Terapia com surfactante exógeno para neonatos pré-termo e a termo com

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1 Terapia com surfactante exógeno para neonatos pré-termo e a termo com
HRAS/HMIB SES/DF Terapia com surfactante exógeno para neonatos pré-termo e a termo com síndrome do desconforto respiratório Apresentação: Gabriela Melara Coordenação: Carlos A. Zaconeta Brasília, 29 de maio de 2014

2 Consultem este artigo integral! Aqui e Agora!
Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics Jan;133(1):156-63

3 Introdução Reposição de surfactante foi estabelecida como uma terapia eficaz e segura para deficiência de surfactante relacionados com imaturidade no início de 1990. Estudos: administração de surfactante em prematuros com síndrome do desconforto respiratório (SDR): Reduz a mortalidade Reduz incidência de escape aéreo pulmonar (pneumotórax e enfisema intersticial pulmonar) Reduz o risco de doença pulmonar crônica ou morte aos 28 dias (Tabela 1)

4 Tabela 1

5 Introdução Administração precoce ou profilática de surfactante:
Menor incidência de pneumotórax Menor incidência de enfisema intersticial pulmonar Melhorou a sobrevivência sem displasia broncopulmonar (DBP). No entanto, novos ensaios clínicos randomizados indicam que os benefícios do surfactante profilático não são mais evidentes em grupos de crianças quando o CPAP é usado de rotina.

6 Introdução Revisão de tópicos:
Uso do surfactante – profilático X resgate Preparação e técnicas de administração Efeitos sinérgicos do surfactante e do corticóide antenatal Terapia de surfactante para desconforto respiratórios outros que não a SDR Efeitos do CPAP na SDR Reposição de surfactantes Eficácia da abordagem INSURE é revisada(INTUBAÇÃO, SURFACTANTE E EXTUBAR PARA CPAP).

7 Prematuros e a eficácia do surfactante em ensaios clínicos
RN nascidos entre 23 e 34 semanas e/ou com peso de nascimento entre 500 e 2000g Resultados: Terapia com surfactante reduziu a mortalidade de forma mais eficaz em recém- nascido (RN) < 30sem e peso de nascimento < 1250g Reduziu ainda a incidência de pneumotórax, enfisema pulmonar intersticial e a combinação de morte e DBP comparado com o grupo sem reposição de surfactante

8 Prematuros e a eficácia do surfactante em ensaios clínicos
Estes achados sugerem que a injúria pulmonar é reduzida após a reposição do surfactante A incidência de outras morbidades, tais como DBP, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante, infecção relacionadas ao cuidado, retinopatia da prematuridade e patência do canal arterial não foram alteradas com a reposição de surfactante Mas isto pode ser atribuível, em parte, para a grande redução na mortalidade com a terapia de reposição de surfactante

9 Prematuros e a eficácia do surfactante em ensaios clínicos
O aparecimento de sinais clínicos de persistência do canal arterial pode ocorrer anteriormente, e a incidência de hemorragia pulmonar, especialmente em RN < 27 semanas, pode ser aumentada com a terapia de reposição do surfactante Reposição de surfactante é eficaz para recém- nascido pré-termo (RNPT) maiores e mais maduros com SDR estabelecidos

10 Uso de surfactante Profilático x Resgate
O uso profilático, ou preventivo de surfactante é definido pela intubação e administração do surfactante em RN com alto risco de desenvolver SDR, com o objetivo principal de prevenir o agravamento SDR em vez de tratamento de estabelecido desta Este foi operacionalizado em ensaios clínicos com administração de surfactante na sala de parto antes dos esforços iniciais de reanimação ou o aparecimento de desconforto respiratório ou, mais comumente, após reanimação inicial, mas entre 10 a 30 minutos após o nascimento

11 Uso de surfactante Profilático x Resgate
Terapia de resgate ou estratégia de tratamento O surfactante é dado apenas para prematuros com SDR estabelecidos Surfactante de resgate é na maioria das vezes administrado nas primeiras 12h após nascimento, quando os critérios de gravidade da SDR estão estabelecidos.

12 Uso de surfactante Profilático x Resgate
A metanálise de estudos realizados antes da aplicação rotineira de CPAP demonstrou: Menor taxa de mortalidade (risco relativo [ RR ] 0,69; 95 % de confiança intervalo [ IC] 0,56-0,85; número necessário beneficiar:20) Diminuição do risco de escape aéreo (RR 0.79 , 95% CI 0,63-0,98 ) em RNPT que receberam surfactante profilático versus surfactante de resgate No entanto, quando os estudos que permitiram a aplicação de rotina do CPAP foram incluídos na metanálise (National Institute of Child Health and Human Development SUPPORT Trial and Vermont Oxford Network Delivery Room Management Trial), os benefícios do surfactante profilático na mortalidade (RR:0,89 ; IC 95 % 0,76-1,04 ) e no escape aéreo ( RR: 0,86 ; IC 95 % 0,71-1,04 ) não puderam mais ser demonstrados.

13 Uso de surfactante Profilático x Resgate
Receber surfactante profilático tinha uma maior incidência de DBP ou morte do que crianças estabilizados com CPAP ( RR: 1,12; IC de 95% 1,02-1,24 ) As análises de estudos que fizeram ou não fizeram uso do CPAP para estabilizar os RN demonstraram tendência para um menor risco de hemorragia intraventricular (RR: % CI 0,82-1,00 ) e hemorragia intraventricular grave (RR 0.87 , 95% CI 0,70-1,04 ) com surfactante profilático Estes achados não puderam ser explicados; no entanto, houve considerável heterogeneidade nos estudos incluindo a metanálise Os riscos de desenvolvimento de outras complicações da prematuridade, tais como a retinopatia de prematuridade, persistência do canal arterial, e leucomalácia periventricular, não eram significativamente diferentes

14 Uso de surfactante Profilático x Resgate
Quando estudos em RN < 30 semanas de gestação foram analisados separadamente, resultados similares foram observados Risco aumentado de doença pulmonar crônica em RN < 30 semanas que receberam surfactante profilático (RR: 1.13, 95% CI 1,00-,28 ) Aumento significativo de morte ou doença pulmonar crônica ( RR , 95 % CI 1,02-1,25 ) com uso profilático surfactante .

15 Tratamento de SDR com uso de surfactante precoce x tardio
Embora não existam estatisticamente benefícios significativos para uso profilático de surfactante quando comparado com CPAP profilático, vários estudos têm investigado se a administração de surfactante no início do curso do desconforto respiratório melhora os resultados clínicos Resgate de surfactante precoce é definido como o tratamento com surfactante dentro de 1 a 2 horas após o nascimento Resgate de surfactante tardio é definido como o tratamento com surfactante em tempo maior que 2 horas após o nascimento

16 Tratamento de SDR com uso de surfactante precoce x tardio
Uma metanálise recente (Bahadue FL et al) sobre o uso de surfactante precoce versus tratamento tardio concluiu que os riscos de mortalidade (RR 0.84, 95% CI 0,74-0,95), escape aéreo (RR 0.61, 95% CI 0,48-,78), doença pulmonar crônica (RR 0.69, 95% CI 0,55-0,86), e a doença pulmonar crônica ou morte (RR 0,83 IC 95% 0,75-0,91) foram reduzidas significativamente . Não houve diferenças em outras complicações de prematuridade

17 Administração precoce de surfactante seguido por ventilação breve e extubação para CPAP (ESTRATÉGIA INSURE) A estratégia INSURE é amplamente usada em todo o mundo Em ensaios clínicos randomizados realizados antes de 2008, a abordagem INSURE, em comparação com a administração de surfactante de resgate em RN com SDR, foi associado com uma necessidade reduzida de forma significativa de ventilação mecânica (RR: 0.67, 95% CI 0,57-0,79) e uma menor necessidade de oxigênio ate 28d Em uma análise estratificada da fração inspirada de oxigênio exigida para entrar no estudo, aumentou significativamente a frequência de persistência do canal arterial em RN do grupo de resgate de surfactante, que necessitou de uma fração inspirada de oxigênio superior a 0,45 (RR: 2.15, 95% IC 1,09-4,23)

18 Administração precoce de surfactante seguido por ventilação breve e extubação para CPAP (ESTRATÉGIA INSURE) O ensaio The Vermont Oxford Network Delivery Room Management (n = 648) distribuiu aleatoriamente RN de semanas em um dos três grupos de tratamento: surfactante profilático e ventilação continua, surfactante profilático e rápida extubação para CPAP (INSURE) ou CPAP nasal sem surfactante Quando comparado com o grupo de lactentes que recebeu surfactante profilático e ventilação contínua, o RR de morte ou DBP foi de 0,78 (IC 95% 0,59-1,03) para o grupo INSURE e 0,83 (IC 95% 0,64-1,09) para o grupo de CPAP No entanto, no grupo CPAP nasal, 48% foram mantidos sem intubação e 54% sem tratamento com surfactante

19 Administração precoce de surfactante seguido por ventilação breve e extubação para CPAP (ESTRATÉGIA INSURE) Uma metanálise recente (Rojas-Reyes MX et al) demonstrou que surfactante profilático (com rápida extubação para CPAP) foi associado com um maior risco de morte ou DBP (RR: 1.12, 95% CI 1,02-1,24; número necessário para causar danos de 17), quando comparado com estabilização precoce com CPAP e administração de surfactante seletivo Em recém-nascidos com peso de nascimento ≥ g e SDR leve a moderada, intubação eletiva e administração de surfactante diminuiu a necessidade de ventilação mecânica mas não teve nenhum efeito sobre a duração de terapia de oxigênio, terapia de ventilação, ou tempo de internação hospitalar

20 Surfactante de origem animal versus sintético
Uma grande variedade de surfactante de origem animal e de surfactantes sintéticos estão disponíveis comercialmente (Tabela 2) ambos são benéficos como terapia para SDR em RNPT Surfactantes derivados de animal são modificados ou purificados a partir de pulmões de bovino ou suínos O tratamento com surfactantes derivados de animais (Survanta, Infasurf, Curosurf) tem várias vantagens sobre os de primeira geração, surfactantes sintéticos sem proteína (Exosurf e Surfaxin) Sintéticos Taxas de mortalidade mais baixas (RR: 0,86 IC 95% 0,76-0,98; número necessário para causar dano: 40) Menos pneumotórax (RR: 0,63 IC 95% 0,53-0,75; número necessário para tratar: 22).

21 Surfactante de origem animal versus sintético

22 Surfactante de origem animal versus sintético
Surfactantes derivados de animais contêm quantidades variáveis de proteína B do surfactante (SP-B) SP-B aumenta a taxa de adsorção de fosfolipídios na interface ar-água, está envolvida na formação de mielina tubular, e tem propriedades antiinflamatórias No entanto, não é claro se diferenças significativas nos ensaios clínicos existem entre os produtos de origem animal disponíveis

23 Surfactante de origem animal versus sintético
Um surfactante sintético (lucinactant) que contém um peptídio de aminoácido que imita a atividade SP-B foi recentemente aprovado para a prevenção e tratamento da SDR em RNPT Quando comparado com o surfactante derivado de animais (beractant ou poractant), lucinactant mostrou ser equivalente Morbidades neonatais (hemorragia intraventricular, leucomalácia periventricular, hemorragia pulmonar, sepse, persistência do canal arterial, retinopatia de prematuridade, enterocolite necrosante, e DBP) não foram significativamente diferente entre RNPT tratados com surfactantes derivados de animais e sintéticos

24 Administração de surfactante
A dose do surfactante, frequência de administração e procedimentos de tratamento foram modelados após pesquisas de protocolos Além disso, repetidas doses de surfactantes administradas em intervalos predeterminados têm diminuído a mortalidade e morbidade comparado com placebo ou dose única de surfactante No entanto, dada a longa meia-vida do surfactante em prematuros com SDR, nova dose não deveria ser necessária mais frequentemente do que a cada 12 horas, a menos que o surfactante esteja sendo inativado por um processo infeccioso - mecônio ou sangue Intervalos de dosagem menor que 12 horas recomendadas por alguns fabricantes não são baseadas em dados farmacocinéticos em humanos

25 Administração de surfactante
A administração de surfactante pode levar a complicações como: via aérea obstruída, dessaturação de oxigênio, bradicardia e alterações no fluxo sanguíneo cerebral e atividade elétrica cerebral A realização do surfactante também pode resultar em melhora rápida do volume pulmonar, capacidade residual funcional e complacência Assim, alterações nos parâmetros da ventilação mecânica (VM) podem ser necessárias para minimizar os riscos de lesão pulmonar e escape aéreo. Os médicos com experiência nesses procedimentos devem ser responsáveis ​pela administração de surfactante sempre que necessário

26 Administração de surfactante
Surfactante tem sido tradicionalmente administrado através de um tubo endotraqueal em bolus, em alíquotas pequenas,ou por infusão através de um adaptador na extremidade proximal do TOT Em um modelo animal, a administração de surfactante em bolus intratraqueal enquanto estiver desconectado do ventilador mecânico resultou na distribuição mais uniforme do que uma infusão administrada ao longo de 30 minutos, através de um adaptador lateral. No entanto, um pequeno ensaio clínico em RNPT não mostrou diferenças significativas nos resultados clínicos entre os métodos

27 Administração de surfactante
Durante a administração de surfactante, refluxo para o tubo orotraqueal (TOT) ocorreu mais frequentemente quando a técnica de infusão era utilizado Resultados clínicos semelhantes foram também encontrados quando o surfactante foi administrado na forma de bolus ou em 1 minuto de infusão através de um adaptador lateral. Devido os dados serem conflitantes e limitados, o método ideal de administração do surfactante em RNPT ainda não foi demonstrado Adicionalmente, não há evidências suficientes para recomendar o número ideal de fracionamento de doses de surfactante ou a posição do corpo melhor para administração

28 Administração de surfactante
Uma série de alternativas para administração de surfactante intratraqueal foram avaliadas em ensaios clínicos. Estes incluem a utilização de surfactante em preparações aerossóis, administração de surfactante por uma máscara laríngea, instilação de surfactante faríngea, e administração de surfactante usando cateteres finos intratraqueais Cada um destes métodos pode permitir a administração de surfactante sem intubação, em respiração espontânea

29 Administração de surfactante
Em um estudo recente, Göpel et al randomizaram 220 RNPT entre 26 a 28 semanas para receber surfactante administrado por meio de um cateter fino plástico (usando laringoscopia) ou surfactante administrado como terapia de salvamento Todas as crianças foram mantidos em CPAP. A administração de surfactante através de um cateter fino plástico reduziu significativamente a necessidade de VM e diminuiu a necessidade de oxigenoterapia aos 28 dias Mais dados são necessários para recomendar qualquer uma das técnicas alternativas para administração de surfactante

30 Terapia de reposição de surfactante para outras doenças respiratórias que não SDR
Inativação do surfactante e disfunção secundária podem ocorrer: Síndrome de aspiração meconial Hipertensão pulmonar persistente Pneumonia neonatal Hemorragia pulmonar Técnicas de administração de surfactante, dose de surfactante, populações de pacientes, os critérios de entrada, e resultados de estudos em ensaios clínicos randomizados e séries de casos de reposição de surfactante em recém- nascidos com deficiência de surfactante secundário variam consideravelmente

31 Terapia de reposição de surfactante para outras doenças respiratórias que não SDR
Síndrome de aspiração de mecônio com insuficiência respiratória grave e hipertensão pulmonar persistente podem ser complicadas pela inativação do surfactante Reposição de surfactante por bolus ou infusão lenta em crianças com grave síndrome de aspiração de mecônio melhorou a oxigenação e reduziu a necessidade de ECMO (RR: 0.64, 95% CI 0,46-0,91; número necessário para tratar: 6) Surfactante não reduziu a mortalidade ou diminuiu a frequência de escapes aéreos (pneumotórax ou enfisema intersticial pulmonar) Em um ensaio clínico randomizado cego de crianças que receberam ECMO, a administração de surfactante reduziu a duração de ECMO. Notavelmente, não haviam RN com hérnia diafragmática congênita neste estudo

32 Terapia de reposição de surfactante para outras doenças respiratórias que não SDR
Inativação do surfactante pode ser associado com pneumonia. Em um pequeno estudo randomizado de terapia de resgate com surfactante, o subgrupo de crianças com sepse mostrou melhora da oxigenação e uma redução da necessidade de ECMO em comparação com um grupo controle semelhante Os RN com pneumonia ou sepse que receberam surfactante de resgate também melhoraram trocas gasosas em comparação com crianças sem tratamento com surfactante. O número de RN que recebeu surfactante para sepse e pneumonia nestes ensaios clínicos é pequeno, e nenhuma recomendação pode ser feita O tratamento com surfactante na hemorragia pulmonar é plausível, porque o sangue inibe a função do surfactante. No entanto, apenas alguns relatórios retrospectivos e observacionais documentaram a benefícios nesta terapia e a magnitude de benefício ainda não foi estabelecida

33 Terapia de reposição de surfactante para outras doenças respiratórias que não SDR
A hérnia diafragmática congênita pode estar associado com insuficiência de surfactante. Embora as medições de dessaturação de fosfatidilcolina dos pulmões de crianças com hérnia diafragmática congênitas mostram índices semelhantes aos de lactentes sem hérnia diafragmática, quantidade, tamanho e cinética são alterados No entanto, tratamento com surfactante de uma grande série de crianças com hérnia diafragmática congênita não melhorou os resultados. Na verdade, a necessidade de ECMO, a incidência de doença pulmonar crônica, e taxa de mortalidade foram aumentadas com a administração de surfactante

34 Esteróide prenatal e reposição de surfactante
Estudos que comprovaram a eficácia do surfactante foram realizados quando a terapia com esteróide era pouco frequente No final dos anos 1990, a maioria das mães de prematuros nascidos < 30 semanas, tinha recebido esteróides pré-natais (58% para 92%) Esteróides pré-natais reduziram significativamente a mortalidade (RR :0.62, 95% CI 0,51-0,77; número necessário para tratar: 23), SDR (RR 0,65; IC 95% 0,47-0,75; NNTB 12), e utilização de surfactante em prematuros (RR 0,45; IC 95% 0,22-0,93; número necessário para tratar: 9), mais consistente em nascidos entre 28 e 34 semanas de gestação

35 Esteróide prenatal e reposição de surfactante
Os resultados de estudos observacionais e ensaios clínicos têm inferido que esteróides pré-natais podem reduzir a necessidade de surfactante profilático e surfactante de resgate em RN 27-28sem, mas nenhum ensaio randomizados e controlados abordou esta questão Em RN < 27 semanas a incidência de SDR não foi reduzida depois da exposição a esteróides pré-natais; no entanto , em um estudo recentemente publicado (Carlo WA et al) morte ou déficit de neurodesenvolvimento em 18 a 22 meses foram significativamente menor para as crianças que tinham sido expostos aos esteróides pré-natais em RN de 23 a 25 semanas

36 Esteróide pré-natal e reposição de surfactante
Nascidos antes 32 semanas de gestação que receberam ambos os esteróides pré-natais e surfactante pós-natal foram encontrados no subgrupo com reduções significativas na mortalidade, na gravidade da insuficiência respiratória, e escape aéreo, quando comparado com subgrupos que não receberam nem esteróides, nem surfactante, esteróides pré- natais apenas ou surfactante apenas Este achado corrobora evidências de modelos animais com SDR em que a combinação de esteróides pré-natal e pós- natal de surfactante melhora a função pulmonar mais do que qualquer tratamento sozinho

37 Esteróide prenatal e reposição de surfactante
Um benefício adicional importante dos esteróides pré-natais é a redução do risco de hemorragia intraventricular, uma vantagem não encontrada com surfactante sozinho. Os efeitos esteróides pré-natais em outras morbidades neonatais tais como enterocolite necrosante e persistência do canal arterial, têm sido inconsistentes. No entanto, esteróides pré-natais não têm significativamente reduzido a incidência de DBP

38 CPAP e surfactante Estudos randomizados sugerem que CPAP nasal é aceitável como alternativa à administração de surfactante em RNPT com SDR

39 Resumo 1. Reposição de surfactante, profilaxia ou o tratamento de resgate, reduz a incidência de SDR, escape aéreo e mortalidade em prematuros com SDR (nível de evidência 1) Ambos surfactantes, derivados de animais e os novos sintéticos, animais com SP-B- diminuem a morbidade e mortalidade por insuficiência respiratória em RNPT com SDR (nível de evidência 1) Tratamento com surfactante precoce, resgate, (<2 horas de idade) em crianças com SDR diminui o risco de mortalidade, escape de ar e doença pulmonar crônica em prematuros (nível de evidência 1).

40 Resumo 4. Início precoce do CPAP com subsequente administração de surfactante seletivo em prematuros extremos resulta em menores taxas de DBP / morte quando comparado com o tratamento com surfactante profilático (nível de evidência 1) Reposição de surfactante não mostrou alteração nos resultados de incidência de alterações neurológicas, desenvolvimento, comportamento ou educacional em prematuros (nível de evidência 2) Tratamento de surfactante melhora a oxigenação e reduz a necessidade de ECMO sem aumento de morbidade em recém-nascidos com síndrome de aspiração meconial (nível de evidência 2).

41 Resumo 7. Tratamento com surfactante em RN com hérnia diafragmática congênita não melhora resultados clínicos (nível de evidência 2) Separadamente e associados. esteróides pré-natais e reposição de surfactante pós-natal reduzem a mortalidade, a gravidade do RDS, e escape aéreo em prematuros (nível de evidência 2).

42 Implicações clínicas (Tabela 3)
1 . RNPT < 30 semanas que necessitam de ventilação mecânica por causa da RDS grave devem ser dado surfactante após estabilização inicial (Forte Recomendação) . 2. Uso de CPAP imediatamente ao nascimento e após surfactante seletivo deve ser considerado como uma alternativa à entubação de rotina com surfactante profilático ou início de administração em prematuros (Forte Recomendação) .

43 Implicações clínicas 3 . Surfactante de resgate pode ser considerado para RN com falha respiratória com hipoxia, secundário a deficiência de surfactante ( por exemplo , hemorragia pulmonar , síndrome aspiração de mecônio, ou sepse / pneumonia) (Recomendação ) . 4 . Prematuros e recém-nascidos que estão recebendo surfactante devem ser manejados no berçário e receberem cuidado de médico com experiência clínica para administrar surfactante com segurança e lidar com doença multissistêmica

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46 Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto Consultem também!
Surfactante seletivo precoce versos tardio no tratamento da Síndrome do Desconforto Respiratório Autor(es): Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R. Apresentação:Vinicius Veloso, Camylla Prates Timo, Carolina Lamounier , Paulo R. Margotto       6 ensaios clínicos randomizados preencheram os critérios de seleção. 2 dos ensaios utilizaram surfactante sintético (Exosurf Neonatal) e quatro utilizaram preparações de surfactante derivado de animais. O tratamento precoce de bebês intubados com RDS reduziu significativamente: - risco de mortalidade neonatal (risco relativo (RR) 0,84, intervalo de confiança de 95% (IC) 0,74-0,95; diferença de risco relativo (RD) -0,04 IC 95% -0,06 a -0,01; 6 estudos, crianças); doença pulmonar crônica (RR 0,69; IC 95% 0,55-0,86; RD -0,04 IC 95% -0,06 a -0,01; 3 estudos, crianças); doença pulmonar crônica ou morte até 36 semanas (típico RR 0,83, IC 0,75- ,91 95%; típico RD -0,06;IC 95% -0,09 a -0,03; três estudos, crianças)

47 Cateter preparado através da redução para 33 cm
Administração de surfactante via cateter fino durante a respiração espontânea: ensaio controlado randomizado Autor(es): Kanmaz HG et al. Apresentação: Maurício Humberto Gonçalves, Natália Medeiros, Nayara Damázio Chaveiro Vilela,Paulo R. Margotto       Foi administrado surfactante exógeno no RN estável com uso de tubo nasogástrico estéril e flexível (5F) Cateter preparado através da redução para 33 cm Profundidade - cm além da das cordas vocais: 25-26 sem: 1cm 27-28 sem: 1,5cm 29-32 sem: 2cm O presente estudo demonstrou que a aplicação do surfactante em bolus durante a respiração espontânea , através de um fino tubo nasogástrico usando esta técnica foi factível e reduziu com sucesso o requerimento de ventilação mecânica nas primeiras 72 horas de vida, diminuindo a duração da ventilação mecânica e resultou em menor incidência de displasia broncopulmonar quando comparado com a técnica InSurE (INTUBAÇÃO- SURFACTANTE-EXTUBAÇÃO).

48 Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO!
Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!) Autor(es): Paulo R. Margotto       Evitar o CPAP fútil! Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO! Os anos nos ensinaram que a verdade, na assistência ao recém-nascido, não e absoluta; ela se contrói a partir de evidências e se robustece com a experiência, que por sua vez se fortalece nos resultados. Quando a Equipe Neonatal elaborou o Protocolo do uso do surfactante seletivos nas primeiras 2 horas de vida para os prematuros entre semanas COM RESPIRAÇÃO ESPONTÂNEA (vide anexo), o fizemos com intuito de diminuir o uso excessivo de surfactante na Unidade (todos RN <1250g, independente da idade gestacional e condição ao nascer, eram intubados para receber surfactante). Para este grupo de RN, com respiração espontânea ao nascer, priorizamos o CPAP nasal iniciando com FiO2 de 40%-45% e se fosse necessário aumentar mais, o RN seria intubado e receberia o surfactante, sem a necessidade de RX, pois este pode atrasar o uso do surfactante, que deve ser feito dentro das primeiras 2 horas de vida (diminui a lesão pulmonar, o risco de escape aéreo, tanto pneumotórax, como enfisema intersticial e menor mortalidade e displasia broncopulmonar). No entanto, ainda para este grupo de RN, a NECESSIDADE de intubação imediata ao nascer implicaria no uso do surfactante ANTES do RX pelas colocações anteriores. A época do uso agressivo de rotina de surfactante profilático a todos os RN com risco de doença da membrana hialina passou, segundo Roger F. Soll, Cochrane, 2012, principalmente agora em que o uso de corticosteroide pré-natal triplicou, em relação aos anos 90. A estabilização precoce com modalidades não invasivas ocupou este espaço. Atualmente estuda-se uma forma de se fazer surfactante de forma menos invasiva; intubar para fazer o surfactante, deixa muita incerteza na extubação (o chamado INSURE-intubar-surfactante-extubação; o E de extubar fica muitas vezes faltando!). Que alternativas nos resta? Na Alemanha, Cologne, os RN entre semanas, 80% não são intubados. O surfactante é aplicado através de um tubo de alimentação pela traquéia com bebes em respiração espontânea (seria um mini INSURE), segundo Cristoph Fusch (Canadá). Há inclusive proposta de profundidade do tubo de alimentação a ser inserido (cm além da das cordas vocais: sem: 1cm; sem: 1,5cm; sem: 2cm)! Mais uma vez: para os RN em respiração espontânea que falharam no CPAP inicial, ou seja, que precisaram aumentar a FiO2.

49 ASSISTÊNCIA RESPIRATÓRIO IMEDIATA AOS PRÉ-TERMOS
(25 semanas a 32 semanas) Surfactante seletivo nas primeiras 2 horas de vida 1-Normas de Reanimação-Academia Americana de Pediatria-2010 Para os RN <29 semanas (Sala de Parto a 26oC):todos os procedimentos de reanimação (ventilação com pressão positiva, intubação, a massagem cardíaca e a inserção de cateter vascular podem ser executados no paciente envolvido em saco plástico, com o objetivo de manter a temperatura axilar em aproximadamente 36,5oC). Deve ser evitada a hipertermia, pois agrava lesões cerebrais em RN asfixiados. Iniciar com FiO2 a 40% com oximetria de pulso. 2-Para os RN com respiração espontânea: Considerar o uso ou não de esteróide pré-natal CPAP nasal em selo d`água: pressão de +5cmH2O;fluxo de 5 l/min; FiO2 de 40% 3-Solicitar a realização do Rx de tórax imediatamente. 4-SURFACTANTE: necessidade de aumento da FiO2 acima de 45% para manter PSaO2 (Saturação de Oxigênio) entre 88-93% ainda nas primeiras 2h de vida. Não aguardar resultado do Rx. Intubação: -Inserir a cânula (2,5mm para RN <1000g) usando a regra de Tochen (1979): peso +6. No entanto, para os RN <750g, introduzir 6 cm -iniciar ventilação com PIP de cm de H2O e PEEP de 5 cm de H2O -Remover para a UTI Neonatal em incubadora de transporte aquecida

50 5-EXTUBAR (quando possível, dentro de 1 hora) se: drive respiratório; FiO2 <40% (para PSaO %), MAP <7cmH2O, PaCO2 <60mmHg e pH>7,20, FR <15pm; PIP de 15cmH2O.*. *A gasometria para esta avaliação pode ser venosa ou arterial. 6-Para os RN que necessitam de INTUBAÇÃO IMEDIATA Proceder a intubação como estabelecida, com FiO2 de 45% e FAZER SURFACTANTE, não havendo a necessidade de esperar pelo RX de tórax. A extubação segue as normas já estabelecidas.

51 O uso do surfactante seletivo significa que nem todos recém-nascidos deste grupo que apresentam respiração espontânea ao nascer vão necessitar de surfactante nas primeiras 2 horas de vida (apenas aqueles que necessitaram de FiO2 maior que 45% no CPAP nasal ou que necessitam de intubação imediata. Publicação de Richard Polin e Waldemar Carlo, do Comitê de Feto e Recém-Nascido da Academia Americana de Pediatria (2014) recomenda: 1) Prematuros nascidos na <30 semanas de gestação que precisam ventilação mecânica por causa de doença da membrana hialina grave devem receber surfactante após estabilização inicial (FORTE RECOMENDAÇÃO) 2) O uso de CPAP logo após o nascimento, com posterior administração seletiva de surfactante deve ser considerado como uma alternativa à intubação de rotina para uso profilático ou administração precoce de surfactante em prematuros (FORTE RECOMENDAÇÃO). Metanálise recente (Cochrane, 2012) mostrou que o uso profilático de surfactante e extubação a seguir versus estabilização no CPAP nasal aumentou o risco de displasia broncopulmonar (Surfactante profilático x estabilização CPAP:RR 1.12; 95% IC: 1.02–1.24). Consultem os artigos integrais. 1-Surfactant replacement therapy for preterm and term neonates with respiratory distress. Polin RA, Carlo WA; Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics Jan;133(1): doi: /peds 1-Respiratory support in preterm infants at birth. Committee on Fetus and Newborn; American Academy of Pediatrics. Pediatrics Jan;133(1): Paulo R. Margotto

52 OBRIGADA! Dra. Gabriela Melara e Dr. Paulo R. Margotto