USO DE MEDICAMENTOS E DROGAS NA GRAVIDEZ

Apresentação em tema: "USO DE MEDICAMENTOS E DROGAS NA GRAVIDEZ"— Transcrição da apresentação:

1 USO DE MEDICAMENTOS E DROGAS NA GRAVIDEZ
Sueli Moreira de Mello Laboratório de Toxicologia CCI / Unicamp

2 USO DE MEDICAMENTOS E DROGAS NA GRAVIDEZ
OMS / CDC 90% das gestantes utilizam fármacos (com ou sem prescrição médica) Medicamentos controlados Medicamentos de venda livre Drogas lícitas Drogas ilícitas. Média: 5 medicamentos /grávida

3 Prevalência do uso de medicamentos na gravidez. Rev
Prevalência do uso de medicamentos na gravidez. Rev. Saúde Pública, 33 (3), 1999 97,6% : uso de pelo menos um medicamento Média: 4,2 medicamentos / grávida Indicação médica: 94,9% Automedicação: 33,5% Excluindo-se as vitaminas, sais minerais e vacinas: Analgésico Antiespasmódicos Agentes anticolinérgicos Anti-sépticos Antiinfecciosos ginecológicos Antiinfecciosos ginecológicos Antianêmicos Antiácidos Antibióticos sistêmicos Antieméticos

4 Prevalência do uso de medicamentos durante a gestação segundo o tipo de medicamento consumido
% Vitaminas e sais minerais 1.405 86,7 Broncodilatador 50 3,1 Vacina 643 39,7 Descongest. nasal sistêmico 45 2,8 Analgésico 500 30,9 Descongest. nasal tópico 43 2,7 Antiácido 437 27,0 Expectorante 40 2,5 Antiemético 418 25,8 Anti-hipertensivo 38 2,4 Antiespasmódico 406 25,1 Antitussígeno 37 2,3 Uso vaginal 389 24,0 Antiinflamatório 32 2,0 Antibiótico 248 15,3 Prevenção SAR*** 27 1,7 Inibidor de TPP* e AA** 173 10,7 Diurético 19 1,2 Homeopático 155 9,6 Ansiolítico Contraceptivo hormonal 107 6,6 Progesterona(inibir TPP*) 17 1,1 Antitérmico 87 5,4 Antivaricoso e anti-hemorroidário 14 0,9 Antifisético 60 3,7 Antidiarréico Laxante 53 3,3 Hipertensor 5 0,3 * Trabalho de parto prematuro; ** Ameaça de abortamento; *** Síndrome da angústia respiratória

5 Uso de medicamentos para aborto
451 mulheres 49,7% relataram a ingesta de chás (inclusive de canela, cravo, buchinha do norte, maconha e folha de café) e de diversos produtos farmacêuticos sem especificação de princípio ativo Misoprostol: 9,2% dos casos Outras substâncias ou produtos foram: permanganato de potássio via vaginal, medroxiprogesterona, ácido acetilsalicílico e Coca-Cola Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 20 Sup 1:S73- S82, 2004

6 USO DE MEDICAMENTOS E DROGAS NA GRAVIDEZ
Os medicamentos e as drogas são responsáveis por 2 a 3% de todos os defeitos congênitos Maioria dos fármacos que são prescritas no dias de hoje (mais de 75%) trazem o alerta "A segurança sobre o uso durante a gravidez ainda não está bem estabelecida". Se um fármaco deve ser dado, deve ser prescrito na dose efetiva mais baixa pelo tempo mais curto possível.

7 FARMACOCINÉTICA NA GESTANTE
Diminuição da motilidade intestinal Diminuição da secreção de HCl: aumento de pH no TGI superior Aumento do tempo de esvaziamento gástrico Mudança de peso corpóreo Retenção de água, diminuição da concentração de albumina plasmática Acúmulo de gordura Aumento do volume plasmático Aumento do metabolismo hepático Aumento do fluxo plasmático renal e da filtração glomerular

8 USO DE MEDICAMENTOS E DROGAS NA GRAVIDEZ
Ações do fármaco sobre a mãe Contração dos músculos uterinos, com redução do suprimento sangüíneo. Ações terapêuticas sobre o feto Estimular maturação de órgãos em prematuros (coticoesteróides) Antiarrítimicos (arritmia fetal) Ações tóxicas sobre o feto Desenvolvimento anormal, teratogênese ou morte Ações tóxicas sobre a placenta Constricção dos vasos sangüíneos placentários e redução da troca de oxigênio e nutrientes entre o feto e a mãe

9 BARREIRA PLACENTÁRIA Todas as substâncias absorvidas pela mãe alcançarão o concepto via placenta. Barreira placentária: termo associado com o conceito de que a principal função da placenta é proteger o concepto contra a passagem de substâncias tóxicas. Função de proteção: Biotransformação / bioativação ? Transportadores de fármacos (P-glicoproteína): bombeia alguns fármacos de volta para circulação materna

10 FUNÇÕES DA PLACENTA Filtração, eliminação, respiração e nutrição
Trocar substâncias e gases entre o organismo materno e o concepto Prover nutrição para o feto Biotransformação Dispor o material da excreção fetal Síntese de hormônios

11 ASPECTOS MORFOLÓGICOS DA PLACENTA
Camadas de células entrepostas entre as circulações materna e fetal. O número de camadas varia com a espécie e a idade da gestação. Tecido fetal: trofoblastos, tecido conectivo e endotélio. Natureza hemocoriônica, padrão multiviloso.

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13 MECANISMOS DE TRANSPORTE PLACENTÁRIO
maioria das substâncias difusão simples difusão facilitada glicose e outras açúcares transporte ativo aminoácidos pinocitose anticorpos, gotas de lipídeos fissuras eritrócitos

14 FATORES QUE INFLUENCIAM NO TRANSPORTE PLACENTÁRIO
Propriedades físico químicas da substância Velocidade de difusão Características da exposição Biodisponibilidade no feto (quantidade / distribuição) Estágio de desenvolvimento da placenta Fluxo sangüíneo placentário Biotransformação na placenta Estágio de desenvolvimento do feto

15 LIPOSSOLUBILIDADE E GRAU DE IONIZAÇÃO
Maior a lipossolubilidade, mais rápido o equilíbrio materno-fetal Forma não ionizada penetra mais rapidamente na membrana devido a lipossolubilidade pH sangüíneo materno 0,1 a 0,15 unidades maior que o fetal Concentração total de substâncias será maior no feto, no equilíbrio. BOH BOH Mãe Feto B+ + OH- B+ + OH-

16 PESO MOLECULAR (PM) Substâncias com baixo PM difundem mais rapidamente
PM 250 a mais rapidamente PM 500 a mais vagarosamente PM acima de podem não atravessar Exceções: ex: gamaglobulina

17 LIGAÇÃO PROTÉICA Difusão é proporcional ao gradiente de concentração materno-fetal de substância livre. Afinidade de ligação de proteínas séricas maternas são maiores que as fetais para a maioria das substâncias. Concentração de substâncias livre no plasma materno e cordão umbilical são semelhantes (parto), mas concentração de substância total é maior na mãe.

18 FLUXO SANGÜÍNEO PLACENTÁRIO
Quanto mais intensa a circulação placentária, maior a transferência de substâncias para o concepto. Transferência de substâncias altamente lipofílicas e apolares parecem ser proporcionais ao fluxo sangüíneo materno e não tanto pela ligação protéica. Alterações na hemodinâmica do sistema podem afetar significativamente as trocas placentárias (drogas vosoativas, estados patológicos).

19 BIOTRANSFORMAÇÃO NA PLACENTA
Substâncias endógenas e exógenas sofrem biotransformação na placenta. Presença de diversas enzimas: MAO, COMT, ChE, complexo P450 (mitocôndrias e retículo endoplasmático de trofoblastos).

20 MATURAÇÃO PLACENTÁRIA
Espessura e número das camadas de células que formam a placenta variam com a idade gestacional. Início: ao redor de 25 micrômetros Próximo ao parto: 2 micrômetros, o que facilita a passagem de substâncias

21 ESTÁGIOS DA GRAVIDEZ Fecundação e implantação: Aborto ou reabsorção
Embrionária: Malformação (teratogênese) Fetal: Retardo do crescimento, alterações do SNC Final da gravidez: Problemas no parto e na saúde do bebe. Algumas drogas podem ser perigosas quando usadas em qualquer estágio da gravidez Outras são particularmente perigosas em um determinado estágio.

22 AÇÕES TÓXICAS SOBRE O FETO

23 MEDICAMENTOS SEM NENHUM EFEITO ADVERSO CONHECIDO PARA A GRAVIDEZ
Nenhuma droga é absolutamente sem risco durante a gravidez. Acetaminofeno Analgésicos narcóticos Cefalosporinas Corticosteroides Eritromicina Fenotiazinas Hormônios tireoidianos Penicilinas Polivitaminicos

24 TERATOGÊNESE Poucas substâncias são comprovadamente teratógenas para o homem. Teratógenos podem causar: Aborto espontâneo Anormalidades congênitas Retardo do crescimento intrauterino Retardo mental Carcinogênese Mutagênese.

25 DROGAS TERATOGÊNICAS EM HUMANOS
Aspirina Aminopterina Antineoplásicos Antitireioideanos Carbamazepina Dietiletilbestrol Etanol (em altas doses) Fenitoina Fenobarbita Inibidores da ECA Iodetos e iodo radioativo Lítio Metotrexate Misoprostol Parametadiona Progestágnos Quinina Retinóides Talidomida Tetraciclina Trimetadiona Valproato de sódio Vitamina A (> UI/dia) Varfarina / dicumarol

26 ANTICONVULSIVANTES Número de natimortos e mortalidade infantil são maiores em mães epilépticas. Difícil diferenciar: efeitos das convulsões repetidas dos efeitos teratogênicos e dos fatores genéticos. Barbitúricos, fenitoína, valproato e carbamezapina: defeitos no coração e de face, retardo mental. Valproato: defeitos no tubo neural: espinha bífida Diazepam: anormalidades cardíacas, lábio leporino, fenda palatina, hipotonia e apnéia neonatal, depressão respiratória, dependência e síndrome de abstinência

27 ANTICOAGULANTES Diminuição do efeito durante a gravidez devido ao aumento de fatores de coagulação Varfarina: atravessa a barreira placentária malformação facial e retardo mental (início) e aumento do risco de hemorragia (final) Heparina: não atravessa: Pode ser usada durante a gravidez

28 ANTIMICROBIANOS Estreptomicina: perda de audição Tetraciclina: afeta os ossos e os dentes Cloranfenicol: síndrome cinzenta do RN ANTI-INFLAMATÓRIOS Aspirina: uso prolongado: diminuição do peso, aumento da mortalidade perinatal, gestação prolongada, hemorragias pré e pós parto. Ibuprofeno e outros anti-inflamatórios não esteroidais: gestação prolongada e problemas no parto. Paracetamol: considerado seguro

29 Outros fármacos Aminopterina: anormalidades crânio-facial Andrógenos: masculinização do feto feminino Anticolinérgicos: bradicardia fetal Azatioprina: hipoplasia adrenal Bromofeniramina: malformações Ciclofosfamida: múltiplas anormalidades, retardo do crescimento uterino, aborto. Cloroquina: lesão do oitavo par craniano Clorpropamida: ações sobre SNC, hipoglicemia Contraceptivos orais: efeitos questionáveis e desconhecidos

30 Outros fármacos Cloropropamida: ações sobre SNC, hipoglicemia Ergotamina e metisergida: aumenta o risco de parto prematuro Insulina: malformações esqueléticas Iodo: bócio, supressão funcional da tireóide Isotretinoina e etretinato (tratamento crônico de acne e psoriase): Malformação. Haloperidol: efeitos questionáveis em humanos – registros esporádicos de malformações Propranolol: segundo e terceiro trimestre: retardo no crescimento e redução do débito cardíaco fetal

31 DROGAS LÍCITAS ÁLCOOL (CONSUMO ELEVADO)
Primeiras semanas: Síndrome alcoólica fetal: microencefalia, anormalidades de face, defeitos cardíacos, malformações genitais femininas, retardo no crescimento físico e mental Final da gravidez: impede o crescimento Síndrome de abstinência e depressão no RN, depressão respiratória fetal.

32 DROGAS LÍCITAS TABACO Retardo no crescimento fetal: vasoconstrição
menor apetite da mãe menor aporte de oxigênio Carboxihemoglobina Parto prematuro

33 DROGAS ILÍCITAS COCAÍNA E ANFETAMINAS
Retardo no crescimento fetal: Supressão do apetite e vasoconstricção Aumento da pressão arterial Parto prematuro Placenta abrupta: descolamento da placenta (sangramento) Final da gravidez: Dependência e síndrome de abstinência: insônia, espasmos musculares e dificuldade de sucção.

34 DROGAS ILÍCITAS HEROÍNA E OUTROS NARCÓTICOS Parto prematuro Baixo peso
Dificuldade respiratória Hipoglicemia Hemorragia intracraniana Dependência e síndrome de abstinência: irritabilidade, diarréia, vômito, articulações moles

35 DROGAS ILÍCITAS MACONHA Parto prematuro Baixo peso LSD
Danos no sistema nervoso central Anormalidade nos membros

36 SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS CATEGORIAS A, B, C, D e X

37 CATEGORIA A “Drogas que, em estudos controlados em mulheres, não demonstraram risco para o feto, sendo remota a possibilidade de causar dano fetal”. Cloreto, citrato e gluconato de potássio Tiroglobulina Complexos vitamínicos Niacina, ácido fólico, ácido pantotênico, piridoxina, riboflavina, tiamina (A/C) Colecalciferol, vitamina D (A/D) Vitamina A (A/X)

38 CATEGORIA B “Substâncias que, em estudos de reprodução animal
não demostraram risco fetal mas não possuem estudos controlados em mulheres grávidas mostraram efeitos adversos (diferentes de fertilidade diminuída) que não foram confirmados em estudos controlados de mulheres, no primeiro trimestre de gravidez, não havendo risco nos outros trimestres”. Ex: clorfeniramina, nistatina, cefalosporinas, penicilinas, acetaminofeno, fluoxetina, maprotilina, metoclopramida, cafeína, dietilpropiona.

39 CATEGORIA C “Substâncias que, em estudos de reprodução animal, demonstraram efeitos adversos no feto (teratogênicos, embriocidas, outros) e não há estudos controlados em mulheres; ou então, não existem estudos em mulheres nem em animais”. Só devem ser administradas se o benefício potencial justificar o risco para o feto. Ex: difenidramina, amicacina, cloranfenicol, atropina, efedrina, clonidina, lidocaína, amidarona, aspirina, anfetamina, haloperidol, teofilina.

40 CATEGORIA D “Substâncias em que há evidência positiva de risco fetal humano, mas os benefícios para a mulher grávida podem ser aceitáveis apesar do risco, como por exemplo em doenças graves que ameaçam a vida, e para as quais não existam outras drogas mais seguras”. Ex: estreptomicina, tetraciclinas, cisplatina, metotrexate, KI, ergotamina, captopril, fenobarbital, fenitoína, amitriptilina, imipramina, diazepam, hidroclorotiazida.

41 CATEGORIA X “Substâncias que em estudos animais e em pacientes humanos demonstraram anormalidades fetais, e o risco do seu uso, em mulheres grávidas, não justifica qualquer benefício possível”. São contra-indicadas em mulheres grávidas ou que ficarão grávidas. Ex: flurazepam, temazepam, estradiol, etinilestradiol, dietiletilbestrol, contraceptivos orais, ribavirina, aminopterina.

42 USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A AMAMENTAÇÃO
Algumas drogas inibem a lactação (bromocriptina) e outras podem aumentar a produção de leite e podem provocar galactorréia (antipsicóticos, cimetidina, metoclopramida e metildopa). A toxicidade para o bebê pode ocorrer se a droga penetra no leite materno em quantidades farmacologicamente significantes ou se ocorrer reações de hipersensibilidade.

43 USO DE MEDICAMENTOS DURANTE A AMAMENTAÇÃO
Concentração no leite de algumas drogas (ex. iodetos) pode exceder a do plasma materno. Algumas drogas inibem o reflexo de sugar do bebe (ex. fenobarbital). Drogas contra-indicadas durante a amamentação inclui anfetaminas, bromocriptina, ergotamina, lítio, nicotina, várias drogas antineoplásicas e drogas de abuso.

44 ANÁLISES TOXICOLÓGICAS
Síndrome de abstinência Mecônio Cabelo

45 CABELO 0 cm 1 cm 2 cm 3 cm 4 cm 5 cm 6 cm 7 cm 8 cm 9 cm

46 INFORMAÇÕES SOBRE O USO DE DROGAS NA GRAVIDEZ E NA LACTAÇÃO
CAISM – Unicamp: Serviço de informação sobre agentes teratogênicos (SIAT): m ts/Default.htm