A Prescrição de Fitoterapia pelo Nutricionista

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1 A Prescrição de Fitoterapia pelo Nutricionista
Nutricionistas em Consultórios -  Atuação Técnica, Legal e Ética A Prescrição de Fitoterapia pelo Nutricionista Sula de Camargo São Paulo, 06 de agosto de 2015.

2 FITOTERAPIA: BASE TEÓRICA PRÓPRIA
OBJETO DE TRABALHO DO NUTRICIONISTA: Alimentação do homem – o Alimento. Instrumento por meio do qual o profissional desenvolve a sua ação profissional. Trata-se do conjunto de saberes sobre o qual se baseia a atuação do Nutricionista, pois ele o identifica, individualiza e o associa com a visibilidade social da categoria. Nutricionista tem papel importante na utilização dos recursos oferecidos pela Fitoterapia. Entretanto, a adoção dessa prática deve implicar na reflexão de alguns aspectos relativos ao seu desempenho profissional tendo em vista tratar-se de um amplo conjunto de conhecimentos e habilidades que estão ausentes, ou são abordados de forma superficial nos  cursos  de graduação. FITOTERAPIA: BASE TEÓRICA PRÓPRIA Envolve vasto cabedal de conhecimentos técnicos-científicos específicos 2

3 Eficácia, eficiência e efetividade
FITOTERAPIA Credulidade de que “o que é da terra não faz mal” tem sido descontruída pelas evidências científicas. Existem relatos na literatura de complicações cardíacas, hepáticas, hematológicas e intestinais, interações entre eles, com medicamentos e alimentos. A inexistência de inocuidade da fitoterapia é conhecida. Fitoterapia não é panaceia e  crendices infundadas na literatura colocam em risco à população e levam a Fitoterapia ao desprestígio. Implica em um novo momento que permita a reflexão e qualificação do profissional para sua adoção. Eficácia, eficiência e efetividade SEGURANÇA Lanini J, Duarte-Almeida JM, Nappo S, Carlini EA. O que vem da terra não faz mal: Relatos de problemas relacionados ao uso de plantas medicinais por raizeiros de Diadema/ SP. Rev Bras Farmacogn 2009, 19(1):121-9. 3

4 Qual efeito terapêutico desejado. Escolha da planta medicinal.
FITOTERAPIA Prescrição da Fitoterapia exige o domínio de um vasto cabedal de conhecimentos e demanda cuidadosa análise: Qual efeito terapêutico desejado. Escolha da planta medicinal. Forma de extração para obtenção do efeito terapêutico. Avaliação de dosagem. Duração do tratamento. Contra indicações. Possíveis efeitos colaterais ou adversos. Possíveis interações com medicamentos, outros fitoterápicos, alimentos. Legislação vigente (não apenas do Conselho). Além do estado nutricional, doenças, exames, medicações, prescrição dietética.... Lanini J, Duarte-Almeida JM, Nappo S, Carlini EA. O que vem da terra não faz mal: Relatos de problemas relacionados ao uso de plantas medicinais por raizeiros de Diadema/ SP. Rev Bras Farmacogn 2009, 19(1): Fukumasu H, Latorre AO, Bracci N, Górniak SL, Dagli MLZ. Fitoterápicos e potenciais interações medicamentosas na terapia do câncer. Rev Bras Toxicol 2008, 21(2):49-9. Pittler MH, Ernst E. Systematic review: hepatotoxic events associated with herbal medicinal products. Aliment Pharmacol Ther 2003, 18(5): Fuller MA, Bachmann KA, Lewis JD, Bonfiglio MF. Interações Medicamentosas: o novo padrão de interações medicamentosas e fitoterápicas. São Paulo: Manole; 2006.

5 FITOTERAPIA Conselho Federal de Enfermagem - Resolução nº 197 atribui ao enfermeiro a competência para prescrever fitoterápico desde que detenha o título de especialista obtido em curso reconhecido, com carga horária mínima de 360 horas. Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional - Resolução nº 380 estabelece as condições para reconhecimento de práticas integrativas e complementares, definindo carga horária e tipo de instituição  habilitada para certificar essa prática. Conselho Federal de Odontologia - Resolução nº 82 determina que o cirurgião dentista será considerado habilitado para a prática da fitoterapia quando atendidas às disposições da referida resolução, que inclui a inscrição do título no respectivo Conselho Regional. Conselho Federal de Farmácia - Resolução nº 546 determina que o profissional estará habilitado para exercer a indicação de plantas medicinais e/ou fitoterápicos quando comprovar as exigências que especifica.

6 Revoga a Resolução nº 402 de 2007.
RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013 Revoga a Resolução nº 402 de 2007. Regulamenta a prática da Fitoterapia pelo nutricionista, atribuindo-lhe competência para, nas modalidades que especifica, prescrever plantas medicinais, drogas vegetais e fitoterápicos como complemento da prescrição dietética e, dá outras providências. Profissional que utiliza a Fitoterapia de modo exclusivo está desrespeitando à legislação vigente. 6

7 RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013 Art. 2º. O Nutricionista poderá adotar a fitoterapia para complementar a sua prescrição dietética somente quando os produtos prescritos tiverem indicações de uso relacionadas com o seu campo de atuação e estejam embasadas em estudos científicos ou em uso tradicional reconhecido. Uso tradicional reconhecido Aquele alicerçado no longo histórico de utilização no ser humano demonstrado em documentação técnicocientífica, sem evidências conhecidas ou informadas de risco à saúde do usuário. (RDC 26 de 2014) Resolução RDC n° 14 de 31 de março de 2010 (revogada) Deve ser comprovada por meio de estudos que serão avaliados conforme os seguintes critérios: I - indicação de uso episódico ou para curtos períodos de tempo. II - indicação para doenças de baixa gravidade. III - coerência das indicações terapêuticas propostas com as comprovadas pelo uso tradicional. IV - ausência de risco tóxico ao usuário. V - ausência de grupos ou substâncias químicas tóxicas, ou presentes dentro de limites comprovadamente seguros. VI - comprovação de continuidade de uso seguro por período igual ou superior a 20 anos. 7

8 RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013 Cynara scolymus - Folhas da Alcachofra Colagogo e colerético. Tratamento dos sintomas de dispepsia funcional e de hipercolesterolemia leve a moderada. Contra-indicado em colelitíase. Interações graves poderão ocorrer com uso concomitante a diuréticos de alça e tiazídicos. Art. 2º Parágrafo Único. Ao adotar a Fitoterapia o nutricionista deve basear-se em evidências científicas quanto a critérios de eficácia e segurança, considerar as contra indicações e oferecer orientações técnicas necessárias para minimizar os efeitos colaterais e adversos das interações com outras plantas, com drogas vegetais, com medicamentos e com os alimentos, assim como os riscos da potencial toxicidade dos produtos prescritos. Glycyrrhiza glaba – Raiz do Alcaçuz Coadjuvante no tratamento de úlceras gástricas e duodenais. Contra-indicado em HAS, DM. Pseudoaldosteronismo – Retenção de Na, Cl e água: Edema, HAS. Interações medicamentosas: Espirolactonas- antagonismo do efeito diurético. Varfarina sódica cristalina – aumentando propriedade antiplaquetárias. Contraceptivos orais – aumentando pressão arterial e diminuindo níveis de K. Corticosteróide – aumentando efeitos do corticóide. 8

9 Panax Ginseng e Panax quinquefolius Medicamentos Possíveis efeitos
Toxicidade Camellia sinensis – Folhas do Chá verde – Catequinas podem aumentar a toxicidade de quimioterápicos antineoplásicos. Interações: Panax Ginseng e Panax quinquefolius Medicamentos Possíveis efeitos Antidepressivos inibidores da MAO Cefaléia, insônia e tremor Estrogênicos (contraceptivos orais) Mastalgia, sangramento menstrual excessivo Hipoglicemiantes (insulina) Hipoglicemia grave Anti-hipertensivos inibidores dos canais de Cálcio (nifedipina) Cefaléia, constipação, insuficiência cardíaca Anti-hipertensivos diuréticos (furosemida) Hipotensão e edema 9

10 Quem pode prescrever que?
RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013 Quem pode prescrever que? Antes é preciso entender algumas definições para não incorrer em infrações éticas: Plantas medicinais - Espécie vegetal cultivada ou não, utilizada com propósitos terapêuticos. Chama-se planta fresca aquela coletada no momento do uso e planta seca a que foi submetida à secagem, quando se denomina droga vegetal. Droga vegetal – Planta medicinal ou suas partes, que contenham substâncias ou classes de substâncias responsáveis pela ação terapêutica, após processo de coleta, estabilização e/ ou secagem, podendo ser íntegra, rasurada, triturada ou pulverizada. RESOLUÇÃO CFN Nº 556 DE 2015 Chá medicinal - Droga vegetal com fins medicinais a ser preparada por meio de infusão, decocção ou maceração em água pelo consumidor. 10

11 RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013 RESOLUÇÃO CFN Nº 556 DE 2015
Fitoterápico: Produto obtido de planta medicinal ou de seus derivados, exceto substâncias isoladas, com finalidade profilática, curativa ou paliativa. Preparação magistral: É aquela obtida em farmácia, aplicando-se as boas práticas de manipulação (BPM), a partir de prescrições de profissionais habilitados ou da indicação pelo farmacêutico e solicitação de compra, dispensados aos usuários ou à seu responsável e que estabelece uma relação prescrição-farmacêutico-usuário. Medicamentos fitoterápicos: obtidos com emprego exclusivo de matérias- primas ativas vegetais cuja segurança e eficácia sejam baseadas em evidências clínicas e que sejam caracterizados pela constância de sua qualidade Produtos tradicionais fitoterápicos: Obtidos com emprego exclusivo de matérias-primas ativas vegetais cuja segurança e efetividade sejam baseadas em dados de uso seguro e efetivo publicados na literatura técnico-científica e que sejam concebidos para serem utilizados sem a vigilância de um médico para fins de diagnóstico, de prescrição ou de monitorização. Chás medicinais: serão dispensadas de registro, devendo ser notificadas de acordo com o descrito nesta Resolução NA CATEGORIA de produto tradicional fitoterápico.

12 Quem pode prescrever o que?
RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013 Quem pode prescrever o que? Art. 3º. A competência para a prescrição de plantas medicinais e drogas vegetais é atribuída ao nutricionista sem especialização, enquanto a competência para prescrição de fitoterápicos e de preparações magistrais é atribuída exclusivamente ao nutricionista portador de título de especialista ou certificado de pós-graduação lato sensu nessa área. (A partir de 06/2016). Nutricionista Bacharel Plantas medicinais in natura Droga vegetal (chá medicinal) Infusão Decocção Maceração Nutricionista com certificado de pós graduação ou especialista Plantas medicinais in natura Droga vegetal (chá medicinal) Fitoterápico Preparação magistral Infusão, Decocção, Maceração Tintura, extrato fluido, extrato seco, óleo entre outros. Diferentes formas farmacêuticas: cápsulas, comprimidos, pastilhas, xarope, spray entre outros. 12

13 Quem pode prescrever o que?
RESOLUÇÃO CFN Nº 556 DE 2015 Quem pode prescrever o que? Nutricionista com certificado de pós graduação ou especialista A partir de 15/05/2015 apenas Especialista Art. 4º. Não se aplicará o disposto no caput, inciso II e § 4º do art. 3º da Resolução nº 525, de 2013, com as alterações dadas por esta Resolução, aos nutricionistas que, até a data de publicação desta Resolução, estejam matriculados ou tenham obtido certificado de conclusão de cursos de pós-graduação Lato Sensu, com ênfase na área de fitoterapia relacionada à nutrição. § 4º. Para a outorga do título de especialista em Fitoterapia, a Associação Brasileira de Nutrição (ASBRAN), atendido o disposto no § 1º deste artigo, adotará regulamentação própria, a ser amplamente divulgada aos interessados, prevendo os critérios que serão utilizados para essa titulação. § 5°. Na regulamentação de que trata o § 1° deste artigo, serão considerados, como parâmetros, os componentes curriculares mínimos da base teórica, da teoria aplicada e da prática, além da experiência profissional na área, que capacitem o nutricionista para o exercício das seguintes competências: .... 13

14 Quem pode prescrever o que?
RESOLUÇÃO CFN Nº 556 DE 2015 Quem pode prescrever o que? Art. 4º. § 2º. O registro dos certificados de conclusão de curso de pós-graduação Lato Sensu de que trata o § 1º deste artigo será feito pelo Conselho Regional de Nutricionistas em que o profissional tenha o seu registro, atendendo, no que couber, às disposições da Resolução CFN nº 416, de 23 de janeiro de 2008. § 3º. Nenhum nutricionista de que trata este artigo poderá desempenhar atividades além daquelas que lhe competem pelas características da matriz curricular, consideradas, em cada caso, as disciplinas dos respectivos cursos de pós-graduação. Art. 6º. A ementa da Resolução 525, de 2013, passa a vigorar com a seguinte redação: “Regulamenta a prática da Fitoterapia pelo nutricionista, atribuindo-lhe competência para, nas modalidades que especifica, prescrever plantas medicinais e chás medicinais, medicamentos fitoterápicos, produtos tradicionais fitoterápicos e preparações magistrais de fitoterápicos como complemento da prescrição dietética e dá outras providências.” 14

15 RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013 Art. 4º. A competência do nutricionista para atuar na Fitoterapia não inclui a prescrição de produtos sujeitos à prescrição médica, seja na forma de drogas vegetais, de fitoterápicos ou na de preparações magistrais. 15

16 Nomenclatura botânica Ginkgo biloba L Nome popular Ginkgo Parte usada
Folhas Padronização / marcador Ginkgoflavonóides (22 a 27%) expressos em quercetina, kaempferol e isorhamnetina; e terpenolactonas (5 a 7%) expressos em ginkgolídeos A, B, C e bilobalídeo Formas de uso Extrato Indicações / ações terapêuticas Vertigens e zumbidos (tinidos) resultantes de distúrbios circulatórios; distúrbios circulatórios periféricos (claudicação intermitente), insuficiência vascular cerebral Dose diária 26,4 a 64,8 mg de ginkgoflavonóides e 6 a 16,8 mg de terpenolactonas Via de administração Oral Restrição de uso Venda sob prescrição médica 16

17 Hypericum perforatum L.
Nomenclatura botânica Hypericum perforatum L. Nome popular Hipérico Parte usada Partes aéreas Padronização / marcador Hipericinas totais expressas em hipericina Formas de uso Extratos Indicações / ações terapêuticas Estados depressivos leves a moderados Dose diária 0,9 a 2,7 mg hipericinas totais expressas em hipericina Via de administração Oral Restrição de uso Venda sob prescrição médica 17

18 Valeriana officinalis L.
Nomenclatura botânica Valeriana officinalis L. Nome popular Valeriana Parte usada Raízes Padronização / marcador Ácidos sesquiterpênicos expressos em ácido valerênico Formas de uso Extrato Indicações / ações terapêuticas Sedativo moderado, hipnótico e no tratamento de distúrbios do sono associados à ansiedade Dose diária 1,0 a 7,5 mg de ácidos sesquiterpênicos expressos em ácido valerênico Via de administração Oral Restrição de uso Venda sob prescrição médica. 18

19 Nomenclatura botânica Mentha x piperita L. Nome popular
Hortelã-pimenta Parte usada Folhas Padronização / marcador Mentol 35-55% e mentona 14-32% Derivado de droga vegetal Óleo essencial Indicações / ações terapêuticas Expectorante, carminativo e antiespasmódico. Tratamento da síndrome do cólon irritável. Dose diária 60 a 440mg mentol e 28 a 256mg de mentona Via de administração Oral Restrição de uso Venda sem prescrição médica: Expectorante, carminativo e antiespasmódico. Venda sob prescrição: Tratamento da síndrome do cólon irritável. 19

20 Nomenclatura botânica Plantago ovata Forssk Nome popular Plantago
Parte usada Casca da semente Padronização / marcador Índice de intumescência Formas de uso Droga vegetal pulverizada (pó) Indicações / ações terapêuticas Coadjuvante nos casos de obstipação intestinal. Tratamento da síndrome do cólon irritável. Dose diária 3 a 30 g do pó Via de administração Oral Restrição de uso Venda sem prescrição médica - Coadjuvante nos casos de obstipação intestinal. Venda sob prescrição médica - Tratamento da síndrome do cólon irritável. 20

21 Checar se os receituários contemplam estas exigências...
RESOLUÇÃO CFN Nº 525 DE 2013 Art. 5º. A prescrição de plantas medicinais ou drogas vegetais deverá ser legível, conter o nome do paciente, data da prescrição e identificação completa do profissional prescritor (nome e número do CRN, assinatura, carimbo, endereço e forma de contato) e conter todas as seguintes especificações quanto ao produto prescrito: I - nomenclatura botânica, sendo opcional incluir a indicação do nome popular; II - parte utilizada; III - forma de utilização e modo de preparo; IV – modo de usar e posologia (dose, horário de administração e tempo de uso). Checar se os receituários contemplam estas exigências... 21

22 Pode ser ativo ou analítico.
Art. 7º. A prescrição de fitoterápicos e de preparações magistrais, sob responsabilidade do nutricionista detentor de título de especialista outorgado pela ASBRAN e registrado no Conselho Regional onde mantem inscrição principal, deverá atender às exigências dos artigos 4º e 5º desta Resolução, acrescentando-se sempre que disponível na literatura científica, a padronização do marcador da parte da planta prescrita, a forma ou meio de extração, e a forma farmacêutica, exclusivamente para consumo via oral. Marcador: substância ou classe de substâncias (ex.: alcaloides, flavonoides, ácidos graxos, etc.) utilizada como referência no controle da qualidade da matéria-prima vegetal e do fitoterápico, preferencialmente tendo correlação com o efeito terapêutico. Pode ser ativo ou analítico. Forma ou meio de extração: Infusão, decocção, maceração, tintura, extrato fluido, extrato seco, extrato seco padronizado entre outros. VIA ORAL Checar se os receituários contemplam estas exigências... 22

23 Forma Farmacêutica: Estado final de apresentação que os princípios ativos farmacêuticos possuem após uma ou mais operações farmacêuticas executadas com ou sem a adição de excipientes apropriados, a fim de facilitar a sua utilização e obter o efeito terapêutico desejado, com características apropriadas a uma determinada via de administração. Cápsulas Comprimidos Shake medicamentoso Pirulito Efervecente Líquido Xarope Spray Spray Bombom Bala Sopa Tablete mastigável de chocolate Calda de chocolate Pastilhas e gomas 23

24 Parágrafo Único. A prescrição de preparações magistrais e de fitoterápicos far-se-á exclusivamente a partir de matérias-primas derivadas de drogas vegetais, não sendo permitido o uso de substâncias ativas isoladas, mesmo as de origem vegetal, ou das mesmas associadas a vitaminas, minerais, aminoácidos ou quaisquer outros componentes. Então, a forma de contornar é prescrever as vitaminas, minerais e aminoácidos separadamente? SUBSTÂNCIA ISOLADA 24

25 Art. 9º. A prescrição dos produtos objeto desta Resolução exige pleno conhecimento do assunto, cabendo ao nutricionista responsabilidade ética, civil e criminal quanto aos efeitos da sua prescrição na saúde do paciente, considerando as reações adversas, efeitos colaterais e interação com outras plantas, medicamentos e alimentos assim como os riscos da potencial toxicidade dos produtos prescritos. 25

26 Dra Nutricionista CRN3 XX.XXX Endereço e Telefone
Nome do paciente Nomenclatura botânica (nome popular, parte utilizada) Forma de utilização (infusão, decocção, maceração) Posologia e modo de usar Assinatura e Carimbo Data Endereço e Telefone 26

27 Dra Nutricionista CRN3 XX.XXX Endereço e Telefone
Nome do paciente Nomenclatura botânica (nome popular, parte utilizada) Forma ou meio de extração Padronização do marcador Forma farmacêutica Posologia e modo de usar Assinatura e Carimbo Data Endereço e Telefone 27

28 Prontuário do paciente
Anamnese rigorosa Condição sócio econômica Dados clínicos (diagnóstico clínico e antecedentes familiares) Medicamentos e Fitoterapia utilizada Alergias, intolerâncias, dentição, hábito intestinal Hábito alimentar Estilo de vida Avaliação nutricional Análise de exames laboratoriais Prescrição dietética Prescrição fitoterápica Monitoramento por meio de exames laboratoriais Monitoramento do retorno do paciente às consultas agendadas Evolução nutricional Anotações que permitam rastreabilidade

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