Caso Clínico: Meningite bacteriana

Apresentação em tema: "Caso Clínico: Meningite bacteriana"— Transcrição da apresentação:

1 Caso Clínico: Meningite bacteriana
Lígia Pinheiro Cordeiro Interna ESCS HRAS – DIP Coordenação:Dra. Luciana Sugai Brasília, 15 de julho de 2011

2 História Clínica Data de admissão no HRAS: 09/06/11 Identificação:
AB, sexo masculino, 8anos, natural de Urucuia- MG, procedente de Planaltina – GO. Acompanhante: mãe – Ana Carla QP: “Febre e cefaléia há 15 dias

3 História Clínica HDA: Mãe relata que criança iniciou quadro de febre à 15 dia de 39-40oC, mais freqüente pela manha e a noite, apresentava ainda cefaléia, diminuição do apetite e náuseas. Procurou serviço médico sendo diagnosticado : Amigdalite : amoxacilina tratamento por 5 dias ITU: BactrimR tratado por 7 dias Dengue

4 História Clínica Antecedentes pessoais: - Mãe – G3P3A0 – gestação sem intercorrências. - Nascido de parto normal, a termo, P: 3560g, C: 54cm, PC 37 cm, Apgar 5´: 9, recebeu alta precoce. - Vacinação: atualizada - DNPM: adequado - Freqüenta a escola: 3º ano

5 História Clínica Antecedentes patológicos: - Nega internações ou cirurgias prévias. Nega uso de medicamentos ou alergias. Hábitos de vida: - Reside em casa de alvenaria, com saneamento básico completo. Possui cachorro. - Alimentação: cardápio familiar. - Nega tabagistas no domicílio. Antecedentes familiares: - Mãe, 26 anos, saudável. - Pai, 31 anos, saudável. - Irmão, 6 anos, saudável. - Irmã, 3 anos, saudável.

6 Exame Físico Ao exame (na entrada no HRAS )
BEG, eupnéico, hipocorado, acianótico, desidratado, ativo, reativo, pouco irritado devido a dor, febril (39,3°C). AR: MVF, s/ RA ACV: RCR 2T BNF s/ sopros. ABD: Plano, RHA+, flácido, sem VMG palpáveis. EXT: Sem edema, boa perfusão.

7 Exames Complementares
EAS: Cor: amarelo citrino Aspecto: turvo pH:5 densidade:1020 sangue: ausente corpos cetônicos: ausente glicose :ausente proteinúria: + pigmentos biliares : ausente nitrito: ausente células epiteliais: 1000 leucócitos: 3.00 bactérias: aumentas outros elementos: muco aumentado células hialinas

8 Exames Complementares
Hemograma Leucócito: Eritrocito:4% Mielócitos: 0% Hemoglobina:9,8 Metamielócito: 0% Hematócrito: 29 Bastonetes:12% VCM: 74 Segmentados: 75% HCM: 24 Eosinófilos: 01% CHCM:32 Linfócitos:11% Monócitos:01% Plaquetas:?

9 Exames Complementares
EAS: Cor: amarelo citrino Aspecto: turvo Deposito: ausente pH:5 densidade:1020 hemácia: 4.000 corpos cetônicos: ausente glicose :ausente cristais: ausentes proteinúria: + pigmentos biliares : ausente nitrito: ausente células epiteliais: 1000 leucócitos: bactérias: + muco: ++++

10 Exames Complementares
Hemograma Leucócito: Hemácia: 3,7% Mielócitos: 0% Hemoglobina:11,6 Metamielócito: 0% Hematócrito: 35 Batonetes:12% VCM: 94,6 Segmentados: 75% HCM: 31,35 Eosinófilos: 01% CHCM:33,14 Linfócitos:11% Monócitos:01%

11 NOVOS ACHADOS!!!

12 Caso Cínico Ao exame físico do dia 09/06/11 foi identificado :
Rigidez de nuca Contratura muscular vertebral Região cervical dolorosa à palpação Lasegue + Sem sinais focais Pupilas isocóricas e fotoreagentes Febril

13 HIPOTESE DE DIAGNÓSTICO??

14 PUNÇÃO LOMBAR ANTIBIOTICOTERAPIA HEMOCULTURA
Conduta?? PUNÇÃO LOMBAR ANTIBIOTICOTERAPIA HEMOCULTURA

15 Punção Lombar Difícil realização. Achados:
Proteína 70 mg/dL Cloretos 101 mEq/L Glicose 67 mg/dL Hemácias: 55 /mm3 Células nucleadas: 905 /mm3 Neutrófilos: 85 % Linfócitos: 15 %

16 exames laboratoriais exames laboratoriais (HRAS dia 09/06) HC: Hb 11 Ht 32 Leuco 23900/82S/4B/10L/3M/1E PLQ VHS 60mm Cl 96 Gl 197 K 4,4 Na 130

17 Conduta Foi iniciado CEFTRIAXONA
Paciente permaneceu até o dia 12/11 (3º DIH) com febre, irritabilidade, cervicalgia e cefaléia. Prescrito DEXAMETASONA

18 Evolução No 4o DIH apresentou posição antálgica com flexão de coxas sobre o tronco e extensão da cabeça , e surgimento de edema/nódulo em região frontal, doloroso sem sinais flogísticos No 5o DIH apresentou língua sabugosa, placas brancas extensas , (lesão fúngica) discreta lesão ulcerada na língua em região distal sem lesão em mucosa jugal ou gengiva, paladar preservado.

19 Evolução No 7o DIH foi feito TC de crânio com o seguinte laudo:
pequeno abscesso frontal no hemisfério cerebral direito; coleções subduraiscompátiveis com empiemas. sinais de leve edema cerebral a direita, comunicação entre abscesso subgaleal frontal, calota craniana e empiema frontal e aparente comunicação com o seio frontal, o qual exibe sinusopatia. correlacionar com dados clinicos/historia pregressa para sinusite complicada com empiemas e abscessos cerebral e subgaleal, c/osteomielite associada.

20 Evolução Foi iniciado METRONIDAZOL
Do 7oao 10oDIH apresentou redução gradual da febre , sendo o ultimo dia no 10oDHI. Criança apresentou grande melhora do estado clinico, sem febre, cefaléia, melhora progressiva da rigidez de nuca e cervicalgia, apetite . O paciente apresentou uma redução importante do nódulo frontal, porém estaginou essa regressão. 

21 Evolução Ceftriaxona por 21 dias, Metronidazol por 14
afebril por 7 dias, nova TC de crânio para controle : Persistia com abscessos Foi discutido com a neurocirugia do HBDF onde foi decidido intervenção.

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23 Introdução Processo inflamatório do espaço subarcnóideo e das membranas leptomeníngeas Ainda representam importante causa de morbidade e mortalidade infantil Controle progressivo por meio de vacinas conjugadas em países desenvolvidos

24 Etiologia Até 28 dias S. Agalactiae, E. Coli, Listeria, outrosgram negativos 1 a 3 meses S. Pneumoniae, H.Influenzae, N. Meningitidis, S. Agalactiae,L. Monocytogenes 3 meses a 5 anos N.Meningitidis, S. Penumoniae, H. influenza 5 anos a 18 anos N.Meningitidis, S. Penumoniae

25 Fisiopatologia

26 Manifestações Clínicas
Crianças maiores : cefaléia, vômito e febre de início agudo. Acompanhada com : fotofobia, queda do estado geral (letargia, sonolência) Lactentes: inespecífico – irritabilidade, apatia, recusa alimentar associado à febre. Abaulamento de fontanela ou diátese de sutura (HIC) Neonato: instabilidade térmica, dificuldade respiratória, letargia, recusa alimentar, icterícia, vômitos.

27 Manifestações Clínicas
Sinais de irritação meníngea: Rigidez de nuca Dor nas costas Sinal de Kerning Sinal de Brudzinsk Sinais de hipertensão intracraniana Convulsões Alterações do estado mental

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29 Diagnóstico Evidencia de HIC Comprometimento cardiopulmonar severo
Analise do LCR Contra indicações da PL Evidencia de HIC Comprometimento cardiopulmonar severo Infecção sobre o local Trombocitopenia (relativa)

30 Diagnósticos Diferenciais
Outros microorganismos podem causar meningite: Mycobacterium tuberculosis, Nocardiaspp, Treponema pallidum, Borrelia burgdorferi, fungos , Toxoplasma gonddi Infecções focais do SNC Doenças malignas, síndromes vasculares do colágeno e toxinas Meningoencefalite viral

31 tratamento Terapia inicial com ATB
O tratamento empírico é influenciado pela sensibilidade do germe. É mais frequente a resistência do pneumococo à peniclina relativa(25%) à cefalosporina. O meningococo costuma ser sensível a penicilina e cefalosporina. 30% do H. Influenzae tipo B produzem beta-lactamase- resistente a ampicilina, sendo sensível a cefalosporina com amplo espectro

32 Tratamento Pneumococo : recomenda-se a administração de VANCOMICINA (60mg/kg/dia, 6-6horas) Pneumococo + Meningococo+ H.influenzae: cefalosporina de 3º geração : CEFOTAXIMA (200mg/kg/dia, 6-6h) ou CEFTRIAXONA (100mg/kg/dia, 1vez ao dia) Em pacientes alérgicos com mais de 1mês de vida: CLORANFENICOL(100mg/kg/dia, 6-6h) PROBER, Charles G. ; 602.1: Infecções do Sistema Nervoso Centra – Meningite Bacteriana Aguda após o período neonatal; Nelson- Tratado de Pediatria; tradução 18 edição; 602: ,2009

33 Tratamento PROBER, Charles G. ; 602.1: Infecções do Sistema Nervoso Centra – Meningite Bacteriana Aguda após o período neonatal; Nelson- Tratado de Pediatria; tradução 18 edição; 602: ,2009

34 Duração do tratamento Pneumococo, sem complicação, sensível a penicilina 10 a 14 dias, cefalosporina de 3ª geração se resistente associar a vancomicina Meningococo: penicilina IV U/kg/dia, a cada 4-6horas, por 5 a 7 dias H.nfluenzae: 7 a 10 dias Sem definição do germe: ceftriaxona ou cefotaxima por 7 a 10 dias Gram negativo: 3 semanas ou 2 semanas depois da esterelização do LCR PROBER, Charles G. ; 602.1: Infecções do Sistema Nervoso Centra – Meningite Bacteriana Aguda após o período neonatal; Nelson- Tratado de Pediatria; tradução 18 edição; 602: ,2009

35 Clicar aqui! 5 versus 10 days of treatment with ceftriaxone for bacterial meningitis in children: a double-blind randomised equivalence study. Molyneux E, Nizami SQ, Saha S, Huu KT, Azam M, Bhutta ZA, Zaki R, Weber MW, Qazi SA; CSF 5 Study Group. Lancet May 28;377(9780): ARTIGO INTEGRAL

36 Método - Participantes
Setembro de 2001 a Dezembro de 2006 Vários países, duplo cego, controle de placebo, randomizado Bangladech, Paquistão, Egito, Malásia e Vietnã Foram admitidas crianças que realizaram punção lombar ou com suspeita clinica Foram realizadas punção lombar, história e exame físico completo, pesada,exame de sangue colido, feito pesquisa para malária, glicose, eletrólitos, hemocultura. Foi já iniciado cefriaxona IV

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39 1 HIV

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42 Discussão Os resultados mostram que o ATB em meningite por mais de 5 dias em crianças ,além da faixa neonatal causada pelos 3 patógenos mais frequentes, não é necessário, em crianças com quadro clínico estável e melhorando dia a dia O óbito e as sequelas ao longo prazo são consequencias do processo inflamatório e dano neural isquêmico O diagnóstico precoce e uso imediato de ATB influencia na diminuição da morbi-mortalidade Diminuição da audição é a sequela mais frequente

43 As principais desvantagens do uso da ceftriaxona são o elevado custo (está diminuindo pela quebra da patente) Menor tempo de internação reduzem os custos – para a família e para o estado e o risco de infecções nasocomiais Vacina – redução drástica na Malásia - Hib Surgimento de novas bacterias causando meningite como salmonela não typhi Limitações

44 Efeitos colaterais dos ATB
Flebite Febre pelo medicamento Rash Vômitos Candidíase oral Diarréia

45 Corticóides na Meningite
A lise das bactérias precipitam a cascata inflamatória edema e infiltrado de neutrofilos levando a lesão neurologica adicional DEXAMETASONA IV – 0,15mg/kg/dose a cada 6h por 2 dias

46 Suporte na Meningite Rigorosa monitorização dos sinais vitais, nível de consciência, diurese e avaliação neurológica UTI- instabilidade hemodinâmica ou choque, alterações respiratórias e alterações da consciência Isolamento até completar 24h de ATB Restrição hídrica se houver SSIHAD Suporte nutricional adequado Hemograma e glicemia rotineiro

47 Complicações – Abscesso Cerebral
Em lactentes jovens: são meningite e as derivações ventrículo-peritoneais em crianças de 5-10 anos: infecções otorrinolaringológicas, dentárias e as cardiopatias congênitas cianóticas (Tetralogia de Fallot) raros os casos pós-trauma ou pós-neurocirurgia 30% dos casos não se identifica um fator predisponente

48 Quadro Clínico -Abscesso Cerebral
> 2 semanas e pelo aumento da pressão intracraniana dependem da localização e do tamanho do abscess0 50% dos casos está presente a tríade clássica de febre, cefaléia e sinais neurológicos focais 60% sem febre Ataxia e nistagmo- abscesso cerebelar alterações do nível de consciência (50%) Convulsões 25% paralisia de nervo craniano ocular

49 Quadro Clínico- Abscesso Cerebral

50 Diagnóstico- Abscesso Cerebral
A punção liquórica deve ser evitada devido ao risco de deterioração neurológica pós-punção. LCR alterado : quando ocorre a drenagem do abscesso para o espaço subaracnóide ou para ventrículo: mostrando pleocitose acentuada assim como hipoglicorraquia. cultura do líquor é positiva em torno de 20%

51 LCR - Abscesso Cerebral

52 Diagnóstico- Abscesso Cerebral
TC Auxilia na diferenciação entre cerebrite (contraste no centro da lesão) e abscesso bem encapsulado (ausência de contraste no centro da lesão) TC é utilizada para o acompanhamento da no entanto, pode permanecer alterada por 4-5 meses US - transfontanela

53 Causas e Locais -Abscesso Cerebral
Abscessos múltiplos: foco à distância ou pós- meningite e ocorrem em 6 a 22% dos casos. Abscesso único: infecções contíguas ou pós-trauma Sinusite : lobos frontal e o temporal Otite e/ou mastoidite: lobo temporal e cerebelo disseminação hematogênica: artéria cerebral média – região fronto-parietal cardiopatia congênita: região temporo-parietal

54 Agentes etiológicos- Abscesso Cerebral
65% - agente único (sendo 20-40% anaeróbios) até 25% é polimicrobiano 30% é estéril. aeróbios e anaeróbicos (Streptococcusmilleri), Sthaphylococcus aureus, Haemophylusi nfluenzae, Haemophylus aphrophiluse Citrobacter diversus(neonatal)

55 Tratamento -Abscesso Cerebral
abordagem clínico-cirúrgica Antibiótico : penetração da droga no tecido cerebral, concentração bactericida e inibitória mínimas.Cultura do material aspirado antibioticoterapia seja prolongada, em média 4-6 semanas, chegando a até 10 semanas e também depende da técnica cirúrgica

56 Tratamento -Abscesso Cerebral
O uso de corticosteróide no tratamento é controverso É útil quando há aumento de pressão intracraniana, deterioração neurológica progressiva e quando, pela tomografia, se evidencia efeito de massa efeitos indesejáveis: diminuição da concentração de antibiótico no tecido cerebral e o retardamento do processo de formação da cápsula

57 Tratamento - Abscesso Cerebral
A cirurgia é o tratamento definitivo do abscesso cerebral permite a identificação do agente etiológico. cirurgia estereotáxica

58 Sequelas -Abscesso Cerebral
Presentes na grande maioria dos casos geralmente, são leves. As principais são a epilepsia e as paresias 20% são incapacitantes

59 Complicações – Empiema Subdural
Coleção purulenta entre a dura máter e aracnóide 70% decorrente a sinusopatias Pode estar associada a : abscesso cerebral, meningite, osteomielite, abscesso epidural e trombose do seio cavernoso Mortalidade: 10 a 20% Seios mais acometidos: frontal, etmoidal, esfenoidal e pansinusite São encontrados na convexidade cerebral (70-80%) e região inter-hemisférica (10 a 20%)

60 Complicações – EmpiemaSubdural
Clinica: Deterioração neurológica progressiva. Cefaléia, febre, rigidez de nuca, vertigem, vômitos, convulsões, alteração do nível de consciência e sinais neurológicos focais Diagnóstico diferencial: Meningite, abscesso extradural e cerebral Diagnóstico: TC ou RMN

61 Complicações – Empiema Subdural
Agentes: S.aureus, H.influenzae, S. Epidermidis, estreptococos, pneumococo, germes anaeróbios Tratamento: Clínico: ATB de largo espectro – se pequeno, sem alteração do nível de consciência, motitorização clínica e radiológica Neurocirúrgico: eliminar o efeito expansivo e reação inflamatória Trépano-punção Craniotomia osteoplástica

62 Sequelas – EmpiemaSubdural
Complicações: Convulsões tardias 25 a 40% Epilepsia Deficiência mental

63 Prognóstico - Meningite
Neonatologia – mortalidade : % Pneumocócica: 10% até 40% Meningocócica: 5- 10% Hib: 3 - 6% Sequelasneurológicas: 30-50%  deficiência auditiva, distúrbios de linguagem, retardo mental, anormalidades motoras, convulsões, distúrbios do comportamento, déficits visuais, baixos quocientes de inteligência e hidrocefalia. Mais frequente é a surdez neurosensorial(3-40%)

64 Prevenção - Meningite Quimioprofilaxia
RIFAMPICINA (4 doses 10mg/kg/dose VO de 12/12h) Contatos íntimos (creches e domicilio) de pacientes com doença meningocócica. Profissionais de saúde só se houver contato com secreções salivares. O paciente se não for tratado com ceftriaxona ou cefotaxima deverá receber rifampicina Opção CEFTRIAXONA (gestante) – dose única125 mg para menores de 12 anos e 250mg para maiores e adulto

65 Prevenção - Meningite Profilaxia para Hib somente quando há contato domiciliares com idade inferior a 4 anos (mesmo se vacinada) e em creches somente quando há mais de 2 casos em menos de 60 dias – RIFAMPICINA (20mg/dia, uma dose diária por 4 dias) Se o paciente foi tratado com cloranfenicol ou ampicilina também deverá receber rifampicina

66 Vacinação- Meningite Pneumocócica 10 (conjugada): em crianças no primeiro semestre de vida - 2,4,6 meses, reforço entre 12 e 15 meses de idade Meningocócica C (conjugada): duas doses aos 3 e 5 meses de idade, reforço entre 12 e 15 meses

67 Bibliografia FARIA,Sonia M. de; FARHAT,Calil K.: MENINGITES BACTERIANAS- diagnóstico e conduta;artigo de revisão, Jornal de Pediatria, 1999 PEREIRA,CarlosUmbertoet al.: EMPIEMA SUBDURAL DEVIDO A SINUSOPATIAS: considerações sobre 11 casos, artigo original, J. Bras. de Neurocirurgia,11:13-16,2000 Pereira,RicardoMetal: Abscesso Cerebral na infância:relato de 10 casos,Jornal de Pediatria,1998;62-66 MOLYNEUX,Elizabeth etal: 5 versus 10 daysoftreatmentwithceftriaxone for bacterialmenigitis in children: a double-blindrandomisedequivalencestudy; Lancetb2011, 377: PROBER, Charles G. ; 602.1: Infecções do Sistema Nervoso Centra – Meningite Bacteriana Aguda após o período neonatal; Nelson- Tratado de Pediatria; tradução 18 edição; 602: ,2009

68 Consultem também: Infecções bacterianas no Recém-Nascido Autor(es): Paulo R. Margotto, Martha Gonçalves Vieira, Marta David Rocha     

69 Obrigado!