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Karina Farah Residente Pneumologia Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR Karina Farah Residente Pneumologia Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR.

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1 Karina Farah Residente Pneumologia Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR Karina Farah Residente Pneumologia Hospital de Clínicas do Paraná- UFPR

2 Caso Clínico N.H.R,34 anos, Feminina, Doméstica, Casada, procedente de Curitiba-PR 2004: Inicio dos sintomas desde a infância, com piora clínica há 8 anos Queixa de dispnéia diária, não contínua, despertares noturno diários, tosse seca e sibilância Emagrecimento 12 kg/1 ano N.H.R,34 anos, Feminina, Doméstica, Casada, procedente de Curitiba-PR 2004: Inicio dos sintomas desde a infância, com piora clínica há 8 anos Queixa de dispnéia diária, não contínua, despertares noturno diários, tosse seca e sibilância Emagrecimento 12 kg/1 ano

3 Caso Clínico Nega sintomas depressão, DRGE, RA, ou infecções de repetição Bom controle ambiental Trabalha como doméstica, contato frequente com poeira Nega animais de estimação Nega sintomas depressão, DRGE, RA, ou infecções de repetição Bom controle ambiental Trabalha como doméstica, contato frequente com poeira Nega animais de estimação

4 Caso Clínico HMP: Nega comorbidades, internamentos, cx Nega tratamentos Nega RA, Dermatite atópica, … Alergia a Penicilina HMF:Avó com Asma CHV:Nega tabagismo ativo ou passivo Nega etilismo ou drogadição HMP: Nega comorbidades, internamentos, cx Nega tratamentos Nega RA, Dermatite atópica, … Alergia a Penicilina HMF:Avó com Asma CHV:Nega tabagismo ativo ou passivo Nega etilismo ou drogadição

5 Caso Clínico Exame Físico: Corada, hidratada, eupneica, afebril, BEG Sat:97% PFE:140ml AC: BCNF RR2T/SS AP:MV+ diminuido globalmente, sibilos ABD:sp MMII:Sp CP:sp Sem baqueteamento Exame Físico: Corada, hidratada, eupneica, afebril, BEG Sat:97% PFE:140ml AC: BCNF RR2T/SS AP:MV+ diminuido globalmente, sibilos ABD:sp MMII:Sp CP:sp Sem baqueteamento

6 Caso Clínico IGE: 310 EPF:Negativo IGE: 310 EPF:Negativo

7 TCAR:

8 TC Tórax 06/12/11: Ausencia de Lesões Pleurais Granuloma calcificado no segmento lateral do lobo inferior esquerdo, 5mm Espessamento das paredes bronquicas Atenuação heterogenea do parenquima pulmonar configurando padrão de atenuação em mosaico, compatível com doença de pequens vias aéreas. TC Tórax 06/12/11: Ausencia de Lesões Pleurais Granuloma calcificado no segmento lateral do lobo inferior esquerdo, 5mm Espessamento das paredes bronquicas Atenuação heterogenea do parenquima pulmonar configurando padrão de atenuação em mosaico, compatível com doença de pequens vias aéreas.

9 Caso Clínico- Evolução 04/06/04: Iniciado Formoterol/Budesonida 12/400 2x/dia 13/08/04: Melhora dos sintomas 12/11/04: Uso irregular da medicação Sintomas não controlados Orientações sobre tratamento 04/06/04: Iniciado Formoterol/Budesonida 12/400 2x/dia 13/08/04: Melhora dos sintomas 12/11/04: Uso irregular da medicação Sintomas não controlados Orientações sobre tratamento

10 Caso Clínico- Evolução 24/02/05: Sintomas controlados 12/05/05: Sintomas controlados 25/09/05: PNM em junho/05 Sintomas diários Aumento da dose para 3x/dia 01/12/05: Sintomas não controlados Nova exacerbação infecciosa 24/02/05: Sintomas controlados 12/05/05: Sintomas controlados 25/09/05: PNM em junho/05 Sintomas diários Aumento da dose para 3x/dia 01/12/05: Sintomas não controlados Nova exacerbação infecciosa

11 Caso Clínico- Evolução 23/03/06: 17/08/06: 05/10/06: 13/09/07: 25/10/07:Formoterol/Budesonida 4x/dia Prednisona 5mg/dia 02/10/08:Não controlada 23/03/06: 17/08/06: 05/10/06: 13/09/07: 25/10/07:Formoterol/Budesonida 4x/dia Prednisona 5mg/dia 02/10/08:Não controlada

12 Caso Clínico- Evolução 31/10/08: Prednisona 10mg/dia 12/12/08: 31/03/09: 17/07/09: 06/11/09:Inicio de Omalizumabe 4amp/mês 03/12/10:Iniciado Bamifix 300mg 12/12h 31/10/08: Prednisona 10mg/dia 12/12/08: 31/03/09: 17/07/09: 06/11/09:Inicio de Omalizumabe 4amp/mês 03/12/10:Iniciado Bamifix 300mg 12/12h

13 Caso Clínico- Evolução 04/02/11: Não controlada 04/03/11: Não controlada 03/06/11:Beclometasona/Form. extra-fino 29/07/11: Não controlada 19/08/11: Parcialmente controlada 02/12/11: 10/02/12: 04/02/11: Não controlada 04/03/11: Não controlada 03/06/11:Beclometasona/Form. extra-fino 29/07/11: Não controlada 19/08/11: Parcialmente controlada 02/12/11: 10/02/12:

14 02/08/0429/04/0513/03/0624/07/06 TratamentoFormoterol 24 Budeson. 800 Formoterol 24 Budeson. 800 Formoterol 36 Budeson Formoterol 36 Budeson VEF10.88(30%)1.01(35%)1.11(38%)1.1(39%) CVF2.26(64%)2.99(84%)3.46(98%)3.13(90%) VEF1 CVF 39(45%)34(39%)32(38)35(41%) CPT5.73(113%) --- VR CPT 73(255%) --- D ---- D VA ---- Controle ParcialmenteNão controladaParcialmente

15 12/04/0719/09/0702/10/0808/04/09 Tratamento Formoterol 48 Budeson Prednisona 5 Formoterol 48 Budeson Prednisona 10 VEF10.98(34%)0.79(28%)0.96(33%)0.88(30%) CVF3.49(100%)2.92(85%)2.97(86%)2.95(85%) VEF1 CVF 28(33)27(32)32(39)30(36) CPT --- VR CPT --- D --- D VA --- Controle Não controlada

16 14/01/1115/02/1119/05/1115/07/11 Tratamento Formoterol 48 Budeson Prednisona 10 Bamifix 600 Omalizumabe Formoterol 48 Budeson Prednisona 10 Bamifix 600 Omalizumabe Formoterol 48 Budeson Prednisona 10 Bamifix 600 Omalizumabe Formoterol 48 Budeson Prednisona 10 Bamifix 600 Omalizumabe Fostair 4x/dia VEF10.83(30%)0.71(25%)0.67(24%) 0.70(25%) CVF2.37(69%)2.4(70%)2.37(70%) 2.62(78%) VEF1 CVF 35(41)29(35)28(33) 27(31) CPT6.49(126%)5.16(100%)6.03(117%) 5.58(110) VR CPT 64(207%)0.69(56%)69(220) 52(165%) D26.69(93%) 71 D/VA90% 96% Controle Não controlada parcialmente

17 IMPORTÂNCIA DAS PEQUENAS VIAS AÉREAS NA ASMA:

18 Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma Asma: Problema saúde pública Prevalência 0.7 a 18.4% > 300 milhões pessoas Sexo e Idades Asma: Problema saúde pública Prevalência 0.7 a 18.4% > 300 milhões pessoas Sexo e Idades

19 Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma Apesar dos avanços nos últimos anos para disseminação e implementação de guidelines, o controle da asma no mundo ainda é pobre

20 Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma Europa: 20 a 67% INSPIRE: 71% medicação de resgate diária 50% Serviço de emêrgencia no ultimo ano Partridge M.R et al.: Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm. Med., 2006; 6: 13. Europa: 20 a 67% INSPIRE: 71% medicação de resgate diária 50% Serviço de emêrgencia no ultimo ano Partridge M.R et al.: Attitudes and actions of asthma patients on regular maintenance therapy: the INSPIRE study. BMC Pulm. Med., 2006; 6: 13.

21 Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma Definição: Processo inflamatório crônico, com obstrução reversível ao fluxo de ar Falha no controle pode ser explicada pelo envolvimento da árvore brônquica periférica Definição: Processo inflamatório crônico, com obstrução reversível ao fluxo de ar Falha no controle pode ser explicada pelo envolvimento da árvore brônquica periférica

22 Localização do Processo Patológico na Asma:

23 Processo Inflamatório: Infiltrado inflamatório: Eosinófilos Células T (IL-5) Mastócitos Neutrófilos Remodelamento Fibrose subepitelial Hipertrofia muscular Plugging mucus Processo inflamatório crônico leva ao remodelamento, promove alterações estruturais na asma Infiltrado inflamatório: Eosinófilos Células T (IL-5) Mastócitos Neutrófilos Remodelamento Fibrose subepitelial Hipertrofia muscular Plugging mucus Processo inflamatório crônico leva ao remodelamento, promove alterações estruturais na asma Hamid, J Allergy Clin immunol 1997; 100:44-51

24 Pequenas Vias Aéreas: Parte distal da árvore brônquica Diâmetro aéreo < 2mm Área total é superior ao das Grandes Vias Áereas unidades Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77 Parte distal da árvore brônquica Diâmetro aéreo < 2mm Área total é superior ao das Grandes Vias Áereas unidades Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77

25 Pequenas Vias Aéreas Fluxo laminar de ar Sem suporte cartilaginoso Surfactante Fluxo laminar de ar Sem suporte cartilaginoso Surfactante Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77

26 Pequenas Vias Aéreas: Resistência 10% 1/2 obstrução: Resistência 50% Muco ou sérum 5dynes/cm - 25 dynes/cm Instáveis Colapso Aprisionamento aéreo Aumento do Volume Residual Resistência 10% 1/2 obstrução: Resistência 50% Muco ou sérum 5dynes/cm - 25 dynes/cm Instáveis Colapso Aprisionamento aéreo Aumento do Volume Residual Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77

27 Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma Mudanças na estrutura e função das pequenas vias aéreas representam papel principal na limitação ao fluxo de ar. Inflamação pode ser responsável pela manutenção da hiperreatividade brônquica e dificuldade controle da asma. Mudanças na estrutura e função das pequenas vias aéreas representam papel principal na limitação ao fluxo de ar. Inflamação pode ser responsável pela manutenção da hiperreatividade brônquica e dificuldade controle da asma. Journal of allergy and clinical Imunology 2009; 124 s72:s77

28 Alterações fisiopatológicas:

29 Alterações Estruturais na Pequena Via Aérea :

30 T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2

31 Importância das Pequenas Vias Aéreas na Asma Difícil acesso para estudos e análise Avanços na última década Zona Silenciosa Difícil acesso para estudos e análise Avanços na última década Zona Silenciosa T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2

32 Diagnóstico: Técnica de imagem e fisiologia respiratória Mudanças funcionais das pequenas vias aéreas é difícil através da espirometria Novos parâmetros funcionais e inflamatórios são esperados Técnica de imagem e fisiologia respiratória Mudanças funcionais das pequenas vias aéreas é difícil através da espirometria Novos parâmetros funcionais e inflamatórios são esperados T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2

33 Diagnóstico: Espirometria: Capacidade Vital (CV) Pode estar reduzida, de forma mais acentuada que a CVF Espirometria: Capacidade Vital (CV) Pode estar reduzida, de forma mais acentuada que a CVF T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2

34 Espirometria: VEF1: Não fornece informações de toda a árvore traqueobrônquica VEF1 /CVF parece medir o remodelamento central brônquico Não representa as pequenas vias aéreas VEF1: Não fornece informações de toda a árvore traqueobrônquica VEF1 /CVF parece medir o remodelamento central brônquico Não representa as pequenas vias aéreas Contoli et al allergy 2010 ; 65:

35 FEF 25-75% Prós: Não invasivo Fácil Relação com aprisionamento aéreo na TCAR Prós: Não invasivo Fácil Relação com aprisionamento aéreo na TCAR Contras: Medidas variáveis Influnciado pela obstrução das grandes vias aéreas e mudanças de volumes, sendo normal quando VEF1/CVF >75% Sem relação com inflamação de PVA em biópsias Contoli et al allergy 2010 ; 65:

36 FEF 25-75% Pode ser a melhor medida das pequenas vias aéreas que o VEF1, principalmente em crianças, mas ainda é um dado controverso Contoli et al allergy 2010 ; 65:

37 CVF e Volume Residual : Não invasivos Fáceis Reprodutíveis VR tem uma relação próxima com mudanças na resistencia periférica, podendo estar correlacionado com as pequenas V.A Não invasivos Fáceis Reprodutíveis VR tem uma relação próxima com mudanças na resistencia periférica, podendo estar correlacionado com as pequenas V.A Contoli et al allergy 2010 ; 65:

38 CVF e Volume Residual : Tem sido observado aumentos na CVF após tratamentos com formulações extrafinas: Sugerindo redução aprisionamento aéreo, que refletem as pequenas V.A Tem sido observado aumentos na CVF após tratamentos com formulações extrafinas: Sugerindo redução aprisionamento aéreo, que refletem as pequenas V.A Contoli et al allergy 2010 ; 65:

39 Espirometria: Achados na espirometria que sugerem doença de pequenas V.A: Aumento de VR Diminuição VCF Relação VEF1/CVF normal FEF 25-75? Achados na espirometria que sugerem doença de pequenas V.A: Aumento de VR Diminuição VCF Relação VEF1/CVF normal FEF 25-75? Contoli et al allergy 2010 ; 65:

40 Diagnóstico: Volumes Pulmonares TCAR Medidas da parede bronquica e correlação com histopatologia RM Hélio 3 hiperpolarizado Centros de estudo Volumes Pulmonares TCAR Medidas da parede bronquica e correlação com histopatologia RM Hélio 3 hiperpolarizado Centros de estudo T.Pulsa et al; Int.Rev.Allerg. Clin.Immunol.;2011;vol 17; no1-2

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42 Tratamento: Objetivo: Sem sintomas diurnos e noturnos Sem uso de medicação de resgate Sem exacerbação Sem limitações para atividades diárias Objetivo: Sem sintomas diurnos e noturnos Sem uso de medicação de resgate Sem exacerbação Sem limitações para atividades diárias

43 Tratamento: O tratamento é baseado no nível de severidade da asma e resposta individual de cada paciente Step-up e Step-dowm Corticóides Inalatórios e LABA Penetração na arvore brônquica periférica? O tratamento é baseado no nível de severidade da asma e resposta individual de cada paciente Step-up e Step-dowm Corticóides Inalatórios e LABA Penetração na arvore brônquica periférica?

44 Tratamento: Pobre controle da inflamação nas pequenas vias aéreas pode contribuir para as exacerbações da asma, aprisionamento aéreo, declínio da função pulmonar, e alterações estruturais irreversíveis Será possível reverter esse quadro? Pobre controle da inflamação nas pequenas vias aéreas pode contribuir para as exacerbações da asma, aprisionamento aéreo, declínio da função pulmonar, e alterações estruturais irreversíveis Será possível reverter esse quadro?

45 Novas Perspectivas no Tratamento das Pequenas Vias Aéreas Medicamentos de atinjam as P.V.A Introdução de aerossóis extra-finos Beclometasona/ Formoterol extra-fina Ciclesonida Desafio atual: Qual o tamanho ideal da partícula? Medicamentos de atinjam as P.V.A Introdução de aerossóis extra-finos Beclometasona/ Formoterol extra-fina Ciclesonida Desafio atual: Qual o tamanho ideal da partícula?

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49 Beclometasona Tradicional x Extra-fina: Equivalência de Beclometasona tradicional x Beclometasona extra-fina Dose de 100mcg E.F equivale a 25m mcg da tradicional Baixo risco de Efeitos Colaterais Sistemicos Rigamonti et al. Eur Respir J 2006; 28 (Suppl 50): 1236s Equivalência de Beclometasona tradicional x Beclometasona extra-fina Dose de 100mcg E.F equivale a 25m mcg da tradicional Baixo risco de Efeitos Colaterais Sistemicos Rigamonti et al. Eur Respir J 2006; 28 (Suppl 50): 1236s

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51 Beclometasona/Formoterol Extra-fina vs Tradicional Comparar uso de Beclometasona/formoterol extra-fina vs tradicional e com terceiro grupo apenas com beclometasona Mesma eficácia função pulmonar Exacerbações Superior: mais dias de controle da asma Huchon G et al Respir Med 2009; Comparar uso de Beclometasona/formoterol extra-fina vs tradicional e com terceiro grupo apenas com beclometasona Mesma eficácia função pulmonar Exacerbações Superior: mais dias de controle da asma Huchon G et al Respir Med 2009;

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53 Formoterol/Budesonida vs Beclometasona/Formoterol Duplo cego, randomizado, controlado Objetivo: Não inferioridade 200 pacientes com asma moderada a grave, por 3 meses Melhora no Peak flow, Sintomas diurnos e noturnos e exacerbações Sem diferença entre as duas classes Papi A et al. Eur Respir J 2007; 29: Duplo cego, randomizado, controlado Objetivo: Não inferioridade 200 pacientes com asma moderada a grave, por 3 meses Melhora no Peak flow, Sintomas diurnos e noturnos e exacerbações Sem diferença entre as duas classes Papi A et al. Eur Respir J 2007; 29:

54 Beclometasona/Formoterol vs Fluticasona/Salmeterol Mesmo desenho que o estudo anterior Não inferioridade Aumento na CVF no grupo com Beclometasona/formoterol Papi A et al. Allergy 2007; 62: Mesmo desenho que o estudo anterior Não inferioridade Aumento na CVF no grupo com Beclometasona/formoterol Papi A et al. Allergy 2007; 62:

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56 Beclometasona/formoterol nas pequenas V.A Duplo cego, controlado, randomizado 30 pacientes Beclometasona/Formoterol 400/100 vs Fluticasona/Salmeterol 500/100 Teste de broncoprovocação com metacolina e NO exalado e VEF 1 NO exalado e teste metacolina: melhora no grupo Beclometasona/Formoterol Scichilone N et al. Allergy. 2010; 65(7): Duplo cego, controlado, randomizado 30 pacientes Beclometasona/Formoterol 400/100 vs Fluticasona/Salmeterol 500/100 Teste de broncoprovocação com metacolina e NO exalado e VEF 1 NO exalado e teste metacolina: melhora no grupo Beclometasona/Formoterol Scichilone N et al. Allergy. 2010; 65(7):

57 Desposição Pulmonar: Saudáveis vs Asma vs DPOC Deposição Pulmonar Leach C et al ;J Allergy Clin Immunol. 2009; 124(6 Suppl): S88-93 Saudáveis vs Asma vs DPOC Deposição Pulmonar Leach C et al ;J Allergy Clin Immunol. 2009; 124(6 Suppl): S88-93

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59 Concluindo… Representam papel importante na fisiopatologia das doenças pulmonares obstrutivas Se persistem inflamadas, promovem a manutenção dos sintomas Métodos dignósticos: TCAR e CV Tratamento visa atingir as pequenas vias aéreas para controle completo da doença Representam papel importante na fisiopatologia das doenças pulmonares obstrutivas Se persistem inflamadas, promovem a manutenção dos sintomas Métodos dignósticos: TCAR e CV Tratamento visa atingir as pequenas vias aéreas para controle completo da doença


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