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EPILEPSIA Francisco M. Meneses. EPILEPSIA BÍBLIA Um homem aproximou-se de Jesus, ajoelhou-se, e disse: Senhor, tem piedade de meu filho. Ele é epiléptico.

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1 EPILEPSIA Francisco M. Meneses

2 EPILEPSIA

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4 BÍBLIA Um homem aproximou-se de Jesus, ajoelhou-se, e disse: Senhor, tem piedade de meu filho. Ele é epiléptico e tem ataques tão fortes que muitas vezes cai no fogo e na água. Eu o levei aos seus discípulos, mas eles não conseguiram curá-lo! Jesus respondeu: Tragam o menino aqui. Então Jesus ordenou e o DEMÔNIO SAIU. E na mesma hora o menino ficou curado. Mateus 17, 14-21

5 PRECONCEITO: Areteus século II d.c.... criaturas debilitadas, sem ânimo, torpes, não sociáveis... sujeitas a freqüentes visões terroríficas... lentos para aprender devido à dificuldade para o entendimento, com expressão confusa e atabalhoada, seja devido à natureza do mal ou por lesões que são produzidas durante o ataque.

6 EPILEPSIA

7 Sofria com o auto-preconceito e com o estigma da doença. Meu querido amigo, hoje à tarde reli uma página da biografia de Flaubert: achei a mesma solidão, e até o mesmo mal. Sofria com o auto-preconceito e com o estigma da doença. Meu querido amigo, hoje à tarde reli uma página da biografia de Flaubert: achei a mesma solidão, e até o mesmo mal. Tinha uma fobia pela palavra epilepsia. Também descreveu as crises em seus personagens como em Quincas Borba Deu por si na Praça da Constituição. Viera andando à toa Tinha uma fobia pela palavra epilepsia. Também descreveu as crises em seus personagens como em Quincas Borba Deu por si na Praça da Constituição. Viera andando à toa Machado de Assis

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11 EPILEPSIA EPILEPSIA é definida como uma desordem cerebral caracterizada por uma predisposição intrínseca de gerar crises epilépticas. A definição de epilepsia requer a ocorrência de pelo menos uma crise epiléptica (ILAE 2005)

12 EPILEPSIA Condição crônica de diversas etiologias Condição crônica de diversas etiologias Presença de crises epilépticas Presença de crises epilépticas – Recorrentes Intervalo maior que 24h Intervalo maior que 24h – Não desencadeadas por: Fatores tóxicos Fatores tóxicos Metabólicos Metabólicos Febris Febris

13 CRISES EPILÉPTICAS É um sintoma/sinal que se manifesta pela existência de uma disfunção temporária e/ou permanente de uma população neuronal hiperexcitável excitabilidade anormal gerando descargas excessivas.

14 Epilepsia crises epilépticas recorrentes Epilepsia crises epilépticas recorrentes Epilepsia crises epilépticas recorrentes Fase aguda de AVC Fase aguda de TCE Fase aguda da neurocisticercose Fase aguda da neurocisticercose Crises sintomáticas agudas

15 Epilepsia Síndrome epiléptica Crise epiléptica Epilepsia

16 SÍNDROME EPILÉPTICA Conjunto de sinais e sintomas que individualiza uma entidade nosológica dentro do grupo das epilepsias. Utiliza vários critérios para a identificação: – Idade de início – Etiologia – Localização – Padrão eletroencefalográfico – Resposta ao tratamento – Tipos de crises – etc

17 EPILEPSIA PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA Taxas de Prevalência Taxas de Prevalência Países desenvolvidos: 4 a 10/1000 Países desenvolvidos: 4 a 10/1000 Países em desenvolvimento: 12,4/1000 Países em desenvolvimento: 12,4/1000 Taxas de Incidência Taxas de Incidência Países desenvolvidos: 30 a 80/ Países desenvolvidos: 30 a 80/ Países em desenvolvimento: 30 a 130/ Países em desenvolvimento: 30 a 130/

18 EPILEPSIA

19 Classificação de Crises Epilépticas (1981 –ILAE) CRISES PARCIAIS CRISES PARCIAIS Crises parciais simples (Consciência preservada) Crises parciais simples (Consciência preservada) Crises parciais complexas (Consciência comprometida) Crises parciais complexas (Consciência comprometida) CRISES GENERALIZADAS CRISES GENERALIZADAS CRISES NÃO CLASSIFICÁVEIS CRISES NÃO CLASSIFICÁVEIS

20 DIAGNÓSTICO CRISES EPILÉPTICAS DIAGNÓSTICO ELETROCLÍNICO

21 Crise Focal ou Parcial

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24 Crise Parcial CTCG

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26 Crise Generalizada

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29 Classificação das crises epilépticas (ILAE,2001) 1 - Crises autolimitadas Crises focais Crises focais Crises generalizadas Crises generalizadas 2 - Crises contínuas Status epilepticus generalizado Status epilepticus generalizado Status epilepticus focal Status epilepticus focal 3 - Fatores precipitantes de crises reflexas

30 EPILEPSIA DIAGNÓSTICO

31 QUANDO PENSAR NO DIAGNÓSTICO DE EPILEPSIA? Quando o paciente apresenta qualquer evento paroxístico que se repete sem uma causa aguda provocante Quando o paciente apresenta qualquer evento paroxístico que se repete sem uma causa aguda provocante.

32 Evento paroxístico Crises epilépticas Eventos não epilépticos Origem fisiológica Origem fisiológica Origem psicogênica Origem psicogênica

33 1.Alta freqüência de crises 2.Ausência de resposta ao tratamento mesmo com incrementos da medicação 3.Fatores desencadeantes (gatilho emocional) 4.Crises nunca testemunhadas 5.Crises ocorrendo sempre na presença de outros Dados de anamnese sugestivos da presença de eventos não epilépticos

34 6.Ausência de incontinência urinária ou mordedura de língua 7.Ausência de traumas associados ás crises 8.História de abuso sexual 9.Contato prévio com epilépticos(profissional ou pessoal) 10.Admissões freqüentes em serviços de emergência, sem achados definitivos Dados de anamnese sugestivos da presença de eventos não epilépticos

35 Principais causas de evento não epiléptico de origem fisiológica 1.Síncope 2.Ataque isquêmico transitório 3.Distúrbio de movimento paroxístico 4.Distúrbios tóxicos paroxísticos 5.Alucinações orgânicas não tóxicas 6.Distúrbios do sono 7.Paroxismos decorrentes de insultos neurológicos agudos 8.Distúrbios endócrinos paroxísticos 9.Mioclonia não epiléptica

36 EPILEPSIA DIAGNÓSTICO CLÍNICO E/OU ELETROGRÁFICO

37 SÍNDROME EPILÉPTICA História clínica História clínica História familiar História familiar Exame físico e neurológico Exame físico e neurológico EEG EEG Outros exames complementares Outros exames complementares

38 NÍVEIS DE DIAGNÓSTICOS Nível I: diagnóstico de epilepsia Nível I: diagnóstico de epilepsia – Todo médico e profissional de saúde – Diagnóstico é clínico. Nível II: diagnóstico do tipo de crise Nível II: diagnóstico do tipo de crise – Médico com treinamento e todo neurologista/PQ – Diagnóstico é clínico e/ou eletroencefalográfico – Indicar o tratamento Nível III: diagnóstico do tipo de epilepsia Nível III: diagnóstico do tipo de epilepsia – Diagnóstico: clínico+EEG+neuroimagem+outros dados. – Determinar prognóstico

39 ETIOLOGIA IDIOPÁTICA IDIOPÁTICA SINTOMÁTICA REMOTA SINTOMÁTICA REMOTA SINTOMÁTICA PROGRESSIVA SINTOMÁTICA PROGRESSIVA POSSÍVELMENTE SINTOMÁTICA OU CRIPTOGÊNICA POSSÍVELMENTE SINTOMÁTICA OU CRIPTOGÊNICA

40 CLASSIFICAÇÃO ETIOLÓGICA IDIÓPÁTICA OU PRIMÁRIA IDIÓPÁTICA OU PRIMÁRIA – PARCIAIS – GENERALIZADAS SECUNDÁRIA OU CRIPTOGÊNICA SECUNDÁRIA OU CRIPTOGÊNICA – PARCIAIS – GENERALIZADAS ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS ENCEFALOPATIAS EPILÉPTICAS – IDIOPÁTICAS – SINTOMÁTICAS OU CRIPTOGÊNICAS

41 1.Distúrbios neurocutâneos 2.Malformações do desenvolvimento cortical 3.Tumores do sistema nervoso 4.Anormalidades cromossômicas 5.Doenças mendelianas monogênicas com mecanismos patogênicos complexos A Classificação das Doenças que são freqüentemente associadas à crises ou síndromes epilépticas A Classificação das Doenças que são freqüentemente associadas à crises ou síndromes epilépticas

42 6.Doenças metabólicas hereditárias 7.Lesões isquêmicas pré ou perinatais ou infecções causando encefalopatias não progressivas 8.Infecções pós natais 9.Outros fatores pós natais 10.Miscelânea A Classificação das Doenças que são freqüentemente associadas à crises ou síndromes epilépticas A Classificação das Doenças que são freqüentemente associadas à crises ou síndromes epilépticas

43 SÍNDROME DE STURGE-WEBER Epilepsia Epilepsia Deterioração mental progressiva Deterioração mental progressiva Hemiparesia Hemiparesia Hemianopsia Hemianopsia Hemangioma capilar facial

44 Síndrome de Rasmussen Três estágios 1. Crises epilépticas 2. Deterioração neuropsíquica 3. Estagnação Oguni et al., 1991 Oguni et al., 1991

45 HEMIMEGALENCEFALIA ò Hipertrofia hemisférica ò Hemiparesia ò Hemianopsia ò Retardo no DNPM ò Epilepsia de gravidade variável

46 HEMIMEGALENCEFALIA

47 Neurocisticercose

48 TRATAMENTO

49 Qual a droga? Tipo de crise epiléptica Tipo de crise epiléptica Síndrome epiléptico Síndrome epiléptico Etiologia Etiologia Peculiaridades individuais Peculiaridades individuais Custo Custo

50 Quando iniciar a medicação? Diagnóstico correto Diagnóstico correto Probabilidade de novas crises Probabilidade de novas crises Possibilidade de adesão Possibilidade de adesão Desejo do paciente Desejo do paciente

51 Princípio gerais para o início do tratamento medicamentoso Monoterapia. Monoterapia. Simplificação do esquema posológico com ajustes crescentes de doses para o controle completo das crises com a dose mínima efetiva e portanto com o mínimo de efeitos adversos Simplificação do esquema posológico com ajustes crescentes de doses para o controle completo das crises com a dose mínima efetiva e portanto com o mínimo de efeitos adversos Nunca parar a medicação de modo abrupto Nunca parar a medicação de modo abrupto

52 TRATAMENTO DAS EPILEPSIAS E CRISES EPILÉTICAS DROGAS ANTIEPILÉPTICAS TRADICIONAIS TRADICIONAIS Fenobarbital Fenobarbital Fenitoína Fenitoína Carbamazepina Carbamazepina Valproato Valproato Benzodiazepínicos Benzodiazepínicos MOLÉCULAS MODIFICADAS MOLÉCULAS MODIFICADAS OXCARBAZEPINA OXCARBAZEPINA DIVALPROATO DIVALPROATO NOVAS MOLÉCULAS NOVAS MOLÉCULAS Lamotrigina Lamotrigina Vigabatrina Vigabatrina Gabapentina Gabapentina Topiramato Topiramato

53 Alguns aspectos práticos da terapêutica antiepiléptica Crises parciais simples ou complexas, com ou sem generalização secundária, devem inicialmente tratadas com CBZ ou DPH em monoterapia. Crises parciais simples ou complexas, com ou sem generalização secundária, devem inicialmente tratadas com CBZ ou DPH em monoterapia. Crises primariamente generalizadas dos tipos CTCG, mioclônica e ausências, como parte de síndromes epilépticas generalizadas primárias, devem ser tratadas com VPA em monoterapia. Crises primariamente generalizadas dos tipos CTCG, mioclônica e ausências, como parte de síndromes epilépticas generalizadas primárias, devem ser tratadas com VPA em monoterapia.

54 Quando iniciar a medicação? Diagnóstico correto Diagnóstico correto Probabilidade de novas crises Probabilidade de novas crises Possibilidade de adesão Possibilidade de adesão Desejo do paciente Desejo do paciente

55 Objetivos do tratamento com DAE Controle das crises epilépticas Controle das crises epilépticas Ausência de efeitos colaterais Ausência de efeitos colaterais Adaptação social e sensação de bem estar Adaptação social e sensação de bem estar QUALIDADE DE VIDA QUALIDADE DE VIDA

56 Qual a droga? Tipo de crise epiléptica Tipo de crise epiléptica Síndrome epiléptico Síndrome epiléptico Etiologia Etiologia Peculiaridades individuais Peculiaridades individuais Custo Custo

57 Princípio gerais para o início do tratamento medicamentoso Monoterapia regra ouro para o início do tratamento medicamentoso. Monoterapia regra ouro para o início do tratamento medicamentoso. Simplificação do esquema posológico com ajustes crescentes de doses para o controle completo das crises com a dose mínima efetiva e portanto com o mínimo de efeitos adversos. Simplificação do esquema posológico com ajustes crescentes de doses para o controle completo das crises com a dose mínima efetiva e portanto com o mínimo de efeitos adversos.

58 Alguns aspectos práticos da terapêutica antiepiléptica Crises parciais simples ou complexas, com ou sem generalização secundária, devem inicialmente tratadas com CBZ ou DPH em monoterapia. Crises parciais simples ou complexas, com ou sem generalização secundária, devem inicialmente tratadas com CBZ ou DPH em monoterapia. Crises primariamente generalizadas dos tipos CTCG, mioclônica e ausências, como parte de síndromes epilépticas generalizadas primárias, devem ser tratadas com VPA em monoterapia. Crises primariamente generalizadas dos tipos CTCG, mioclônica e ausências, como parte de síndromes epilépticas generalizadas primárias, devem ser tratadas com VPA em monoterapia.

59 Fatores que influenciam o prognóstico a longo prazo da epilepsia Tipo de crises Tipo de crises Generalizadas de ausência Generalizadas de ausência Etiologia Etiologia Crises provocadas (sintomáticas agudas) Crises provocadas (sintomáticas agudas) Miscelânea Miscelânea História de longa remissão História de longa remissão Início recente Início recente

60 EPILEPSIA Não é uma única doença: Diversas etiologias Diversas etiologias Diferentes prognósticos Diferentes prognósticos Manifestações clínicas variadas Manifestações clínicas variadas

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