Hepatites não-virais Dra. Lara Vianna de Barros Lemos.

Apresentação em tema: "Hepatites não-virais Dra. Lara Vianna de Barros Lemos."— Transcrição da apresentação:

1 Hepatites não-virais Dra. Lara Vianna de Barros Lemos

2  Metabolização de carboidratos, lipídeos, proteínas e álcool  Estoque ferro e vitaminas  Produção e secreção da bile  Detoxicação do sangue  Produção de proteínas plasmáticas e fatores de coagulação Funções do fígado

3 Fígado normal – histologia Fígado Hepatócito

4 Fígado normal – sistema vascular “Filtro do corpo”

5 Fígado normal – sistema biliar Fígado

6 Problemas…

7 Doenças… Sistema vascular Ductos biliares Hepatócitos

8 Sinais e sintomas das hepatopatias Podem não diferenciar qual o foco primário de agressão (hepatócito? Ducto biliar?) Assintomáticas até fases avançadas de lesão Maioria das hepatopatias Diagnóstico tardio

9 Sinais e sintomas

10 icterícia Sinais e sintomas

11 Eritema palmar Sinais / sintomas mais tardios

12 Aranhas vasculares em tronco Sinais / sintomas mais tardios

13 Ginecomastia Sinais / sintomas mais tardios

14 ascite

15 xantelasma Aranhas vasculares em tronco ascite Eritema palmar Obesidade icterícia Hemorragia digestiva alta - Varizes de esôfago

16 Onde está o problema? Sistema vascular Ductos biliares Hepatócitos Sinais e sintomas: podem não diferenciar qual o foco primário de agressão (hepatócito? Ducto biliar?)

17 Métodos laboratoriais

18 Marcadores séricos das lesões hepáticas… Provas de “função” hepática ou Testes bioquímicos hepáticos Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO Fosfatase alcalina Gama-glutamiltransferase (gama-GT) Bilirrubinas (direta e indireta) Tempo e atividade de protrombina (TAP/INR) Albumina

19 Lesão de hepatócitos Hepatócitos Bilirrubinas Alanina aminotransferase (ALT) ou TGP Aspartato aminotransferase (AST) ou TGO

20 Doenças que acometem os Hepatócitos Hepatócitos ALT AST Bilirrubinas

21 Vírus Medicamentos Álcool Doença hepática gordurosa não-alcoólica Hepatite auto-imune Doenças metabólicas Doença de Wilson Hemocromatose Deficiência de alfa 1 antitripsina Agressão aos Hepatócitos

22 Hepatopatia alcoólica Esteatose Esteato-hepatite Esteato-fibrose Cirrose

23 -História é fundamental  de abuso de álcool - Questionários DIAGNÓSTICO C  cut down = diminuir  Alguma vez você sentiu que deveria diminuir a quantidade de bebida? A  annoyed = aborrecer  As pessoas o aborrecem porque criticam o seu modo de beber? G  guilt = culpa  Você se sente culpado pela maneira como bebe? E  eye opening = ao despertar  Você costuma beber de manhã para diminuir o nervosismo ou a ressaca? 2 ou mais: sensibilidade 70-96% e especificidade 91-99%; CAGE

24 - Exame físico detalhado  sinais de hepatopatia crônica; - Exames laboratoriais: AST > ALT; GGT aumentada -Biópsia hepática nos casos duvidosos -Qual é a quantidade de álcool tóxica????? DIAGNÓSTICO Altamente variável Menor em pacientes com outras hepatopatias... Dose "tóxica" diária ~ de > 20g de álcool para mulheres >40g para homens

25 Cálculo do consumo diário de álcool diferentes bebidas Cerveja Média 5% 100mL = 5g Vinho Média 12-15% 100mL = 12-15g Vodka Média 30-40% 100mL = 30-40g Whisky Média 40% 100mL = 40g

26 - Abstinência; - Nutrição adequada; - Fases avançadas  transplante hepático (abstinência de 6 meses) - Diversos medicamentos testados  benefício? Tratamento

27 Vírus Medicamentos Álcool Doença hepática gordurosa não-alcoólica Hepatite auto-imune Doenças metabólicas Doença de Wilson Hemocromatose Deficiência de alfa 1 antitripsina Agressão aos Hepatócitos

28 Lesão de hepatócitos Doença hepática gordurosa não-alcoólica DHGNA

29 Doença hepática gordurosa não-alcoólica - DHGNA  Alteração metabólica  acúmulo de lipídeos nos hepatócitos;  Ausência de consumo excessivo de álcool;  Prevalência pouco definida Esteatose : até 10-15% de indivíduos não-obesos ate 70-80% obesos Esteato-hepatite: cerca de 3% dos indivíduos não-obesos cerca de 10-15% obesos Esteatose Esteato-hepatite Esteato-fibrose Cirrose

30 Stress oxidativo Adicional necessário para manifestar o componente necro-inflamatório Patogênese Doença hepática gordurosa não-alcoólica - DHGNA Chave para esteatose hepática Resistência insulínica

31 Patogênese

32 Resistência insulínica Resistência à ação da insulinaNormal

33 Doenças associadas Síndrome metabólica Componente hepático da síndrome metabólica Hipertrigliceridemia Resistência insulínica Hiperinsulinemia DHGNA

34  Baixo consumo de álcool 40g/dia  20 g/dia Como fazer o dignóstico da DHGNA? Exames não invasivos Ultrassonografia (US) Tomografifia de abdomen (TC) Ressonância (RNM) Biópsia hepática presença de esteatose espectro da doença Esteatose Esteato-hepatite Esteato-fibrose Cirrose

35 Métodos diagnósticos

36 Tratamento 1- Dieta e exercício físico 2- Tratamento da resistência insulínica 3- Hipolipemiantes 4- Hepatoprotetores 5- ????

37 Vírus Medicamentos Álcool Doença hepática gordurosa não-alcoólica Hepatite auto-imune Doenças metabólicas Doença de Wilson Hemocromatose Deficiência de alfa 1 antitripsina Agressão aos Hepatócitos

38 Hepatite auto-imune acomete principalmente mulheres jovens e crianças presença de auto-anticorpos e acometimento hepático pode ocasionar graus variados de hepatopatia, inclusive cirrose hepática predisposição genética  antígenos de HLA da classe II (HLADR3 e HLADR4)

39 Hepatite auto-imune: quando o diagnóstico não pode ser esquecido Mulher Jovem Icterícia Sorologias virais negativas Acne

40 Diagnóstico Auto-anticorpos Auto-antígenos FAN histonas, centrômero,ribonucleoproteínas AML tubulina, vimentina, desmina, actina anti-LKM 1 P450 IID6 anti-SLA/LP t RNP (complexo ribonucleoproteico de transferência) p-ANCA pouco definido; neutrófilos, monócitos anti-Actina F actina anti-ASGPR glicoproteína transmembrana hepatocítica anti-LC1 formiminotransferase, ciclodeaminase Gamaglobulinas + Auto-anticorpos Não existe um exame definidor: conjunto de achados Sorologias virais negativas +

41 Adaptado do International Autoimmune Hepatitis Group. Hepatology, 1999. * Vezes acima do limite superior do normal (LSN) * Score de pontos para o diagnóstico de HAI

42 Tratamento MonoterapiaTerapia Combinada Prednisona Azatioprina Doença auto-imuneImunossupressão

43 Vírus Medicamentos Álcool Doença hepática gordurosa não-alcoólica Hepatite auto-imune Doenças metabólicas Doença de Wilson Hemocromatose Deficiência de alfa 1 antitripsina Agressão aos Hepatócitos

44 Hemocromatose Absorção excessiva ( desenfreada) de ferro pelo TGI Acúmulo de ferro no fígado, pâncreas e coração Excesso de ferro : lesão hepatócitos + diabetes + insuficiência cardíaca é a mais comum doença genética, hereditária, na população caucasiana gene HFE  regula a absorção de ferro  mutações nesse gene são responsáveis pela hemocromatose hereditária: C282Y e H63D

45 diagnóstico Pesquisa da mutação do gen HFE (C282Y e H63D) Transferrina Ferritina: reserva de ferroTransferrina: transporte ferro da corrente sanguínea Ferritina Saturação de transferrina Suspeita Confirmação

46 Tratamento Quelantes do ferro: desferoxamina... Flebotomia Expoliar o excesso de ferro

47 Vírus Medicamentos Álcool Doença hepática gordurosa não-alcoólica Hepatite auto-imune Doenças metabólicas Hemocromatose Doença de Wilson Deficiência de alfa 1 antitripsina Agressão aos Hepatócitos

48 Doença de Wilson Distúrbio do metabolismo do cobre  da excreção biliar e da incorporação na proteína de transporte no sangue (ceruloplasmina) Acúmulo de cobre no hepatócito e posteriormente em diversos órgãos, particularmente no cérebro, córnea e rins; Herança autossômica recessiva  cromossomo 13 Sinais e sintomas: habitualmente no final da infância e na adolescência; Envolvimento hepático surge primeiro (hepatite crônica ativa, hepatite fulminante, cirrose); Extravasamento de cobre: sistema nervoso, córnea

49 Neurológicas  gânglios da base. Alterações predominantemente motoras: diversos tipos de tremor (postural ou de repouso), rigidez, bradicinesia, coréia, atetose, ataxia e instabilidade postural. A fala e a marcha freqüentemente afetadas. Manifestações oftalmológicas A mais comum: anel de Kayser-Fleisher ( membrana de Descemet) Manifestações renais Predominam as decorrentes de lesão tubular pelo cobre Doença de Wilson - manifestações clínicas

50 Anel de Kayser-Fleischer

51 Diagnóstico Não há um único teste => clínica, bioquímica, história familiar  Ceruloplasmina: níveis séricos baixos em 90% a 95% dos pacientes  Anel de Kayser-Fleischer  Cobre urinário elevado  Dosagem de cobre no tecido: padrão-ouro;  Diagnóstico genético: pouco usado na prática  Ressonância magnética: alterações localizadas com predileção para os gânglios da base nos casos com manifestações neurológicas.

52 Tratamento  Redução da oferta de cobre dos alimentos (restrições dietéticas) alimentos ricos em cobre chocolate, nozes, castanhas, cogumelos, cacau, frutos do mar  Redução da absorção do cobre: acetato ou sulfato de zinco  Aumentar a excreção de cobre (principal forma de tratamento) Agentes quelantes D-penicilamina. Trientine (trietilenotetramina) outros  Transplante Hepático: quando não há resposta ao tratamento.

53 Vírus Medicamentos Álcool Doença hepática gordurosa não-alcoólica Hepatite auto-imune Doenças metabólicas Hemocromatose Doença de Wilson Deficiência de alfa 1 antitripsina Agressão aos Hepatócitos

54 Deficiência alfa1antitripsina (α 1 AT) α 1 AT  produzida hepatócito Função: inibir elastase pulmonar, impedindo destruição alveolar Deficiência de α 1 AT  defeito na excreção hepática Falta no pulmão  destruição alveolar Acúmulo hepático  lesão hepatócitos

55 Diagnóstico 1- Dosagem da α 1 AT no sangue 2- Fenotipagem da alfa-1 antitripsina  qual a mutação presente

56 Biópsia hepática Corpúsculos PAS (+)

57 Biópsia pulmonar Normal Enfisema por deficiência de α 1 AT

58 Tratamento 1- Suplementação de α 1 AT - via parenteral (α 1 AT humana purificada por via endovenosa uma vez por semana) ou, experimentalmente, por via nasal; - utilizada para o tratamento dos sintomas pulmonares, - não reduz a produção da molécula mutante pelo fígado nem a conseqüente destruição dos hepatócitos. 2- Terapia gênica  campo promissor - introdução de genes normais para a produção de A1AT, 3- Transplante hepático

59 Hepatotoxicidade medicamentosa Diversos padrões de lesão (colestase e hepatite) AINEs!

60 Vírus Medicamentos Álcool Doença hepática gordurosa não-alcoólica Hepatite auto-imune Doenças metabólicas Hemocromatose Doença de Wilson Deficiência de alfa 1 antitripsina Agressão aos Hepatócitos

61 Diagnóstico Precoce Doenças do Fígado

62 Cirrose hepática

63

64 xantelasma

65 Transplante Hepático

66