HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo R. Margotto

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo R. Margotto
UNIDADE DE NEONATOLOGIA DO HOSPITAL REGIONAL DA ASA SUL HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo R. Margotto

HEMORRAGIA PERI E INTRAVENTRICULAR
ULTRA-SONOGRAFIA CEREBRAL WHO? HOW? WHY? WHEN? HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR Autor (s): Paulo R Margotto Kirks e Bonjei, 1986 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR
Forma mais comum da lesão cerebral no prematuro O maior problema no cuidado intensivo neonatal moderno INCIDÊNCIA Relacionado com o grau de prematuridade Aumento de sobrevida nos RN < 1000g Peso < 1500g : % - 1/3 a 1/2 autopsias ( Papile e cl,1978 ) Peso < 2000g : 29% (Volpe, 1989) Peso < 1700g : 37% (Marba, 1993) Margotto,PR

463 US – Abril / Outubro de 2001 HRAS Lesões Cerebrais encontradas - Dilatação biventricular – 24,8% - Hiperecogenicidade PV – 25,7% - HP / HIV – 10,6% Bulhões e Margotto,1996

NEUROPATOLOGIA Sitio de Hemorragia: Matriz germinativa subependimária (rede de vasos / massa de cels. indiferenciadas) Fonte de Neuroblastos (10 -20a sem) Astrócitos e oligodendróglios ( 3o T) Local mais comum de Hemorragia progressivamente 28 a 32 sem.: Proeminente - 2,5 mm sem no sulco caudotalâmico ,4mm: 32 sem < 28sem.: Hemorrafia sobre - Involução completa 36 sem. o corpo do núcleo caudado * O plexo coroide : RN mais maduro (MG residual ) Margotto,PR Volpe, 1989

FATORES INTRA-VASCULARES Distribuição do FSC : sem : proeminência do suprimento vascular a MG Flutuação do FSC : deficiente auto-regulação: (RN assincrônicos) 23 RN com VFSC flutuante RN c / HIV 21 RN com VFSC estável RN c / HIV Causa: Hipercapnia (>=55mmHg), acidose láctica, asfixia perinatal grave, Prostaglandinas Aumento da pressão venosa: Anatomia da drenagem venosa na região da MG (forma de U) FLUXO VENOSO DEFICIENTE Kaiser JK, 2006Volpe, 1989 Perlmam e Volpe, 1983 Perlmam e Volpe, 1987 Margotto,PR

Volpe, 1989 Margotto,PR

Drenagem venosa Volpe, 1989 Margotto,PR

Patogênese: Fatores intra-vasculares: Distúrbios das plaquetas e da coagulação: RN <1500g com plaquetas < ; 78% HIV versus 48% RN <1000g com plaquetas < ; 90% HIV versus 36% RN c/ HIV : níveis elevados de prostaciclin Distúrbios da coagulação: controverso uso do plasma fresco: 14% x 41% heparina para manter a patência do cateter: 4 x HIV Fatores vasculares: Tênua integridade vascular: processo involutivo ausência de muscular / colageno Andrew e cl, 1987 Vulnerabilidade a SHI: Rennle e cl, 1987 resposta aos anti-oxidantes Volpe, 1989 alto metabolismo oxidativo Berverley e cl, 1984 Leske e cl, 1986 Margotto,PR

Patogênese: FATORES EXTRA-VASCULARES Deficiente suporte vascular: sem contato direto com estruturas perivasculares Atividade fibrinolitica: hemorragia capilar maciça Volpe, 1989 Margotto,PR

RN PREMATURO COM DMH EM VM Fluxo de sangue cerebral Flutuação FSC Pressão Venosa Vulneraveis capilares da MG RUTURA CAPILAR INTRAVASCULAR DIST.PLAQ/CAPILARES E/OU COAGULAÇÃO EXTRAVASCULAR ALTA ATIVIDADE FIBRINOLÍTICA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

CONSEQUÊNCIA NEUROPATOLOGICAS DA HIV 1. DESTRUIÇÃO DA MG: PRECURSORES DAS CELULAS GLIAIS DEFICIENTE MIELINIZAÇÃO CISTOS 2. INFARTO HEMORRAGICO PERIVENTRICULAR: 15% DOS RN COM HIV 80% DOS CASOS: ASSOCIAÇÃO COM GRANDE HIV INFARTO VENOSO ( OBSTRUÇÃO DA VEIA TERMINAL) LESÃO ASSIMÉTRICA HIDROCÉFALO: AGUDO (EVOLUÇÃO EM DIAS) SUBAGUDO-CRÔNICO ( EVOLUÇÃO EM SEMANAS) OBSTRUÇÃO DAS GRANULAÇÕES ARACNÓIDES Volpe,1989 PELO COÁGULO Margotto,PR

EVENTOS ASSOCIADOS: ASFIXIA PERINATAL : DA PRESSÃO VENOSA CEREBRAL VIA INSF. CARDIACA HIPÓXICO ISQUÊMICA HIPERTENSÃO / HIPOTENSÃO E INJÚRIA CAPILARES MG PARTO PÉLVICO: RN < 1500g : 58% HIV (CABEÇA NO CANAL DE PARTO A 60 mmHg NOS CAPILARES RN < 2000g 5X HIV CEREBRAIS RN NO RESPIRADOR ASSINCRONIA: FLUTUAÇÃO DO FSC PICO DE PRESSÃO : DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL SUCÇÃO DA TOT: DA PRESSÃO ARTERIAL DA PRESSÃO VENOSA CENTRAL Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR ASPIRAÇÃO TRAQUEAL
Volpe,1995 Margotto,PR

Efeito da correção da VFS flutuante pela paralisia muscular na incidência e severidade da HIV *4 OCORRERAM APÓS SUSPENSÃO DO CURARE Volpe,1995 Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR MUDANÇA DO FSC FLUTUANTE
Volpe,1995 Margotto,PR

Eventos associados PNEUMOTORAX: 6 / 9 RN com PTX: 67% HIV ( Intervalo de ocorrência: 1 / 2 h a 24 h 12 /14 RN com PTX: 86% HIV PNEUMOTÓRAX PRESSÃO INTRA-TORÁCICA DC DIMINUI O RETORNO VENOSO RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA PRESSÃO VENOSA CENTRAL VFS ARTÉRIA CEREBRAL ANTERIOR PA PCO2* E ACIDEMIA CADA mmHg NA PCO2 FSC 7- 8% FLUXO SANG.MG HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR Margotto,PR

EVENTOS ASSOCIADOS: queda do hematócrito: FSC cada 5% de diminuição do Ht FSC DE 11ml / 100 g /min devido a alterações no conteudo de O2 arterial o FSC para manter a entrega de O2 cerebral constante CONVULSÕES: Atividade neuronal excessiva lactato acidose perivascular vasodilatação cerebral pressão arterial (deficiente auto-regulação) Margotto,PR

TÉCNICAS FISIOTERÁPICAS:Avaliar o risco beneficio antes das 1a 96 h de vida POSICIONAMENTO / DRENAGEM DE DECÚBITO: TRENDELEMBURG: CAUSA AUMENTO NA PRESSÃO INTRACRANIANA E DO RETORNO VENOSO ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA PARA O LADO OBSTRUÇÃO DA VEIA JUGULAR IPSILATERAL E NA PRESSÃO INTRACRANIANA CUIDADOS: A PRESSÃO INTRACRANIANA É MENOR COM A CABEÇA POSICIONADA NA LINHA MÉDIA E ELVADA A 30 o EVITAR ROTAÇÃO ABRUPTA DA CABEÇA EM DEC. VENTRAL Margotto,PR

VIBRAÇÃO: AUMENTO DA PRESSÃO INTRATORÁCICA (DIMINUI RETORNO VENOSO) PROVOCA ESFORÇOS VENTILATÓRIOS FORA DE SINCRONIA COM O RESPIRADOR CUIDADOS: VIBRADOR DE TAMANHO ADEQUADO NÃO REALIZAR VIBRAÇÃO MANUAL EM RN C / RISCO PERCUSSÃO: ALTA INTENSIDADE AGITAÇÃO ESFORÇO VENTILAÇÃO FORA DA ASSINCRONIA COM O RESPIRADOR EPISÓDIOS FREQUENTES DE HIPOXIA DEVIDO AO CHORO Margotto,PR

EVENTOS ASSOCIADOS: EXSSANGUINEO TRANSF., PLASMA, TRANSF . SANGUÍNEA, ALBUMINA 8 RN TERMO - ET: DE 3-13% NO VOL.SANG CEREBRAL 6 RN PT COM DMH SOB VM * PLASMA 10 ml / Kg - 20´ * TRANSF.SANG. 10ml / Kg - 3 h * ET - ALIQUOTA : 7,5 ml / kg AUMENTO DO FSC - 4 HIV FATAL - 2 HPV EXPANSÃO RÁPIDA DE VOLUME: RISCO DE 14 x MAIOR PARA HIV NASCIMENTO FORA DE CENTRO PERINATAL : 56% X 12% Margotto,PR

DMH: hemorragia intraventricular Alterações do FSC: VSFC 2´ APÓS NORMAL APÓS 20´: COWAN E cl 1991 VSFC 5´APÓS : VAN DER BOR e cl , 1991 1 h APÓS (HIPOCAPNIA) - BELL e cl, 1994 META-ANÁLISE NÃO EVIDENCIOU HIV EM TODOS OS GRAUS MULTICENTRICO EUROPEU E CUROSURF GRAU I / II (Robertson e cl, 1995) HIPEROXEMIA HIPOXANTINAS FSC Flutuações da VSFC RISCO GERADOR DE RADICAIS LIVRES LESÕES DE CAPILARES MG 0,06 cm / seg ,6 mmHg paO2 Margotto,PR Niljiram e cl,1988

EVENTOS ASSOCIADOS: DAP: GRANDES ALTERAÇÕES NA VSFC NA ARTERIA CEREBRAL ANTERIOR INJURIA ISQUÊMICA (FUGA DIASTÓLICA) INJURIA HEMORRÁGICA (FLUTUAÇÃO DA VSFC) PALPAÇÃO ABDOMINAL: AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL EM 24% ( 19 RN ; 32 SEM / 1684g : X ) Margotto,PR

CANAL ARTERIAL: FUGA DIASTÓLICA Margotto,PR

ESTUDO RETROSPECTIVO CASO CONTROLE SOBRE FATORES DE RISCO PARA HEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EM PREMATUROS DE MUITO BAIXO PESO Autor (s): Nehama Linder, Orli Haskin, Orli Levit, Gil Klinger, Tal Prince, Nora Naor, Pol Turner, Boaz Karmazyn, Lea Sirota.Resumido pela Dra. Vivivana Sampietro -sepse precoce (Odds ratio 8,19; 95% de intervalo e confiança 1,55-43,1) -tratamento de fertilização (Odds ratio 4,34; 95% intervalo de confiança 1,42- 1,33) Uso de esteróides pré-natais:protetor. Odds ratio 0,52; 95% intervalo de confiança 0,30-0,90

Kluckow e cl, 2002 : Baixo Fluxo Veia Cava Superior ( BFVCS ) - PA fraca correlação com o fluxo sang. Sist - DAP confusão na interpretação DC - FVCS: marcador da perfusão cerebral - 38% : FVCS ( 1ª 24 h ) % ( 48h ) - BFVCS: - menor IG - DAP grande - MAP - HP / HIV: Hipoperfusão cerebral – reperfusão ( adaptação do sistema cardiovascular imaturo) RV extra - uterina Margotto,PR

Kluckow e cl, 2002 : 126 RN < 30 sem ( IG média : 27 sem ; peso médio : 991g - HP/HIV precoce: 9 RN com 5 h ( 3 com BFVCS) e 12 h BFVCS 8 parto vaginal - HP / HIV tardia: 18 RN ( 13 de 14 com graus 2 – BFVCS antes - Em todos , BFVCS observado antes da HP / HIV - A severidade da HP / HIV severidade / duração do BFVCS - a HP / HIV altamente associada com BFVCS e ocorre assim que a perfusão melhora SUPORTE CARDIOVASCULAR NO RECÉM-NASCIDO PRÉ-TERMO EXTREMO Autor (s): Martin Kluckow Margotto,PR

RN A TERMO: Roland e cl, 1990 : 19 casos HIV 12 casos :Hemorragia talâmica 3 casos : MG residual 4 casos: Possivelmente plexo coróide 12 casos 6 RN ; fatores predisponentes para trombose venosa : sepse, Cardiopatia Cong., Coagulopatia HIV secundária a hemorragia talâmica (proximidade de canais venosos com a parede ventricular) CLÍNICA: Inicio súbito de alterações neurológicas ( Convulsão, Nível de Consciência, desvio dos olhos p/ baixo) Margotto,PR

:: Hemorragia Intraventricular no Recem-nascido a termo Autor (s): Paulo R. Margotto Hemorragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com Anticorpos Antifosfolípides Autor (s): Paulo R. Margotto Hemorragia Intraventricular no Recém-Nascido a Termo com Mutação no Gene G20210A da Protrombina Autor (s): Lisa Klein, Vijay Bhardwaj, Bassam Gebara

Hemorragia Talâmica / Gânglia Basal RN a termo – Asfixia Perinatal Margotto,PR Volpe,1995

ASPECTOS CLÍNICOS: TEMPO DE OCORRÊNCIA: 90% ocorre nos 1os 4 dias Idade média do inicio: 38 h US 1as 12 h de vida 1ss 24h vida ; 50% SINDROME CATASTRÓFICA: hemorragia intensa: evolução em min a horas Coma Convulsões tônicas generalizadas Pupilas não reativas Ausência de movimentos extra-oculares Quadriparesia flácida Abaulamento de fontanela Hipotensão sistêmica Bradicardia Volpe, 1981 Bejar, 1980 Margotto,PR

SÍNDROME SALTANTE: HEMORRAGIA MENOR ( EVOLUÇÃO EM HORAS OU DIAS ) Alteração no nível de vivacidade (estupor ou estado irritável) Decréscimo dos Mov. espontâneos e provocados Hipotonia Desvio obliquo e vertical dos olhos ( para baixo ) Manobra da cabeça de boneca incompleta HEMORRAGIA SILENCIOSA : 78% Queda inexplicável do Ht ( incapacidade de subir após TS) do Ângulo poplíteo Imobilidade ocular Papile e cl,1978 Dobowitz e cl, 1980 Lazarra e cl, 1980 Volpe, 1981 Margotto,PR

Ângulo poplíteo Dobowitz e cl, 1980 Margotto,PR

DIAGNÓSTICO: RECONHECIMENTO DO RN DE RISCO ( PT NA UTI ) Ultra-sonografia ; 3º dia de vida 7 º dia de vida GRADUAÇÃO DA SEVERIDADE Hemorragia na MG Hemorragia intra-ventricular sem DV Hemorragia intra-ventricular com DV Ecodensidade periventricular LEUCOMALÁCIA PERIVENTRICULAR (SIMÉTRICO) INFARTO HEMORRÁGICO PERIVENTRICULAR (ASSIMÉTRICO) Margotto,PR Volpe,1989 Papile e cl, 1978

HEMORRAGIA GRAU I Volpe,1995 Margotto,PR

HEMORRAGIA GRAU II Margotto,PR

HEMORRAGIA GRAU III Margotto,PR

HIPERECOGENICIDADE PERIVENTRICULAR Margotto,PR

Infarto Hemorrágico periventricular Margotto,PR

Infarto Hemorrágico periventricular RN de 710 g- 26 semanas
Margotto,PR

DILATAÇÃO VENTRICULAR (DV) PÓS- HEMORRÁGICA 65%-DV não progressiva 35% - DV progressiva lenta 65% % Parada espontânea Hidrocéfalo pós- hemorrágico Estudo recente de Murphy et al: 38% apresentaram parada da DV Volpe,1995 Margotto,PR

Dilatação Ventricular rapidamente progressiva + aumento ventricular severo / PIC ( disfunção sutura / abaulamento fontanela) + diâmetro ventricular pela US: ( plano sagital ): > 15 mm + PC > 2 cm / semana Margotto,PR Volpe,1995 Marba,1998

Dilatação Ventricular rapidamente progressiva Descompressão Ventricular DVE Shunt VP RN pequeno RN em melhores condições Sangue nos ventrículos Dilatação ventricular estável Parada do Crescimento Ventricular Segue por um ano ( 5% DVRP ) Margotto,PR Volpe,1995

Shunt ventriculosubgaleal Margotto,PR Roland EH, Hill A ,1997; Garton HJL, Jr. Piatt JH, 2004

DRENAGEM VENTRICULAR EXTERNA Margotto,PR

Margotto,PR

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR HIDROCÉFALO PÓS-HEMORRÁGICO
Significado perinatal das dilatações ventriculares cerebrais fetal e neonatal Autor (s): Paulo R. Margotto

É possível prevenir?

Prevenção: Intervenção pré – natal Prevenção do nascimento prematuro Transporte in útero Manuseio do trabalho de parto e nascimento Intervenção farmacológico pré – natal Vitamina K Pomerance, 1987: IG: 24 – 34 sem : 5% x 30% (controles) Thorp e cl, 1994: IG : 24 – 34 sem : 35,8% x 42,2 % controle ( n – 6) Vitamina K e fenobarbital Margotto,PR Volpe,1995

Intervenção farmacológica pré-Natal FENOBARBITAL : Morales e Koerten IG < 32 sem Incidência (21 % x 43% ) Severidade ( 5% x 20% ) Shankaran e cl, 1986 IG < 30 sem 6 h antes Severidade ( 0 x 5% ) Shankaran e cl, 1996 IG < 35 sem Incidência ( % ) Severidade ( 1,6 - 9,4 % ) Margotto,PR

CORTICÓIDES PRÉ-NATAL Benefícios não pulmonares p/ o RN Hemorragia Intraventricular: Kari e cl, 1994: 157 gestantes < 32 sem. Dex; PAM 1os 3 dias HIV/LPV :13% x 33% (p < 0,01) Maher e cl, 1994: 432 gestantes sem Beta: HIV ( 3,1% x 16,5%) - OR : 0,26 (0,08-0,90) Spirrilo e cl, 1994: 302 RN sem Dex: HIV ( OR: 0,24 - 0,09 - 0,61) Shankaran e cl, 1995: 4665 RN < 1500 g - HIV grau III e V Beta % 14,7% ( parc ) % (comp ) Corticosteroide O mais significante fator na prevenção da HIV pré-Natal Margotto,PR

CORTICOSTERÓIDE PRÉ NATAL Leviton e cl, HP / HIV em 40 – 50 % com 1 curso completo Necessidade de drenagem ventricular Risco de ecoluscência PV ( RN com HP / HIV com hipotiroxinemia e vasculite fetal) : completo ou parcial Margotto,PR

PREVENÇÃO: iNTERVENÇÃO PÓS - NATAL RESSUCITAÇÃO PÓS NATAL: Evitar rápida infusão de expansores / soluções hipertônicas ( NaHCO3) Evitar hipotermia, hipercapnia, ( hiperventilação : controverso) CORREÇÃO DA VFSC FLUTUANTE: Paralisia muscular ( Pancurônio):1/4 vesus 10/10 controles ( 7 - HIV severa) CORREÇÃO DE DISTURBIOS HEMODINÂMICOS: Prevenir excessivo manuseio, aspiração traqueal, infusão de sangue ou colóide, ET, Apnéia, convulsões, pneumotórax, hipercapnia Controle rigoroso da PA Pronto tratamento da Ins. Cardiaca no RN asfíxico Perlman e cl, 1983 Lou e cl, 1982 Cooke e Morgan ,1982 Omar e cl, 1985 Zymonowicz e cl, 1986 Volpe, 1989 Margotto,PR

PREVENÇÃO: CORREÇÃO DE ANORMALIDADES NA COAGULAÇÃO Beverley e cl, Plasma Fresco: 10 ml/ kg na admissão e 24h após: HIV 14 x 41% nos controles ( HIV severa :NS ) Van der Bor e cl, Plasma Fresco: sem benifícios INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS: Fenobarbital: Donn e cl, 1981: HIV: 4 / 30 X 14 / 30 controles Kuban e cl, 1986: maior incidência de HIV no grupo tratado (280 RN prematuros entubados ) HIV : 26 / 135 (19% ) X 51/145 (35%) CONTROLE HIV SEVERA: 8/135 ( 6% ) X 18 / 145 (13%) CONTROLE Vitamina E: peroxidação lipídica Chiswick e cl , 1983 Speer e cl , 1984 Phelps e cl, 1987 Sunha e cl, 1987 Margotto,PR

PREVENÇÃO: SURFACTANTE PROFILÁTICO: França , Holanda ,Itália,Suiça HP / HIV : OR : 0,65 – IC : 0,47 – 0,90 Severa : OR: 0,56 – IC = 0,35 – 0,89 Severa HP / HIV RN EXTERNOS: OR : 0,11 – IC – 0,02 – 0,49 671 RN IG – 24 – 31 SEM Margotto,PR Walti e cl, 2002

PREVENÇÃO: INTERVENÇÕES FARMACOLÓGICAS * INDOMETACINA: Ment e cl, 1985: HIV ( 25% x 58% controle) Dose: * 0,2 mg / Kg - 0,1 mg / Kg 12 / 12 h ( 5 doses) Baixo fluxo urinário * 0,1 mg / Kg - 12 / 12 ( 5 doses) Margotto,PR

PREVENÇÃO: INTERVENÇÃO FARMACOLÓGICA: INDOMETACINA: Ment e cl, 1994: HIV: 12% versus 18% (controles) (Doses: 0,1 mg/ Kg EV h seguido de 2 doses cada 24h 431 RN de peso g) MECANISMO: FSC (20-30%) Ocorrência da HIV após re-expansão de volume INIBIÇÃO na hipotensão hemorrágica DE PG Hipertermia cerebral induzida pela asfixia ( hipoxia - hipercapnia) ESTIMULA A Inibição da formação de radicias livres lesivos à MG VASOCONSTRICÇÃO CEREBRAL Margotto,PR

Indometacina: Profilaxia com baixa dose ( 0,1 mg / Kg ) Efeitos hemodinâmicos: 21 RN ( g ; IG: sem) sem DAP (antes e após 6h, 30h e 54h ) Veloc. FSC (14-27%) de 38% na S/ alteração no DC Mesentérico (15%) Resist. Vasc. cerebral volume de injeção 18% mesentérica PA CONCLUSÕES - A Indometacina VFS cerebral / mesentérico - mais a RV cerebral do que mesenterica - Não altera a função cardiaca O aumento da RV cerebral protege contra a HP/ HIV Yanowitz e l,1998 Margotto,PR

INDOMETACINA FOLLOW-UP AOS 3 ANOS * no de crianças submetidas ao secreening de visão e audição nos primeiros18 meses Ment e cl, 1996 Margotto,PR

INDOMETACINA - PROFILAXIA Deve ser usada rotineiramente para prevenção ? Quem receberia? N0 de doses, intervalo, dias de terapia ? US antes? ( Existe risco de extensão de hemorragia ) Insuf.Renal , FS Mesentérico, hipertensão pulmonar, VSFC FS retina, enterocolite necrosante Peso < 1250g Suporte ventilatório PA / gases em niveis aceitáveis Ausência de contra-indicação: sangramento, creatinina, plaquetas Dose inicial após a 1a dose do surfactante Infusão lenta ( 30 min) Bada, 1996 Margotto,PR

Prevenção da Hemorragia Intracraniana
Evaluation and development of potentially better practices for the prevention of brain hemorrhage and isquemic brain injury in very low birth weight infants Carteaux, C et al Pediatrics 2003; 111 ( 4 )

Tipos e níveis de evidências
1- Evidência forte de, pelo menos, uma revisão sistemática (metanálise ) de múltiplos estudos randomizados controlados bem delineados. 2- Evidência forte de, pelo menos, um estudo randomizado controlado bem delineado, de tamanho adequado e com contexto clínico apropriado. 3- Evidência de estudo sem randomização, com grupo único, com análise pré e pós, coorte, séries temporais ou caso-controle. 4- Evidência de estudos bem delineados não experimentais, realizados em mais de um centro de pesquisa. 5- Opiniões de autoridades respeitadas, baseadas em evidência clínica, estudos descritivos e relatórios de comitês de expertos ou consensos. 6-Suportado pela teoria causal da doença ou patogenese 7- Baseado na experiência ou intuição

1- Otimizar o uso do do esteróide pré natal betametasona - Evidência = 1 Evitar dexametasona - Evidência = 4 Estudo retrospectivo indicou que a dexametasona está associada com um maior risco de leucomalácia periventricular quando comparada com a dexametasona. Baud O - N engl J Med- 1999; 341 ( 16):

2) Otimizar manejo durante o parto. A) Centro terciário com UCIN - Evidência = 3 Estudos mostraram que RN PT transportados tiveram maior morbimortalidade, incluindo HIC/LPV Cooke RW Arch Dis Child 1991;66: Clark C J Pediatr 1981;99:625-28 Hawgood S Am J Dis Child 1984;138:136-39

2) Otimizar manejo durante o parto B) Manejo do trabalho de parto e parto por um especialista em medicina fetal - Evidência = 7 C) Formar uma equipe especializada na reanimação em sala de parto - Evidência = 2 para sobrevivência e 6 para outros resultados.

2) Otimizar manejo durante o parto D) Administrar antibióticos prenatal para ruptura prematura de membranas - Evidência = 1 Corioamnionite é o maior fator de risco independente para HIC/LPV População de RNPT MBP ( 374 ) uso materno de antibiótico foi associado com diminuição do risco de LPV. Paul DA Arch Pediatr Adolesc Med 2003: 157 : 145-9

3) Manter a temperatura corporal em 36°- Evidência = 6 4) Manter estabilidade cardiorespiratória durante a administração de surfactante - Evidência = 2 ou 6 Surfactante profilático - Para RNPT < sem ( risco para DMH ) comparado com o uso seletivo com DMH estabelecida, demonstrou melhorar a evolução clínica - Menor risco para pneumotórax, enfisema intersticial e menor mortalidade. Soll Rf - Cochrane Database Syst Ver 2001 (2)CD Administrar surfactante 10 minutos após o nascimento é melhor do que ao nascer. Morley CJ- Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1997; 77 : F70-74

5) Manejo clínico por neonatologistas - Evidência = 4 ou 7 6) Implementar medidas para minimizar a dor e a resposta de stress Diminuir ruídos, manuseio e luminosidade Evidência = 2,3,4,6 ou 7 7) Uso criterioso de narcóticos - Evidência = 2 ou 5 Estudo piloto ( NOPAIN trial ) sugere que analgesia contínua com baixas doses de morfina pode reduzir a incidência de resultados neurológicos adversos em PT que requerem suporte ventilatório. Tamanho da amostra foi um fator limitante . Anand KJ- Arch Pediatr Adolesc Med 1999; 153 : 331-8

8) Evitar punção lombar precoce - Evidência = 4 Punção lombar tem efeitos adversos na FC e na saturação de oxigênio. Evitar PL nas primeiras 72 horas de vida (Consenso ) 9) Manter a cabeça em posição neutra e decúbito elevado 30 ° - Evidência = 4 Estudo mostrou que em RN com história de asfixia a PIC foi menor com a cabeça na posição elevada e na linha média. Emery JR - J Pediatr 1983 ; 103 : 950-3

10) Otimizar terapia para hipotensão Tratar somente hipovolemia evidente com perda de sangue obvia - Evidência = 3 Sem hipovolemia evidente fazer no máximo 2 bolus de volume - Evidência = 2 Infundir bolus de volume em período acima de 30 minutos - Evidência = 3

11) Uso criterioso de indometacina pós natal - Evidência = 1 Indometacina profilática diminui a incidência de HIC e RNPT MBP. Fowlie PW - Cochrane Database Syst Ver : CD000174 RN que receberam indometacina e tiveram menos hemorragias severas não tiveram melhores resultados do ponto de vista cognitivo com 18 meses de vida. Schmidt B et al. N Engl J Med 2001; 344: Indicação -RN risco - Sem betametasona neonatal ou com corioaminionite ?

12)Otimizar manejo respiratório - SIMV ou HFV com estratégia de volume ótimo- Evidência = 1 ou 2 Greenough A et al Cochrane Database Syst Ver : CD000456 13) Evitar hipocapnia - Evidência = 3 PCO2 = 40 mmHg ( Consenso )

14) Evitar fisioterapia de rotina em especial na primeiras 72 horas - Evidência = 2,3 ou 4. Harding JE et al J Pediatr 1998; 132 : 440-4 15) Evitar aspiração de rotina - Evidência = 6 A aspiração endotraqueal resulta em hipoxemia transitória levando à vasodilatação e hipoxemia cerebral. Shah AR- J Pediatr 1992; 120 :

16) Limitar o uso do bicarbonato de sódio, se necessário infundir em tempo acima de 30 minutos - Evidência = 3 17) Uso criterioso de dexametasona. Evitar o uso e se indicada evitar cursos prolongados - Evidência = 2

Então : Administrar betametasona pré natal.
Administrar antibiótico pré natal para ruptura prematura de membranas. Uso criterioso de indometacina pós natal. SIMV ou HFV com estratégia de volume ótimo.

PROGNÓSTICO: RELACIONADO COM O GRAU DA HEMORRAGIA E A PRESENÇA DE HEMORRAGIA PARENQUIMATOSA Margotto,PR

WHO ( QUEM ) ? Peso ao nascer < 1500g Idade gestacional < 35 sem Asfixia perinatal Convulsões Malformações Aumento do Perímetro Cefálico HOW ( COMO ) ? Transdutor setorial ( 5 MHZ) Cortes coronal / sagital Exame realizado na Unidade

WHY ( Por quê ) ? Dilatação ventricular Leucomalacia periventricular Infarto hemorrágico Hidrocéfalo hemorrágico Atrofia cerebral Porencefalia WHEN ( QUANDO ) ? 1OS 3 dias de vida ( 90% dos quadros hemorragicos) Normais: Repetir com 7 dias mês / alta HP / HIV : Repetir semanalmente ( anormalidades crônicas) Anormalidades Agudas Anormalidades Crônicas

ORGANOGRAMA DE DIAGNÓSTICO Ultra-sonografia cerebral RN com peso ao nascer < 1500 g e / ou IG < 35 sem 1 ª US ( nos primeiros 3 dias de vida) Normal Anorrmal Repetir com 7 dias Repetir semanalmente Normal Dilatação Ventricular Hidrocefalia pós – Hemorrágica Repetir com 1 mês / alta Outro RN Asfixia Aumento do PC Meningite Infecções Congênitas Outras alterações neurológicas Malformações Volpe, 1995 Marba, 1998 Margotto,PR

OBRIGADO! Hemorragia peri/intraventricular no recém-nascido pré-termo. Margotto PR. Assistência ao Recém-Nascido de Risco,2a Edição,2005

HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo R. Margotto

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HEMORRAGIA PERI/INTRAVENTRICULAR NO RN PRÉ-TERMO Paulo R. Margotto

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