Evolução de Enfermagem

Apresentação em tema: "Evolução de Enfermagem"— Transcrição da apresentação:

1 Evolução de Enfermagem
Profa. Halene Armada

2 Conceito É o registro feito pelo enfermeiro após uma avaliação do estado geral do cliente. Deve ser feita diariamente, ou refeita, na vigência de alteração no estado de saúde. O Objetivo é identificar se conhecidos os problemas aumentaram, agravaram ou mudaram de alguma forma.

3 Enfermeiro - Compara os comportamentos e as respostas do cliente.
- Compara dados subjetivos : o que o paciente relata, o que ele fala para o profissional  e objetivos: o que você vê como edema, feridas, etc ... - Compara os comportamentos e as respostas do cliente. - Utiliza seu conhecimento, considera uma evolução de outros pacientes e faz uma análise crítica das condições do cliente. - Redireciona o cuidado para atender melhor ao cliente. - Evolução positiva: se resultados esperados são alcançados. - Evolução negativa indica que o problema não foi resolvido adequadamente.

4 Problemas de Enfermagem
Eventos que necessitam de intervenções prescritas pelo enfermeiro, que podem variar de observação a encaminhamento a outros profissionais, até ações de acompanhamento de alterações apresentadas como controle do débito urinário, glicemia capilar, etc... Ao relacionar problemas o enfermeiro estabelece diagnósticos de enfermagem e viabiliza intervenções adequadas ao cuidado.

5 Atentar que algumas patologias são características de determinadas faixas etárias
Infecções respiratórias em crianças e idosos Ocupações: lombalgia em taxistas, tendinite em digitadores. Investigar sobre exposição a substâncias químicas, ruídos, luz ultravioleta, e avaliar se faz uso de EPI.

6 Identificar fatores de risco para a saúde como:
mudanças na visão (ardor, dor, prurido, sensação de olhos secos, lacrimejamento, cefaléia, fotofobia) distúrbios na audição história de doenças crônicas (HAS, DM, glaucoma e cirurgias) Hábitos pessoais: baixo consumo de fibras com constipação, sedentarismo, obesidade, ... Avaliar antecedentes familiares pelas doenças hereditárias.

7 Condições e estilo de vida
Características de moradia: umidade excessiva e mofo (doenças respiratórias) Presença de animais e poeira doméstica: toxoplasmose e rinites. Prática de esportes: possíveis traumas Atividade sexual: DSTs Religião: Dieta alimentar e rituais Uso de medicação: Corticóide e antibióticos Alteração de sono e atividade: problemas na tireóide.

8 Caso 1 Paciente no 3º DIH, 1º PO, HD: IRC. REG, consciente, contactuando, evoluindo com leve alterações dos níveis pressóricos, tendendo à hipertensão fazendo uso de hipotensor VO, glicemia capilar alterada, corrigida conforme prescrição médica e boa aceitação do suporte nutricional. Não apresenta pico febril nas últimas 24hs em uso de ciprofloxacino 2x dia sem leucocitose. Mantém CVP em MSD s/ sinais flogísticos, mantém CVC em VSCD também s/ sinais flogísticos, mantém fístula arteriovenosa em MSE c/ frêmito, mantém SNE com dieta restrita a DM e CVD com oligúria <300ml/24hs, função renal prejudicada com escórias renais alteradas. Glasgow 15 (não é obrigatório colocar glasgow), pupilas isocóricas FR+ sem alterações motoras, eupneico, ar ambiente, tórax simétrico com boa expansibilidade, AR: som claro pulmonar sem ruídos adventícios, AC: RCR normofonético, Abdômen flácido, doloroso a palpação em região hipocondrial inferior D em escala de dor grau 5 (dor moderada), Rha+, eliminações intestinais ausentes a 3 dias segundo informações colhidas com familiar Mariana em uso de laxante e fleet. RD: Apresenta UP grau 1 em região sacral em curativo e intervenções. Aos exames laboratoriais: Ur: 94 / Cr: 7.8 / Hemácias: 3.76 / Hb: / Ht: 31.7

9 Siglas: DIH: Dia de internação hospitalar PO: Pós-operatório HD: Hipótese de diagnóstico IRC: Insuficiência renal crônica REG: Regular estado geral VO: Via oral CVP: Cateter venoso periférico MSD: Membro superior direito CVC: Cateter venoso central VSCD: Veia subclávia direita MSE: Membro superior esquerdo SNE: Sonda nasoenteral DM: Diabetes mellitus CVD: Cateter vesical de demora FR+: Foto reagência positiva AR: Aparelho respiratório AC: Aparelho Cardíaco RCR: Rítmo cardíaco regular Rha+: Ruídos hidroaéreos presentes RD: Região dorsal UP: Úlcera por pressão Seguir sequência: céfalo podal. Cabeça / Pescoço / Tórax / MMSS / Abdômen / Região Genital / MMII / Região Dorsal Postado por Carlos Costa  Enviar por BlogThis!Compartilhar no TwitterCompartilhar no FacebookCompartilhar com o Pinterest Marcadores: enfermagem, evolução, evolução de enfermagem, exames, histórico de enfermagem, prescrição, prescrição de enfermagem

10 Registros Devem abranger: Paciente   Idade Quarto Leito Sexo Hora Diagnóstico Data: / / Consciente, confuso Calmo ou agitado Hidratado ou desidratado Hipocorado ou corado Orientado no tempo e Espaço, apresenta momentos de confusão Extremidades frias ou aquecidas Acamado em repouso ou não Leito Deambulando com auxilio, ou em cadeira de roda Relacionando-se com o meio, ou comunicando-se através de gestos Acianótico ou cianótico Normotenso, hipotenso ou hipertenso Eupneico, dispnéico, bradipneico ou taquipneico

11 Afebril, Pico febril, que febril (37,8 º C Maior) Anotar se houve alguma Anormalidade ou se o paciente refere algo. Anotar se mantém venóclise Anotar paciente se mantém hidratação em jugular ou subclávia E ou D Anotar paciente se mantém cateter de Oxigênio ou está em nebulização contínua Anotar se paciente está com SNG ou se são estas sondas para drenagem ou gavagem. Anotar se paciente está com SVD ou diurese aspecto espontânea, e anotar débito Anotar se paciente está com curativo, tipo de curativo e secreções presentes (no ferimento observar se está limpo e seco ou se possui secreções serosa, sanguinolenta ou purulenta. Anotar se paciente mantém drenos, anotar região, débito e aspecto das secreções. Anotar se paciente aceitou ou se recusou a dieta. OBS: Se Estiver paciente evacuando com eliminações  vesicais presentes, anotar apenas eliminações fisiológicas presentes.

12 Anotar horários e todas as intercorrências do plantão Medicar segundo prescrição médica e checar uma medicação no ato de sua administração. Anotar cada procedimento efetuado segundo prescrição de enfermagem, inclusive nas mudanças de decúbito. Importante: Sempre anotar os sinais vitais na evolução. - Exemplo 1 º dia: Paciente no 1 º dia de internação por DM descompensada, Labirintite, apresenta-se calmo, consciente, contactuando, deambulando sob supervisão, corado, hidratado, afebril, normocárdico, eupnéico, Hipertenso com pressão variando de 150x100mmHg, dextro variando entre 282 a 186 mg/dl, Evolui sem queixas e sem êmese. Refere melhora da tontura. Diminuída Acuidade visual e auditiva. Ausculta pulmonar com presença de murmúrios vesiculares s / ruídos adventícios. Ausculta cardíaca Bnf. Abdômen flácido, indolor uma palpação com presença de ruídos hidroaéreos, perfusão periférica normal. Mantém venóclise em MSE. Eliminações fisiológicas presentes. (seu nome).

13 Exemplo 2 º dia: Paciente no 2 º dia de internação por DM descompensada e Labirintite, Apresenta-se calmo, Consciente, orientado em tempo e espaço, contactuando, Deambula com auxílio, apresenta equimoses em MMSS e MMII, Pele ressecada e escamações em dorso e palma das mãos. Refere prurido em panturrilha esporadicamente. Queixa-se de pele ressecada, sudorese intensa, mantém couro cabeludo salinizado em MSD, SSVV apresentando hipotermia (35,5 º C,) no período da manhã. Apresenta dextro variando de 146 a 194. Refere ter dormido bem, evolui sem queixas, tontura, náuseas ou vômitos. Eliminações fisiológicas presentes (Refere ter evacuado às 22 horas de ontem). (seu nome). 

14 Caso 3 Outro exemplo: Paciente Joao, Deu entrada neste hospital se queixando de fortes dores abdominais. Apresenta-se acordado, lúcido, corado, hidratado, ictérico, acianótico.PA 120x70mmHg T: 38,5º C FR: 20irpm FC: 90bpm. Aceitou bem a dieta, foi realizado no banho leito. Respiração espontânea, em uso de sonda vesical fluindo bem. Acesso periférico em MSE, Abdômen globoso, diurese espontânea, fezes presentes, MMII sem anormalidades. Paciente apresentou episódios eméticos às 10h. (Seu nome).