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PublicouBernadete Ventura Minho Alterado mais de 8 anos atrás
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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA, IMUNOLOGIA E PARASITOLOGIA Métodos Fenotípicos para Caracterização dos Mecanismos de Resistência aos Antimicrobianos Prof. Robson Leão
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Natural ou intrínseca Adquirida Plasmidial
Aeróbios Anaeróbios aminoglicosídeos Adquirida Cromossômica Mutação de genes Resistência é transmitida da célula-mãe para célula-filha Plasmidial Transmissível Resistência múltipla Produção: ß-lactamases, fosfotransferases, hidrolases, redutases. Metronidazol Quinolonas
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Para que eu preciso saber disso????
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Benefícios e vantagens na profilaxia?!
Riscos e Desvantagens do Uso Indiscriminado e Profilático dos Antimicrobianos: 1- Cada espécie de bactéria apresenta características próprias; 2- Fenômeno de resistência bacteriana; 3- Modificações produzidas na microbiota normal; 4- Efeitos colaterais de natureza tóxica, irritativa ou alérgica; 5- Drogas dispendiosas. Benefícios e vantagens na profilaxia?!
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Resistência nos Principais Grupos Bacterianos:
Variável entre os países, regiões e origem hospitalar ou comunitária das estirpes; Algumas espécies apresentam resistência/sensibilidade difundida em todo mundo; A pressão seletiva do uso de antimicrobianos exerce papel fundamental na magnitude e disseminação da resistência.
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SENTRY – Sistema de Vigilância para Monitoramento dos Principais Patógenos Relacionados a Infecções Hospitalares SENTRY SP, RJ RS, SC
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Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI – antigo NCCLS)
Organização internacional, interdisciplinar e educacional que promove o desenvolvimento e a ampla utilização de normas e procedimentos laboratoriais padronizados. A subcomissão do NCCLS é composta de representantes de profissões, do governo e indústria, incluindo laboratórios de microbiologia, educadores, farmacêuticos, etc.
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Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI – antigo NCCLS)
Recomendações na escolha dos antimicrobianos Padronização das técnicas Critérios para a interpretação dos resultados Parâmetros para o controle qualidade do teste.
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MRSA GISA GRSA VRE ESBL P. aeruginosa MR Acinetobacter MR Metalo-lactamase O que fazer diante das “super-bactérias”??
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Resistência nos Principais Grupos Bacterianos:
Fenótipos de resistência relevantes na prática médica: 1- MRSA/ORSA=Staphylococcus aureus resistente à metilicina e oxacilina Primeiro caso foi descrito em hospitais da Europa nos anos 60, e nos anos 70 já se tornava um problema de saúde pública Acima de 50% dos isolados de S. aureus em UTI Mutação cromossômica: produção de novas PBP, mediada pelo gene mec A.
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Resistência nos Principais Grupos Bacterianos:
2- MRS = Staphylococcus coagulase negativa (SCN) resistente à metilicina e oxacilina Durante muito tempo, considerados como destituídos de patogenicidade, usualmente relatados como contaminantes. Hoje, importante papel nas infecções hospitalares e as taxas tem sido correlacionadas com o uso crescente de procedimentos médicos invasivos e o aumento no número de imunocomprometidos. 75% dos SCN isolados de UTI’s são resistentes a meticilina.
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Taxas de resistência aos antimicrobianos em 100 cepas de SCN, determinadas pelo método de difusão em ágar – HUPE UERJ, Antimicrobianos
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Caracterização da Resistência à Meticilina
Testes Convencionais: Teste de difusão em ágar e diluição em ágar, caldo (CMI) e Teste E.
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Testes Comerciais: Vitek, ATB, MicroScan, dentre outros:
Caracterização da Resistência à Meticilina Testes Comerciais: Vitek, ATB, MicroScan, dentre outros:
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Caracterização da Resistência à Meticilina
Testes Moleculares: Detecção do gene mecA
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Caracterização da Resistência à Meticilina
Testes Imunoenzimáticos Teste do látex PBP 2a Outros:
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S. aureus S. aureus R à meticilina Vancomicina R vancomicina
1996 – foi isolada amostra com susceptibilidade reduzida no Japão 1997 – 2 casos de infecções por VISA nos EUA 2002 – isolamento de VRSA nos EUA VISA – MIC = 8-16 g/mL VISA – MIC > 32 g/mL
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MRSA Mecanismo de Resistência
Produção de uma proteína específica – PBP 2a ou PBP 2’ codificada pelo gene mec A Afinidade reduzida a ß-lactâmicos mecA → Cassete Cromossômico Estaficlocócico (SCCmec) → elemento genético móvel → SCCmec I, II, III, IV e V
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CA-MRSA MRSA HA-MRSA
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CA-MRSA Manifestações clínicas
Infecções leves: abscessos e celulites Infecções graves: pneumonias necrozantes, osteomielites e septicemias podendo levar a óbitos.
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Epidemiologia 1º caso CA-MRSA – Aborígenes australianos na década de 90 Emergência mundial Surtos em populações especificas
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CA-MRSA Primeiros casos – década de 90
Apresentam características distintas da cepas HA-MRSA: → SCCmec IV e V → Suscetibilidade a várias classes de antimicrobianos, resistência somente aos ß-lactâmicos → PVL Ausência de fatores de risco específicos – indivíduos saudáveis
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Cepas obtidas de Porto Alegre a partir de infecções de pele e tecidos moles
4 cepas → PFGE – clone OSWP (Oceania) USA300
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CA-MRSA no Brasil
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Fatores de Risco Ao contrário do HA-MRSA, surtos de CA-MRSA tem sido reportados entre indivíduos saudáveis e sem fatores de risco associados. Definição de infecção por CA-MRSA – CDC: → Ausência de história previa de isolamento de MRSA → Ausência de hospitalização e/ou cirurgia durante os 12 meses anteriores ai isolamento do MRSA → Ausência de relato de catereres percutâneos, próteses, ou de outros artigos e procedimentos invasivos no momento da coleta ou nos últimos 12 meses que a antecederam
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SCCmec Origem das cepas de CA-MRSA:
Elemento genético móvel Carreia complexos de genes mec e ccr 5 tipos: I,II,III → HA-MRSA IV e V → CA-MRSA Tipo IV: menor tamanho. Perda de genes de resistência? Origem das cepas de CA-MRSA: 1ª hipótese → deleções de genes de resistência de HA-MRSA 2ª hipótese → transferência de SCCmec para MSSA
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Leucocidina de Panton-Valentine (PVL)
É uma exotoxina, composta de 2 subunidades que são codificadas pelos genes lukS-PV e lukF-PV (genes pvl) → lise em PMNs Isolados de CA-MRSA responsáveis por doenças carreiam PVL com prevalência praticamente universal → Associada aos casos de infecções mais graves Exemplo: pneumonias associadas a S. aureus pvl-positiva está mais frequentemente associada com sepse, febre alta, leucopenia e hemoptíase, derrame pleural e morte.
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CA-MRSA in Cystic Fibrosis
Chest / 133 / 6 / June, 2008.
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Resistência nos Principais Grupos Bacterianos:
Fenótipos de resistência relevantes na prática médica 3- VRSA/GISA (VISA) = Staphylococcus sp resistente/sensibilidade intermediária à glicopeptídeos A partir de 1996 no Japão (VISA) Posteriormente: EUA, França, Alemanha, outros Brasil: resistência intermediária em RJ, SP e Porto Alegre Mutação cromossômica: hiperprodução de PBP, espessamento da parede celular e aprisionamento das drogas por excesso dos componentes da parede
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Caracterização da Resistência Intermediária a glicopeptídeos (GISA ou ViSA):
Teste de difusão em ágar com halos de inibição inferiores a 14 mm para vancomicina; Confirmar resultados determinando a CMI (8-16 mcg/mL) intermediário.
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Resistência nos Principais Grupos Bacterianos:
Fenótipos de resistência relevantes na prática médica 4- Enterococcus spp. resistente à vancomicina (VRE) A partir de 1986 no Reino Unido Posteriormente: EUA, Europa, Japão, América Central e do Sul Brasil: 1996-Curitiba; 1997-SP; 2000–RJ; 2001–Porto Alegre Resistência plasmidial e cromossômica: produção de precursores alterados do peptideoglicano, que não são reconhecidos pela vancomicina
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Resistência nos Principais Grupos Bacterianos:
VRE no Rio de Janeiro Rio de Janeiro: HUPE/UERJ - Enterococcus gallinarum Hospital da rede pública - E. faecalis Hospital da rede privada - E. faecium Niterói: HU Antônio Pedro/UFF - Enterococcus faecalis
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Caracterização da Resistência a glicopeptídeos (VRE):
Inicialmente teste de difusão em ágar; Diluição em ágar ou caldo Resistência à Vancomicina Resistência Elevada: CMI ≥ 64 mcg/mL Baixo nível: CMI 8 – 32 mcg/mL Teste moleculares: Van A, Van B, Van D, E, G, R, X e outros.
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Resistência nos Principais Grupos Bacterianos:
Fenótipos de resistência relevantes na prática médica 5- Enterococcus sp HLAR (High-Level Aminoglycoside Resistance) Elevado nível de resistência à aminoglicosídeos Mutação no alvo ribossômico (Estreptomicina) Inativação enzimática (Estreptomicina e Gentamicina)
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Caracterização a Níveis Elevados de Antimicrobianos - HLAR:
Teste de difusão em ágar – disco difusão: (concentração elevadas de aminoglicosídeos). HLAR conc. do disco R I S Gentamicina μg >10 Estreptomicina μg >10 CLSI-2006
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Resistência nos Principais Grupos Bacterianos:
Fenótipos de resistência relevantes na prática médica 6- Enterobactérias produtoras de ESBL (-Lactamase de Espectro Estendido) Resistência transferível: hidrólise de cefalosporinas de amplo espectro (ceftazidima, ceftriaxona, cefotaxima), degradam todos os monobactâmicos e beta-lactâmicos com exceção dos carbapenens e cefamicinas. Geralmente, inibidas pelos inibidores de -Lactamase (ácido clavulânico, sulbactam e tazobactam) Vários genes: TEM, SHV, PER, GES, CTX, OXA...
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Resistência nos Principais Grupos Bacterianos:
Fenótipos de resistência relevantes na prática médica Enterobactérias produtoras de ESBL (-Lactamase de Espectro Estendido) Primeira ESBL: Klebsiella ozaenae (Alemanha) Posteriormente: Klebsiella pneumoniae (França) Hoje: > 200 tipos de ESBL caracterizados K. oxytoca, E. coli, Enterobacter spp, Proteus mirabilis, P.aeruginosa, Acinetobacter spp.
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Caracterização Beta – Lactamase de Espectro Ampliado
Todos os métodos fenotípicos se baseiam na inibição da atividade da enzima pelos inibidores de -lactamases (IBL) Limites de triagem do CLSI (antigo NCCLS) Teste de Adição de IBL aos discos de cefalosp. Discos combinados Teste de dupla-difusão em disco Etest Métodos automatizados
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Caracterização Beta – Lactamase de Espectro Ampliado
Disco difusão: Utilizar discos de ceftazidima e cefotaxima sozinhos e os associados ao ácido clavulânico Meio de Müller-Hinton POSITIVO Aumento do halo 5 mm da associação CAZ/AC ou CTX/AC vs. halo de CAZ ou CTX Detecção de amostras produtoras de ESBL Teste confirmatório recomendado pelo CLSI E. coli, K. pneumoniae, K. oxytoca, P. mirabilis
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Detecção de amostras produtoras de ESBL
Jacoby & Han, 1996 Carter et al., J Clin Microbiol. 38:4228, 2000. Detecção de amostras produtoras de ESBL Teste de adição de IBL
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Detecção de amostras produtoras de ESBL
2 3 1.Cefpodoxima, 2. Cefpodoxina + Ác. Clavulânico, 3. Ceftazidima, 4. Ceftazidima + Ác. Clavulânico, 5. Cefotaxima 6. Cefotaxima + Ác. Clavulânico 1 4 6 5 Detecção de amostras produtoras de ESBL Discos combinados
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Detecção de amostras produtoras de ESBL
Disco-difusão dupla ou teste de aproximação Teste Positivo Vantagens Teste simples; Não necessita de reagentes especiais Limitações Distância entre os discos; Armazenamento dos discos com ácido clavulânico; Interpretação
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Detecção de amostras produtoras de ESBL
Etest® Vantagens Teste simples; Limitações Substrato específico; Não detecção de amostras, cuja as MICs situem acima das diluições testadas; Custo
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Detecção de amostras produtoras de ESBL Métodos Automatizados
MicroScan – Painéis de Gram-negativos Triagem para ESßL Poços que contêm cefpodoxima 4 g/mL e ceftazidima 1 g/mL associados ao clavulanato ESßL plus Confirmation Panel Antimicrobiano (conecntação testada em g/ml) Aztreonam 0.5 – 64 Cefpodoxima 0.5 – 64 Cefepima 1 – 32 Ceftazidima 0.5 – 128 Cefoxitina 2 – 32 Ceftazidima/Clav4 0.12/4 – 16/4 Cefotaxima 0.5 – 128 Ceftriaxona 1 – 64 Cefotaxima/Clav4 0.12/4 – 16/4 Meropenem 0.5 – 16 Cefotetan 1 – 32 Piperacillina 16 – 64 Imipenem 0.5 – 16 Detecção de amostras produtoras de ESBL Métodos Automatizados
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Detecção de amostras produtoras de ESBL Métodos Automatizados
Vitek – Painéis de Gram-negativos Triagem para ESßL Poços que contêm cefotaxima e ceftazidima 0,5 g/mL associados ao clavulanato Detecção de amostras produtoras de ESBL Métodos Automatizados
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Resistência nos Principais Grupos Bacterianos:
Fenótipos de resistência relevantes na prática médica 7- P. aeruginosa produtora de Metalo - lactamase: Resistência transferível: hidrólise de penicilina, cefalosporinas e carbapenemas (imipenem, meropenem, ertapenem) Primeiramente caracterizada do anos 90 em Enterobactérias, P. aeruginosa e Acinetobacter spp. (Japão) Brasil (SENTRY): 44,8% de resistência à imipenem em P. aeruginosa 43,9% por metalo -lactamase
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Resistência aos carbapenens
Metalo--lactamases Genes cromossômicos e plasmidiais (tranposons, integrons) Zn++ como cofatores enzimáticos Inibidas por EDTA e compostos derivados do thiol Família IMP-1 a -16 (Japão, China, Europa, Canadá, Portugal, Taiwan, Brasil) Família VIM-1 a -11 (Argentina, Colômbia, Europa, Coréia, Taiwan, EUA) GIM-1 (Alemanha) SPM-1 (São Paulo Metalo- -lactamase) outras ...
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Detecção de Metalo- -lactamases Importância Clínica
A maior parte da produção destas enzimas é mediada por genes plasmidiais, que podem se disseminar entre espécies distintas Medidas de Controle
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Detecção de amostras produtoras de MBL Disco- aproximação IMBL
Distância de mm CAZ IMBL Distância de 4-5 cm EDTA – 5 l 100 mM 2-MPCA puro – 2 a 3 l Ceftazidima
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Detecção de amostras produtoras de Metalo--lactamases
NEGATIVA POSITIVA Disco- aproximação com ácido 2-mercaptopropiônico
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Detecção de amostras produtoras de Metalo- -lactamases - Etest
Critério de positividade : Redução 3.0 diluições
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Dissemination of an Epidemic Carbapenem-Resistant Pseudomonas aeruginosa Producer of SPM Metallo--Lactamase in Distinct Brazilian Regions
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KPC Notar a distorção do halo de inibição, que é indicativa da produção de carbapenemase pela amostra de K. pneumoniae testada, pelo método de disco-difusão.
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Medidas de Combate à Resistência:
Reversão do estado de sensibilidade primitiva por perda de fatores de resistência ou por mutação; Uso de altas concentrações do antimicrobiano pra superar o mecanismo de inativação; Rodízio do uso de antimicrobianos em hospitais; Uso da associação de antibióticos; Descobertas de novas drogas antimicrobianas; Inibição do mecanismo bioquímico da resistênica; Vigilância epidemiológica e Sistemas de controle de Infecção Hospitalar; Restrição do uso de antimicrobianos; Educação para prescrição e o uso racional de antimicrobianos
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Bactérias Multiresistentes ?!?!
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Obrigado!!
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