CITOLOGIA CLÍNICA CITOLOGIA CERVICAL Narcizo A. Tonet 25/7/2003

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1 CITOLOGIA CLÍNICA CITOLOGIA CERVICAL Narcizo A. Tonet 25/7/2003
Literaturas recomendadas: Takahashi. Citologia do câncer. Ed. Médica Panamericana. 4 ª ed. Leopoldo G Koss. Ed. Manoli Foi o pesquisador que introduziu os coilócitos. Schineider Ed. Revinter Grace T. Mckete. Artes Médicas. Foto em Atlas não tem boa resolução devido a digitalização. N/ NE Bioquímico é bem aceito para fazer citopatologia. Patologista aceita citotécnico. Melhor laboratório: laudo bonito, boa coleta. ***** 28, 29, 30/11/2003 Professor Marinho ***** Narcizo A. Tonet

2 Citologia cervical Sinônimos: citologia cérvico-vaginal, citologia esfoliativa, colpocitologia, Papanicolau, exame preventivo. Finalidade: identificar lesões em fase inicial Não é diagnóstico definitivo Teste de triagem Não é exame bacteriológico

3 REVISÃO ANATÔMICA DO APARELHO GENITAL FEMININO

4 REVISÃO ANATÔMICA DO APARELHO GENITAL FEMININO
ORGÃOS DO APARELHO GENITAL FEMININO Vulva Vagina Útero Trompas de Falópio Ovário

5 Vulva Grandes lábios Pequenos lábios Clítoris Hímen
Glândulas vestibulares

6 Grandes lábios duas pregas salientes ângulo superior : monte de vênus
ângulo inferior : fúrcula vaginal

7 Pequenos lábios Ninfas Duas pregas longitudinais Epitélio de transição

8 Clítoris Projeção ímpar Erétil Situada na junção dos pequenos lábios

9 Vestíbulo vulvar Limitado pelos pequenos lábios, clítoris e fúrcula vaginal. Nele, desembocam a uretra e as glândulas vestibulares Ductos de Skene - Glândulas de Bartholine

10 Hímen Membrana que fecha parcialmente a entrada da vagina

11 Vagina Canal curvo 6 a 9 cm de comprimento
comunica a vulva com o colo uterino Parte anterior : pórtio vaginalis Parte posterior - fundo de saco posterior (sobre o reto) - fundo de saco anterior (sob a bexiga) - fundo de saco laterais

12 Útero Órgão musculoso Oco Função: a) receber o ovo fertilizado
b) desenvolvimento do embrião e feto Forma : Pêra virada para baixo, achatada Tamanho : mulher adulta : 7 a 8 cm comp, 4 a 5 cm largura e 2,5 espessura. Revestido por células endometriais

13 Útero Divide-se em duas partes
Corpo: miométrio, revestido por mucosa endometrial. Colo: mede aprox. 3 cm, revestido por mucosa endocervical Porção supravaginal, árvore da vida.

14 Trompas de Falópio Canal duplo simétrico Paredes musculares
6 a 8 cm de comprimento

15 Ovário Órgão duplo Glândula de reprodução Forma ovóide
Tamanho oscila muito

16 Histologia e Citologia Cérvico-vaginal

17 Histologia e Citologia Cérvico-vaginal
VAGINA E ECTOCÉRVICE DO COLO : Epitélio pavimentoso pluriestratificado (escamoso) Protege de influências químicas, biológicas e mecânicas. CANAL ENDOCERVICAL: Epitélio glandular (colunar)

18 Histologia e Citologia Cérvico-vaginal

19 EPITÉLIO ESCAMOSO

20 EPITÉLIO ESCAMOSO Apresenta 4 camadas de células diferenciadas :
Células basais Células parabasais Células intermediárias Células superficiais Possui receptores para hormônios ovarianos

21 Células basais Fileira única de células Tamanho: 13 a 20 micra
Forma: redonda ou ovalada Coloração: intensamente basofílica (azul ou verde) Núcleo: relativamente grande (2/3 citoplasma) Forma do núcleo: redondo ou oval, cromatina uniforme finamente granulosa Grande capacidade de reprodução Raramente descamam

22 Células basais

23 Células parabasais Duas ou mais camadas de células
Tamanho: 16 a 28 micra Forma: redonda ou ovalada Coloração: basófila (azul ou verde) Núcleo: menos volumoso que a basal Forma do núcleo: redondo ou oval, cromatina uniforme finamente granulosa Mais mitoses que as células basais Ambas são encontradas no epitélio atrófico ou em casos de erosão.

24 Células parabasais

25 Células Intermediárias
Camada mais espessa de todas Tamanho: 30 a 40 micra Forma: poligonal com borda citoplasmática pouco nítida. Isoladas ou em grupos. Coloração: basófila (azul ou verde) embora possam aparecer eosinófilas . Núcleo: pequeno e centralizado Forma do núcleo: redondo ou oval, cromatina em grânulos finos e uniforme. Membrana nuclear bem definida. Cromocentros e sexo cromático. Não se dividem

26 Células intermediárias

27 Células Superficiais Menos espessa que a precedente
Tamanho: 40 a 60 micra Forma: poligonal com borda citoplasmática bem nítida. Geralmente isoladas Coloração: eosinófilas (rosa) podendo ser levemente azul ou verde. Núcleo: picnótico e centralizado Não se dividem Aparecem por estímulo estrógeno

28 Células superficiais

29 Histologia e Citologia Vaginal
JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR (JEC) Reversão ou entropia Classificação : 0, -1, -2, -3, -4 Eversão, ectropia ou ectopia

30 JUNÇÃO ESCAMO-COLUNAR (JEC)

31 ENDOCÉRVICE Mucosa que reveste internamente o canal cervical
Constituído de epitélio colunar simples e estroma frouxo Uma camada de células de reserva Uma camada de células cilíndricas (pseudo estratificado)

32 Células Endocervicais
Tamanho: 8 a 20 micra de comprimento Parte superior mais larga (placa terminal com cílios) Núcleo basal Citoplasma de densidade irregular Podem assumir forma redonda ou oval (não confundir com cél. Parabasal ou Histiócitos) Coloração: basofílica ou eosinofílica Dividem-se em céls. Secretoras (Mucíparas) e céls. Ciliadas.

33 Células Endocervicais
Núcleos: anisocariose moderada com pouco pleomorfismo Ovais, cromatina finamente granular, cromocentros, nucléolos Geralmente agrupadas: paliçada, favo de mel, colméia, etc.

34 Célula endocervical ciliada

35 Célula endocervical agrupada

36 Células de Reserva Localizam-se abaixo das células Endocervicais
Comumente agrupadas São chamadas de “células de recuperação” Não são visualizadas em circunstâncias normais.

37 Células endocervicais e de reserva

38 Células Endometriais Degeneram facilmente
Grupos pequenos com muita sobreposição nuclear Podem aparecer espontaneamente até o 10 ou 12 dia do ciclo menstrual 2 grupos: mucíparas e ciliadas

39 Células endometriais

40 Células endometriais

41 Diferenciação entre células endometriais e endocervicais
Grandes grupos Grandes núcleos Grande anisocariose Pequena superposição nuclear Forma oval predominante Membrana nuclear pouco delineada Nucléolos proeminentes Pequenos grupos Pequenos núcleos Pequena anisocariose Grande superposição nuclear Forma redonda predominante Membrana nuclear bem definida Nucléolos raros ou ausentes

42 Elementos mesoteliais e anormais

43 eritrócitos

44 Histiócitos e histiócito gigante

45 muco

46 muco

47 linfócitos

48 Neutrófilos

49 espermatozóides

50 parasitos

51 Indução celular hormonal

52 Ação hormonal sobre aparelho reprodutor
AS CÉLULAS DO EPITÉLIO CÉRVICO-VAGINAL POSSUEM RECEPTORES HORMONAIS A AÇÃO HORMONAL RESPONDE PELA DIFERENCIAÇÃO DO EPITÉLIO EIXO HIPOTÁLAMO-HIPOFISÁRIO E OVARIANO

53 Hormônios Liberadores de Gonadotrofina e LH
HIPOTÁLAMO GnRH E LHRH Hormônios Liberadores de Gonadotrofina e LH HIPÓFISE: FSH Hormônio Estimulante de Folículo LH Hormônio Luteinizante OVÁRIO ESTROGÊNIO PROGESTERONA

54 VARIAÇÕES HORMONAIS NO CICLO MENSTRUAL

55 Fases hormonais PRÉ- PUBERTÁRIO E PUBERDADE:
PRIMEIROS DIAS DE VIDA – MÃE 15.°DIA: TIPO ATRÓFICO A PARTIR DOS 4 ANOS: PROCESSO GRADATIVO DE AMADURECIMENTO

56 Fases hormonais TEM INÍCIO A MENACME (13 anos)
MÁXIMA DIFERENCIAÇÃO DO EPITÉLIO ESCAMOSO ESPESSAMENTO DAS CAMADAS PARABASAIS E INTERMEDIÁRIAS N.° CÉLULAS N.° CAMADAS VOLUME TENDÊNCIA EOSINOFÍLICA PRESENÇA DE GLICOGÊNIO

57 Fases hormonais FASE MENSTRUAL (1.° ao 5.° dia):
ESFREGAÇOS HEMORRÁGICOS CÉL. INTERMEDIÁRIAS – MAIORIA RESTOS CELULARES LEUCÓCITOS HISTIÓCITOS CÉL. ENDOCERVICAIS CÉL. ENDOMETRIAIS

58 Fases hormonais FASE ESTROGÊNICA (6.°ao 14.°dia):
AGLOMERADOS DE CÉLULAS SUPERFICIAIS E INTERMEDIÁRIAS AUMENTO DO N.° DE CÉL. SUPERFICIAIS AUMENTO DA EOSINOFILIA E DA CARIOPICNOSE DESAPARECIMENTO DE LEUCÓCITOS, HISTIÓCITOS E HEMÁCIAS CÉLULAS ENDOMETRIAIS PODEM APARECER ATÉ O 10.°-12.° DIA CÉLULAS ENDOCERVICAIS

59 Fases hormonais FASE OVULATÓRIA (14.°-16.°dia): CÉLULAS SUPERFICIAIS
GRÂNULOS QUERATO-HIALINOS LEUCÓCITOS RAROS MUCO CÉLULAS ENDOCERVICAIS LIGEIRAMENTE MAIORES, ABUNDÂNCIA DE CITOPLASMA

60 Fases hormonais FASE LÚTEA OU PROGESTACIONAL (16.°ao 28.°dia):
CÉLULAS SUPERFICIAIS DIMINUEM CÉLULAS INTERMEDIÁRIAS ABUNDANTES MUCO E LEUCÓCITOS PRESENÇA DE GLICOGÊNIO DEGENERAÇÃO CELULAR CITÓLISE – LACTOBACILOS (FLORA) ASPECTO DE “SUJO” CÉLULAS ENDOCERVICAIS

61 Fases hormonais PERÍODO PRÉ- MENOPAUSA: MENSTRUAÇÕES IRREGULARES
PROGRESSÃO PARA A FASE INFÉRTIL ESFREGAÇO HIPOTRÓFICO AUSÊNCIA DE CÉLULAS SUPERFICIAIS (RARAS) PREDOMÍNIO DE CÉLULAS PROFUNDAS PRESENÇA DE CÉLULAS INTERMEDIÁRIAS

62 Fases hormonais PÓS- MENOPAUSA: AUSÊNCIA DE MATURAÇÃO CELULAR
PREDOMÍNIO DE CÉLULAS PARABASAIS DIMINUIÇÃO DO N.° DE CAMADAS DIMINUIÇÃO DO N.° DE CÉLULAS EPITÉLIO MAIS DELGADO

63 Fases hormonais GRAVIDEZ: AUMENTO DO N.° CÉLULAS INTERMEDIÁRIAS
ABUNDÂNCIA DE VACÚOLOS DE GLICOGÊNIO CÉL. NAVICULARES PODE APRESENTAR CÉLULAS DECIDUAIS (PLACENTA)

64 Processos Inflamatórios
Citologia da inflamação

65 Alterações inflamatórias celulares
INFLAMAÇÃO Lesão Reação Agentes : físicos, químicos e biológicos Alterações celulares : - específicas - inespecíficas

66 Alterações inflamatórias celulares
NÚCLEO Multinucleação com ou sem amoldamento Aumento discreto Leve alteração no bordo nuclear “ engrossamento “ da carioteca Cromatina homogênea Distribuição uniforme da cromatina Leve hipercromasia Inclusões nucleares

67 Alterações inflamatórias celulares

68 Alterações inflamatórias celulares
CITOPLASMA Aumento do tamanho Perda de definição de borda Vacuolização Inclusões

69 Halo perinuclear

70 Alterações reativas

71 Alterações fisiológicas celulares e degenerativas
Estágio inicial Aumento nuclear Espessamento da carioteca Hipocromasia nuclear Dilatação nucleolar Vacuolização, mitoses anormais Estágio final Cariorréxis Cariopicnose Cariólise Coagulação do citoplasma Multinucleação, acidofilia ou liquefação

72 Alterações degenerativas, inflamatórias, reparadoras e neoplásicas

73 Flora bacteriana vaginal normal

74 MICROBIOTA NORMAL DO COLO UTERINO E DA VAGINA
Lactobacilos Diphteroides Staphylococcus sp Streptococcus sp Enterobacter sp Gardnerella vaginalis Bacteroides sp Peptococcus sp Peptoestreptococcus spp Fusobacterium spp Bifidobacterium spp

75 MICROBIOTA NORMAL DO COLO UTERINO E DA VAGINA
Lactobacilos presentes em 50% das mulheres com boa higiene vaginal e em menos de 20% das mulheres sem higiene e com altos índices de exposição sexual; Gardnerella vaginalis presente em 6% das adolescentes, algumas com infecção.

76 Bacilos de Doderlein Bacilos gram positivos
Transformam o glicogênio intracelular em ácido lático e peróxido de hidrogênio Leucorréia com ou sem prurido. Podem provocar leucorréias crônicas. Tratamento : embrocação vaginal com bicarbonato de sódio a 3%, nistatina, griseofulvina

77 BACILOS DE DÖDERLEIN Citólise de células que contêm glicogênio
Predomínio de células intermediárias como a fase pré-menstrual do ciclo, gravidez e início da menopausa.

78 Principais Agentes Etiológicos
Processo Inflamatório do Trato Genital Feminino

79 Considerações Causa mais frequente da visita ao Médico Ginecologista
Principal sintoma : leucorréia Exame à fresco Visualização dos agentes e alterações celulares pela coloração de Papanicolaou

80 INCIDÊNCIA DE ORGANISMOS NO COLO UTERINO E NA VAGINA
AUTOR HPV (%) HSV Gardnerella Leptothrix Trichomonas Chlamydia Actinomyces Mobiluncus Candida MORAES (Curitiba) 0,75 0,05 16,0 0,07 4,20 0,004 - 3,05 Longatto Filho (São Paulo) 1,29 0,02 14,37 0,1 4,61 0,67 0,03 0,01 3,69

81 Bactérias anaeróbicas

82 Flora mista Este termo é empregado quando se encontra uma mistura de formas cocóides e bacilares em toda a lâmina. Não é possível se referir a possíveis agentes, mas representa sim uma alteração da microbiota normal que deve ser registrada e pode ser responsável por alterações reativas e degenerativas das células epiteliais.

83 Flora mista

84 Gardnerella vaginalis
Bacilos pleomórficos, imóveis, gram negativos, não encapsulados Produzem ácido acético como metabólito final Clue cell Leucopenia Picnose Corrimento acinzentado fétido, bolhoso, teste do KOH positivo, não pruriginoso Tratamento : metronidazol 400mg 8/8h 7 dias

85 Gardnerella vaginalis

86 Mobiluncus sp Bacilo curvo alongado, gram negativo e móvel
Produzem citrulina, ornitina e amônia Comma cell Corrimento amarelado, bolhoso, fétido, não pruriginoso Tratamento : Amoxacilina e Vancomicina 500mg 8/8 h 7 dias

87 Mobiluncus sp

88 Actinomyces sp Bactéria cujo “fillum” se desenvolveu paralelamente aos fungos e leveduras Filamentosos, gram positivos, em forma de tufos (bola de algodão) Habitam normalmente a cavidade oral e trato gastrointestinal Podem causar endometrite. É possível o comprometimento abdominal e toráxico. Corrimento amarelado, leitoso e fétido Tratamento : metronidazol 400mg 8/8 h 7 dias ou antibióticoterapia Pacientes portadoras de DIU

89 Actinomyces sp

90 Leptotrix vaginalis Longo bacilo que lembra letras (S,U,C)
Gram negativos 80 % de associação com Trichomonas vaginalis Leucorréia inespecífica Tratamento : metronidazol ou antibióticoterapia local

91 Leptotrix vaginalis

92 Fusobacterium sp Bacilos gram negativos
Leucorréias rebeldes à terapêutica antibiótica Corrimento amarelo esbranquiçado, pouco odor e não pruriginoso Tratamento : o mesmo para anaeróbios

93 Fusobacterium sp

94 Bactérias aeróbicas

95 Enterobactérias Bacilos curtos, grossos, gram negativos, frequentemente aos pares, unidos pelas extremidades Escherichia coli, Klebsiella, Proteus, Aerobacter, etc Corrimento amarelado, odor moderado Tratamento : aminoglicosídeos

96 Cocos Com exceção da Neisseria gonorrhoeae, dificilmente são causa de corrimento vaginal Como germes piogênicos dão corrimento profuso, purulentos de moderado odor Tratamento : penicilinas

97 Bacilos difteróides Bacilos gram positivos, semelhante ao Doderlein
Espessamento das extremidades (haltere) Flora normal na infante e menopausada Em mulheres menacmes estão associados a corrimento inespecífico Tratamento : tetraciclinas

98 Bacilos difteróides

99 Protozoários

100 Trichomonas vaginalis
Estrutura arredondada, ovalada ou piriforme Cora-se em verde azulado Citoplasma finamente vacuolizado Núcleo borrado Podem formar estruturas “ em banquete “ Corrimento abundante, amarelo esverdeado, purulento, fétido, bolhoso e pruriginoso Tratamento : Metronidazol 400 mg 8/8 h 7 dias

101 Trichomonas vaginalis

102 Fungos e leveduras

103 Cândida albicans Fungo leveduriforme. Estruturas alongadas, septadas, com ou sem esporos, coradas de marrom ou rosa. 28,5% das vaginoses Corrimento branco (leite coalhado), inodoro e pruriginoso Macroscopicamente fissuras na mucosa vaginal e vulva. Ardor genital Tratamento : Cetoconazol, Miconazol, Clotrimazol, Iconazol em aplicação local por 2 semanas Tratamento oral apenas, é insuficiente

104 Cândida albicans

105 Torulopsis glabrata Fungos imperfeitos. Não formam endósporos e nem micélios “ in vivo” Diminutos esporos arredondados, geralmente em grupos, de coloração rosa ou marrom Vaginose menos agressiva que a de outros fungos Tratamento : o mesmo para C. albicans Resistente a nistatina

106 Torulopsis glabrata

107 Geotrichum candido Artrósporos (levedura) unidos entre si
Lembram patas de insetos Semelhante à Cândida É resistente à dose única

108 Geotrichum candido

109 Vírus

110 Herpes simples Visualiza-se apenas o efeito citopático
Células epiteliais gigantes, com multinucleação Núcleos amoldados, cromatina rarefeita e condensação na carioteca Inclusões eosinofílicas típicas (diagnóstico definitivo) Colpite vesiculosa, rara de ser vista Ardor e prurido Tratamento : ác. Metacresolsulfônico líquido por 2 a 3 minutos. Rifocina em embrocações. Cura espontânea

111 Herpes simples

112 Papiloma Vírus Humano Visualiza-se apenas o efeito citopático
Frequentemente associado com displasias e carcinomas Condiloma acuminado : crescimento papilomatoso Condiloma invertido ou endofítico : o crescimento se faz no sentido do tecido conjuntivo. Baixa incidência Coilocitose, discariose e disceratose

113 Papiloma Vírus Humano

114 Chlamydia Bedsonia, Rickettsia Trachomatis, Prowazekia

115 Chlamydia Considerada inicialmente como grandes vírus
Possuem RNA e DNA, contém parede celular e ribossomas, dividem-se por fissão binária e sensíveis a certos antibióticos Duas formas : corpos elementares (CE) e corpos reticulares (CR) Visíveis na vacuolização citoplasmática Uretrite, prostatite e epididimite (homem) Cervicite, endometrite, salpingite, infertilidade, displasia, uretrite (mulher) Conjuntivite, otite média, faringite, pneumonia e gastroenterite (RN) Tratamento : Azitromicina 1g mg VO dose única

116 Chlamydia