Pré-eclâmpsia é um fator independente para perfuração intestinal espontânea nos recém-nascidos muito pré-termos Preeclampsia is an independent risk factor.

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1 Pré-eclâmpsia é um fator independente para perfuração intestinal espontânea nos recém-nascidos muito pré-termos Preeclampsia is an independent risk factor for spontaneous intestinal perforation in very preterm infants Yavuy Yilmaz, H. Gözde Kanmaz Kutman, Hülya Özkan Ulu, F. Emre Canpolat, Nurdan Uras, S.Suna Oguz e Ugur Dilmen (Ankara, Turkey, Turquia) J Matern Fetal Neonatal Med, Early Online, 2013 Nov 7 (publicação online)/Novembro de 2013 Apresentação: Marina Lima e Nubia Katia Escola Superior de Ciências da Saúde Internato em Pediatria Geral Hospital Regional da Asa Sul/Hospital Materno Infantil de Brasília Coordenação: Márcia Pimentel de Castro/Paulo R. Margotto Brasília,6 de abril de 2014

2 Introdução Há um aumento de sobrevida de recém nascidos (RN) de extremo baixo peso devido ao avanço rápido do Cuidado Intensivo Neonatal1. A perfuração intestinal neonatal é uma condição séria que afeta os recém-nascidos (RN) de muito baixo peso. Perfuração intestinal espontânea (PIE) sem evidência clínica, cirúrgica ou histológica de enterolite necrosante (ECN) tem aumentado nestes RN2-6. Conhecer a etiologia da PIE é importante para a sua prevenção. A etiologia da PEI permanece obscura: esteróide pósnatal, indometacina, cateteres arteriais umbilicais, isquemia intestinal, candidíase sistêmica, Staphylococcus coagulase negativo e severa desaceleração intraparto são fatores conhecidos que contribuem7-9. No entanto, dados maternos e obstétricos para etiologia da PIE são insuficientes (padrão de frequência cardíaca fetal, pH umbilical, etc) 7-9.

3 Introdução Entre os prematuros a s PIEs tem sido categorizadas como “ECN”,mas no entanto representam, provavelmente, outra entidade de doença com diferente espectro patogênico7,10-12. A Perfuração intestinal espontânea ocorre primariamente nos RN muito pré-termos nos primeiros dias de vida após o nascimento, não é associado com dieta enteral, ocorre mínima necrose intestinal e está associado com administração de indometacina e dexametasona13,14. Pouco se conhece a respeito dos fatores de risco pré-natal. Cetinkaya et al15 demonstraram associação entre pré-eclâmpsia e ECN Assim, os presentes autores especulam se a pré-eclâmpsia estaria associada a perfuração intestinal espontânea, sendo então conduzido este estudo em um único Centro em uma coorte restrospectiva

4 Introdução Pré-eclâmpsia16-18:
- É uma doença hipertensiva específica da gravidez (DHEG) caracterizada por hipertensão, proteinúria e edema -Está associada à alta morbimortalidade materna, morte perinatal, prematuridade e restrição do crescimento intrauterino. -Existe relação entre pré-eclâmpsia e PIE em prematuros de baixo peso? -efeito da pré-eclâmpsia no feto: redução da perfusão placentária, isquemia e prematuridade -a redução do fluxo uteroplacentário leva à hipoxia fetal constiui importante papel patogênico na restrição do crescimento intrauterino19.

5 Objetivo Determinar o efeito da pré-eclâmpsia materna no desenvolvimento de PIE em RN pré-termos.

6 Método Tipo de estudo: coorte retrospectiva unicêntrica. Grupo de estudo: 160 prematuros cujas mães possuíam pré-eclâmpsia Grupo controle: prematuros cujas mães eram normotensas. Pacientes, local e tempo de duração: RN admitidos na UTI neonatal da Maternidade e Hospital de Ensino Zekai Tahir Burak, Ankara, Turquia. 451 prontuários de RN prematuros durante 3 anos (06/2009 a 07/2011). Critérios de Inclusão: IG ≤ 32 semanas e Peso do RN ≤ 1500g. Critérios de exclusão: RN prematuro com anomalias gastrointestinais congênitas

7 Método Dados obtidos: História materna e do RN detalhada.
Definição de pré-eclâmpsia16: PA materna ≥ 140 X 90 mmHg, albuminúria > = 300 mg/24h e idade gestacional > 20 semanas. IG avaliada pela historia obstétrica e confirmada pelo New Ballard. O peso ao nascer < P10 - considerado como pequeno para a idade gestacional (PIG)

8 Método Dados estatísticos:
Nível de significância estatística: p<0,05 Intervalo de confiança: 95% Dados analisados pelo SPSS versão 19.0 Teste de Normalidade para testar a distribuição normal dos dados Teste de Qui-quadrado: para analisar os dados categóricos Teste de Mann-Whitney e Student ´s t test: para comparação entre os grupos de acôrdo com a distribuição das variáveis. Análise de regressão multinominal logística e odds ratio para os fatores de risco incluídos no modelo. Aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa local Autores sem conflito de interesse

9 No modelo de regressão logística múltipla:
Resultados Não houve diferença significativa em relação aos dados demográficos nos grupos do estudo (Tabela 1). Diagnóstico de perfuração intestinal espontânea: 22, sendo 18 no grupo estudado e 4 no grupo controle. Incidência de morbidades neonatais similar em ambos os grupos. No modelo de regressão logística múltipla: pré-eclâmpsia (OR=13,5;IC a 95%:2,8-65;p=0,0001);uso de esteróide pré-natal (OR=7;IC a 95%:1,3-37;p=0.002) e restrição do crescimento intrauterino (OR=11.7;IC a 95%:2,2-33.8;p=0,001) foram associados ao desenvolvimento de PIE.

10 Resultados

11 Discussão Incidência de PIE foi significativamente maior em prematuros que nasceram de mães com pré-eclâmpsia comparado aos prematuros cujas mães eram normotensas (13 vezes mais!) , além da associação significativa com esteróide pré-natal e restrição do crescimento intrauterino (RCIU). Revisão de literatura: -Principais determinantes de PIE: uso pós-natal precoce de esteróide26, uso precoce de indometacina27 (tem efeitos vasoconstrictores renais e mesentéricos) e combinação de ambos. Desempenham papel causal através dos seus efeitos no trofismo ileal e motilidade -Candida sp e Staphylococcus epidermidis: comumente crescem nas culturas peritoneais de pacientes com PIE28. Não está claro se causam a PIE ou resultam de complicações da PEI. -Corioamnionite: pensado ser um fator de risco, assim como o estresse e o elevado nível de cortisol31 que acompanha. O mecanismo é controverso. A funisite pode ser uma causa direta de PIE30. -Indometacina antenatal, principalmente se dada próximo ao nascimento29. -Ibuprofeno oral profilático para o canal arterial associa-se com aumento da incidência de PIE29. -Acredita-se que a PIE provém de eventos isquêmicos, mas há pouca evidência que dão suporte a este fato.

12 Discussão Explicações para associação pre-eclâmpsia e PIE:
A combinação da hipoxia fetal e o aumento da resistência vascular mesentérica pode produzir um estado hipóxico-isquêmico no intestino e/ou na sua mucosa no período antenatal. Na ausência de uma lesão tecidual direta no intestino, a prolongada exposição à hipoxia pode provê um intestino que é mais susceptível a estase, colonização anormal e supercrescimento bacteriano no período pós-natal31. A neutropenia, que é vista na pré-eclâmpsia, pode afetar a susceptibilidade a fatores infecciosos, predispondo à sepse32. Desequilíbrio entre endotelina e óxido nítrico  vasoconstricção, devido a interrupção da função celular endotelial pela isquemia-reperfusão e estado de baixa perfusão mantido na pré-eclâmpsia pode levar a ocorrência de PIE. -Estresses associados, como necessidades metabólicas aumentadas, alterações na integridade da mucosa e infecções  cascata de eventos lesão intestinal em prematuros que tiveram trato gastrointestinal imaturo e precário suprimento vascular33,34.

13 Discussão Devido a todos estes dados, pode ser proposto que a hipoxia tecidual intestinal antenatal pode possivelmente levar a lesão da mucosa e facilitar a colonização bacteriana, que resulta na PIE nos RN de mães com pré-eclâmpsia. Este importante achado deve ser avaliada em estudos futuros. RCIU foi relacionado com o aumento do risco de PIE como resultado secundário da pré-eclâmpsia. Este estudo demonstrou aumento da incidência de PIE com o uso de esteróide antenatal, no entanto Attridge et al35 demonstraram que o uso de esteróide antenatal não se associou com o aumento da PIE. Os resultados conflitantes entre este estudo e o de Attridge et al se deva a grande população estudada por aqueles autores.

14 Considerações Limitações do estudo
Aspectos negativos: -Banco de dados retrospectivo -Amostras obtidas de um único centro e não podem ser usado para testar diretamente causalidade. Aspectos positivos: Representa um grupo relativamente grande de casos de PIE, sendo poderoso para investigação de múltiplas variáveis Primeiro conjunto de dados para demonstrar uma coorte de pacientes com PIE distintos de pacientes cirúrgicos com ECN

15 Conclusão Primeiro estudo que avaliou o efeito de pré-eclâmpsia materna no desenvolvimento PIE em prematuros. O papel da pré-eclâmpsia materna e o seu mecanismo na ocorrência de PIE precisa ser elucidado por estudos prospectivos futuros

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23 Nota do Editor do site enviado aos autores questionamos se a presença de alterações do fluxo placentário (diástole zero; diástole reversa)não contribuiu com este alto risco de perfuração intestinal espontânea nesta população estudada um a vez que não houve menção a esta situação. Dear Kanmaz , thank you for the important paper . For us it was a surprise the high risk of spontaneous intestinal perforation in newborn preterm infants of mothers with pre-eclampsia . We have many pregnant women with preeclampsia and our incidence of SIP is  very low. We  concern when gestational age is < 29 weeks pregnant and presents the changes in blood flow ( diastole zero / reverse diastole) umbilical arteries. As recently demonstrated by Kempley et al ( Feeding infants below 29 weeks ' gestation with abnormal antenatal Doppler : analysis from the randomized Dis Child Fetal Neonatal trial.Arch Ed2014 ; 99 : F6 - F11 ) the occurrence of necrotizing enterocolitis was significant in these newborns with intrauterine growth restriction . We have great concern with these newborns about the onset and progression of diet . In their study , it would be interesting to have associated antenatal umbilical artery Doppler study in ? Again , thank you for sending the paper . Paulo R. Margotto, de Brasília, BRAZIL.  No entanto, não obtivemos respostas

24 Caso Clínico:Perfuração intestinal espontânea em um recém-nascido pré-termo extremo Autor(es): Thales da Silva Antunes, Patrícia B.M. Castro, Helena Araújo Lapa; Danielle Gumieiro, Sarah A. Cardoso, Paulo R. Margotto        Trata-se de um recém-nascido pré-termo extremo (IG: 27s+5d; Peso 1000g) que apresentou perfuração intestinal espontânea com 2 dias e a provável causa, corioamnionite (Patogênese:lesão da mucosa intestinal pela aumento da produção de interleucina 1-ß pela corioamnionite translocação de Candida e Staphylococcus para circulação sistêmica)