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PROJETO CINAEM Certificação Médica: contribuições ao debate Luiz Augusto Facchini Roberto Xavier Piccini Rogério Carvalho Santos.

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2 PROJETO CINAEM Certificação Médica: contribuições ao debate Luiz Augusto Facchini Roberto Xavier Piccini Rogério Carvalho Santos

3 Modelo atual de certificação Egressos de escolas médicas acreditadas: automático Especialidades e subespecialidades: – aprovação em programa acreditado de residência, –ou em provas promovidas por Sociedades de Especialistas reconhecidas pelo CFM

4 Questionamentos –Por que certificar? Velocidade da produção e obsolescência de conhecimentos e práticas Complexidade da especialização médica Necessidade de controle social da prática médica Valorização da excelência do saber e da prática profissional

5 Questionamentos Quem certifica? Organismo certificador ou agência acreditada por autoridade governamental e/ou contrato social civil

6 Questionamentos Certificar a quem? Sujeitos do sistema de certificação –médicos formandos de escolas brasileiras acreditadas –médicos licenciados para o exercício profissional –médicos formados em escolas médicas estrangeiras

7 Questionamentos Processo político certificação como processo democrático e participativo –ente político –composição institucional –instrumentos políticos

8 PROJETO CINAEM Transformação do Ensino Médico no Brasil –recuperar a primazia da clínica e da razão científica sobre a tecnologia –revalorizar as dimensões biológica, psicológica e social do indivíduo doente –formar médicos mais competentes, humanos e éticos

9 São Paulo chegou no ano de 2009 com 31 escolas de Medicina. Apenas nos últimos anos, desde 2000, foram abertos oito novos cursos - cinco na capital e três no interior. Desses, sete são privados, cobram mensalidades entre R$ e R$ EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico não precisamos de mais médicos e, sim, de bons médicos...

10 Relevante é que nos países onde se reconhece uma boa medicina, os médicos fazem, necessariamente, residência médica, antes de adquirirem o direito pleno ao exercício profissional. No Brasil, a maioria que não consegue uma vaga de residente, muitas vezes vai trabalhar em prontos-socorros ou lugares menos privilegiados. Desnecessário especular sobre as conseqüências negativas dessa circunstância tão injusta do ponto de vista humano e social. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

11 O ensino médico agoniza no Brasil devido a uma combinação de fatores: abertura indiscriminada de escolas médicas para atender conchavos políticos e fins econômicos, currículos desatualizados, turmas com grande número de alunos, docentes despreparados e sem dedicação exclusiva, ausência de hospital-escola próprio ou convênio com hospitais que não são adequados para o ensino, predomínio da técnica e da especialização sobre a humanização do cuidado e da relação com o paciente. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

12 Sem o aval da sociedade, não haverá mudanças Pesquisa realizada a pedido do Cremesp pelo Instituto Datafolha, em 2005, com quatro públicos distintos (médicos, estudantes, formadores de opinião e população) revelou grande aceitação do Exame do Cremesp. A maioria dos médicos (83%), dentre os cerca de 100 mil profissionais em atividade no Estado, aprovam a iniciativa. Dentre os formadores de opinião o apoio ao Exame do Cremesp chega a 93%, aceitação bem próxima da população geral (92%). Já entre os estudantes de Medicina de São Paulo, a maioria (62%) é contrária à obrigatoriedade do exame. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

13 RESULTADOS E LIÇÕES DOS EXAMES DO CREMESP O índice de reprovação no Exame de 2008 foi de 60,93%, contra 31% em 2005, um salto de 97% no número de reprovados, em quatro anos. Na prática, 6 de cada 10 graduandos não preencheram os critérios mínimos estabelecidos pelo Cremesp. O exame revela outras preocupações: as escolas privadas e abertas mais recentemente são as que tiveram pior desempenho. E mesmo nas boas faculdades públicas, uma porcentagem importante de estudantes sextoanistas não conseguiu nota mínima, o que significa que muitos estão entrando no mercado com a grife das boas escolas e sem condições mínimas para exercer a profissão. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

14 A proposta da prova foi verificar em que medida os cursos de Medicina estão proporcionando a seus egressos formação compatível com o perfil esperado para um médico que completa sua formação. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

15 Como se trata de área do conhecimento bastante ampla e diversificada, com habilidades práticas complexas, vasto conteúdo teórico e componente ético determinante, o Cremesp constituiu uma comissão organizadora que se dedicou à elaboração das provas. Docentes das faculdades de Medicina foram convidados a participar da preparação do questionário e as escolas interessadas puderam acompanhar a elaboração, aplicação e correção dos testes. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

16 O Exame do Cremesp teve caráter experimental. A participação dos graduandos não é obrigatória nem é pré-requisito para a habilitação do médico ao exercício profissional da Medicina. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

17 Um exame experimental e voluntário O Cremesp esclarece que não cabe ao Conselho instituir um exame obrigatório para avaliar a qualificação dos formandos nem tem poderes para impedir que os reprovados obtenham o registro e a carteira profissional da entidade. Isso demandaria uma legislação federal específica, com aprovação pelo Congresso Nacional. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

18 As notas individuais não são divulgadas. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

19 EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

20 ESCOLA MÉDICA Natureza Nº estudantes/ano (vagas disponíveis no 1º ano) Participantes no Exame do Cremesp Aprovados na primeira fase (n) Aprovados na primeira fase (%) Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Privada % Universidade Federal de São Paulo - Unifesp Pública federal % Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo Pública estadual % Pontifica Universidade de Católica de Campinas Privada % Faculdade de Medicina do ABC Privada % Centro Universitário Lusíada – Unilus – Santos Privada % Universidade de Santo Amaro – Unisa Privada % Universidade Metropolitana de Santos - Unimes Privada % Universidade de Ribeirão Preto - Unaerp Privada % Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto Pública estadual % Universidade de Mogi das Cruzes Privada % Universidade São Francisco – Bragança Paulista Privada % PUC SP – Faculdade de Medicina de Sorocaba Privada % Índice de aprovação das escolas médicas com participação representativa – primeira fase do Exame do Cremesp 2008

21 Resultados dos quatro Exames do Cremesp ANO do EXAMEParticipantes na primeira fase Aprovados na primeira fase Índice de aprovação % Índice de reprovação % ,661, ,0655, ,1837, ,0031,00

22 Áreas de conteúdo e média de acertos na primeira fase do Exame do Cremesp – 2008, 2007, 2006,2005 Áreas de conhecimento Médias (em %) de questões respondidas corretamente Exame 2008Exame 2007Exame 2006 Exame 2005 Pediatria51,3250,4163,6473,95 Ginecologia52,0049,0964,8265,19 Ciências Básicas52,3455,6462,6468,72 Obstetrícia53,9058,9156,0959,33 Clínica Médica56,7050,0060,8255,25 Clínica Cirúrgica58,2653,7758,5067,54 Saúde Pública66,6172,3367,5040,56 Bioética74,1170,0071,2562,83 Saúde Mental83,1563,6058,6068,37

23 Médias (percentuais de acertos) de escolas médicas públicas e privadas, por área de conhecimento – Primeira fase – Exame do Cremesp – 2008

24 Médias (em percentual de acertos) segundo as áreas de conteúdo para os diferentes grupos de desempenho – Prova Objetiva - Fase I – Cremesp 2008 ÁREASPresentesAprovadosReprovados Bioética74,1181,5469,42 Ciência Básicas52,3462,1946,11 Clínica Cirúrgica58,2665,5653,64 Clínica Médica56,7070,2448,15 Ginecologia52,0061,9745,70 Obstetrícia53,9061,6149,03 Pediatria51,3259,3346,26 Saúde Mental83,1587,2180,58 Saúde Públ/Epidemiologia66,6176,5260,34 Média - Prova Objetiva57,2366,4551,40

25 Exemplos de questões, por área e respostas corretas – Exame do Cremesp 2008 ÁreaQuestão (resumo do enunciado)Resposta correta Erraram a questão (%) Obstetrícia Tratamento no caso de gestante de 30 semanas com ganho de peso de dois quilos em apenas uma semana Ministrar betametasona 12 mg dois dias consecutivos e fazer o controle diário da pressão arterial.93% Clínica Cirúrgica Situação em que é contra-indicada a apendicectomia por via laparoscópica Deve ser contra-indicada quando houver história de mais de cinco dias de evolução86% Pediatria Procedimento em caso de testículo não palpável em criança A descida do testículo poderia ter ocorrido até o quarto mês de vida e, realmente, a indicação é cirúrgica.84% Clínica Médica Exame diagnóstico indicado para paciente tabagista e alcoolista, em uso de medicamentos, com perda de força muscular.Tomografia computadorizada de tórax76% Clínica Cirúrgica/ Emergência Afirmação correta a respeito de atendimento a criança com traumatismo As lesões traumáticas de medula são raras na criança, sendo suas principais causas as colisões automobilísticas e as atividades esportivas76% Clínica Cirúrgica/ Emergência Paciente dá entrada em pronto-socorro, sendo que começara a vomitar sangue a cerca de quatro horas. O tratamento deve incluir: Endoscopia digestiva alta de urgência, ao mesmo tempo em que é feita a reanimação volêmica.66% Clínica CirúrgicaSão fatores que dificultam a cicatrização, exceto:Obesidade58% Clínica Cirúrgica/ Emergência Jovem de 23 anos dá entrada em pronto-socorro com dor abdominal intensa, de início súbito, após uso de antiinflamatório. Pode-se afirmar que: A recorrência ulcerosa é comum após o término da medicação57% Saúde PúblicaQuando se deve suspeitar de caso de tuberculose Tosse com expectoração por três ou mais semanas, febre, perda de peso e de apetite; paciente com imagem radiológica compatível com tuberculose.56% Clínica Cirúrgica/ Emergência Paciente com tórax instável e respiração paradoxal decorrente de fratura de múltiplos arcos costais em dois ou mais lugares, por trauma fechado, deve ser tratado com: Oxigênio por máscara, inicialmente, e monitorização ventilatória cuidadosa. A intubação traqueal e o suporte ventilatório mecânico ficam reservados para os pacientes que evoluírem com insuficiência respiratória.55% ObstetríciaEm gestante HIV-positiva: O parto vaginal pode ser liberado em mulheres com carga viral indectável ou menor que 1000 cópias/ml52%

26 Parece haver uma relação direta e preocupante entre a administração da escola – se pública ou privada -, o período de existência do curso e o sucesso de seus alunos no exame. As privadas e as mais novas tiveram o pior desempenho. Esses dados reforçam a preocupação do Cremesp com relação à abertura de novos cursos de Medicina no Estado. Não se trata apenas de mercado esgotado, mas especialmente da queda na qualidade do ensino com conseqüências na atuação do profissional. De 2002 até 2007 foram abertas oito escolas de medicina no Estado, apenas uma delas pública, a federal de São Carlos. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

27 Ensino precário e erro médico: uma relação perigosa Em dez anos, de 1998 a 2007, o número de denúncias protocoladas no Cremesp aumentou em 140,0%, muito acima da taxa de crescimento de médicos inscritos (42,0%) e da taxa de crescimento da população do Estado no mesmo período (12,0%). O número de denúncias contra médicos saltou de em 1998 para em EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

28 Ensino precário e erro médico: uma relação perigosa A média diária de denúncias passou de 5,1 para 12,3 em dez anos. Enquanto em 1998 o Cremesp registrava médicos inscritos, em 2007 já somavam profissionais em atividade no Estado de São Paulo. A população, por sua vez, cresceu de 35,2 milhões de habitantes em 1998 para 39,5 milhões em EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

29 Da elite intelectual para a elite econômica O questionário aplicado durante o Exame do Cremsp, que caracterizou os estudantes – mostra que na grande maioria eles vêm de família de classe média alta, fizeram o ensino médio em escolas particulares e a maioria frequentou cursinho. EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico

30 EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico Conclusões Após mais de 15 anos de dedicação do Cremesp à melhoria da formação médica, passado o tempo de diagnóstico, observação e análise, agora é crucial a tomada de posições. Escolas médicas mantém cursos medíocres, graduandos não adquirem a competência mínima necessária e, por isso, chegam despreparados ao mercado de trabalho. Trata-se de uma realidade que não pode continuar existindo. A indiferença e a inércia não condizem com a gravidade da situação.

31 EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico Conclusões Neste sentido, e pelo exposto na presente publicação, cabem algumas recomendações urgentes: - Continuidade do Exame do Cremesp, de avaliação do desempenho dos estudantes do sexto ano de Medicina do Estado de São Paulo.

32 EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico Conclusões Implantação, em âmbito nacional, pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) e Conselhos Regionais, de um exame de avaliação dos egressos das escolas médicas. A avaliação poderia ser realizada duas vezes por ano em todos os Estados que contam com escolas médicas.

33 EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico Conclusões Aprovação, pelo Congresso Nacional, de Lei estabelecendo a obrigatoriedade do Exame, como condição para a obtenção do registro profissional de médico junto aos Conselhos Regionais de Medicina. Caberá ao CFM e aos CRMs a coordenação e a criação de estrutura para a aplicação do Exame.

34 EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico Conclusões Aperfeiçoamento do Exame Nacional de Desempenho do Estudante (Enade) realizado pelo MEC nos cursos de Medicina. O MEC deve empreender supervisão rigorosa para que os cursos apresentem solução para os problemas verificados. Além da qualificação do quadro de professores, do projeto pedagógico da instituição, do número de vagas nos processos seletivos, da infra-estrutura adequada, da integração do curso com os sistemas de saúde locais, o MEC deve se ater à ampliação do conteúdo programático e dos módulos teórico-práticos do curso. O resultado do Enade de Medicina deve fazer parte do histórico escolar do aluno.

35 EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico Conclusões Que as Diretrizes Curriculares do MEC, para os cursos de graduação em Medicina, estabelecidas desde 2001, sejam definitivamente implantadas por todas as escolas médicas.

36 EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico Conclusões Congelamento do processo de abertura de novos cursos de Medicina no Brasil até que seja concluída a avaliação criteriosa dos cursos já existentes, com diminuição do número de vagas e até mesmo fechamento das instituições de ensino sem condições de funcionamento.

37 EXAME DO CREMESP Uma Contribuição para a Avaliação do Ensino Médico Conclusões Que sejam buscados mecanismos de responsabilização ética e jurídica da instituição de ensino médico, sempre que comprovada a deficiência na formação oferecida.


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