Meningites na Infância

Apresentação em tema: "Meningites na Infância"— Transcrição da apresentação:

1 Meningites na Infância
Cristina Cardozo

2 Definição Processo inflamatório das membranas que envolvem o encéfalo e a medula espinhal, conseqüente à ação de agentes infecciosos ou inflamatórios diversos.

3 Bactérias Virus Fungos Protozoários
Agentes etiológicos Bactérias Virus Fungos Protozoários

4 Epidemiologia Gráfico: No. de casos de meningite de acordo com a etiologia, faixa etária M.S. do Brasil 2001 a 2006.

5 Epidemiologia Gráfico: No. de casos de meningite bacteriana de acordo com a etiologia e faixa etária M.S. do Brasil 2001 a 2006.

6 Meningites bacterianas
Epidemiologia 3 – 10 casos / habitantes Mortalidade: % Seqüelas: %

7 Meningites bacterianas
Etiologia x Idade 0 a 2 meses Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Enterobacter Proteus Streptococcus grupo B Listeria monocytogenes

8 Meningites bacterianas
Etiologia x Idade 2 m a 7 anos Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

9 Meningites bacterianas
Etiologia x Idade Acima de 7 anos Streptococcus pneumoniae Neisseria meningitidis

10 Meningites bacterianas
Situações especiais TCE com fístula liquórica: pneumococo e hemófilos Pacientes esplenectomizados: pneumococos Portadores de DVP: estafilococos e enterobactérias Cardiopatas congênitos cianóticos: estafilococos e estreptococos

11 Vias de infecção Hematogênica – mais freqüente Contigüidade – OMA, mastoidite, sinusite, celulite orbital Contaminação direta: trauma, mielomeningocele rota, procedimento neurocirúrgico Punção lombar como porta de entrada em crianças pequenas com bacteremia

12 Fatores predisponentes
Baixa idade Sexo masculino Presença de endocardite, pneumonia, tromboflebite, OMA, sinusite, mastoidite Fraturas de crânio Mielomeningocele rota Esplenectomia, asplenia, anemia falciforme Deficiências do sistema complemento Imunodeficiências adquiridas Deficiência de IgG Neoplasias Procedimentos neurocirúrgicos

13 Patogenia RN Lactentes e crianças Contigüidade ( Staphylococcus... )
Meningite bacteriana RN Transmissão perinatal Lactentes e crianças Colonização da nasofaringe Bacteremia Invasão meníngea Inflamação meníngea Contigüidade ( Staphylococcus... ) Sinusite, mastoidite, neurocirurgia

14 Fisiopatologia Inibição IgA secretória Vias aéreas superiores
↓↓ atividade ciliar Vias aéreas superiores Bloqueio da ativação do complemento Corrente sanguínea Líquido cefalo-raquidiano Adesividade Ausência de Imunoglobulinas Ausência de atividade do sistema complemento

15 Fisiopatologia (SNC) Bactérias ou seus produtos
Mediadores inflamatórios Citocinas, IL-1 e FNT Passagem leucócitos e albumina Edema Citotóxico Vasogênico Intersticial Hipertensão intracraniana

16 Quadro clínico Inicio súbito: Choque Púrpura CIVD
Diminuição do nível de consciência Coma Óbito Evolução em 24 horas Apresentação mais rara

17 Quadro clínico Início lento Vários dias de febre
Sintomas de IVAS ou TGI Sinais inespecíficos de infecção do SNC Letargia Irritabilidade

18 Quadro clínico febre (50 % dos casos) hipotermia
letargia / hipoatividade recusa alimentar cefaléia (HIC) abaulamento da fontanela (HIC) (35% < 3m) crises convulsivas sinais focais ataxia

19 Quadro clínico alterações do nível de consciência (irritabilidade – coma) fotofobia déficit auditivo manifestações cutâneas (petéquias, púrpuras ou sufusões hemorrágicas) alterações respiratórias e cardio-circulatórias CIVD / choque distúrbios metabólicos disfunção de múltiplos órgãos

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22 Sinais meníngeos Rigidez de nuca Kernig e Brudzinski
traduzem a inflamação dos nervos sensoriais surgimento geralmente tardio difíceis de pesquisar e muitas vezes ausentes em crianças pequenas inespecíficos, principalmente em lactentes e crianças menores

23 Limitação na elevação das pernas em relação ao tronco, em decúbito dorsal

24 Flexão dos MMII ao se fazer a flexão forçada ventral da cabeça

25 Lasegue Dor na face posterior do membro inferior, provocada pela flexão da coxa sobre a bacia, sendo a perna mantida em extensão pela mão do examinador

26 Resumindo... síndrome infecciosa: febre ou hipotermia, anorexia, apatia e sintomas gerais de um processo infeccioso; síndrome de irritação radicular com sinais meníngeos característicos: rigidez de nuca, sinais de Kernig, Brudzinski e Lasègue; síndrome de hipertensão intracraniana: cefaléia, vômitos sem relação com a alimentação, fundo de olho com edema de papila e, síndrome encefalítica: caracterizada por sonolência ou agitação, torpor, delírio e coma.

27 Diagnóstico Quadro clínico Exames “inespecíficos” Hemograma
Hemocultura Glicemia Eletrólitos Osmolaridade sérica e urinária

28 Exames Diagnósticos das Meningites Bacterianas
Dosagem sérica de procalcitonina ( nas M. bacterianas) Nível de cortisol no LCR ( nas M. bacterianas) J Pediatr. 2006, 149 (1):72-76 / Critical Care 2007,11:(2) (

29 Exame de LCR Quando puncionar ?
Sempre que houver suspeita de meningite, desde que não exista contra-indicação. Positividade: 10:1

30 Sintomas específicos e sinais clássicos
Pré-escolar e escolar Lactentes < 3 meses Fontanela abaulada e/ou sintomas Quadro grave Septicêmico Sintomas específicos e sinais clássicos PUNÇÃO Farhat, CK; Infect. Pediátrica, 1998

31 IMPORTANTE A confirmação do diagnóstico é importante para otimização do tratamento das crianças A introdução precoce do tratamento específico diminui a morbi-mortalidade A definição do diagnóstico influencia no tempo, tipo de tratamento e medidas de precaução e isolamento JAMA. 2007;297:52-60

32 Contra-indicações infecção de pele no local da punção
RN ou lactente com comprometimento cardio-respiratório suspeita clínica de HIC (risco de herniação) trombocitopenia

33 aspecto pressão citologia bioquímica imunologia bacterioscopia cultura
LCR aspecto pressão citologia bioquímica imunologia bacterioscopia cultura

34 LCR – Valores normais Recém-nascidos Células – até 25/mm³ (~ 60% PMN)
Proteínas PT: 65 a 150 (média 115 mg/dl) Termo: 20 – 170 (média 90) Glicose – 75% da glicemia

35 LCR – Valores normais Crianças maiores Células – até 5/mm³ (até 10??)
100% LMN Proteínas – até 40/45 mg/dl Glicose - 60% da glicemia

36 LCR – diagnóstico diferencial
Agente Bactéria Vírus Fungos e Tb Células < 500 Morfologia PMN MMN Proteínas <100 mg% Normal 100 a 300 Glicose Abaixo 30 mg/dl

37 Diagnóstico etiológico
Bacterioscopia diplococos gram-negativo (meningococo) bacilos ou coco-bacilos gram-negativo (Haemophilus influenzae) cocos gram-positivo (pneumococo)

38 Diagnóstico etiológico
Provas imunológicas: detecta antígeno bacteriano Contraimunoeletroforese Aglutinação pelo látex Cultura PCR

39 ESCORE NIGROVIC Escore de classificação das meningites desenvolvido nos EUA com intuito de auxiliar no diagnóstico diferencial das meningites bacterianas e virais no primeiro atendimento Objetivo: definir uso ou não de antibiótico Estudo retrospectivo (2001 a 2004) Pacientes = 3295 (∆ 29d-19a) aplicação do escore anteriormente desenvolvido JAMA. 2007;297:52-60

40 ESCORE NIGROVIC Variáveis Pontos Presente Ausente
Bacterioscopia positiva 2 Proteína no LCR ≥ 80 mg/dl 1 Neutrófilos totais no sangue ≥ cels/mm3 Convulsões antes ou na internação Neutrófilos totais no LCR ≥ 1000 cels/mm3 Baixo risco = 0 / Risco intermediário = 1 / Alto risco ≥ 2 JAMA. 2007;297:52-60

41 ESCORE NIGROVIC Baixo risco para meningite bacteriana:
sem necessidade de internação e uso de ATB Risco intermediário ou alto risco para meningite bacteriana ou < 2m: necessários internação e uso de ATB parenteral JAMA. 2007;297:52-60

42 Meningite Viral ou Bacteriana?
Dificuldade de não conseguir estabelecer o diagnóstico etiológico de meningite muitas vezes é decorrente da utilização prévia de antibióticos; Esterilização do líquor pode ocorrer rapidamente após o início parenteral de antibióticos, com completa esterilização do meningococo em 2 horas e do pneumococo em 4 horas. Kanegaye JT et al. Pediatrics 2001;108:

43 Tratamento Precauções com gotículas – isolamento até 24 horas do início da antibioticoterapia (se ceftriaxona) (N. meningitidis, H. influenzae e indeterminado) Medidas gerais Monitorização dos dados vitais Corticoterapia Antibioticoterapia

44 Tratamento Medidas gerais Controle das convulsões
SSIHAD Restrição hídrica (60 a 80 ml/kg/d) Controle de eletrólitos Monitorar diurese e osmolaridade urinária Monitorização e suporte hemodinâmico Choque HIC Controle das convulsões

45 Antibioticoterapia início precoce boa penetração SNC
atividade bactericida baixa toxicidade adequado ao perfil etiológico/idade

46 Tempo de Tratamento - Meningococo - 4 a 10 dias
Pneumococo – 10 a 14 dias Haemophilus – 10 a 14 dias Neonatal – 14 a 21 dias - Abscesso – 21 a 60 dias

47 Antibioticoterapia Período neonatal
Cefalosporina 3ª geração (cefotaxima) + Ampicilina (Listeria sp e enterococos) Alternativa – Ampicilina + aminoglicosídeo

48 Antibioticoterapia Após o período neonatal (2m a 5 anos)
Cefalosporina 3ª geração Ceftriaxona Cefotaxima Esquema alternativo Ampicilina + cloranfenicol

49 Antibioticoterapia Crianças maiores de 5 anos Cefalosporina 3ª geração
Ceftriaxona Cefotaxima Penicilina cristalina ou Ampicilina se cultura sensível

50 Derivação de SNC ou TCE Ampicilina e Vancomicina
Antibioticoterapia Derivação de SNC ou TCE Ampicilina e Vancomicina

51 Uso de corticóides reduz a resposta inflamatória após a lise bacteriana reduz a liberação de citocinas reduz o edema cerebral reduz HIC primeira dose 15 a 30 minutos antes do início da antibioticoterapia melhora o fluxo sanguíneo cerebral  febre e seqüelas neurológicas reduz seqüelas neurológicas (surdez)

52 Uso de corticóides Indicação formal nos casos confirmados de meningite bacteriana dexametasona dose 0,15 mg/kg a cada 6 h por 4 dias dose 0,8 mg/kg/dia de 12/12 hs por 2 dias) iniciar antes do antibiótico

53 Tratamento das convulsões
diagnóstico e tratamento concomitantes posicionamento manutenção da via aérea oxigenioterapia acesso venoso coleta de exames

54 Drogas anticonvulsivantes
Benzodiazepínicos Diazepam 0,3 mg/kg EV, IM ou 0,5 mg/kg VR dose máxima 10 mg início de ação 2 a 3 min. repetir a cada 5 a 10 min (2 vezes) duração de ação 5-15 min risco de depressão respiratória

55 Drogas anticonvulsivantes
Midazolam 0,15 a 0,2 mg/kg EV, IM, IO dose máxima 5 mg início de ação 1 a 5 min repetir a cada 5 a 10 min ??? duração de ação – 1 a 5 h menor risco de depressão respiratória

56 Drogas anticonvulsivantes
Fenitoína dose 15 a 20 mg/kg EV IO dose máxima 1000 mg início de ação 10 a 30 min duração da ação 12 a 24 h droga de escolha para manutenção após o uso inicial de benzodiazepínicos risco de arritmias e hipotensão

57 Drogas anticonvulsivantes
Fenobarbital dose 20 mg/kg EV ou IM (em RN até 40 mg/kg) dose máxima 400 mg início de ação 10 a 20 min duração de ação ~24 h droga de escolha para uso em RN depressão respiratória, hipotensão, coma barbitúrico

58 Drogas anticonvulsivantes
Tiopental sódico dose ataque 3 a 5 mg/kg manutenção inicial 10 μg/kg/min com aumento progressivo até controle da crise utilizar nos pacientes que não respondem aos medicamentos anteriores utilizar em UTI

59 Abordagem da crise epiléptica
Diazepam Repetir até 2 vezes OU Midazolam Repetir ?? Crise não cessam ou há risco de recidiva Fenitoína Repetir até 2 vezes Fenobarbital sódico OU Midazolam contínuo Tiopental sódico

60 Complicações SSIHAD Convulsões Febre prolongada Choque
Aumento da pressão intra-craniana Empiema subdural Artrite Osteomielite Endocardite

61 Sequelas Dificuldades na fala Surdez neurossensorial Retardo mental
Déficits motores Convulsões permanentes Alterações visuais Hidrocefalia obstrutiva Distúrbios de comportamento

62 Repetir punção lombar - liquor inicial normal - sem melhora em 48 hs
- bactérias incomuns - recém-nascidos - piora clínica

63 Quimioprofilaxia Meningococo e Hemófilos
Contatos domiciliares, creches, escolas, crianças que permaneceram no mesmo ambiente e adultos com contato íntimo Hemófilos: rifampicina 20 mg/kg - 1 vez ao dia por 4 dias Meningococo: rifampicina: 10 mg/k/dose - 2 vezes ao dia por 2 dias

64 Imunoprofilaxia (Vacinas) - Anti - H. influenzae (HiB)
Meningite bacteriana Imunoprofilaxia (Vacinas) - Anti - H. influenzae (HiB) - Anti - pneumocócica - Anti - meningocócica

65 Meningoencefalite viral
Processo inflamatório agudo envolvendo as meninges e o tecido cerebral Relativamente comuns Faixa etária de maior risco: menores de 5 anos Causadas por inúmeros vírus

66 Epidemiologia No Brasil, em média, são notificados casos/ano de meningite de provável etiologia viral

67 AGENTES VIRAIS Meningites Encefalites Enterovírus Togavírus
- Echovírus - Poliovírus - Coxsakie Herpes simples 1 e 2 Varicella-zoster EBV Adenovírus Caxumba HIV Togavírus Bunyavírus Arenovírus Raiva Herpes simples 1 e 2 Varicella zoster Enterovírus CMV Pós infecciosa: sarampo, caxumba, vírus influenza, varicela

68 Transmissão pessoa a pessoa varia de acordo com o agente etiológico
fecal-oral, no caso dos enterovírus.

69 Evolução Normalmente benigna e autolimitada Podem ocorrer seqüelas
retardo mental Surdez Convulsões Perdas motoras ou sensoriais

70 Tratamento Suporte antitérmicos (paracetamol, dipirona)
antieméticos (metoclopramida) cabeceira elevada a 30º sonda nasogástrica para hidratação

71 Tratamento Internamento
Pode ser discutido observação em casa em casos leves Nos casos de herpes vírus pode ser utilizado o aciclovir (10 mg/kg/dose 8/8 horas, por 14 a 21 dias) Ganciclovir para CMV

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