Profª Dra Eliana Biondi Medeiros Guidoni

Apresentação em tema: "Profª Dra Eliana Biondi Medeiros Guidoni"— Transcrição da apresentação:

1 Profª Dra Eliana Biondi Medeiros Guidoni
Quando suspeitar de ITU e como interpretar o exame de urina no Pronto Socorro Pediátrico Profª Dra Eliana Biondi Medeiros Guidoni Serviço de Nefrologia Infantil da Santa Casa de São Paulo

2 Suspeita Clínica...

3 INCIDÊNCIA Raça branca PREDOMÍNIO PICO Sexo Feminino até 3-5 ANOS
EXCETO: 1o ANO DE VIDA (6 meses) PICO até 3-5 ANOS ADOLESCENTES GESTANTES

4 ITU na Infância ITU de repetição IRC Até 7 anos: 8,4% meninas
pelo menos “uma ITU” 1,7% meninos (Hellstrom, 1991) cerca de 30% dos casos Winberg, 1975 10-15% / proteinúria / HAS SMELLIE et al., 1975; OLBING, 1987; JACOBSON et al., 1989 ITU de repetição IRC

5 Sintomatologia

6 Crianças com controle esfincteriano (>24 – 36 meses)
Presença de sintomas urinários Disúria, Polaciúria, Retenção Urinária, Urgência, urge-incontinencia, Tenesmo urinário, Incontinência, Enurese. Acompanhados ou não de sintomas sistêmicos: FEBRE, anorexia, dor abdominal, vômitos, toxemia, etc.

7 Lactentes Sinais e sintomas inespecíficos
alteração aspecto e odor da urina, choro correlacionado a micção, alteração do número ou volume das micções. Febre Sem Foco De Origem Ao Exame Clínico Único sintoma – 6 -15% dos casos

8 Neonatos Sinais e sintomas inespecíficos Sintomas sistêmicos precoces
Hipo ou hipertermia, Icterícia ( BD), Sintomas gastrointestinais: recusa alimentar, naúseas, regurgitações, vômitos, distensão,etc Alterações neurológicas: choro persistente, irritabilidade, hipoatividade, convulsões, etc Urosepse frequente

9 Durante o primeiro ano de vida, a incidência de PNA poderá atingir até 90% dos casos de ITU febril (>38,5º) Marild et al.; Hansson & Jodal; 2004

10 INSTABILIDADE VESICAL
MENINAS (pré-escolar / escolar) RETENÇÃO / INCONTINÊNCIA URINÁRIA URGÊNCIA MICCIONAL DIFICULDADE EM INICIAR A MICÇÃO MANOBRAS PARA URINAR RESÍDUO PÓS-MICCIONAL Estase / resíduo pós-miccional ITU

11 ADOLESCENTES Mudanças Hormonais / Início atividade sexual
Alteração flora vaginal, Aumenta número de ITUs, Aumenta risco vulvovaginite (30 – 50% têm sintomas urinários) Uso de diafrágmas e espermicidas – ↓ lactobacilos acidófilos - ↑ número ITUs ITU de repetição / relação sexual Nitrofurantoína / ac. Nalidixico – horas após relação Nitro – 3-4 meses após última ITU Cranberry

12 ADOLESCENTES Em geral cistites Disúria, Dor hipogastrica, Polaciúria,
Hematúria - frequente Staphilococcus saphrofiticus (10 – 12%) Gram positivo Sexualmente ativas

13 GESTANTES + SURTOS DE ITU (37% das gestantes)
PORTADORAS DE CICATRIZ + RVU + SURTOS DE PNA > RISCO ABORTAMENTO >RISCO DHEG > RISCO DE PREMATURIDADE/ BAIXO PESO Itu de repetição profilaxia (nitro) RN ↑4X risco de ITU neonatal (ambos os sexo)

14 Diagnóstico Laboratorial...

15 Coleta de urocultura ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA
Coleta de urocultura ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (Pediatrics ) wwwmdsaude.com Maior de 2 –3 anos (com controle esfincteriano) PREFERÊNCIA JATO MÉDIO ou INTERMEDIÁRIO (>105 UFC/mL) Lactentes Recomendação: coleta de urina por PSP ou SV (>104 UFC/mL) A contaminação na coleta por Saco coletor atinge 15-85% (FALSO POSITIVO)

16 Laminocultivo Leitura do número de UFC/ml:

17 COLETA INADEQUADA de urina para UROCULTURA
Principal Erro no Diagnóstico Laboratorial da ITU COLETA INADEQUADA de urina para UROCULTURA

18 Testes Rápidos de urina...

19 TESTE DO NITRITO NITRATO enterobactérias NITRITO
NITRITO alto preditivo de ITU especificidade acima de 92% Problemas possíveis: Urina deve permanecer pelo menos 2-3h na bexiga. coletas com intervalos menores FALSO NEGATIVO Teste (-) lactentes (micção reflexa) e pré-escolares FALSO POSITIVO Excesso de urina na fita, Presença de pigmentos na urina: hemácias, corantes, medicamentos. CONCLUSÃO: Teste do Nitrito não substitui a UROCULTURA

20 Bacterioscopia Problemas possíveis:
wwwmdsaúde.com Urina não centrifugada ou centrifugada: sensibilidade 90-99%, especificidade 84-88% Problemas possíveis: Falha técnica (FALSO POSITIVO) = difícil interpretação do GRAM na urina Resultado negativo - NÃO AFASTA ITU CONCLUSÃO: Pode ser indicada como método de triagem porém, não dispensa a coleta de urocultura.

21 Exame do sedimento urinário (1ª da manhã)
Urina Tipo 1 / EAS Exame do sedimento urinário (1ª da manhã) Leucocitúria Hematúria Presença de bactérias

22 ITU - Diagnóstico por imagem
USG:TODAS AS IDADES. UCM * 0 – 5 anos DMSA * > 5 anos DMSA * * UGE, DTPA, TC, RM, se necessário.

23 Tratamento da ITU

24 • Ao acordar / ao deitar Hábito urinário adequado •Aporte hídrico
~ 30 mL/Kg/d • Ao acordar / ao deitar • Intervalos regulares ~ 3/3horas • Tempo de micção ~ 1 minuto

25 4-5 anos = capaz iniciar, interromper ou postergar a micção
Desenvolvimento do Ciclo Miccional >2 anos = controle centros supramedulares (desejo de micção) RN até 2 a = micção reflexa (nível medular) 4-5 anos = capaz iniciar, interromper ou postergar a micção

26 Disfunção Vésico-esfincteriana
Manobras para iniciar (hesitação /Credé), Manter ou reter micção (“ballet”da micção)

27 “Biofeedback” Exercício de Kegel
Conscientizar criança da contração e relaxamento da musculatura perineal Melhorar a competência esfincteriana. “Biofeedback” com eletrodos no períneo e abdome. Registro audio - visual Eletroestimulação Nervo tibial ou S3 Visa a melhora da continência

28 Constipação Intestinal Resíduo vesical pós-miccional
X Resíduo vesical pós-miccional Verrier Jones Aumento de até 4 X risco ITU

29 ٭Retentora urina/ fezes
Sinais e sintomas observados em 123 ♀ vulvovaginites. Serviço Nefrologia Infantil Santa Casa, 2008 Vulvovaginite (92% casos) Vulvo + ITU (8% casos) Hiperemia e ardor 68% 90% Secreção vaginal 63% Prurido vaginal/ anal 45% 50% ٭Sintomas urinários 36% 100% ٭Febre 0% 30% ٭Leucocitúria 80% Retentora urina 31% 60% ٭Retentora urina/ fezes 6% Enterobíase 21% 10% Os pacientes apresentaram um ou mais sintomas. ٭ Teste exato de Fisher significativo (p<0,005).

30 Tipos de ITU Cistite Pielonefrite Bacteriúria assintomática

31 Tipos de ITU Cistite Pielonefrite Bacteriúria assintomática

32 O tratamento precoce da ITU previne o dano renal
O tratamento precoce da ITU previne o dano renal? Doganis et al,Pediatrics: 2007 278 lactentes 1ª ITU (0,5 – 12 meses) Introdução antimicrobiano: média 2 dias após início da febre Alterações renais no DMSA (PNA): 41% tratados 24 horas de febre X 75% 4 dias ou + febre 51% do total PNA evoluíram com cicatriz renal; RESULTADOS: A freqüência de cicatrizes em lactentes tratados precoce ou mais tardiamente não diferiram. PNA + frequente: RVU + (grave) – O RVU NÃO ALTEROU FREQUENCIA CICATRIZ CONCLUSÃO: O tratamento precoce e adequado da ITU, especialmente durante 1ªs 24 horas, DIMINUIU o envolvimento renal (PNA) mas não previne a formação de CICATRIZ RENAL.

33 O tratamento precoce da ITU previne o dano renal
O tratamento precoce da ITU previne o dano renal? Doganis et al,Pediatrics: 2007 278 lactentes 1ª ITU (0,5 – 12 meses) Introdução antimicrobiano: média 2 dias após início da febre Alterações renais no DMSA (PNA): 41% tratados 24 horas de febre X 75% 4 dias ou + febre 51% do total PNA evoluíram com cicatriz renal; RESULTADOS: A freqüência de cicatrizes em lactentes tratados precoce ou mais tardiamente não diferiram. PNA + frequente: RVU + (grave) – O RVU NÃO ALTEROU FREQUENCIA CICATRIZ CONCLUSÃO: O tratamento precoce e adequado da ITU, especialmente durante 1ªs 24 horas, DIMINUIU o envolvimento renal (PNA) mas não previne a formação de CICATRIZ RENAL.

34 Leucocitúria, nitrito (-) Ceftriaxone 50 mg/kg/dia IM.
JVS, ♀,8 meses Febre (38º - 39ºC) há 4 dias Leucocitúria, nitrito (-) Ceftriaxone 50 mg/kg/dia IM. Após 3 dias = febre, toxemia Creat 0,9 U 67 PCR 24,7 E.coli (s. vesical) - Ceftriaxone (S) Internação, ceftriaxone100mg/kg/dia IV. Após 3 dias febre – Cipro IV melhora da febre após 6º dia ATB

35 Uroc (-) Creat = 0,5 U = 21

36 CXCR1???

37 ITU Tratamento Medicamentoso
Nitrofurantoína: mg/kg/dia Ac. Nalidíxico: mg/kg/dia Aminoglicosídeos  Amicacina 15 mg/kg/dia Gentamicina mg/kg/dia Ceftriaxone: mg/kg/dia corrigir dose em casos de insuficiência renal. Utiliza-se habitualmente o esquema por dias

38 ITU Tratamento Medicamentoso
Nitrofurantoína: mg/kg/dia Ac. Nalidíxico: mg/kg/dia Aminoglicosídeos  Amicacina 15 mg/kg/dia Gentamicina mg/kg/dia Ceftriaxone: mg/kg/dia corrigir dose em casos de insuficiência renal. Utiliza-se habitualmente o esquema por dias

39 ITU Tratamento Medicamentoso
Nitrofurantoína: mg/kg/dia Ac. Nalidíxico: mg/kg/dia Aminoglicosídeos  Amicacina 15 mg/kg/dia Gentamicina mg/kg/dia Ceftriaxone: mg/kg/dia corrigir dose em casos de insuficiência renal. Utiliza-se habitualmente o esquema por dias Terapia de Troca

40 - Lactentes; Terapia de troca
- Terapia inicial: antibióticoterapia (IM / IV) Passar para VO: após h afebril Duração: 10 a 14 dias.

41 “Não-responsivos”: Febre prolongada em crianças com ITU
“Não-responsivos”: Febre prolongada em crianças com ITU Bachur R,Pediatrics, 2000 288 lactentes ITU febril (>38,5º C) / antimicrobiano EV 68% afebril em 24 horas; 89% afebril em 48 horas; 31 cças (11%) FEBRIS > 48 horas (não-responsivos) -Incidência semelhante: E.coli (90%); Leucocitose, Leucocitúria, esterase (+), Nitrito (+), toxemia, hidronefrose, RVU (+ e grau). - NENHUM ABCESSO OU PIONEFROSE FOI ENCONTRADO CONCLUSÃO: a maioria dos lactentes com ITU febril (89%) se tornam afebris em até 48 horas. Porém o grupo com febre prolongada no curso da antibióticoterapia são clinicamente semelhantes e não justificam internação prolongada.

42 “Não-responsivos”: Febre prolongada em crianças com ITU
“Não-responsivos”: Febre prolongada em crianças com ITU Bachur R,Pediatrics, 2000 288 lactentes ITU febril (>38,5º C) / antimicrobiano EV 68% afebril em 24 horas; 89% afebril em 48 horas; 31 cças (11%) FEBRIS > 48 horas (não-responsivos) -Incidência semelhante: E.coli (90%); Leucocitose, Leucocitúria, esterase (+), Nitrito (+), toxemia, hidronefrose, RVU (+ e grau). - NENHUM ABCESSO OU PIONEFROSE FOI ENCONTRADO CONCLUSÃO: a maioria dos lactentes com ITU febril (89%) se tornam afebris em até 48 horas. Porém o grupo com febre prolongada no curso da antibióticoterapia são clinicamente semelhantes e não justificam internação prolongada.

43 ITU - Outros antibióticos VO
٭ Boa Sensibilidade: - Cefalosporina 1ª - Cefalosporina 2ª - Amoxacilina - clavulanato ٭ Indicação em casos especiais: (bexiga neurogênica, ITU complicada, imunossuprimidos) - Quinolonas fluoradas (Cipro 30 mg/kg/dia 12/12 hs) Hansson & Jodal,Pediatr Nephr, 2004 Toporovski e cols, Nefrologia Pediátrica, 2006

44 ITU - Outros antibióticos VO
٭ Boa Sensibilidade: - Cefalosporina 1ª - Cefalosporina 2ª - Amoxacilina - clavulanato ٭ Indicação em casos especiais: (bexiga neurogênica, ITU complicada, imunossuprimidos) -Quinolonas fluoradas (Cipro 30 mg/kg/dia 12/12 hs) Hansson & Jodal,Pediatr Nephr, 2004 Toporovski e cols, Nefrologia Pediátrica, 2006

45 Estudo Comparativo cura falha n Amoxacilina + 96% 4% 23% 60
Guidoni, Toporovski e cols cura falha n ITU Amoxacilina + 96% 4% 23% 60 Ác. Clavulânico Cefetamet 98% 2% 15% 60 (Cefalosporina 3a VO) Ác. Nalidíxico 87% 13% 8% 60

46 Estudo Comparativo cura falha n Amoxacilina + 96% 4% 23% 60
Guidoni, Toporovski e cols cura falha n ITU Amoxacilina + 96% 4% 23% 60 Ác. Clavulânico Cefetamet 98% 2% 15% 60 (Cefalosporina 3a VO) Ác. Nalidíxico 87% 13% 8% 60

47 Obrigada!