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CONVULSÃO Miriam Martins Leal Orientador: Dr. Filipe Vasconcelos Hospital Materno-Infantil de Brasília Programa de Residência Médica em Pediatria 08 de.

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1 CONVULSÃO Miriam Martins Leal Orientador: Dr. Filipe Vasconcelos Hospital Materno-Infantil de Brasília Programa de Residência Médica em Pediatria 08 de Outubro de 2012

2 DEFINIÇÕES Crises epiléticas: Descarga elétrica anormal, excessiva e síncrona de um agrupamento neuronal, ocorrendo de modo espontânea ou secundária a eventos exógeno. Convulsão: Crises epiléticas com manifestações motoras. Epilepsia: Condição crônica caracterizada pela presença de crises epiléticas recorrentes, na ausência de eventos externos desencadeantes. Estado de mal epilético (EME): definido como mais que 30 minutos de atividade convulsiva contínua ou duas ou mais crises epilépticas seqüenciais sem total recuperação do nível de consciência entre as crises.

3 EPIDEMIOLOGIA As convulsões corresponde a 1 a 5% da queixas neurológicas em atendimentos de emergência. 80% das crises agudas cessam antes do atendimento hospitalar. A epilepsia ocorre em 0,5 a 1% da população e começa na infância em 60% dos casos, incidência anual é de a habitantes e a prevalência é de 4 a 10 para habitantes nos EUA. No Brasil em torno de a prevalência está em torno de 2% (3 milhões) Ao menos uma crise epilética ocorre em 6% das crianças. Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

4 EPIDEMIOLOGIA Incidência estimada do EME entre casos por ano nos EUA. EME representou 1,6% de todas as admissões, sendo 51% dos casos em crianças com menos de 2 anos de idade, com taxa de mortalidade de 6% EME correspondendo a 0.1 % das referidas emergências neurológicas e a 4% dos cuidados neurológicos intensivos. Os EME convulsivos são mais freqüentes na criança e apresentam maior potencial de gravidade no sentido de complicações sistêmicas e do SNC. As formas de status epilepticus não convulsivos, como a ausência ou as crises parciais complexas correspondem a cerca de 5% dos casos de EME na faixa etária pediátrica. Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Bentes, CC et al, Estado de mal convulsivo, ACTA MÉDICA PORTUGUESA 2003; 16: 77-80

5 ETIOLOGIA Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

6 CLASSIFICAÇÃO

7 CLASSIFICAÇÃO DO EME Bentes, CC et al, Estado de mal convulsivo, ACTA MÉDICA PORTUGUESA 2003; 16: 77-80

8 FISIOPATOLOGIA HIPOCAMPO Acumulo de Cl - e HCO 3 - Misra UKMisra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med Jul-Sep;57(3):242-52J Postgrad Med.

9 FISIOPATOLOGIA GLUTAMATO Entra Ca no neurônio pós- sináptico Entra Na no neurônio pós- sináptico AMPA NMDA AMPA NMDA Ativação enzimática Libera radicais livres Lesão Neuronal Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Misra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med Jul-Sep;57(3):242-52Misra UKJ Postgrad Med. HIPOCAMPO E PARAHIPOCAMPO

10 COMPLICAÇÕES

11 HISTÓRIA CLÍNICA – Tem epilepsia? Tipo? Etiologia? Frequência das crises? Mudança das crises? Sintomas associados? Medicações antiepiléptica? – Infecções recentes? Intoxicação exógena? TCE? Febre? Movimentos anormais? Neoplasias? Cardiopatias? Intercorrências pré e pós-natais? Alterações neurológicas? Alergia? Cefaléia recente? Diarréia? Vômitos? Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

12 EXAME FÍSICO – Sinais Vitais – Cabeça: evidência de traumatismo, pupilas, fundo de olho, membrana timpânica, traumatismo intra-oral – Coluna: meningismo, trauma cervical – Cardiovascular: disritmias, sopros – Pulmões: murmúrio vesicular – Pele: icterícia, cianose, palidez, coagulopatias, linfodenomegalia, intoxicação exógena – Extremidades: flacidez Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

13 EXAME NEUROLÓGICO – Consciência: Glasgow, orientação, memória, função cognitiva – Tronco encefálico: Reflexos pupilares, oculovestibular, oculoencefálico, – Respostas motoras: Rigidez, espasticidade, reflexos tendíneos profundos, babinski. – Força muscular e coordenação: Sinais de localização, rigidez de nuca, fundo de olho, hemiparesia, ataxia. Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

14 EXAMES COMPLEMENTARES Complicações – Hemograma completo – Glicemia – Eletrólitos (Na +2, K +, Cl -, HCO 3 -, Ca +2, Mg +2 ) – Uréia, Creatinina, CPK – TGO, TGP, fosfatase alcalina, bilirrubina total – Gasometria Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Misra UKMisra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med Jul-Sep;57(3):242-52J Postgrad Med.

15 EXAMES COMPLEMENTARES Etiologia – Exame do liquor (infecção de SNC - hemocultura) – Tomografia Computadorizada e Ressonância Magnética – Eletroencefalograma – Exame toxicológico – Eletrocardiograma, Raio-X de tórax – Rotina de Erro inato do metabolismo – Avaliação genética. Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Misra UKMisra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med Jul-Sep;57(3):242-52J Postgrad Med.

16 CONDUTA PRÉ-HOSPITALAR

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19 CONDUTA HOSPITALAR

20 SUPORTE Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999

21 FARMACOLÓGICO

22 FARMACOLÓGICO - NEONATO Evans D, Leven M. Neonatal seizures, Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1998;78:F70–F75

23 FARMACOLÓGICO – DROGRAS Diazepam – Controla 75 a 90% dos casos – Ativa neurotransmissor inibitório - GABA – Administração endovenosa (não diluída) – lipossolúvel. – Dose de 0,3 a 0,5 mg/kg/dose. – Não usar em neonato – pois predispõe a encefalopatia bilirrubínica. – Não previne recorrência das crises. Fenitoína – Controla 40 a 91% das crises – Administração endovenosa (não deve ser diluído em SG) – Dose de ataque - 20mg/kg (correr em 20 min) e manutenção de 5 a 7mg/kg – Pode levar a tromboflebite Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Agertt F et al, Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4):

24 Fenobarbital – Preferível em RN com crises pós anóxia e febris. – RN se não controla as crises pode atingir dose máxima de 40mg/kg (acréscimo de 5mg/Kg), crianças maiores a dose de ataque é 10 a 20 mg/kg – Dose de manutenção de 3 a 5mg/kg (após 24h do ataque). Midazolam – Pode ser administrado intramuscular, intranasal e sublingual (0,3mg/kg) – Necessita de suporte ventilatório. – Dose de 0,15 a 0,3 mg/kg/dose, em velocidade máxima de infusão de 4 mg/min Tiopental de Sódio – Em UTI – Dose de ataque 2 a 3 mg/kg/dose e infusão continua de 10cmg/kg/min. – Monitorizar com EEG Casella EB et al, Abordagem da crise convulsiva aguda e estado de mal epilépitico em crianças. Jornal de Pediatria, vol.75, supl.2, 1999 Agertt F et al, Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4): FARMACOLÓGICO – DROGRAS

25 Outras drogas – Lorazepan – Ácido Valpróico – Fosfetoina – Propofol – Piridoxina – Topiramato – Corticóide – Levetiracetam Na realidade, 14% dos doentes cuja atividade motora foi controlada farmacologicamente, mantêm critérios para um EM elétrico. Este ato, demonstra a necessidade da monitorização eletroencefalográfica, por no mínimo 24h após o episódio de EME. Agertt F et al, Tratamento do Estado de Mal Epiléptico em Pediatria – Revisão e Proposta de Protocolo, J Epilepsy Clin Neurophysiol 2005; 11(4): Misra UKMisra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med Jul-Sep;57(3):242-52J Postgrad Med. FARMACOLÓGICO – DROGRAS

26 Misra UKMisra UK et al Status epilepticus: why, what, and how. J Postgrad Med Jul-Sep;57(3):242-52J Postgrad Med.

27 CONVULSÃO FEBRIL Conceito – Ocorre, geralmente, entre os 3 meses e 5 anos de idade, associada à febre, na ausência de infecção intracraniana ou de outra causa neurológica definida, excluindo-se as crianças que tenham tido previamente convulsões afebris. Epidemiologia – Primeiro episódio ocorre entre 18 e 22 meses. – Incidência de 1 a 14% Fisiopatologia – Ocorre por uma redução do limiar convulsígeno, devido a imaturidade cerebral. O aumento brusco da temperatura pode alterar esse limiar. Classificação – Simples: uma única crise tônicoclônica generalizada com duração geralmente ao redor de 5 minutos. – Complexa:crises focais e/ou com duração maior que 15 minutos e/ou se recorrer em menos de 24 horas e/ou com manifestações neurológicas pós-ictais Guerreiro MM, Tratamento das crises febris. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1, 2002

28 História clínica – Descarta história sugestivas de outras etiologias. – Pesquisar foco infeccioso e descarta o neurológico. – Caracterizar bem a crise. Exames complementares – Rastrear infecção – Punção lombar (Infecção do SNC) – EEG para crises complexas. Tratamento – Na crise usar o diazepam – Profilaxia intermitente e continua. Prognóstico – Benigno – 70% terá apenas uma crise. – Geralmente as complexas que tem propensão para recorrência e estar abrindo um quadro de epilepsia. CONVULSÃO FEBRIL Guerreiro MM, Tratamento das crises febris. Jornal de Pediatria - Vol. 78, Supl.1, 2002

29 Consultem também: Crises convulsivas no per í odo neonatal Autor(es): S é rgio Henrique Veiga, Paulo R. Margotto, Josileide G Castro Clicar agora aqui! (eslide em Apresentação) Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas Autor(es): Joana Cec í lia, Marcela Maia, Paulo R. Margotto

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