Apresentação: Marília L. Bahia Evangelista-R3 de UTI Neonatal

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1 Apresentação: Marília L. Bahia Evangelista-R3 de UTI Neonatal
Advances in Neonatal Care 2012;12:77-87 Apresentação: Marília L. Bahia Evangelista-R3 de UTI Neonatal Coordenação: Dra. Evelyn Mirela Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Brasília, 24 de novembro de 2012

2 Introdução Enterocolite necrosante (ENC) é a mais comum e frequentemente perigosa emergência gastrointestinal em recém-nascidos prematuros na unidade de tratamento intensivo neonatal (UTIN). 90% que desenvolvem ECN são prematuros, mas os recém-nascidos a termo (RNT) e próximos do termo também tem risco. É estimado que aproximadamente 12% dos recém-nascidos que nascem com peso <1.500 gramas desenvolverão ENC; desses, cerca de 30% não sobreviverão. A incidência de ECN é inversamente relacionada à idade gestacional, mas varia entre os Centros Neonatais e entre países O CDC recomenda que os Hospitais monitorizem a ocorrência de NEC, tal como faz com a infecção nas UTIN Custos: 19% dos gastos na UTIN e 5 bilhões dólares /ano nos EUA

3 Introdução A enterocolite necrosante é uma doença multifatorial com uma patogênese pouco entendida. O fator de risco mais importante de ENC é a prematuridade e os recém-nascidos mais prematuros correm maior risco. Múltiplos fatores, incluindo hipóxia, alimentação, sepse, colonização anormal do intestino e a presença de mediadores inflamatórios estimulada por uma lesão de reperfusão-isquemia em um intestino imaturo. Acredita-se que uma cascata inflamatória precipita a ENC como um fator de necrose tumoral α e um fator de ativação de plaquetas que funciona sinergicamente, contribuindo para dano da mucosa na ENC. Essa cascata inflamatória é ativada por um evento ou cadeia de eventos. Tais eventos podem incluir hipóxia intraútero ou sepse. Com a liberação de mediadores inflamatórios a ativação de neutrófilos, aumenta a permeabilidade vascular, liberação de espécies reativas de oxigênio e por fim vasoconstrição com lesão de reperfusão-isquemia. Conforme a barreira de mucosa é quebrada e ECN se torna severa, pode acabar em sepse grave e morte nos piores casos.

4 O propósito deste artigo é descrever e criticar os fatores de risco de ECN no contexto da gestação, práticas de alimentação, e fisiopatologia. Tratamento preventivo também será discutido. Fatores de risco serão discutidos em relação ao seu período de ocorrência: pré-natal, intraparto ou como parte do curso clínico (fatores de curso clínico). Essa evidência será usada para desenvolver o perfil clínico do recém-nascido com maior risco de desenvolver ENC.

5 Uma análise compreensiva da literatura utilizando os bancos de dados PubMed, CINAHL, EBSCO, e Web of Science foi conduzida usando as palavras chave “necrotizing enterocolitis”, “risk”, “clinical profile” e “risk factors”. Artigos de pesquisa relevantes adicionais foram identificados nas bibliografias de respectivos artigos de pesquisa. A literatura analisada inclui artigos de pesquisa, estudos e referências à gestão clínica.

6 Diferença de ENC entre recém-nascido a termo e pré-termo
Fatores de risco Diferença de ENC entre recém-nascido a termo e pré-termo Os RN após 35 semanas de gestação que desenvolvem ECN mais provavelmente apresentam, em relação aqueles que desenvolvem ECN abaixo de 35 semanas: baixos índices de Apgar, asfixia, sepse ou defeitos congênitos (anomalias cardíacas ou gastrointestinais) RN pré-termo tardio*, em particular, são mais suscetíveis a desenvolver ENC se apresentarem outros fatores de risco, incluindo restrição do crescimento intrauterino, policitemia, hipoglicemia, sepse, exsanguinotransfusões, cateteres umbilicais, diabetes gestacional e mãe com corioamnionite. *RN entre 34 semanas e 36sem6dias

7 Fatores de risco Stout et al conduziram um estudo de caso-controle retrospectivo em múltiplos centros dentro de um único sistema hospitalar de RN que desenvolveram ENC na primeira semana de vida, a maioria dos quais era a termo ou pré-termo tardio. Sepse precoce, exposição à drogas e desconforto respiratório estavam associados com ENC e aqueles que desenvolveram ENC foram significativamente menos suscetíveis se tiver recebido leite materno e mais suscetíveis se tiver alimentado somente com fórmula (Tabela 1).

8 Fatores de risco para ECN (Tabela 1) Sout et al14
Recém-nascidos prematuros Recém-nascidos a termo e pré-termo tardio Peso no nascimento < 1.000g Cardiopatias congênitas cianóticas Maior risco com menor GA Policitemia Alimentação Restrição de crescimento intrauterina Técnica não padronizada de alimentação e controle de intolerância à alimentação Alimentação por fórmula Doença hipertensiva maternal Fortificador de leite materno Mãe com VIH positivo Bloqueadores H2 Cateteres umbilicais Corioamnionite Exsanguinotransfusões Sepse Asfixia perinatal Número de infecções Ventilação mecânica Primeiro curso de antibióticos prolongado (>= 5 d) Persistência do canal arterial Uso de drogas ilícitas maternal Tratamento com indometacina Síndrome do distúrbio respiratório Glicocorticóides e Indometacina na primeira semana de vida Índice Apgar < 7 em 5 minutos Ausência de cateter umbilical arterial Transfusões Uso de cocaína pré-natal Raça negra Glicocorticóides antenatais Uso de morfina Expulsão vaginal Fatores de risco para ECN (Tabela 1) Sout et al14

9 1.Hipertensão materna Hipertensão maternal pode levar a doença placentária, mas não é claro o impacto que ela tem na ENC. Em um estudo transversal prospectivo (n = 211), Bashiri et al descobriram que distúrbios hipertensivos maternos eram um preditor independente de ENC em recém-nascidos que pesavam menos de gramas no nascimento. Um tratamento comum para hipertensão maternal é sulfato de magnésio, e Ghidini et al encontraram nenhuma redução no risco de ENC com a administração de sulfato de magnésio durante o trabalho de parto. Se a combinação de doença hipertensiva maternal com outros fatores de risco pode aumentar a chance do recém-nascido desenvolver ENC é um quadro que permanece desconhecido mas aparenta plausível.

10 2. Infecções maternais Em um estudo de caso-controle em uma única UTIN considerando 8,5 anos de admissões (n = 237), Desfrere et al descobriram relação entre vírus da imunodeficiência humana (VIH) maternal positivo e ENC. Mães HIV positivas apresentaram risco de seus bebês apresentarem ECN de 6,6 vezes mais em relação àquelas mães sem o vírus Esta associação não tinha sido previamente reportada e precisa ser reaplicada. Apesar das limitações do estudo, os autores recomendam monitoramente judicioso para ENC de recém-nascidos prematuros que nascem de mães HIV positivas

11 3. Uso de drogas É um fator de risco em recém-nascidos a termo, mas é incerto se isso leva a ENC nesses que nascem prematuramente. Hand et al não encontraram nenhuma diferença em incidência de ENC entre bebês prematuros expostos a cocaína no útero e aqueles não expostos. Reciprocamente, Stout et al analisaram recém-nascidos que desenvolveram ENC durante a primeira semana de vida (a maioria a termo ou próximos do termo) e descobriram que aqueles que desenvolveram eram mais suscetíveis a ter teste de mecônio positivo para exposição a drogas ilícitas (p < 0.05). 

12 Problema cardíaco materno, prolapso do cordão umbilical, ruptura placentária e corioamnionite.
Infecções maternais que se desenvolvem durante o período de intraparto também podem ser suspeitas. Corioamnionite histológica com vasculopatia foi associada com um risco 2,5 vezes maior de ECN (OR 2.6, P = 0.02) em 1 estudo. Devido à proporção de altas chances mostrada neste estudo, pode ser importante avaliar todas as placentas por patologia após o nascimento prematuro.

13 Recentes estudos de caso-controle identificaram maior risco de ENC em recém-nascidos que tiveram um início crítico (precisaram reanimação no parto, ventilação mecânica nos primeiros dias de vida, ruptura placentária e prolapso do cordão, ou nasceram com restrição de crescimento por causa da insuficiência placentária no útero). Persistência do canal arterial hemodinamicamente significante se mostrou capaz de colocar um recém-nascido em risco de ENC. Indometacina tem sido usada para medicamente fechar um canal arterial persistente, mas é recomendado que ibuprofeno é uma melhor escolha farmacológica para reduzir o risco de ECN. Em uma meta-análise de 15 estudos (n = 865) comparando ibuprofeno com indometacina para fechar um canal arterial persistente, o risco de ECN diminuiu com ibuprofeno (redução de risco [RR] = 0.68,95% intervalo de confiança [CI]: ). (Ohlsson A et al-referência 26)

14 Fatores clínico Gregory avaliou a presença de preditores clínicos para ECN em RNPT(n = 247), usando um estudo de caso-controle em um único centro para desenvolver um perfil clínico do RN em risco de ECN. RN em uso de ventilação mecânica durante o período neonatal foram 13 vezes mais propensos a desenvolver ENC. RN foram 6,4 vezes mais propensos a desenvolver ENC se eles não tivessem recebido leite materno fortificado e 28,6 vezes necessitasse de suporte respiratório e não recebessem alimentação de leite materno fortificado. (referência 21)

15 Fatores clínico Riscos adicionais :
Ventilação por máscara (p < .002) Entubação endotraqueal na sala de parto (p < .001) Suporte hemodinâmico(p < .0001) Um episódio hipotensivo (p < .0001) e episódio hipotérmico (p < ,002) Recebimento de leite materno fortificado (p < .054). Gregory descreve que RN que foi reanimado em sala de parto e evoluiu com instabilidade hemodinâmica e foi alimentado(LHB/Formula) tem maior risco de desenvolver ENC em relação nascido com peso de 500 a 1.500g, com menos de 28 semanas de gestação.

16 RN afro-americanos mais frequentemente diagnosticados com ENC do que RN de outra raça.
Em 1 estudo, RN tinham um tubo de alimentação entérica alocado por 1 semana e quando os tubos foram removidos, eles foram analisados e 57% (n = 125) dos tubos estavam contaminados. RN tratados com antagonistas histamina tipo 2 (H2) foram mais suscetíveis a ter tubos contaminados (p < .05). (Mehall et al-referência 30) Antagonistas H2 reduzem a acidez do estômago e potencializam o crescimento de bactérias. Quando a alimentação de fórmula se deu por tubo, 75% dos RN tiveram intolerância à alimentação e 4 RN desenvolveram ENC cirúrgica por Enterobacter ou Klebsiella identificado como a mesma bactéria nos tubos contaminados (Gantz M et al-referência 31)

17 Fatores clínico Bloqueadores H2 (ranitina, famotidine ou cimetidine) estão associados com um aumento de risco de ENC em RN com peso muito baixo no nascimento. (OR = 1.71,95% CI: , p < .0001). Este estudo não buscou controle sobre diferenças de alimentação que podem também ter afetado a incidência de ENC. Gantz et al-referência 31) Dos bebês que desenvolveram ENC nível III, 38% o fizeram após uma transfusão de sangue profilática nas 48 horas anteriores ao diagnóstico de ENC. O RN em maior risco de desenvolver ENC relativa à transfusão é muito prematuro e está grave. CD et al-referência 34) Exsanguinotransfusões têm se mostrado relacionadas a ENC, particularmente em RNT. (Ruangtrakool R et al-referência 35) Altas doses de imunoglobulina intravenosa também estiveram associadas com ENC RNT e pré-termo tardio (OR = 31.66;95% CI: ). (Ververidis et al-referência 36) Trombocitopenia está presente em ENC mas também é um sinal de severidade de doenças

18 Alimentação 90% dos RN que desenvolvem ENC foram alimentados e RN alimentados com fórmula desenvolveram mais ENC do que aqueles que são alimentados com leite materno. Em uma recente prática clinica, foi recomendado que alimentações sejam avançadas para uma proporção de 15 a 35 mL/kg por dia. Em uma meta-análise de 4 testes (n = 496), avanços de alimentação devagar (15-20 mL/kg por dia) e rápido (30-35 mL/kg por dia) foram avaliados. Nenhuma diferença estatisticamente significante foi encontrada entre os 2 no risco de ENC (RR = 1.43, 95% CI: ) (Morgan J et al-referência 43) Bertino et al (referência 24) descobriram que um histórico de resíduos gástricos sanguinolento durante o curso clínico são um sinal relevante inicial de ECN (n = 17), indica rompimento da integridade das camadas do intestino.

19 Na tabela a seguir, definições de intolerância alimentar e critérios
Alimentação Em um grande estudo retrospectivo (n = 385), RN com menos de 1.500g que passaram por alimentação enteral mais cedo (2,8 dias contra 4,8 dias) estavam menos propensos a desenvolver sepse a partir de infecções de cateter centrais, tiveram menos dias de nutrição parenteral e mostraram nenhum aumento significante de ENC (Fideel-Ramon O et al,- referência 47) Uma meta-análise de 9 testes revelou nenhum efeito de alimentação trófica precoce em relação a início mais tardio na incidência de ENC: risco relativo (RR = 1.07, 95% CI: ) e diferença de risco (RD 0.01, 95% CI: ) (Bombell S-referência 48) Na tabela a seguir, definições de intolerância alimentar e critérios Para suspender a dieta

20 Definições de intolerância alimentar e critérios
Kuzma-O Reilly al 82 Patole et al 64 Krishnamurthy et al 44 Distensão abdominal ou descoloração Aspirado gástrico bilioso sem outros sintomas Resíduos gástricos acima de 50% da refeição anterior Sinais de perfuração Aspirado gástrico bilioso com vômitos e/ou distensão Vômitos -3x em 24 horas Sangue nas fezes Resíduo aspirado 30% da alimentação entregue Resíduo gástrico >/25-50% do volume de 2-3 alimentações Aspirado gástrico>/30% da alimentação com vômito e/ou distensão abdominal Sensibilidade abdominal Resíduos biliares Eritema de parede Vômitos biliares Diminuição RHA Apnéia e bradicardia Aumento da circunferência abdominal 2cm entre as mamadas Instabilidade cardiovascular Sangue oculto nas fezes Apneia recorrente/Apreensão neonatal/Ventilação mecânica Definições de intolerância alimentar e critérios Para suspender a dieta

21 Christensen et al (referência 6) afirmam que somente implementação de diretrizes de alimentação e aumento da disponibilidade e uso de alimentação por leite materno poderiam reduzir a incidência de ENC pela metade. Outros emitiram recomendações específicas para prevenir ENC, usando estratégias que se mostraram efetivas na metanálise (Tabela 3).

22 ENTEROCOLITE NECROSANTE
Recomendações para prevenir a ENTEROCOLITE NECROSANTE RECOMENDAÇÕES PARA PREVENIR A NEC( tabela 3) Curso único sobre corticoide no pré-natal Uso precoce e preferencial ao leite materno ou leite doador, caso o leite materno seja indisponível Alimentação padronizada com volumes conservadores de (20-25 ml/kg por dia) para começar O Conhecimento dos fatores de riscos potenciais (por exemplo, sepse, restrição intra-uterina, canal arterial tratado com indomentacina, a fórmula feeds, bloqueador H2 terapia) Usar ibuprofeno ao invés de indomentacina para fechar um canal arterial Restringir a ingestão de líquidos, sem comprometer a hidratação e nutrição Adaptado de Patole5 e NEC Guideline Team, Cincinnati Children´s Hospital Medical Center

23 Em uma metanálise, Roberts e Dalziel (referência 49) descobriram que corticosteróides reduziram o risco de ENC aproximadamente pela metade (RR = 0.46, 95% CI: , 8 estudos, n = 1675). Tratando 32 mães com esteróides reduziu a incidência de 1 caso de ENC. Entretanto, outros demonstraram um aumento no risco de ENC quando mães usaram esteróides. Guthrie et al (referência 50) descobriram que esteróides estão associados com um aumento no risco de ENC que foi independente do peso no nascimento (OR = 1.6, 95% CI: , p < .001). No estudo de Guthrie et al (n = ), 59% das mães receberam esteróides antenatais, mas eles foram incapazes de determinar se elas receberam múltiplas doses. Eles hipotetizaram que exposição a glicocorticóides no útero seletivamente estimula a maturação do intestino delgado e inclina o crescimento de tecido levando a uma barreira de mucosa fraca, aumentando ECN.

24 Em um grande estudo prospectivo, crianças alimentadas com o leite materno apresentaram dez vezes menos chances de desenvolver ECN do que os alimentados com fórmula exclusiva e três vezes se eles receberem uma mistura de leite materno com a fórmula (Lucas A-referência 41). O fator de crescimento epidérmico presente no leite humano é protetor contra ECN A presença de ácidos biliares que induzem lesão ileal é maior nos RN que receberam fórmula Alimentando 10 RN com leite humano exclusivo pode prevenir 1 caso de ENC e tratando 8 RN com leite humano pode prevenir 1 caso de ECN cirúrgica ou morte (Sullivan S-referência 56) Boyd et al (referência 60) encontraram em uma metanálise (7 estudos randomizados controlados - n = 471) que a doadora de leite diminui em um bebê o risco para NEC em quase 80% em comparação a fórmula (RR 0,21, IC 95% = 0,06-0,76). Cada 1 dólar gasto com mães doadoras, 11 a 37 dólares são recuperados nos custos da UTIN (menos dias de internação;melhores resultados)

25 Probióticos alteram a qualidade do muco intestinal, melhoram a motilidade do intestino, e controlam a produção de citocinas inflamatórias. Quando o intestino do prematuro é colonizado por bactérias patogênicas, probióticos competem e podem limitar o crescimento excessivo de tais patogênicos. Uma recente metanálise de 11 estudos controlados e randomizados (n = 2176) descobriu que os probióticos podem reduzir o risco da NEC por cerca de 65% e estima-se que o tratamento de 25 crianças poderia provavelmente impedir um caso de NEC (Deshpande G et al-referência 67).

26 A maioria dos estudos controlados e randomizados incluídos na metanálise utilizada na combinação de bifidobactérias e ensaios que não usam bifidobactérias ,não mostrou benefício Os médicos continuam a serem cautelosos sobre a utilização de probióticos, devido ao risco de septicemia na população extremamente vulnerável, particularmente aqueles com peso inferior a 1000g. Não foi notado aumento de risco de sepse quando os probióticos foram utilizados. Um único centrado controlado e randomizado demonstrou que, em crianças com peso g ao nascer (N=231), bifidobactéria e Lactobacillus diminuem o tempo para atingir a nutrição enteral plena (P = 0,02), nenhum caso da NEC naqueles que receberam probióticos e 4 óbitos no grupo de controle (RR = 0,00, incapaz de calcular CI, P <0.5) (Braga TD, referência 69). O uso prolongado de antibióticos rompe a colonização do intestino do pré-termo, aumentando o risco de ENC, devido a destruição de boas bactérias que compete com as bactérias patogênicas (Cotten CM-referência 70) Embora a investigação está sendo pesquisada para identificar a preparação mais segura de probióticos, alguns argumentam que futuros ensaios controlados com placebo são desnecessários, talvez antiético , e esse é o tempo de mudar a prática e oferecer probióticos aos bebês (Tarnow-Mordi et al-referência 68)

27 Apresentação da doença
Os sintomas podem parecer insidiosamente ou de forma aguda. Aumento da circunferência abdominal(66%) Aumento do resíduo gástrico(48%) Sangue nas fezes(32%) Sinais clínicos e sintomas inespecíficos, bradicardia, instabilidade, apneia, hipotensão, distensão abdominal, vômitos, sangue nas fezes, sensibilidade abdominal, massa no quadrante inferior D. Acidose respiratória Acidose metabólica Trombocitopenia Neutropenia

28 Apresentação da doença
Radiologicamente: inclui pneumatose intestinal (presença de ar entre as camadas do intestino) e a ECN no estágio avançado pode aparecer pneumoperitônio ((indica perfuração)

29 Inclui repouso intestinal, descompressão gástrica, suporte de hidratação e perfusão, correção de hipotensão, acidose metabólica e hiponatremia. Frequentes avaliações laboratoriais e radiológicas são realizadas para determinar se a doença progrediu. Os antibióticos são indicados para sepse possível e um antifúngico é adicionado se perfuração é suspeita ou confirmado. Indicações para consulta cirúrgica incluem celulite na parede abdominal, intestino dilatado, deterioração clínica devido a não resposta ao tratamento médico (metabólica acidose, trombocitopenia respiratória, aumento hipovolemia, oligúria, leucopenia, leucocitose, hipercalemia e aumento do espaço de perdas). Uma orientação prática recente fortemente recomendada na clínica, que todas as crianças que desenvolvem ECN deve ser transferidas para um nível III UTIN, cuidados por um cirurgião se uma ou mais indicações de cirurgia estão presentes e tratamento operatório se pneumoperitônio ou gás na veia porta estiverem presentes.

30 Para melhorar os resultados da ECN, todos os médicos podem se concentrar no reconhecimento precoce, aumentado a porcentagem de bebês que recebem leite materno e considerando o uso de alimentações orientadas. O único preditor persistente do resultado da ECN permanece na idade gestacional.  No entanto, recomenda-se ainda que os bebês que desenvolvem ECN devem ser transferidos para um centro de cuidados terciários.

31 O impacto dos fortificantes do leite humano na ECN precisam de mais estudos (Schurr P-referência 40)
Finalmente, como cientistas entendem melhor patogênese ECN no nível celular, o desenvolvimento de aditivos (incluindo fator de crescimento epidérmico de ligação à heparina ou fator de crescimento) para evitar a cascata inflamatória que conduz a lesão epitelial, pode reduzir NEC. Enfermeiras são fundamentais para incentivar as mães para fornecer o leite materno. Se o leite materno não está disponível, doação de leite materno pasteurizado deve estar disponível a todas e dada as crianças com menos de 32 semanas de gestação para o primeiro mês de vida.

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40 Intake of Own Mother's Milk during the First Days of Life Is Associated with Decreased Morbidity and Mortality in Very Low Birth Weight Infants during the First 60 Days of Life. Corpeleijn WE, Kouwenhoven SM, Paap MC, van Vliet I, Scheerder I, Muizer Y, Helder OK, van Goudoever JB, Vermeulen MJ. Neonatology Aug 24;102(4): Os recém-nascidos (RN) prematuros são suscetíveis ao desenvolvimento de enterocolite necrosante (NEC). Não se tem identificado um único agente causador desta doença devastadora, que afeta cerca de 7% dos recém-nascidos de muito baixo peso (RNMBP) (<1.500 g de peso nascimento)1.A mortalidade e a ECN estão entre 20 e 30%, sendo a maior taxa nos bebês que necessitam de cirurgia.. Os sobreviventes estão em risco de complicações a longo prazo, como atrasos no desenvolvimento e síndrome do intestino curto. Além do mais, estes bebês prematuros correm risco de desenvolver sepse, principalmente nos menores prematuros. A incidência de sepse varia de 20 a 54% em recém-nascidos de muito baixo peso, com uma taxa de mortalidade taxa tão elevada como 18%2,3. A ocorrência der sepse aumenta o risco de deficiência do neurodesenvolvimento4. Os episódios de sepse são muitas vezes considerados como estando relacionados com a utilização de cateteres intravenosos, mas pode ter origem no intestino através da translocação maior de bactérias luminais, especialmente na população de RNMBP. A incidência de NEC é 2 - a 6 vezes inferior em lactentes que são alimentados com o leite da sua própria mãe em relação aos que receberam fórmulas e alguns estudos sugerem que é proteção contra sepse. Portanto, o leite da mãe é considerado a nutrição ótima porque contém várias substâncias bioativas importantes que tem atividade bactericida e imunomoduladora, além de macronutrientes e antioxidantes. Os primeiros dias de vida constituem o período mais crítico para prematuros, devido ao maior risco de ocorrência de sepse no dia 7, além de outras complicações, como a hemorragia intraventricular. Assim, os presentes autores levantam a hipótese de que alimentar os RNMBP com o leite da sua própria mãe é especialmente importante durante este período e que a melhora gastrintestinal no início da vida vai transmitir os benefícios para o lactente durante um período prolongado de tempo.

41 O presente estudo investiga se uma maior ingestão de leite da mãe durante os primeiros 10 dias de vida resulta em um diminuição da incidência de morbidade grave (sepse e NEC) e mortalidade nos primeiros 60 dias de vida.

42 A nutrição enteral mínima (NEM) foi iniciada no primeiro dia de vida, tipicamente dentro de 6 horas de nascimento. As únicas razões para retirar a NEM foram grandes retenções gástricas, atresia intestinal suspeita ou NEC. Dependendo do peso do nascimento, a quantidade de NEM foi dado 0,5-2,0 ml 6 vezes por dia por bolus. Se a NEM foi tolerada, a alimentação por hora foi iniciada no segundo dia de vida. Na época do estudo, o Hospital não tinha acesso a doadoras de leite materno. Se a quantidade de leite materno da própria mãe fosse insuficiente, era complementado com fórmula para pré-termo.

43 No total, foram incluídos 349 lactentes
No total, foram incluídos 349 lactentes. A ingesta de leite da sua própria mãe nos primeiros 5 dias de vida foi associada a uma menor incidência de NEC, sepse e / ou morte durante os primeiros 60 dias de vida (razão de risco (HR) na categoria ingesta de 0,01-50 % de leite da sua própria mãe: 0,49, IC a de 95%: 0,28, 0,87; HR na categoria de ingestão 50,01-100% de leite da sua própria mãe: 0,50, 95% CI 0,31, 0,83, em comparação ao não uso do leite da sua própria mãe. Durante os dias 6-10, o efeito protetor este presente se >50% da ingesta total foi leite da própria mãe (HR=0,37;IC a 95%:0,22-0,65.

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45 Neste estudo retrospectivo, os autores mostraram que a ingestão de leite da sua própria mãe durante os primeiros 10 dias de vida está associada com uma diminuição combinada da morbimortalidade nos primeiros 60 dias de vida

46 A caseína derivada do leite de vaca é quimiotática para neutrófilos e promove a secreção de produtos biológicos, tais como as citocinas. Estas citocinas podem por sua vez induzir ou exacerbar uma resposta infamatória pela modulação da permeabilidade e tônus vascular. Hiperativação do sistema imune pode ser um factor crítico no desenvolvimento da NEC. A observação de que as crianças alimentadas com fórmula têm uma maior permeabilidade intestinal em relação aos seus pares amamentados também pode ser explicada pelas ações quimiotáticas da caseína. Além disso, o aumento da permeabilidade intestinal pode facilitar a translocação intestinal de bactérias, aumentando assim a susceptibilidade dos bebês a sepse.

47 No entanto, o uso do leite nos primeiros 10 dias de vida evita a introdução de proteínas do leite de vaca, o que poderia fornecer adicional benefícios. O menor teor nutricional do leite doado é menos é menos preocupante durante este período porque os bebês estão recebendo a maioria da sua nutrição por via parenteral

48 Os resultados deste estudo destacam a importância do leite materno durante , os primeiros dias de vida que são os mais vulneráveis ​​e enfatizam que todos os esforços devem ser feitos para iniciar lactação rapidamente após o nascimento do pré-termo.

49 Rochow N et al, 2012 (Alemanha)
Nutrição enteral precoce: fato ou ficção? (4ª Jornada de UTI Pediátrica e Neonatal da SPSP, Maternidade Sinhá Junqueira, Ribeirão Preto, SP, 28/9/2012 e Congresso de Cooperativismo em Pediatria (12/10 a 13/10/2012, João Pessoa, PB)  Autor(es): Paulo R. Margotto        Rochow N et al, 2012 (Alemanha) Grupo de estudo: 123 RN (47 <1000g): E 1) máxima administração intravenosa de aminoácidos e lipídios; 2) priorização da nutrição enteral precoce 3) mais rápida obtenção de nutrição enteral plena; 4) ajuste diário de nutrição enteral de acordo com trajetória de crescimento 5) utilização de um sistema de prescrição eletrônica pré-estruturada com acompanhamento do crescimento individual e consumo de energia. Grupo controle: 115 RN (44 RN<1000g): C

50 Resultados Sepse tardia: (E) 5,7% x (C)15,7% ≤25 sem:5% x 37,5% 26-27 sem:14,8% x 21,8% 28-29sem:0% x 17,4% Perímetro cefálico (PC) <28 sem: maior PC (1,4 cm) Dieta enteral plena 5 dias antes (E)

51 Uso Racional de Antibióticos (UTI Neonatal)-Avanços Autor(es): Paulo R
Uso Racional de Antibióticos (UTI Neonatal)-Avanços Autor(es): Paulo R. Margotto       

52 Uso Racional de Antibióticos Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)
Patel, 2011:50% sem bacteremia provada recebem tratamento para a sepse (situação diagnostica problemática!) Cottom et al(2009):enterocolite necrosante e morte 4039 RN<1000g Regressão logística multivariada -Tempo prolongado de antibióticos altera o desenvolvimento fisiológico e imunológico intestinal enterocolite necrosante -Redução da flora bacteriana colonização por fungo candidíase neonatal

53 Uso Racional de Antibióticos Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)
Alexandre et al (2011):estudo caso-controle (com e sem enterocolite necrosante-ECN) Após 1-2 dias de exposição ao antibiótico, o risco de desenvolver ECN aumentou 1,19 vezes e continuou a aumentar com a exposição adicional ao antibiótico ( 1,43 para 3-4 dias; 1,71 para 5-6 dias; 2,05 para 7-8 dias; 2,45 para 9 a 10 dias e 2,94 acima de 10 dias) Nos RN SEM SEPSE, A exposição ao antibiótico foi um risco significativamente independente para ECN

54 Uso Racional de Antibióticos Antibioticoterapia empírica prolongada (≥5dias;culturas negativas)
Kupala VS, 2011:365 RN ≤32sem;≤1500g Regressão logística (controle de IG, peso, rotura prematura de membrana, vent mec, uso de leite materno para cada dia de antibioticoterapia empírica inicial, a odds ratio (OR) para sepse tardia, enterocolite necrosante ou morte e para sepse tardia, aumentou significativamente.

55 Pediatrics. 2012 Jan;129(1):e40-5. Epub 2011 Dec 12.
Associação de ranitidina com infecções, enterocolite necrosante e desfecho fatal em recém-nascidos  Autor(es): Gianluca Terrin, Annalisa Passariello et al. Apresentação: André Afonso Coelho, Marcella Beatriz Guimarães Verolla, Paulo R. Margotto        Ranitidine is associated with infections, necrotizing enterocolitis, and fatal outcome in newborns. Terrin G, Passariello A, De Curtis M, Manguso F, Salvia G, Lega L, Messina F, Paludetto R, Canani RB. Pediatrics Jan;129(1):e40-5. Epub 2011 Dec 12. PMID: [PubMed - indexed for MEDLINE] Related citations Artigo Integral

56 Resultados RN tratados com ranitidina tiveram mais infecções (OR 5.5; IC a 95%: , P < 0,001) (tabela 2 e 3) Sepse Pneumonia ITU O tempo médio de infecção após o início do tratamento com ranitidina foi de 17,9 dias (IC a 95%: 13.0 – 22.8) Não houve diferença significativa entre os que desenvolveram infecção quanto a dosagem da ranitidina, tanto por via venosa como enteral e não houve relação com a duração do tratamento

57 Resultados Enterocolite necrosante foi mais frequente-9,8%- (OR 6.6; IC a 95%: 1.7–25.0) em RN tratados com ranitidina do que nos controles (1.6%). Não houve associação de enterocolite necrosante com a dosagem e a duração da ranitidina. 12 pacientes foram a óbito durante o estudo, sendo que a taxa de mortalidade foi maior nos RN que receberam ranitidina (9.9% vs 1.6%, P =0.003): 6 vezes maior! A hospitalização foi significativamente mais longa nos expostos a ranitidina (52 dias-intervalo interquartil de 43 versus 36 dias –intervalo interquartil de 22 ( P<0.001)

58 O que sabemos sobre este assunto: o uso de inibidores da secreção ácida continua aumentando, apesar de ainda não ter sido liberado para uso em recém-nascidos. As drogas que suprimem a secreção gástrica poderiam facilitar o início de infecções em adultos e crianças. A evidência da eficácia é fraca em recém-nascidos, particularmente nos pré-termos O que este estudo adiciona: este é o primeiros estudo prospectivo que demonstra uma associação entre o uso de ranitidina e infecções, enterocolite necrosante e evolução fatal nos recém-nascidos de muito baixo peso. Tome bastante cuidado ao usar ranitidina nos recém-nascidos.

59 Enterocolite necrosante Autor(es): Martha G. Vieira, Paulo R. Margotto
       PREVENÇÃO O leite materno, especialmente o da própria mãe, e administrado cru, é a dieta de escolha para minimizar a incidência das doenças intestinais adquiridas no neonato. O conhecimento do padrão multiforme e multifatorial dessas doenças permite a adoção de condutas mais adequadas para cada caso. Manter acompanhamento clínico e laboratorial criterioso. As medidas profiláticas incluem minimizar a associação do uso de indometacina e corticóide pós- natal, cuidado no uso de drogas com ação na circulação mesentérica, de antibioticoterapia empírica precoce e de bloqueadores H2 nos prematuros extremos. Os benefícios da alimentação enteral mínima são inegáveis, mas é preciso avaliar individualmente cada recém-nascido, iniciando precocemente a dieta trófica, mas respeitando a tolerância alimentar do prematuro, especialmente aquele que apresentou centralização fetal, com progressão cautelosa da dieta nos pacientes incluídos nos grupos de risco

60 7o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro (24 a 26/6/2010): Enterocolite necrosante: considerações clínicas e cirúrgicas Autor(es): Josef Neu (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto Probióticos A patogênese da ECN é multifatorial; temos mais que uma doença na ECN; se quisermos evitar a ECN temos que considerar alvos mais realísticos (nutrientes, microbioma). A ECN é uma doença multifatorial e depende muito mais do ambiente microbiano e também de respostas inflamatórias do trato gastrintestinal. Os resultados dos estudos parecem ser promissores, mas temos muito que aprender para prevenir, antes de recomendar o uso rotineiro de probióticos. Ensaios adicionais são necessários para entender a prevenção e a terapia ótima.

61 Leite da própria mãe e USO DESNECESSÁRIO DE ANTIBIÓTICOS
Enterocolite necrosante (Necrotizing enterocolitis) Autor(es): Josef Neu, Alan Walker. Apresentação: Alexandre J. S. Silva, Rodrigo de Souza Lima, Sérgio do Prado Silveira, Paulo R. Margotto       Devido a natureza fulminante da ECN, é improvável que novas estratégias terapêuticas proporcionem grandes avanços na redução da morbimortalidade Medidas preventivas são capazes de alcançar melhores resultados: Leite da própria mãe e USO DESNECESSÁRIO DE ANTIBIÓTICOS

62 Mortalidade não diferiu entre os centros
Incidência de enterocolite necrosante associada ao uso de Lactobacillus GG em recém-nascidos de muito baixo peso Autor(es): R Luoto, J Matomäki, E Isolauri, L Lehtonen. Apresentação: Marília Aires, Mauro Bacas        Estudo mostrando 12 anos de experiência com uso de probiótico profilático Resultados mostraram falha do probiótico quanto a proteção da ECN – resultado contrários a trabalhos anteriores Incidência média dos centros estudados são semelhantes ao de outros países (5 – 10%) Mortalidade não diferiu entre os centros

63 Drs Ana Lúcia Moreira, Paulo R
Drs Ana Lúcia Moreira, Paulo R. Margotto, Priscila Alves, Marília Bahia e Evelyn Mirela