas. -drogas (71%): início das medicações é importante; tríade febre, rash e eosinofilia é raro  ATB, AINE, iBP, diuréticos, alopurinol, mesalamina -Urina I semelhante à NTA, mas há maior presença de PMN, sobretudo eosinófilos (melhor visto se coloração do sedimento por método hansel, ao invés do método de wright: S=67% e E=83%): leucócitos, hemáceas, cilindros leucocitários, sem proteinúria ou <1g/dia -Quando agudo, em geral por hipersensibilidade ou infecção, podendo seus respectivos sinais sistêmicos estarem presentes.

22 (Cont NTIA): -drogas (71%): início das medicações é importante; tríade febre, rash e eosinofilia é raro  ATB, AINE, iBP, diuréticos, alopurinol, mesalamina -infecção (15%), idiopática (8%), síndrome uveite e nefrite tubulointersticial (5%), auto-imune -achados de disfunção tubular como síndrome de fanconi, acidose tubular e HAS (sobretudo se excluído pré-renal e NTA, isto é, para diferenciar entre causas vasculares/glomerulares) na apresentação são dicas importantes. -FENa em geral > 1% (<1% em alguns raros casos não-oligúricos e com doença menos severa) -cintilografia com gálio: captação bilateral difusa e intensaapesar de vistos em outros casos, útil para descartar NTA (situação na qual a cintilografia é quase sempre negativa). -biópsia renal: única forma de confirmar -na ausência de doença severa  teste terapêutico = suspender a medicação (corticóide se necessário)

23 URINA I e Sedimento Urinário no diagnóstico AKI
-É o exame fundamental: “biópsia líquida” -proteinúria: fita reagente detecta albumina, mas não outras proteínas como as cadeias leves; baixa sensibilidade (300 a 500mg/d); Teste ac. Sulfassalicilico: detecta todas as proteínas Quanttativo: urina 24h; relação albumina:Cr -fita reagente para hematúria, Hb, mioglobina -fita reagente para leucócitos: piúria estéril: nefrite intersticial, TB renal, nefrolitíase -Enterobactérias: nitratonitrito Sedimento Urinário: cristalúria: maior importancia se IRA e oxalato de cálcio (ingesta de etileno glicol) ou se IRA e ac úrico na urina (lise tumoral) celular: hemaceas, leucócitos, cels epiteliais, cels neoplásicas futuro: podocitúria: marcador de doença glomerular ativa

24 (cont: sedimentos urinários)
-cilindros: Proteína de Tamn-Horsfall: secretada normalmente no ramo ascendente + redução fluxo urinário = agregação proteínas (cilindros hialinos); quando se agrega eritrocitos = cilindros hemáticos (conforme também ocorre na formação dos demais cilindros)  Cilindros = Lesão Renal (exceto o hialino) -Cilindros hialinos: urina concentrada -cilindros hemáticos: glomerulonefrite ou vasculite -cilindros leucocitários: doença tubulointersticial ou pielonefrite -Cilindros com cels epiteliais: NTA, GN aguda -Cilindros granulosos: cels epiteliais com restos associados a debris (sobretudo NTA)

25 Padrões de Urina I na AKI
Hematúria com cilindros hemáticos, dismorfismo, proteinúria Doença glomerular ou vasculite Cilindros granulares/ epiteliais com cels epiteliais livres NTA FP = aumento bilirrubina Piúria com cilindros leucocitários e granular Dç tubular ou intersticial ou obstrução urinária Hematúria e piúria sem cilindros hemáticos NTIA (eosinófilos), glomerular, vasculite, obstrução, infarto Hematúria isolada IRA: vasculite ou obstrução Dor: Infarto ou litíase Doença glomerular leve Piúria isolada ITU (inclusive TB), NTIA Normal ou pouco alterada Pré-renal/obstrução, mas tb hiperCa, mieloma, algumas NTA, dc glomerular isquêmica mas sem infarto (esclerodermia, ateroembolia, alguns casos de PAN)

26 Prevenção e Tratamento NTA

27 NTA Nome não reflete as alterações patológicas encontradas
Def: síndrome clínica que pode haver perfusão renal adequada para manter integridade tubular, mas não para sustentar a filtração (pouca alteração no parênquima mesmo em disfunção severa) Disfunção endotelial, anomalias coagulação, inflamação sistêmica, estresse oxidativo

28 Prevenção NTA: 1º : reconhecer individuos de alto risco

29 -2º : modificar fatores de risco possíveis: expansão volêmica antes de exposição a nefrotoxinas, otimizar a volemia (talvez com bicarbonato) -iniciar prevenção indicada: evitar nefrotoxinas, controle hemodinâmico e hipovolemia. -reconhecer pré-renal rapidamente e restaurar perfusão renal (muitas vezes, já há NTA mínima ou indetectável) -Importante: na sepse, NTA pode não ser precedida de pré-renal. -hipotensão prlongadaNTA (cirurgia de grande porte; sepse; hipovolemia; pancreatite grave) -prevenção farmacológica: no momento, sem medicações validadas: -fenoldopam: prevenção NTA na sepse e cirurgia cardíaca tendência a benefício: AKI (OR = 0,43); RRT (0,54); morte hospitalar (OR= 0,65); necessita estudos melhores desenhados. diuréticos, DA e N-acetilcisteína: sem valor Controle intensivo da insulina?? Diversos agentes estudados na tentativa de manter função renal, visando aumentar fluxo renal, prevenir ou reverter obstrução tubular, mas sem benefício em estudos: diuréticos, ANP e DA, fenoldopam.

30 -mais recentemente, diversos agentes desenvolvidos na tentativa de preservar a viabilidade celular: bons resultados em animais, mas sem benefícios em clinical trials. -Agentes antiapoptóticos/necrose: Minociclina Guanosina (redução p53) PARP (reparo DNA) Radicais livres: deferoxamina; piruvato Fatores de crescimento: HGF, IGF-1; eritropoetina Heme-oxigenases: tranforma heme em Fe, CO (vasodilatação) e bileverdina (gerando bilirrubina, associada a menor injúria de reperfusão) Anti-inflamatórios: ação sobretudo na fase inflamatória inicial: anti ICAM-1; SIP (redução linfócitos no rim); PPAR (redução NF-kB), hormônio estimulador alfa-melanócitos (redução IL-8, ICAM-1, redução NO); estatinas Antioxidantes Agentes estimuladores da regeneração

31 -Tratamento: Sem tratamento específico amplamente validado:
-etiologia: pré-renal e pós-renal: sempre excluir e reverter glomerulonefrites, nefrites tubulo-intersticiais e vasculites (corticosteróides, imunossupressores, plasmaférese) NTA: tratamento farmacológico ainda controvérsio e aguardando melhor validação, sendo fundamental: evitar “lesão adicional” (profilaxia: perfusão renal, evitar nefrotoxinas, correção de dose para função renal); controle das complicações (hipervolemia, restaurar equilíbrio H-E) e suporte dialítico quando necessário. -Tratamento farmacológico da NTA: a)Diurético: controle volemia (não postergar diálise) b)DA: sem valor c)Fenoldopam (agonista DA) 155 pacientes: 72h fenoldopam x placebo: redução necessidade diálise (16 x 25), mas mortalidade semelhante d)ANP: anaritide 200ng/kg/min por 24h x placebo redução diálise (43 x 47%), subgrupo não-oligúricos: pior com a medicação (48 x 59% sem diálise) Oligúrico (<400ml/d): benefício com anaritide (livre-diálise: 27%x8%) gerou novo estudo: sem benefício; -estudo com 50ng/kg/min até eventual diálise x placebo: redução de diálise (6x14%) e) IGF-1: sem valor até o momento

32 TRR: Príncípios Básicos
Díalise: transporte água e soluto por membrana semi-permeável 2 mecanismos de remoção de soluto: -Difusão Passiva: obedece diferença de conc entre plasma e banho, depende peso e forma espacial do soluto, resistencia da membrana e da velocidade de fluxo; mais importante na HDI (usa filtro de menor permeabilidade) -Ultrafiltração: UF da água do plasma através da membrana carrega solutos por arraste; velocidade depende da PTM; pouco importante na HDI convencional, mas ganha importância nos métodos contínuos usando alto fluxo e membranas de alta permeabilidade (hemofiltros); clearence superior para moléculas de médio e grande tamanho (até 40kDalton), como os mediadores inflamatórios.

33 Métodos diáliticos: HDI: perda de solutos sobretudo por difusão passiva; filtro de menor permeabilidade CRRT: filtros de altíssima permeabilidade; perda de solutos por convecção ganha grande importância (sobretudo nas modalidades veno-venosas que usam bomba de impulsão que gera maior PTM e maior volume de UF por minuto). Há várias modalidades: -SCUF (UF lenta contínua): UF tem composição = plasma como não há reposição, a depuração de solutos é mínima (útil p/ controle de volemia) -CAVH: volume ultrafiltrado é reposto parcialmente ou totalmente (o que determinará o balanço final de água); transporte de soluto por convecção -CAVHD: semelhante a CAVH, mas também se utiliza solução dialisante: principal mecanismo de transporte de soluto é a difusão (pois como não há bomba impulsora, a PTM é baixa, levando a menor perda por convecção de soluto)

34 CVVH: método mais utilizado das CRRT
-fluxo em geral entre 150 a 200ml/min -bomba impulsora: Alta PTM através de membrana de alta permeabilidade, levando a perda de água e soluto até 40kD) -filtrado é descartável e o líquido perdido é parcialmente substituído´por uma solução contendo os principais componentes cristalóides do plasma em níveis fisiológicos -se houver necessidade de maior depuração, acrescenta-se a diálise por difusão, ao fazer passar a solução de diálise pelo compartimento do dialisato -remoção de líquido é lenta e depuração de soluto baseia-se mais na convecção que na difusãosem grandes alterações na osmolaridade durante a diálise (idéia de se usar na insuficiência hepática, coma e TCE) membranas: celulose (cuprofane): alta permeabilidade para moléculas pequenas e baixa para as maiores; maior resposta inflamatória celulose modificada sintética: maior permeabilidade a moléculas médias e grandes; alta capacidade UF e alta permeabilidade a solutos urêmicos; menor resposta inflamatória anticoagulação: heparina (mais usado), citrato, prostaciclina solução dialisado: Na, Cl, K, glicose, bic, Ca, Mg; “remodelagem do sódio”

35 TRR na AKI Início: prevenir uremia e morte imediata pelas complicações IRA: possível que tempo de início, modalidade e dose possam afetar desfechos, inclusive mortalidade Inclui: hemodiálise intermitente (IHD) terapia de reposição renal contínua (CRRT) híbrida: SLED

36 a) Início da diálise -1970: BUN 90 a 100mg/dl x 150 a 200mg/dl: 3 estudos retrospectivos e 1 prospectivo melhora da sobrevida -mais recente: A1) retrospectivo, n=100: 41 início com BUN < 60 x 59 início com BUN >60 (sobrevida de 39 x 20%) A2) após cir cardiaca: início se oligúria <100ml/8h (mesmo com diurético) x parâmetros laboratoriais clássicosmelhora da sobrevida A3) PICARD: multicêntrico e observacional: BUN < 76 x BUN > 76: redução da mortalidade em 60 dias A4) 1 estudo randomizado e prospectivo: 106 oligúricos e avaliado sobrevida com diferentes tratamentos precoce e CVVH em alto volume (74% sobrevida), precoce e CVVH baixo volume (69%), tardio e baixo volume CVVH (75%): grande crítica = mortalidade muito acima da vista em AKI nas UTI’s

37 b) Escolha da Modalidade
CRRT: hemofiltração contínua (convecção): clearence superior para moléculas médias e maiores hemodiafiltração: terapia convectiva e difusão Obs: venovenosa: maior clereance de solutos e sem complicações de canular uma artéria quando comparado a arteriovenosa B1)CRRT x IHD: pouca evidência também, mas parece comparáveis quanto à recuperação renal e sobrevida -hemo diafe study: prospectivo, randomizado, grupos semelhantes quanto à AKI e a DMO sobrevida em 60 anos: 32 x 33% e mesma taxa de hipotensão -recuperação função renal: CRRT benéfica?? (ainda não mostrado em estudos) -defensores CRRT: estabilidade hemodinâmica (?), aumento remoção Na e água permitindo melhor manejo de hipervolemia e requerimento nutricional; se TCE e IHAG: melhor perfusão cerebral; aumento clearence mediadores inflamatórios (convectivo)

38 B2) Diálise Peritoneal x CRRT: DP associada a pior sobrevida
B3) SLED: sem comparação com IHD ou CRRT c) Dose Ótima de Diálise -844 pacientes, retrospectivos: IHD dose por sessão x frequencia: maior Kt/V associado a melhor sobrevida -ATN Study: intensivo (Kt/V= 1,2 a 1,4; CRRT 35ml/kg/h, 6x/semana) x menos intensivo (Kt/V = 1,2 a 1,4 por tratamento, 3x/semana, CRRT=20ml/kg/h)  sobrevida e recuperação semelhante, com maior hipotensão no grupo intensivo

39 Situações Frequentes em UTI
Oligúria, hipervolemia e diuréticos de alça Rim da Sepse Síndrome Cardiorrenal Nefropatia por Contraste Drogas Vasoativas e IRA/AKI Rabdomiólise

40 Oligúria, hipervolemia e diuréticos
Oligúria na UTI: lembrar que pré-renal é raro em UTI, mas prova de volume pode ser indicada para correção de suspeita de depleção volume (melhora desfechos? Aumento de diurese indica fluidoterapia?) Oligúria pode agravar e dificultar o manejo das complicações da IRA (dist H-E, hipervolemia, uremia, diminuição excreção mioglobinas/drogas/toxinas) Hipervolemia: edema periférico, ascite, efusão pleural, complicações cardiopulmonares, maior tempo em VM

41 -Cirurgia colorretal eletiva: reposição orientada por perdas, mesmo se reposição volêmica aumentasse PAM e diurese: menor incidencia de deiscência, sepse, sangramento, complicações cardiopulmonares, infecção de ferida operatória -Mesmo após ressuscitação inicial bem sucedida (PAM, DC, PVC, diurese), pode persistir oligúria ou desenvolver oligúria nas próximas horas ou dias -Furosemida: Devo usar? Teoria: reduçao consumo de oxigênio alça henle espessa ascendente, melhora hemodinâmica, propriedades imunossupressora (redução TNF, IL-6, IL-8) Benefício?? Estudos que mostram até aumento na mortalidade!!! (caso esteja usando com frequencia, talvez seja a hora de iniciar diálise) Atraso na diálise: aumento de mortalidade e menor recuperação renal Controle hipervolemia (natriurese e diurese), mantém acido-base e K

42 Drogas Vasoativas e AKI
Racional do uso: fora da área de auto-regulação, FSR PAM (PAM: meta para proteção renal, sobretudo se hipotensão após ressuscitação volêmica) Preocupação: aumento da resistencia ser maior que aumento PAM, ocasionando redução FSR (bem como do fluxo sanguíneo ao TGI): parece verdade em pacientes hipotensos e hipovolêmicos

43 -Anderson WP, Korner PI, Selig SE: Mechanisms involved in the renal responses to intravenous and renal artery infusions of noradrenaline in conscious dogs. J Physiol 1981; 321:21–30 Doses clinicas Noradrenalina (0,2 a 0,4 ug/Kg/min) em cachorros com choque hiperdinâmicos e hipotensos, associadas a vasodilatação renal (aumento da PAM levando a menor resposta adrenérgica de barorreceptores renais??) Efeitos semelhantes com adrenalina -Qual vasopressor?? Martin C, Viviand X, Leone M, et al: Effect of norepinephrine on the outcome of septic shock. Crit Care Med 2000; 28:2758–2765 Dopamina (até 50ug/kg/min) x Noradrenalina (até 1ug/kg/min): NA se mostrou melhor para aumento PAM, menor aumento Cr, melhor diurese e melhor sobre aumento do lactato -Adrenalina: inotrópico positivo, aumento DC e VS, aumento PAM, vasoconstricção renal e redução fluxo renal (sem alt Clcr), aumento fluxo mesentérico, alterações metabólicas (hiperlactatemia, acidose, taquicardia, hiperglicemia)não é primeira escolha!!! -Vassopressina (baixas doses): provavel deficiencia relativa de AVP no choque séptico; aumento PAM, redução DC e FC, aumento de diurese e aumenta Clcr Vasopressin in Septic Shock Trial: baixa dose vasopressina associada a noradrenalina versus noradrenalina isolada: sem alterações nos desfechos

44 Patofisiologia do Rim da Sepse
Provável combinação de fatores: imunológicos, tóxicos e inflamatórios, acometendo microcirculação e cels tubulares Isquêmico e vasoconstriçao? Hiperemia e vasodilatação? Simples disfunção de cel tubular? Pode ocorrer todas as combinações! Def: critérios de sepse + critérios RIFLE + ausência de outra causa

45 Patofisiologia do Rim da Sepse
Modelos animais: Brenner et al: desenvolvimento de AKI mesmo após aumento do fluxo renal Langenberg (kidney 2006): AKI hiperemica e melhora com dim DC, dim FSR e aumento resistencia vascular renal (vasodilatação eferente > vasodilatação aferente?) -Injúria não-hemodinâmica: tóxico? Imunológico? Parte da Disfunção de órgãos da Sepse!!! -Papel da Apoptose?? Ratos sem receptor TNF: menos AKI na sepse!! Correlação nível Fas-ligand e Cr -Organ cross-talk: Imai Y, JAMA 2003; 289: :VM protetora na SDRA: pode proteger AKI (menos resposta inflamatória)

46 Dificuldades na Sepse Alterações urinárias sem valor diagnóstico e prognóstico (FENa, FEUr) Sheldon Magder; J Intensive Care Med.2007, 22: 44-49: 26 oligúricos: após volume, 13 aumentaram o DC, mas apenas 1 melhorou diurese!!! Choque séptico: disfunção mitocondrial: diálise e rim normal na necrópsia (semelhante à cardiodepressão)

47 Síndrome Cardiorrenal
1 dos 3 fatores a seguir: ICC e DRC significativa; Piora da fç renal durante tratamento da ICC descompensada; resistência ao diurético Prevalencia semelhante entre ICC sistólica e diastólica Resistência aos diuréticos: congestão pulmonar persistente com ou sem piora da função renal piora da fc renal ocorre comumente na ausência de sinais de congestão pulmonar, mas também na presença de congestão Tanto resistência ao diurético, quanto pior da função renal ocorrem mais frequentemente em DRC

48 Table 1. Features of the cardiorenal syndrome Cardiorenal failure
Mild: HF eGFR 30–59 mL/min/1.73 m2 Moderate: HF eGFR 15–29 mL/min/1.73 m2 Severe: HF eGFR 15 mL/min/1.73 m2 or Dialysis Worsening renal function during treatment of ADHF Change in creatinine 0.3 mg/dL or 25% baseline Diuretic resistance Persistent congestion despite 80 mg furosemide/day 240 mg furosemide/day Continuous furosemide infusion Combination diuretic therapy (loopdiuretic + thiazide + aldosterone antagonist) HF, heart failure; eGFR, estimated glomerular filtration rate by Modification of Diet in Renal Disease equation; ADHF, acute descompensated heart failure

49 Patofisiologia da Sd cardiorrenal
ICC sistólica e diastólica: redução DC e preenchimento arterial(ativação SRAA + endotelina + ADH) x vasodilatadores (PG, Peptídeos natriuréticos, NO): perpetuação deste ciclo na ICC leva a hipóxia crônica no rim, inflamação e estresse oxidativo (doença renal intrínseca em pacientes jovens com CMP dilatada sem outras comorbidades, DM e HAS, ou aterosclerose)

50 Fisiopatologia da piora da TFG na ICC descompensada
Classicamente: pré-renal por depleção de volume (?) e redução DC apesar de hipervolemia (?) Nohria A, Lewis E, Stevenson LW: Medical management of advanced heart failure.JAMA 2002; 287:628–640: dim TFG com pressões de enchimento normais ou baixas, mas também no início do tratamento (quando ainda há hipervolemia e aumento VEC) Fluxo renal: preservado até IC < 1,5L/m2 Pacientes com desregulação cardiorrenal: vasodilatadores e diuréticos normalizam as pressões de enchimento sem reduzir DC (curvas DC x pós-carga e Frank-Starling) Se pensamento simplista: dim volume arterial?volume para pacientes congestos!!!

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53 -Varios Fatores contribuintes para Síndrome Cardiorrenal:
-aumento da PVC e incapacidade de reduzi-la: redução (PAM – Pvenosa renal)redução do fluxo renal (mais marcante em HAP, regurgitação tricúspide, disfunção VD) -aumento adenosina por feedback tubuloglomerular devido aumento Na distal secundário ao diurético: constricção arteríola aferente (redução FSR) e aumento absorção Na no túbulo proximal e distal (retenção Na e água). Entretanto, sem redução da piora da função renal ao se usar UF ao invés de diuréticos (UF x diuréticos): outros mecanismos de liberação endotelina? -vasoconstricção persistentevasodilatadoresmelhora DC e FSR -aterosclerose artéria renal uni ou bilateral, inclusive ateroembolismo: obstrução pequenos vasos, isquemiahipertensão -início iECA (em geral, é apenas o “2º golpe”) -SEMPRE pensar em uso de drogas nefrotóxicas, contraste, obstrução ou infecção -Enfim: MULTIFATORIAL

54 Fisiopatologia Resistência aos Diuréticos
Furosemida 1ª escolha: absorção VO: perfusão TGI, edema mucosa (usar EV) Liga-se albumina e precisa ser secretada no túbulo proximal: se hipoalbuminemia, aumento distribuição da droga e reduz aporte ao rim (furosemida + albumina: ainda não provado) Secreção túbulo proximal e ação alça henle: IRC ocorre secreção de ácidos orgânicos que competem com secreção do diurético no TP RD: aumento absorção Na (mecanismos pouco conhecidos, mas melhora com múltiplas doses) hipertrofia cels tubulares distais (associar outro diurético?)

55 Table 2. Approach to the patient with cardiorenal syndrome
Anticipate: ICC longa data e terapia otimizada; marco de transição para estagio D e tentar medidas para reduzir risco (retirada gradual de volume?) 2. Optimize HF therapy (vasodilatadores, diuréticos, e tratar causa de base). Inotrópicos em casos selecionados (apenas se ICC sistólica, sinais de má perfusão/piora função renal na vigência de congestão) 3. Evaluate renal structure and function (ultrasonography accompanied by renal vascular evaluation with Doppler and resistive indices) 4. Optimize diuretic dosing (contínuo: menos efeitos colaterais, melhor diurese, alguns estudos mostrando menor tempo internação e até menor mortalidade); associar tiazídico 5. Consider renal-specific therapies a. Renal-dose dopamine (sem valor) b. Nesiritide c. Ultrafiltration and/or hemodialysis (melhor controle volemia, mas melhora em desfechos incertas; importante: piora TFG sem relação com volume retirado; maquinas novas de baixo fluxo necessitam apenas acesso periférico; dim neuro-humoral) 6. Investigational therapies a. Hypertonic saline high-dose loop diuretics: aumento FSR e natriurese, reduz ativação neuro-humoral b. Vasopressin antagonists c. Adenosine antagonists HF, heart failure.

56 Nefropatia Por Contraste
Frequente (3ª causa); piora dos desfechos Poucos dados em UTI (extrapolação) Redução na última década (157%): prevenção Impacto no prognóstico: 7% x 34% (mesmo após parear para idade e co-morbidades) Aumento do risco de eventos CV após PCI, aumento de sangramento e aumento complicações vasculares Em geral, disfunção renal moderada, mas pode necessitar de diálise

57 Fisiopatologia Contraste: seguros, mas podem desencadear hipersensibilidade, hipotensão, arritmias, precipitação de ICC, trombose, trombocitopenia, além de IRA. No rim: vasodilatação seguida de intensa vasoconstrição, lesão endotelial, lesão células tubulares (toxicidade direta e radicais livres), alterações reologia sanguínea, apoptose, gerando hipóxia sobretudo região medula renal (até com necrose) Alterações exacerbadas em pacientes de risco

58 Fatores de Risco: -mais importante: TFG basal!!! (IRC: risco de até 50% de AKI) -outros: DM (multiplicador), ICC, hipovolemia ou instabilidade hemodinâmica, nefrotoxinas, instabilidade hemodinâmica, anemia, outras comorbidades (sobretudo se redução do volume arterial efetivo), intervalo entre exames (<5 dias), volume e tipo de contraste. Fatores são aditivos, mas sem estratificação de risco validado para UTI Definição: aumento Cr nas primeiras 24h (0,5) ou redução 25% TFG nas primeiras 24h após contraste (pico em até 5º dia)

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60 PREVENÇÃO Nefropatia por contraste
-a)Tipo de Contraste: primeira geração: iônico e alta osmolalidade (1400 a 1800mosmol/Kg), Segunda geração: baixa osmolalidade (500 a 850mosmol/Kg): iohexol (não-iônico) e ioxaglato (iônico) iso-osmolar iodixanol (290 mosmol/kg) -iohexol x hiper-osmolar após PCI e Cr basal > 1,4: AKI 7,2 x 15,8% após PCI e DM: 11,8 x 27% grupo de baixo risco: sem grandes benefícios -meta-análise de 16 estudos dublo-cego e randomizados: Iohexol x iodixanol: Cr > 1,5: benefício com iodixanol (AKI: 2,8 x 8,4%) IRC e DM: benefício maior com iodixanol (3,5 x 15,5%) (maior osmolalidademaior risco) -Volume de contraste: risco independente regra geral: se TFG = 30, usar até 60ml de contraste (sempre o dobro) b) Hidratação sozinho x plus DA x plus furosemida x plus manitol: menor incidencia com hidratação sozinha em subgrupo de alto risco de IRC (40% x 73 a 82%)

61 c) Hidratação: benefício claro!!!
-Solução salina x soro ao meio (ambas 1ml/Kg/h por 6 a 12h antes do procedimento até 12h após): Cr basal = 0,9 em ambos grupos: benefício da solução fisiológica: AKI: 0,7 x 2%; subgrupo DM: 0 x 5,5%; subgrupo que recebeu mais que 250ml contraste (0 x 3%), subgrupo de IRC (14 x 17%: sem diferença estatística nesta siruação) - Bicarbonato de sódio isotônico: alcalinização protegeria de radicais livres? -REMEDIAL trial: BicNa plus N-acetilcisteína x SF0,9% plus N-acetilcisteína x SF0,9% plus N-acetilcisteína e ácido ascórbico: 3ml/Kg/h 1 hora antes procedimento e 1ml/Kg/h por 6 horas após procedimento em pacientes de alto risco (Cr > 2 e TFG<40%): AKI = 1,9 x 9,9 x 10,3%, respectivamente. Dois outros trials sem benefício!!!... -BicNa 3ml/Kg/h 1 hora antes procedimento e 1ml/Kg/h por 6 horas após procedimento versus SF0,9% 1ml/Kg/h 12 horas antes e depois do procedimento resultados semelhantes (uso do BicNa se necessidade de preparo mais rápido??) -Sabe-se que diurese > 150ml/h nas 6 horas após o procedimento reduz AKI

62 d) N-acetilcisteína: propriedades antioxidativas e redução vasoconstrição.
-benefício controverso: redução da Cr em 0,8mg/dl na população saudável, mas parece não abaixá-la em DRC. -meta-análise de 41 estudos: redução comparada a solução salina isolada (RR=0.62, 95% IC 0.44 to 0.88) -dose: 600mg 2 x dia VO na maioria dos estudos; mas 1200mg 2x VO parece melhor. -administração EV: sem estudos adequados que validam em pacientes de alto risco e relatos de 7% de reação anafilóide com altas doses; benefício em pacientes de baixo risco. e)Hemofiltração profilática -SF0,9% 1ml/kg/h versus hemofiltração 4 a 8horas antes até 18 a 24 horas após: benefício a favor da hemofiltraçãoAKI (5 x 50%); diálise (3 x 25%); mortalidade em 1 ano (10 x 30%) -benefício intermediário ao acima se hemofiltração realizada apenas após o procedimento Obs: hemodiálise: sem benefício

63 f) RNM -gadolíneo: nefrotoxicidade semelhante ao iohexol?? (estudos animais e, em humanos, alguns estudos com diversas críticas: uso de grande quantidade de gadolíneo, maior número de diabéticos no grupo RNM, pouco volume de iohexol) fibrose sistêmica nefrogênica g)Inibidores Vasoconstrição Renal -teofilina, aminofilina, nifedipina, captopril, fenoldopam, baixas doses de dopamina: sem benefício -antagonista receptor endotelina: deletério -peptídeo natriurético atrial: sem benefício nos pacientes de alto risco -estatina: melhora função endotelial e redução radicais livres?? diversos estudos retrospectivos, não-pareados e grupos heterogêneos; no momento, aguarda estudos -trimetazidina: agente anti-isquêmico celular: bom resultados em estudo randomizado e prospectivo pequeno, quando associado a solução salina; aguarda mais estudos.

64 Tratamento Nefropatia Por Contraste
-sem tratamento específico quando nefropatia instalada -suporte como qualquer causa de NTA, visando sobretudo o balanço hídrico e eletrolítico -Logo, focar na prevenção: -avaliar risco-benefício do exame; -identificar pacientes de alto risco e realizar as medidas de prevenção sempre que possível: Hidratação com solução isotônica (SF0,9% ou bicarbonato de sódio) N-acetilcisteína Contraste de baixa osmolalidade ou iso-osmolar Menor volume de contraste necessário Hemofiltração??

65 Rabdomiólise Síndrome caracterizada por necrose muscular e liberação de seus constituintes intracelulares: desde aumento assintomático enzimas musculares até evolução bem agressiva 1941: observou-se cilindros pigmentares nos túbulos em pacientes mortos por IRA após bomba em londres IRA: vasoconstrição intrarenal (depleção de volume e disfunção endotelial, como toda AKI, por lesão oxidativa e inflamação mediada por leucócitos)

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67 -QC: pode ser bem oligossintomático, sendo a suspeita clínica fundamental para o diagnóstico: dor muscular, urina avermelhada/marrom (mioglobinúria), fraqueza muscular se dano muscular extenso, sinais de IRA/uremia, além do aumento da CPK, podem ocorrer. -Diagnóstico: aumento da CPK: alguma correlação com a ocorrência de IRA mioglobina: proteína respiratória que contém grupo heme; não se liga à proteína e é rapidamente filtrada e clareada do plasma (pode ter aumento CPK e mioglobinúria ausente) IRA: depleção de volume + obstrução tubular + injúria pelo Fe livre Síndrome compartimental (causa ou após ressuscitação hídrica) distúrbios eletrolíticos: -lise de cel: aumento K e P -hipocalcemia: depósito em mm lesados e menor resposta óssea ao PTH, redução 1,25 vit D por hiperfosfatemia. Costuma normalizar após melhora da doença (até elevar-se por liberação do mm lesado, hiperpara secundário da IRA e aumento de calcitriol) -Aumento ac úrico: liberação de purinas e, se IRA, redução da excreção -acidose metabólica

68 -Etiologia traumática/compressiva Relacionadas ao exercício: -músculo normal: indivíduos destreinados, calor/umidade, roupas ou medicações que reduzem perda de calor, traço falciforme e exercícios em altas altitudes, redução de K pelo suor, estados hipercinéticos (convulsões, delirium tremens, overdose anfetaminas) -músculo anormal (miopatias metabólicas): raro, mas suspeitar se rabdomiólise recorrente após exercício, HF+, intolerancia ao exercicio, cãibras recorrente e fadiga desde infância. Ex: 50% deficiência de CPT e 25% doença de McArdle (deficiência de fosforilase muscular) Causas não-traumáticas e não relacionadas ao exercício: -síndromes hipertérmicas -drogas e toxinas: miotóxicas diretamente (colchicina e estatinas), secundário a estados comatosos (álcool e opióides: imobilização e compressão isquêmica), hipertermia induzida por cocaína, picadas de cobras -infecções: virais, piomiosite bacteriana, septicemia sem envolvimento muscular direto, malária falciparum

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70 -Desordens eletrolíticos: sobretudo redução de K (aumento de fluxo sanguíneo muscular durante exercício é mediado por liberação K pelo mm), redução de P (sobretudo etilistas e hiperalimentação), mais raramente em estados hiperosmolares (hiperglicemia), hipocalcemia, hiponatremia (sobrewtudo polidipsia primária) e aumento Na. -Endocrinopatias: hiperglicemia e hipotireoidismo; mais raro: feocromocitoma e hipertirteoidismo -miopatia inflamatória -miscelânea: estado de mal asmático, BNM 9sobretudo se uso de corticóide prévio), síndrome choque tóxico, “capillary leak syndrome”, retirada rápida de baclofeno Manejo: causa de base hidratação vigorosa e precoce prever complicações eletrolítica (sobretudo K) após restaurar perfusão renal: diurese alcalina forçada (bic e manitol) suporte diálitico: hipervolemia, aumento K, acidose severa, uremia

71 Prevenção da IRA: objetivo é corrigir depleção volêmica e evitar obstrução intratubular. Após instalação NTA, tratamento é suporte. -Reposição Volêmica: objetivo: aumentar perfusão renal e aumentar diurese (200 a 300ml/h enquanto persistir mioglobinúria) Em geral, inicia-se com 1 a 2 L/h (até melhora PA e diurese, ou até sinais de hipervolemia) -diurese alcalina forçada: PH > 6,5 pode reduzir toxicidade renal da mioglobina (redução precipitação heme c proteína de tamm-horsfall = redução cilindros pigmentares, redução conversão hemoglobina em metemoglobina, redução liberação Fe livre). ENTRETANTO, sem evidências clínicas que alcalinização seja melhor que diurese salina -manitol: redução de depósitos cilindros pigmentares e redução radicais livres; mas também sem benefício comprovado. Estudos retrospectivos, maioria não-controlados: n = 2083: IRA, diálise e mortalidade semelhantes entre solução salina x bic Na + manitol, com uma tendência ao benefício se CPK > no último grupo.

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73  Assim, não se pode fazer uma recomendação formal sobre qual a melhor composição de fluidos a ser usada: -Solução Salina: alta oferta de cloreto pode piorar acidose -alcalinização: reduz K, depósito Ca/P, piora manifestações hipocalcemia. Suspender se Ph urinário não se elevar após 4 a 6 horas de tratamento ou se sintomas de hipocalcemia -manitol: perda de água livre (hiperNa), se usado em grande quantidade e/ou IRA, sinais de hiperosmolalidade e expansão volêmica (suspender se gap osmolal > 55mmosmol/kg). Usar apenas após atingir volemia adequada. Valores acima de 800g/dia associada a IRA per si (osmotic nephrosis). Pode reduzir edema muscular (síndrome compartimental) e deslocar líquido para o intravascular CRRT: se hipercalemia refratária (K>6,5 e alteração no ECG) ou com rápido aumento do K, acidose refratária (<7,1), anúria ou oligúria por > 6h. Uso de antioxidantes e combate aos radicais livres (pentoxifilina, vit E e vit C): pequenos relatos de caso com benefício; aguardam estudos consistentes.

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76 Obrigado!!!!!!!!! Agradecimentos: André Botucatu, o Bofe, e o Dr Aécio pela ajuda Flávio e matheus por não atrapalharem Ricardo B.C de Souza