Motricidade Aspectos semiológicos e vídeo ilustrativo

Apresentação em tema: "Motricidade Aspectos semiológicos e vídeo ilustrativo"— Transcrição da apresentação:

1 Motricidade Aspectos semiológicos e vídeo ilustrativo
Fisiopatologia clínica DRA.MÔNICA MARCOS DE SOUZA UEL 2010

2 Grandes vias eferentes
Trato corticoespinhal , trato rubroespinhal , trato tectoespinhal , trato reticuloespinhal , trato vestibuloespinhal.

3 Generalidades Comunicam centros supra-segmentares do sistema nervoso com órgãos efetuadores; Dividem-se vias eferentes somáticas ou vias eferentes viscerais ; vias eferentes somáticas -controlam atividade de mms estriados esqueléticos ,movimentos voluntários ou automáticos ,tônus muscular e postura . Vias eferentes viscerais:funcionamento de músculos lisos de vísceras e vasos .

4 Vias piramidais :trato corticoespinhal
Neurônios que se originam das células giganto-piramidais de Betz somente 3%: camada 5 da camada do córtex motor; Neurônios do trato cortico-espinhal e trato corticonuclear :são conhecidos como neurônio motor superior controle de funções motoras discretas , delicadas do membros porções distais; Originam-se de córtex pré-motor e área motora suplementar. Fibras com origem na região motora pré central(60%) e pós-central (40%) Área de Brodman 6 corresponde à área superfície lateral do lobo frontal e área motora suplementar , sua parte medial ; Neurônios -axônios que se originam do giro pós-central -áreas 3, 1 e 2 de Brodman ; Área 3a giro para- central anterior ,lóbulo parietal superior( área de Brodman 5 e 7) ; giro do cíngulo ;

5 Vias piramidais Trato corticoespinhal :une o córtex aos neurônios motores da medula; Área 4 (a maioria), coroa radiada , perna posterior da cápsula interna ,base do pedúnculo cerebral, base da ponte e pirâmide bulbar ; Originam-se da camada 5 do córtex cerebral. Fibras passam pelo braço posterior da cápsula interna ; Fibras decussam nas pirâmides do bulbo –trato corticoespinhal lateral Fibras que não decussam –trato corticoespinhal anterior.

6

7

8

9

10

11 Vias piramidais Trato corticoespinhal anterior ocupa funículo anterior da medula e terminam com relação aos neurônios motores contralaterais após cruzamento na via comissura branca ;

12 Trato corticoespinhal
Neurônios que se originam das células giganto-piramidais de Betz somente 3%: camada 5 da camada do córtex motor; Neurônios do trato cortico-espinhal e trato corticonuclear :são conhecidos como neurônio motor superior controle de funções motoras discretas , delicadas do membros porções distais; Originam-se de córtex pré-motor e área motora suplementar. Fibras com origem na região motora pré central(60%) e pós-central (40%) Área de Brodman 6 corresponde à área superfície lateral do lobo frontal e área motora suplementar , sua parte medial ; Neurônios -axônios que se originam do giro pós-central -áreas 3, 1 e 2 de Brodman ; Área 3a giro para- central anterior ,lóbulo parietal superior( área de Brodman 5 e 7) ; giro do cíngulo ;

13 Trato corticoespinhal
Fibras do trato cortico-espinhal descem pela coroa radiada , pelo braço posterior da cápsula interna; pedúnculo cerebral, pela base da ponte( fibras transversas pontocerebelares e pirâmides bulbares; Decussação das pirâmides –cruzamento de Mistichelli contingente de 75-90% das fibras chama-se trato corticoespinhal lateral ;

14 Coroa radiata

15 Cápsula interna: organização
O trato corticoespinhal é organizado somatotopicamente onde fibras para a mão ficam anteriormente e levemente lateral às fibras dos pés; Na ponte fibras que controlam mms proximais são mais dorsais do que aqueles controlando músculos mais distais

16 CÁPSULA INTERNA continua rostralmente com a coroa radiata e caudalmente com os pedúnculos cerebrais . Localiza-se medialmente entre núcleo caudado e o tálamo ; lateralmente ao núcleo lenticular( globo pálido e putamen); em plano horizontal ( secção de Flechsig) a cápsula interna é curva com convexidade interna. A proeminência da curva é chamada de joelho e projeta-se entre núcleo caudado e tálamo; Porção na frente ao joelho chamada de braço anterior .

17 CÁPSULA INTERNA Braço anterior mede 2 cm em extensão e separa núcleo lenticular do núcleo caudado( segmento lenticulocaudado da cápsula interna); Braço posterior mede de 3 a 4 cm em extensão e separa o núcleo lenticular do tálamo ( segmento lenticulotalâmico). A cápsula interna inclue os segmentos retrolenticulares e sublenticulares.

18 Cápsula interna Braço anterior: contém fibras frontopontinas , talamocorticais, fibras corticotalâmicas(conexões recíprocas- conectando lobo frontal -córtex ao tálamo), fibras caudado-putaminais; Joelho : contém fibras corticobulbares e fibras corticopontinas . Esse arranjo de fibras explica a hemiparesia facial e lingual e leve envolvimento de membros observado na síndrome do joelho da cápsula interna ; Metade posterior do braço posterior da cápsula interna as fibras corticoespinhais são organizadas de tal maneira que as fibras de extremidade superior são localizadas mais anteriormente ( ombro , cotovelo, punho e dedos) , seguindo-se fibras do tronco e então pelas fibras da extremidade inferior (quadril ,joelhos,tornozelos e dedos), bexiga e reto.

19 Cápsula interna Fibras corticorubrais, corticotalamicas ,talamo corticais carregam tratos sensoriais do tálamo para o lobo parietal ;são também colocadas dorsalmente às fibras corticoespinhais . Segmento sublenticular da cápsula interna contém fibras visuais e auditivas; Segmento retrolenticular contém radiações visuais de Gratiolet e corticotectais , corticonigrais e corticotegmentais .

20 Anatomia da cápsula interna

21 Decussação das pirâmides
Existe também uma organização somatópica onde as fibras das extremidades inferiores são colocadas mais lateralmente e decussando mais rostralmente do aqueles das extremidades superiores ;lesão a nivel da decussação explicando o aparecimento do deficit motor cruzado. Ramo de Turck – fibras do trato corticoespinhal anterior ( posteriormente decussam na parte distal da medula) Ramo de Barnes –TRATO VERDADEIRAMENTE UNILATERAL -2% DAS FIBRAS TRATO CORTICOESPINHAL;

22 Cápsula interna-sistema arterial
Irrigação: braço anterior recebe irrigação do ramo da artéria cerebral anterior ou artéria de Heubner ; Joelho da cápsula interna : artéria coroídea anterior ; Braço posterior : ramos lenticulestriados – ramo da artéria cerebral média ;

23

24

25 ANATOMIA DO SISTEMA MOTOR
Neurônio motor alfa supre as fibras extrafusais dos músculos estriados Neurônios motores gama suprem fibras intrafusais. O neurônio motor associado a fibras musculares chama-se unidade motora Junção neuromuscular –junção entre ramos terminais do axônio e fibra muscular Neurônios que suprem músculos axiais incluindo músculos do pescoço são localizados em coluna ventromedial Neurônios que suprem músculos proximais estão em posição mediana. Neurônios que suprem músculos distais dos membros são localizados em coluna lateral .

26 Vias piramidais Trato corticoespinhal envolvido no controle dos movimentos finos das extremidades superiores ; movimentos como os das mãos possuem grandes áreas de representação . Homúnculo motor

27

28 TRATO CORTICOBULBAR ORIGEM: terço inferior dos campos motores corticais do córtex motor e área motora suplementar ; Descendem pelo joelho da cápsula interna , parte medial do pedúnculo cerebral e base da ponte; Fibras do trato corticobulbar chegam bilateralmente para núcleo do trigêmio , hipoglosso,núcleo do n.facial que supre os músculos do território superior ; Lesões anteriores do tronco encefálico produzem paralisia facial central Lesões das ponte dorsolateral ocasionam paralisia facial periférica

29 INERVAÇÃO MOTORA FACIAL
Área motora suplementar e área motora do cíngulo são críticos para inervação motora facial emocional; Os movimentos voluntários faciais e involuntários emocionais podem ser clinicamente dissociados . Prevalece uma visão de que a área motora suplementar ´e ou áreas motoras do cíngulo são críticos para inervação motora emocional; No hemisfério cerebral direito acontece o controle supranuclear emocional facial e é dominante para a expressão facial .

30 Trato corticonuclear Os músculos da cabeça são representados bilateralmente ; Essa representação é bilateral principalmente em mms que não podem ser contraídos de um lado só; como os músculos da faringe e laringe , mms da face superior ( orbicular, frontal , corrugador do supercílio ); mms da fechamento da mandíbula) e mms( músculos) motores do olhos . Paralisia facial central – paralisia da face metade inferior contralateral da lesão ( mms face superior tem inervação bilateral –fibras cortico nucleares bilaterais )

31

32

33 Homúnculo motor No córtex motor:homúnculo motor neurônios corticoespinhal são somatotopicamente organizados pela sua importância funcional na parte representada; lábios , mandibula , polegar, dedo indicador tem maior representação ; fronte, tronco e porções proximais de membros têm tamanho pequeno

34 Mesencéfalo Bulbo Medula espinhal Representação do trajeto do trato corticoespinhal

35 Ilustração – área motora cortical

36 Corte a nível do mesencéfalo ; em evidência o pedúnculo cerebral

37 Pedúnculos cerebrais

38 Corte a nível de ponte , evidenciando as fibras do trato corticoespinhal

39 Corte a nível de bulbo , evidenciando as pirâmides bulbares

40 Corte a nível medular evidenciando o trato corticoespinhal lateral (projeta-se
no funículo lateral) e trato corticoespinhal anterior ou ventral

41 Macroscopia : superiormente a ponte e inferiormente as pirâmides e a oliva

42 Trato corticonuclear Transmite impulsos aos neurônios do motores do tronco encefálico; As fibras do trato corticonuclear originam-se na área 4 –região correspondente à representação cortical da cabeça ; passam pelo joelho da cápsula interna descem pelo tronco encefálico; Influenciam núcleos do III , IV , VI e XII , eferente especial visceral ( núcleo ambíguo e núcleo motor do V e do VII ) Fibras são homolaterais na sua grande maioria ;

43 Trato corticonuclear Os músculos da cabeça são representados bilateralmente ; Essa representação é bilateral principalmente em mms que não podem ser contraídos de um lado só; como os músculos da faringe e laringe , mms da face superior ( orbicular, frontal , corrugador do supercílio ); mms da fechamento da mandíbula) e mms( músculos) motores do olhos . Paralisia facial central – paralisia da face metade inferior contralateral da lesão ( mms face superior tem inervação bilateral –fibras cortico nucleares bilaterais )

44

45 Vias extrapiramidais Trato rubroespinhal Trato tectoespinhal
Trato vestibuloespinhal Trato reticuloespinhal

46 Trato rubroespinhal Trato rubroespinhal possui seus corpos celulares no núcleo vermelho ; Todas as fibras decussam imediatamente ao deixarem o núcleo vermelho e descendem através da ponte , bulbo e medula espinhal ; Sofre influências do córtex cerebral e cerebelo juntamente com trato corticoespinhal faz controle da motricidade voluntária dos músculos distais dos membros;

47 Figura demonstrando o trato rubroespinhal

48 Corte a nível mesencefálico demonstrando o núcleo rubro

49 Coloração evidenciando o núcleo rubro

50 Coloração evidenciando o trato rubroespinhal

51 Trato rubroespinhal Envolvido em grandes movimentos de musculatura distal de membros . Inibe a atividade dos extensores e aumenta a atividade dos flexores.

52 Trato reticuloespinhal
Fibras descendem no trato Fibras originam-se nos corpos celulares da formação reticular pontina e bulbar (trato reticuloespinhal pontino e trato reticuloespinhal bulbar). reticuloespinhal pontino e são principalmente ipsilaterais Fibras descendem do bulbo como trato reticular espinhal bulbar e são ipsilaterais e contralaterais

53 Trato reticulo espinhal
Funções : envolvido em influenciar os fusos neuromusculares , tornando-os mais ou menos sensíveis e por sua vez alterando os reflexos musculares ; Funções : envolvido no controle simpático e parassimpático sacral pelo hipotálamo

54 Formação do trato reticuloespinhal

55 Formação reticular pontina

56 Formação reticular bulbar

57 Trato reticuloespinhal pontino e bulbar

58 Trato vestibuloespinhal
As fibras do trato vestibuloespinhal tem corpos celulares núcleos vestibulares situados na ponte Trato vestibuloespinhal lateral –tem corpos celulares no núcleo vestibular lateral e axônios descendem ipsilateralmente na medula espinhal; Trato vestibuloespinhal medial ( fascículo longitudinal mediano , a qual tem corpos celulares de neurônios no núcleo vestibular medial;

59 Trato vestibuloespinhal
Núcleos vestibulares recebem aferentes do aparelho vestibular – canais semicirculares , órgãos otólitos ( utrículo e sáculo). Fascículo longitudinal mediano recebe aferências núcleo vestibular superior e inferior , ascendem cranialmente através do tronco cerebral para coordenação da cabeça e movimentos oculares ,

60 Aparelho vestibular e núcleos vestibulares ;conexões do
trato vestibuloespinhal lateral e fasículo longitudinal mediano

61

62

63 Em evidência : núcleo vestibular e fascículo longitudinal mediano

64 Trato vestibuloespinhal lateral e fascículo longitudinal medial

65 Trato vestibuloespinhal
Trato vestibuloespinhal lateral : envolvido no controle postural ( especialmente relacionado aos movimentos da cabeça ) por inibir músculos flexores axiais e estimular músculos extensores axiais ; Trato vestibuloespinhal medial envolvido na coordenação de movimentos de cabeça e de olhos .

66 Trato tectoespinhal Fibras do trato tecto espinhal tem corpos celulares nas camadas profundas do colículo superior no mesencéfalo. Fibras descendem caudalmente à sua origem no mesencéfalo e descendem próximo ao fascículo longitudinal mediano no trato tecto espinhal Funções : importante função na mediação de movimentos contralaterais da cabeça em resposta estímulos auditivos , visuais e somáticos ;

67 Trato tectoespinhal e fascículo longitudinal medial

68 Colículos superiores e inferiores

69 Trato tectoespinhal

70 Trato tecto espinhal O trato tectoespinhal passa através da ponte e bulbo localizando-se num área similar à area do fascículo longitudinal mediano;

71 Lesão do neurônio motor superior
Achados semiológicos : fraqueza motora ( prejuízo nos movimentos finos e delicados distais ) ; sinal de Babinski ( extensão do hálux e seguido ou não em abertura em leque dos outros dedos ); reflexos profundos exaltados ; redução ou abolição dos reflexos superficiais ( reflexos cutâneo abdominais e cremastéricos); sinal do canivete

72 ASPECTOS CLÍNICOS DAS AFECÇÕES PIRAMIDAIS
Lesões IRRITATIVAS CORTICAIS-correspondem às crises bravais jacksonianas :contrações têm início nos dedos da mão , posteriormente mão antebraço e braço com a consciência preservada ; poderia ter início nos pés; Lesões destrutivas –síndrome piramidal de liberação e deficitária ;

73 ASPECTOS CLÍNICOS DAS AFECÇÕES PIRAMIDAIS Síndrome Deficitária
Traduz o próprio deficit da fç piramidal Diminuição da movimentação voluntária Prejuízo de movimentos finos distais constituem as paresias e as plegias Hipotrofia muscular por desuso(perda das influências tróficas do lobo parietal) Lesões corticais : lesões completas e desproporcionadas contralaterais à lesão; Lesões em região medial do hemisfério: monoplegias crurais; Lesões na cápsula interna: hemiplegia completa e proporcionada (agrupamento das fibras corticofugais) Lesões na decussação das pirâmides ; deficits motores cruzados ; Lesões em tronco encefálico : hemiparesias alternas(presença de lesao de nervo craniano) Lesões medula espinhal : completas ou hemissecção medular(monoplegias) ; nivel de sensibilidade ; paraplegias crural (medula torácica ou lombar ) , tetraplegia (medula cervical) ;

74 ASPECTOS CLÍNICOS DAS AFECÇÕES PIRAMIDAIS Síndrome Deficitária
Reflexos cutâneo abdominais e cremastéricos : abolidos ou diminuídos(reflexos com integração internuncial a nível espinhal e facilitados pelo sistema piramidal)

75 ASPECTOS CLÍNICOS DAS AFECÇÕES PIRAMIDAIS Síndrome Liberação
Traduz-se por desequilíbrio funcional secundário à lesão piramidal que resulta em sinais devidos à ação de outros sistemas motores agora liberados da influência piramidal Hipertonia elástica ou sinal do canivete: ao se mover um segmento parético percebe-se uma resistência inicial proprocional à velocidade de movimento e que cede bruscamente a seguir ; aumento dos reflexos miotáticos e hiperatividade alfa Predomínio de mms antigravitacionais e mms distais ; Atitude de WERNICK MANN : adução braço, flexão da mão e dos dedos;polegar fica sobre os outros dedos; reflexos biciptais e pronadores exaltados; membro inferior em extensão ,coxa em adução;artelhos em flexão plantar;

76 ASPECTOS CLÍNICOS DAS AFECÇÕES PIRAMIDAIS Síndrome Liberação
Reflexos exaltados: exagero dos reflexos miotáticos ; reflexos policinéticos e clônus(repetição da resposta miotática) : constituem hiperatividade gama ; Sinal de Babinski: extensão do hálux e abertura em leque dos artelhos com a estimulação do pé excluindo a base do hálux ( a lesão piramidal facilita reflexos flexores ); liberação de reflexos polissinápticos nociceptivos medulares ; Os reflexos flexores estão constituídos pelos Sinal de Babinski e Reflexo de Tríplice Flexão(automatismo medular) ; em alguns casos o aumento da área reflexógena se dá na borda lateral do pe´) Reflexo extensor cruzado:obtido por estimulação de moto-neurônios extensores contralaterais através de interneurônios evitando a queda ; Importância do controle supra segmentar nos recém nascidos que apresentam reflexo em extensão

77 ASPECTOS CLÍNICOS DAS AFECÇÕES PIRAMIDAIS Síndrome Liberação
Sincinesias – consistem em movimentos involuntários que surgem no lado paralisado quando o paciente se esforça em realizar determinado ato voluntário ; Predomìnio do núcleo rubro e trato reticular no RN ;

78 Lesão cortical Fraqueza isolada de origem cortical da mão: perda de movimentos de polegar e dedos e ou prejuízo de movimentos de flexão da mão e extensão ou envolvimento de poucos dedos – padrão pseudoradicular; Área motora cortical da mão tem sido localizada na porção média inferior da parede anterior do sulco central ( área 4 de Brodman) e sendo adjacente à área sensorial primária do córtex ( área 3 a e 3 b) .

79 Lesão cortical –face medial
Neurônios da superfície medial do córtex motor e giro para central anterior influenciam neurônios inervando músculos dos pés , coxa e pernas. Neurônios giro pré-central dois terços mediais influenciam neurônios motores inervando extremidade superior e tronco ;

80 Córtex e controle orofacial
Neurônios da superfície ventrolateral do giro pré-central contribuem para o trato corticobulbar e projetam-se para núcleo motor do n.trigêmio,,n.facial,n,glossofaríngeo, n.vago,n.acessório e n.hipoglosso influenciando a musculatura orofacial craniana ;

81 Fibras corticofugais dos campos oculares frontais
Áreas corticofugais de campos oculares frontais ( área 8 de Brodmann) e giro frontal médio (área 46 de Brodmann) projetam-se para colículos superiores e centros reticulares do tronco encefálico que influenciam o núcleo oculomotor do III nervo , troclear(IV) e nervo abducente (VI).

82 Nervo hipoglosso Cada núcleo de nervo hipoglosso recebe influências bilaterais de ambos córtex cerebral , exceto para os músculos genioglosso que tem inervação cruzada unilateral ; Lesão de língua podem ocorrer com localização :bulbo, forame hipoglosso , região cervical, opérculo anterior e membro posterior da cápsula interna

83 O tálamo e as suas influências
No planejamento motor o tálamo envia influências para o córtex e medula espinhal ; projeções corticais-espinhais para reticuloespinhais, vestibuloespinhais para medula espinhal projeçõeos para núcleos da base e cerebelo têm envolvimento ativo em planejar e executar atos motores; Via cortico-pontina é a de maior importância clínica : fibras originam-se giro pré -central , e pós-central.descendem pelo braço anterior da cápsula interna ; pedúnculo cerebral e projetam-se para núcleo pontinos; Neurônios de segunda ordem cruzam a base contralateral e dão origem á via pontocerebelar ; O cerebelo controla movimentos de membros ipsilateral que conectam com medula espinhal , tronco encefalico e córtex motor contralateral através do tálamo

84 TÁLAMO TRATO CORTICOTALÂMICO – serve como mecanismo de feedback para o tálamo . Trato corticopontino – principal via corticofugal : origem giro pré-central e pós-central ;córtex motor primário e área motora suplementar;essas fibras descendem pelo braço anterior da cápsula interna e quinto medial do pedúnculo cerebral antes de alcançar a base da ponte ; Neurônios de segunda ordem dos núcleos pontinos cruzam a base da ponte contralateral e dão origem às vias pontocebelares

85 Núcleos da base Controle da postura , dos movimentos, participam no planejamento motor através de conexões recíprocas com córtex motor ispilateral ; Via corticoestriada incluem projeções diretas e indiretas do córtex para estriatum ( área 4 ( córtex motor ) , 3 , 2 e 1) , área 6 de Brodman( área motora suplementar) área parietal e campos oculares frontais : área 8 de Brodman ; ; PROJEÇÕES INDIRETAS INCLUEM VIAS CORTICOTALAMOESTRIATO , COLATERAIS DAS VIAS CORTICO-OLIVARES E COLATERAIS DAS VIAS CORTICO-PONTS TODO O CÓRTEX DAO ORIGEM A FIBRAS EFERENTES PARA NÚCLEO CAUDADO E PUTAMEN ; CORTEX FRONTAL PROJETA-SE PARA CABEÇA DO NÚCLEO CAUDADO E PUTAMEN ROSTRAL ; CÓRTEX TAMBÉM ENVIA FIBRAS PARA SUBSTÂNCIA NEGRA ,NÚCLEO SUBTALAMICO E CLAUSTRUM

86

87

88 Movimento Normal Habilidade de produzir movimento: circuito motor envolvendo subst. negra, núcleos da base, córtex, núcleo subtalâmico e tálamo. Sinais do córtex cerebral via feedback para o córtex e via efetora final (tronco encefálico e medula espinhal).

89 CEREBELO

90 Divisão funcional ,embriogénetica e filogenética do cerebelo
Arquicerebelo-corresponde ao lóbulo floculonodular ;chamado de vestibulocerebelo ; recebe informações relacionadas aos movimentos oculares ; responsável pelo equilíbrio e movimentos dos olhos; paleocerebelo :consiste do vérmis do lobo anterior ,pirâmide ,úvula ,parafloculos; chamado de espinocerebelo pois recebe informações da medula espinhal e controla tôuus muscular , movimentos axiais e membros neocerebelo: :corticocerebelo ou cerebrocerebelo: consiste de porção média do vérrmis cerebelar e hemisférios cerebelares;recebe projeções da ponte ; responsável por planejar e iniciar os movimentos;regulação dos movimentos finos dos membros ;

91 Núcleo fastigial Núcleo fastigial
função : assiste a marcha e a postura ; controla os músculos quando ao sentar-se, ficar em pé e andar Lesão : causa abasia

92 Núcleo interpósito núcleo interpósito :assiste o reflexo segmentar (corresponde com a estabilidade e calcula a velocidade da iniciação do movimento desencadeada por origens somatossensoriais que guiam a resposta ; controle de oscilações não desejadas e estabiliza com segurança; Lesões : resulta em respostas retardadas , titubeação de tronco ,movimentos rápidos alternantes ;tremores de ação e oscilações das extremidades estendidas ;ataxia apendicular ;

93 Núcleo denteado Função : assiste a tarefas requerendo destreza fina ;
Lesão :atraso para iniciar ou terminar o movimento ; tremor final ou intencional ;incoordenação temporal em movimentos que requerem várias articulações; anormalidades de coordenação espacial de mãos e movimentos de dedos

94 Dr Gordon Holmes DR. GORDON HOLMES (1876-1966)
Born in Ireland (Dundalk) in 1876, Holmes emerged as one of the great clinical neurologists in this discipline. He performed classic research on the localization of function in the cerebellum. In 1904, together with Grainger Stewart, they wrote a paper in precise localization of destructive lesions in the cerebellum. He published considerably on the symptoms of expanding lesions, on disturbances of vision (chiefly caused by cerebral lesions) with special attention drawn to the critical representation of the macula and visual orientation. His name appears in syndromes and signs of cerebellar disturbance.

95 SINAIS NEUROLÓGICOS EM PACIENTES COM ATAXIA CEREBELAR
MARCHA E EQUILIBRIO : oscilações do corpo ao pedir que o paciente fique em pé com os pés aproximados; Equilibrio estático : distância do pés de 12 cm e no cerebelopata é maior ; Postura tandem ou marcha tandem e ficar em pé com apoio em um pé :problemas de equilíbrio precocemente :Indiv normais fazem manobras menos de 30 seg. Titubeação :oscilação de tronco e apoio nas costas ao sentarem ; Pacientes perdem a capacidade de andarem em marcha tandem; Os sintomas são unilaterais se o cerebelo estiver unilateralmente lesado;

96 Incoordenação de membros
Manobra dedo –nariz e dedo do examinador ; Tremor de ação : pesquisa-se mediante membros superiores estendidos e colocando-se dedo indicador dedo indicador a 1 cm ; Manobras de supinação e pronação de antebraços; Fenômeno do rechaço ; Para membros inferiores : manobra calcanhar joelhos ; manobra dedo hálux tocar dedo do examinador com posição diferente do dedo indicador;

97 Tremor cinético Oscilações durante o movimento quando o alvo é alcançado; As oscilações parecem resultar de instabilidade proximal de membros e são perpendiculares ao eixo do movimento. Nas manobras de dedo –nariz e calcanhar-joelho aparecem tremor cinético;

98 dismetria Inacurácia do movimento para o alvo desejado;
Hipometria ou hipermetria; Dismetria é evidente para perseguir o dedo do examinador;

99 Semiologia dos núcleos da base acinesia , hipocinesia e bradicinesia
Acinesia: demora para iniciar o movimento; Hipocinesia : pobreza de movimento; Bradicinesia : lentidão nos movimentos; Paciente demora para iniciar a caminhada, movimentar-se na cama; levantar-se de lugares mais baixos;dificuldade para obedeceram a uma ordem e a um estímulo sensorial; Perda dos movimentos sincinéticos : gesticulações e balanços de membros nas caminhadas ; Movimentos mais comprometidos são os rápidos e alternantes : pedalar , contar os dedos ; supinação e pronação de punhos ; Sinais mais precoces de acinesia : micrografia (letra progressivamente menor);

100 LESOES DOS GÂNGLIOS DA BASE
Constituem parte de uma alça importante que controla os movimentos proximais e participam do sinergismo postural . Lesões dos núcleos da base : características principais : A) DESEQUILÍBRIO PRECOCE –caracterizam a paralisia supranuclear progressiva e atrofia de múltiplos sistemas . B) LESÕES AGUDAS DOS NÚCLEOS DA BASE- promovem uma síndrome de desequilíbrio sem perda de força muscular aparente.O paciente não poderá ficar em pé , apesar da falta de fraqueza muscular aparente.

101 Alterações posturais Anomalias posturais :adoção de posturas fixas anormais ; prejuízo de reações de endireitamento e dos reflexos posturais antecipatórios ; dificuldade para levantar-se de assentos mais baixos ; demoram para endireitarem-se e caem para trás ; deslocam-se em bloco ao serem empurrados para trás ou vão para diante com os membros superiores sem utilizaram-se dos pés ;

102 Outros sintomas Voz hipofônica; Disartria por mau modulação da fala ;
Dificuldade para mastigar e deglutir; congelamento da marcha; Fácies hipo ou amímica

103 Características principais dos tremores
tipo etiologia freqüência Registro de EMG REPOUSO Dç Parkinson 4-6 HZ Descargas rítmicas alternantes agonistas e antagonistas INTENCIONAL LESÕES CEREBELARES E OU COMBINADAS COM NÚCLEOS DA BASE 2-4 HZ DESCARGAS IRREGULARES E ASSÍNCRONAS Postural e de ação Idiopático familiar Tremor essencial 6-8 HZ Descargas síncronas agonistas e antagonistas fisológico Exagerado por ansiedade e estimulantes 7-12 HZ Descargas alternantes agonistas/antagonistas

104 CORÉIA DE SYDEHAN A coréía se manifesta ao solicitar ao paciente que permaneça e estenda os membros superiores , mãos abertas , olhos fechados ,língua para fora ; isso é praticamente impossível.

105 Coréia de Huntington Coréia de Huntington
Herança autossômica dominante defeito no braço curto do cromossoma 4 ocorrência de demência RMN de crânio:atrofia do núcleo caudado Perda de neurônios contendo ácido gama amino- butírico ( GABA) do neoestriatum TRATAMENTO : BUTIROFENONAS E ACONSEHAMNETO GENÉTICO

106 Coréia de Hungtinton

107 Hemibalismo paciente com movimentos amplos e violentos
Pacientes podem ficar com exaustão física ; cessa durante o sono; Comum em patologias vasculares

108

109 Síndrome das Pernas Inquietas

110 DOENÇA DE PARKINSON FISIOPATOLOGIA :Perda de dopamina e desequilíbrio entre inibição dopaminérgica , excitação colinérgica e inibição gabaérgica

111

112 Rigidez roda denteada

113 Acinesia: Bradicinesia, Hipocinesia (Hipomimia), Fadiga, Micrografia
Rigidez Plástica (Postura Fletida) Tremor: Repouso, Postural Instabilidade Postural (Quedas) Alterações da Marcha: Marcha em Bloco, Festinação, Freezing Alterações da Fala: Hipofonia Disfagia Alterações da MOE

114 Dificuldade para levantar-se

115 Instabilidade postural

116 Instabilidade postural

117 DP: Perda preferencial de dopamina (projeção nigroestriatal)
Dauer and Przedborski Neuron 2003 Os corpúsculos de Lewy contém sinucleina, ubiquitina e outras proteinas Normal DP

118 Além do sistema dopaminérgico

119 Córtex Striatum Pálido Externo Tálamo (VA e VL) AG (Ácido Glutâmico)
Acinesia AG (Ácido Glutâmico) Striatum GABA + Encefalina AG Dopamina GABA + Substância P Pálido Externo Substância Negra Pars Compacta Tremor GABA Tálamo (VA e VL) Núcleo Subtalâmico AG GABA Pálido Interno / Substância Negra -Pars Reticulata Rigidez NPP Sinapse inibitória Sinapse excitatória

120 FIBRAS PONTOCEREBELARES

121 Propedêutica neurológica
Sinais e sintomas Principais manobras semiológicas

122 Exame Neurológico Exame Neuropsicológico Exame da Motricidade
Exame do Equilíbrio e Marcha Exame da Sensibilidade Exame dos Nervos Cranianos

123 Neuropsicológico Mini-mental Orientação Registro de dados
Atenção e cálculo Memória Linguagem Nomeação Repetição Compreensão Leitura Escrita

124 Motricidade Força muscular Tônus muscular Reflexos superficiais
profundos

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137 Motricidade Força Muscular Grau V: força normal
Grau IV: movimentação normal, mas com força muscular diminuída Grau III: consegue vencer a força da gravidade Grau II: não vence a gravidade, movimentos de lateralização Grau I: esboço de contração muscular Grau 0: paralisia total

138 Manobra de Mingazzini

139 Força Muscular-caracterização de déficits
Monoparesia / monoplegia Paraparesia / paraplegia Hemiparesia / hemiplegia Completa / incompleta Proporcionada Desproporcionada predomínio braquial predomínio crural Tetrapresia / tetraplegia Diparesia / diplegia

140 Motricidade Tônus muscular Movimentação passiva, avaliando resistência
Sinal da roda denteada – Parkinson – hipertonia plástica Sd piramidal – hipertonia espástica Sinal do canivete - espasticidade Lesões musculares ou motoneurônio inferior, sd cerebelares - hipotonia

141 Motricidade Reflexos superficiais
Reflexo cutâneo-plantar - sinal de Babinski - lesão do trato corticospinal ou até 1 ano de idade

142 Motricidade Reflexos superficiais
Reflexos cutâneo-abdominais - superior, médio, inferior - abolido na sd piramidal

143 Motricidade Reflexos profundos Reflexo aquiliano - n. tibial - L5 a S2
Reflexo patelar - n. femoral - L2 a L4 Reflexo dos adutores da coxa - n. obturador - L2 L4 Reflexo dos flexores dos dedos - nn. mediano e ulnar - C8 a T1 Reflexo estilorradial - n. radial - C5 a C6 Reflexo bicipital - n. músculocutâneo - C5 a C6 Reflexo tricipital - n. radial - C7 a C8 Sinal do clônus - sd piramidal

144 Reflexos profundos

145 Reflexos profundos

146 Reflexos profundos

147 Reflexos profundos

148 Reflexos

149

150 Síndrome do Neurônio Motor Superior

151 Síndrome do Neurônio Motor Inferior

152 Características das lesões motoras

153 EQUILÍBRIO Estático Dinâmico Parado, com os pés juntos e paralelos
Leves empurrões, braços esticados Fechamento dos olhos Dinâmico Marcha com olhos abertos e fechados Caminhar encostando o hálux no calcanhar a cada passo

154 COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIO
ATAXIA: Falha da coordenação muscular que se traduz na irregularidade ou incapacidade de realização correta e sincrônica de um movimento.

155 MARCHAS Marcha em bloco – Parkinson Marcha ebriosa - ataxia cerebelar
Marcha talonante - ataxia sensitiva Marcha "em estrela" - ataxia vestibular Marcha a pequenos passos - ataxia frontal Marcha escarvante - déficit de flexão dorsal do pé - lesão de nervo fibular ou ciático ou raiz de L5 Marcha ceifante - sd piramidal

156 Marcha magnética Marcha magnética ou apraxia de marcha: tem se a impressão que o paciente gruda os pés ao chão .Rigidez de tronco .Arrasta os passos .As quedas são freqüentes; causas A)lesões de córtex frontal bilateral medial ; B)hidrocefalia severa ;C) lesões isquêmicas da substância branca .

157 COORDENAÇÃO MOTORA Manobras: Prova índex-nariz Prova índex-nariz-índex
Prova calcanhar-joelho Diadococinesia

158

159 Sinais de irritação meníngea e radicular
Sinal de Brudzinski - flexão passiva do pescoço pelo examinador com leve flexão das coxas e joelhos pelo paciente.

160 Sinais de irritação meníngea e radicular
Sinal de Kernig - paciente em DDH com coxas semi-fletidas, examinador tenta estender as pernas e paciente sente dor.

161 Sinais de irritação meníngea e radicular
Sinal de Laségue - dor lombar irradiada para região posterior do MI, quando este é elevado passivamente pelo examinador, que com a outra mão impede a flexão do joelho.

162

163

164

165

166

167

168 Nervo trigêmio e conexões

169 Fibres of III. Descending motor fibres in cerebral peduncle.
Midbrain lesions Weber's syndrome Benedikt's syndrome Parinaud's syndrome                                                                             Fibres of III. Descending motor fibres in cerebral peduncle. Fibres of III. Descending motor fibres in cerebral peduncle. Red nucleus and nearby cerebellothalamic fibres. Pressure on superior colliculi, usually by a pineal tumour, is transmitted to pre-oculomotor nuclei in region of posterior commissure and periaqueductal region Ipsilateral oculomotor palsy. Contralateral hemiplegia. Ipsilateral oculomotor palsy. Contralateral hemiplegia. Contralateral tremor. (Tremor is usually attributed to interruption of cerebellothalamic fibres but it may be continuous, from involvement of pallidothalamic fibres rostral to the red nucleus. Paralysis of upward gaze and convergence, often accompanied by other pupillary and eye movement abnormalities. Various pre-oculomotor nuclei, concerned with vertical eye movements, are present in the affected region

170 Millard-Gubler syndrome
Pontine lesions Millard-Gubler syndrome Raymond's syndrome Foville's syndrome                                                                             Facial motor nucleus and fibres of VII. Descending motor fibres (but most are ventral to the lesion). Descending motor fibres. Fibres of abducens nerve. Abducens nucleus. Facial motor nucleus. Ipsilateral lower motor neuron facial paralysis. Contralateral upper motor weakness of limbs (which recovers with time). Contralateral hemiplegia. Ipsilateral VI nerve palsy (but no abnormality of movements of contralateral eye). Ipsilateral VI nerve palsy and inability of the contralateral eye to adduct when attempting a conjugate movement. The contralateral eye does adduct with convergence to look at a near object. Ipsilateral lower motor neuron

171 Tarefas Cerebelo e núcleos da base
descrever o envolvimento do cerebelo na regulação dos movimentos delicados. Listar as divisões funcionais do cerebelo entrada e saída e conexões motoras Descrever o circuito cerebelar Descrever os distúrbios neurológicos de regiões do cerebelo . Listar as interconexões maiores ente gânglios basais e córtex motor . Descrever a função dos núcleas da base no controle dos movimentos e sistema motor . Listar os sinais apropriados para rigidez , acinesia , tremores ,Parkinsonismo , coréia , hemibalismo e atetose e incluir sítio de lesão e neurotransmissores envolvidos ; Descrever mecanismo de ação de anticolinérgicos no Parkinsonismo

172 Bibliografia Fisiopatologia do Sistema Nervoso – CANELAS , SCAFF E ASSIS ; Bradley e Daroff – Neurology in Practice clinical :principles of diagnosis and management J J Zarranz –Neurologia Adams –clinical neurology