Maria de Lourdes M. Camargo1 NUTRIÇÃO E AIDS Nutti.Maria de Lourdes M. Camargo.

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1 Maria de Lourdes M. Camargo1 NUTRIÇÃO E AIDS Nutti.Maria de Lourdes M. Camargo

2 Maria de Lourdes M. Camargo2 AIDS / Conceitos Básicos AIDS = doença que se manifesta após infecção pelo vírus HIV= Síndrome da Imunodeficiência Adquirida VÍRUS HIV = Human Immunodeficiency Vírus Síndrome =conjunto de sinais e sintomas que, em conjunto caracterizam uma doença Adquirida = não é congênita, causada por um fator externo

3 Maria de Lourdes M. Camargo3 Como tudo começou... 1981 - a AIDS é descrita pela primeira vez como nova doença, nos Estados Unidos outubro de 1980 / maio de 1981 - cinco casos de pneumonia por Pneumocistis carinii em jovens homossexuais masculinos em Los Angeles (Mansur et al, 1985). 26 casos de sarcoma de Kaposi diagnosticados na Califórnia e New York (Peterman et al, 1985). Despertado um interesse sobre a ocorrência dessas doenças em jovens saudáveis.

4 Maria de Lourdes M. Camargo4 Como tudo começou... O quadro inicial, exclusivamente presente em homossexuais masculinos Sugestão de uma doença transmissível Possível ligação entre a nova patologia e as práticas sexuais. Outros casos ocorrem em populações diversas como receptores de sangue e derivados e entre mulheres e crianças Fins de 1982 e início de 1983 - Evidências sobre uma possível etiologia infecciosa, agente transmitido – pelo contato sexual –através do sangue

5 Maria de Lourdes M. Camargo5 Como tudo começou... Vínculo inicial da doença com a homossexualidade masculina induziu a um erro de avaliação sobre as possíveis formas de transmissão Centros para o Controle e Prevenção de Doenças (CDC) passaram a utilizar a expressão grupos de risco para designar o conjunto de pessoas mais expostas à infecção. Casos de aids notificado em usuários de drogas injetáveis (CDC, 1982) e hemofílicos (Davis et al, 1983; Poon et al, 1983). O primeiro caso de aids associado à transfusão sangüínea foi diagnosticado (DeVita, 1988).

6 Maria de Lourdes M. Camargo6 depois se disseminou... 1982 = um retrovírus seria o provável agente etiológico (Essex, 1982). 1983 = esse vírus passou a ser denominado de HIV, o vírus da imunodeficiência humana. A partir de 1985= o teste para detecção de anticorpos séricos anti-HIV se torna disponível. Pela sua distribuição no planeta, a Aids passa a ser considerada uma PANDEMIA

7 Maria de Lourdes M. Camargo7 Mapa da AIDS

8 Maria de Lourdes M. Camargo8 e agora...?! Atualmente = comportamento de risco Novas terapias e tratamentos Medo e preconceito: –DOENÇA DE HOMOSSEXUAIS –DOENÇA DE MARGINAIS –DOENÇA DO OUTRO (Brasil)

9 Maria de Lourdes M. Camargo9 O vírus HIV –Retrovírus –Envelopado –Duas moléculas de RNA –Enzima Transcriptase reversa –RNA DNA

10 Maria de Lourdes M. Camargo10 Células-alvo do vírus HIV Proteína viral – afinidades com proteínas da membrana celular das células-alvo Proteínas do envelope do HIV = afinidade com proteína CD4 de algumas células humanas –Linfócitos T –macrófagos

11 Maria de Lourdes M. Camargo11 Células-alvo do vírus HIV Linfócitos T (memória imunológica) Macrófagos ( fagocitose ) = reservatórios de HIV Outras células ( CD4 ) –Monócitos ( 40 %) –Linfócitos B ( produção de anticorpos) –Nódulos linfáticos de: Timo Pele Encéfalo Medula óssea Intestinos

12 Maria de Lourdes M. Camargo12 Ciclo de replicação do HIV na célula humana

13 Maria de Lourdes M. Camargo13 Ciclo de replicação do HIV na célula humana 1. ligação de glicoproteínas virais (gp 120) ao receptor específico da superfície celular, principalmente CD4; 2. fusão do envelope do vírus com a membrana da célula hospedeira; 3. liberação do material genético e enzimas do vírus para o citoplasma da célula hospedeira; 4. transcrição do RNA viral em DNA complementar, dependente da enzima transcriptase reversa; 5. transporte do DNA complementar para o núcleo da célula, onde pode haver integração no genoma celular (provírus), dependente da enzima integrar-se, ou permanecer isoladamente em forma circular

14 Maria de Lourdes M. Camargo14 Ciclo de replicação do HIV na célula humana 6. o provírus produz RNA, mensageiro viral, que se dirige para o citoplasma da célula; 7. proteínas virais são produzidas e quebradas em subunidades por meio da ação da enzima protease do HIV; 8. as proteínas virais produzidas regulam a síntese de novos genomas virais e formam a estrutura externa de outros vírus que serão liberados pela célula hospedeira; 9. o vírion recém formado é liberado para o meio circundante da célula hospedeira, podendo permanecer no fluído extracelular ou infectar novas células.

15 Maria de Lourdes M. Camargo15 Ciclo de replicação do HIV na célula humana A interferência em qualquer um desses passos do ciclo vital do vírus impediria a multiplicação e/ou a liberação de novos vírus. Atualmente estão disponíveis comercialmente drogas que interferem em duas fases deste ciclo: a fase 4 (inibidores da transcriptase reversa) e a fase 7 (inibidores da protease). Estudos promissores sugerem que, em um futuro próximo, drogas que interferem no processo de ligação e fusão do HIV com a superfície celular (fases 1 e 2) serão adicionadas ao arsenal terapêutico.

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18 Maria de Lourdes M. Camargo18 Riscos e Proteção O vírus da aids pode entrar no organismo por uma destas três vias: Injeções intravenosas, intercambio de seringas infectadas por toxicômanos ou qualquer outra pessoa. Relação sexual sem proteção, em um casal infectado ( uma relação pode ser suficiente) No nascimento, transmissão do vírus em um recém nascido de uma mãe soropositiva, antes, durante ou depois do parto

19 Maria de Lourdes M. Camargo19 Assim NÃO se transmite Apertos de mão, abraços ou toques Beijos Em reuniões com amigos Por comida preparada por alguém com HIVEm roupa de cama Beber um cafezinho ou uma cerveja em um bar Dinheiro ou moedas Duchas ou chuveirosEm piscinas ou academias Assentos sanitários Em hospitais ou visitas do médico Ao abrir portas Em locais de trabalhoNa escolaEm contatos cotidianos Por picadas de insetos Bebedouros Em salas de espetáculos Doando sangue Compartilhando talheres Em transportes públicos coletivos ou taxis Telefones públicos

20 Maria de Lourdes M. Camargo20 Sinais e sintomas inespecíficos Sudorese noturna com ou sem febre verificar se há infecção oportunista Fadiga principalmente no final da tarde após exercícios físicos progressiva, debilitante Emagrecimento um dos mais comuns sintomas - 95 a 100% dos casos geralmente associado à anorexia e/ou diarréia Sangramenteos mínimos petéquias, equimoses, epistaxes.

21 Maria de Lourdes M. Camargo21 Evolução clínica do HIV A infecção pelo HIV pode ser dividida em quatro fases críticas: 1.Infecção aguda 2.Fase assintomática ( latência clínica) 3.Fase sintomática inicial ou precoce 4.AIDS

22 Maria de Lourdes M. Camargo22 Infecção aguda Infecção primária –Ocorre em 50 a 90 % dos casos –Pouco diagnosticado = baixa suspeição –Tempo entre exposição e sintomas = 5 a 30 dias História natural –Viremia elevada –Resposta imune intensa –Pico de viremia = diminuição acentuada dos linfócitos T CD4 –Aumento de linfócitos TCD8 circulante = resposta citotóxica potente, antes do aparecimento de anticorpos neutralizantes.

23 Maria de Lourdes M. Camargo23 Infecção aguda / sintomas Sintomas surgem no pico de viremia e da atividade imunológica Manifestações clínicas : – quadro gripal: Febre, adenopatias,faringite – mialgia, artralgia, ulcerações muco-cutâneas –cefaléia, fotofobia, Hepatoesplenomegalia –Perda de peso, náuseas, vômitos –Candidíase oral, neuropatia periférica, meningoencefalia –Persistência por + de 14 dias = evolução mais rápida para AIDS

24 Maria de Lourdes M. Camargo24 Latência clínica: fase assintomática Estabilização da viremia Queda na contagem de linfócitos T CD4, de 30 a 90 células/ano= velocidade de replicação viral e progressão para aids. Avaliação do risco de infecção pelo HIV = aconselhamento para realizar o teste anti-HIV Tratamento adequado de outras DST – facilitam a contaminação e evolução da doença

25 Maria de Lourdes M. Camargo25 Latência clínica: fase assintomática Exames laboratoriais – melhor diagnóstico e prognóstico –Hemograma completto –Níveis bioquímicos ( funções heáticas e renais) –Sorologia para sífilis, hepatite, toxoplasmose, citomegalovírus e herpes –Radiografia do tórax –Ppd (derivado proteico purificado) –Perfil imunológico e carga viral

26 Maria de Lourdes M. Camargo26 Fase sintomática inicial Presença ou não de sinais inespecíficos Intensidade variável Processos oportunistas menos graves – pele e mucosas Sinais inespecíficos: –Sudorese noturna com ou sem febre (infecção oportunista?) –Fadiga frequente, progressiva, debilitante –Emagrecimento / anorexia / diarréia –Petéquias, equimoses, epistaxes

27 Maria de Lourdes M. Camargo27 Fase sintomática inicial Processos oportunistas mais comuns nessa fase: –Candidíase oral e vaginal ( Candida sp) –Leucoplasia pilosa oral – espessamento epitelial benigno ( vírus Epstein-Barr) –Gengivite – dor, perda de tecidos moles periodontais, exposição e seqüestro ósseo –Úlceras aftosas – aftas extensas = incômodo, anorexia, debilitação –Diarréia – salmonelas, shigellas, giárdia, Entamoeba histolytica, adenovirus, rotaviris

28 Maria de Lourdes M. Camargo28 Fase sintomática inicial Processos oportunistas mais comuns nessa fase: –Sinusopatias – Streptopcocus pneumoniae, S. aureos, dentre outros –Febre, cefaléia, drenagem mucopurulenta nasal –Herpes simples recorrente –Herpes-zoster – dor radicular, maculopápulas dolorosas, vesículas infectantes, disseminação cutânea extensa,

29 Maria de Lourdes M. Camargo29 AIDS Alteração imunitária do hospedeiro Doenças oportunistas, de origem infecciosas e neoplasias Doenças por microorganismos usualmente não patogênicos Virus, bactérias, fungos e neoplasias

30 Maria de Lourdes M. Camargo30 AIDS Agentes oportunistas mais comuns: Vírus – Citomegalovírus, Herpes simples. Leucoencefalopatias Bactérias – Micobactérias ( tuberculoses), pneumonia ( S. pneumoniae).Salmoneloses Fungos – Pneumocistose, Candidíase, Histoplasmose Protozoários – Toxoplasmose, Criptoporidiose, Isosporíase

31 Maria de Lourdes M. Camargo31 Sistemas orgânicos afetados pelas infecções oportunistas –Sistema pulmonar : pneumonia resistente à medicação ( fungos e bactérias), tuberculose. Dispnéia, hipoxemia, dores torácicas –Sistema nervoso central : abscessos cerebrais (toxoplasma / protozoário), meningite, encefalite ( bactérias ) tumores. Confusão mental, perda da memória, distúrbios da locomoção, incontinência urinária demência da AIDS – Invasão do SNC pelo HIV –Depressão, psicose, delírios, demência

32 Maria de Lourdes M. Camargo32 Sistemas orgânicos afetados pelas infecções oportunistas –Sistema digestório – diarréias crônicas, síndrome de má absorção ( bactérias, protozoários, vírus ) Diarréia, perda de peso, dores abdominais, febre, sudorese noturna Fígado – hepatite B e C Enteropatia da AIDS –diarréia crônica ( mesmo sem patógenos) –Atrofia das vilosidades intestinais

33 Maria de Lourdes M. Camargo33 Sistemas orgânicos afetados pelas infecções oportunistas –Pele e mucosas Sarcoma de Kaposi ( câncer de pele) – gânglios, vísceras, mucosas –Pulmões, intestinos, fígado e baço »hemorragias fatais –obstrução intestinal Infecções por fungos –candidíase oral e vaginal »Placas esbranquiçadas nas mucosas

34 Maria de Lourdes M. Camargo34 Sistemas orgânicos afetados pelas infecções oportunistas –Visão Citamegalovírus Inflamação na retina Cegueira –Sistema urinário insuficiência renal aguda –drogas nefrotóxicas –sepse Nefropatia associada ao HIV –insuficiência renal progressiva

35 Maria de Lourdes M. Camargo35 Alterações nutricionais nos pacientes com hiv PASSADOPRESENTE Perda de peso > 10 % do usual Variação de peso (ganho/perda) Perda de massa corpóreaAlteração na distribuição de gordura ( lipodistrofia) Efeitos adversos independentes Resistência à insulina HiperlipidemiasDislipidemias Sinais de pior prognósticoBom prognóstico

36 Maria de Lourdes M. Camargo36 Etiologia da depleção nutricional na infecção pelo HIV DESNUTRIÇÃO E PERDA DE PESO INFECÇÃO INTESTINAL DIARRÉIA, MABSORÇÃO > ASSIMILAÇÃO ALIMENTAR HIPOALBUMINEMIA INFECÇÃO SISTÊMICA HIPERMETABOLISMO, FEBRE, CATABOLISMO NECESSIDADES NUTRICIONAIS AUMENTADAS INGESTÃO ALIMENTAR REDUZIDA DISFUNÇÃO NEUROLÓGICA MASTIGAÇÃO E DEGLUTIÇÃO PREJUDICADAS INFECÇÃO ORAL E ESOFÁGICA ANOREXIA, NÁUSEA, VÔMITOS MEDICAÇÃO, INFECÇÃO, NEOPLASIA

37 Maria de Lourdes M. Camargo37 ESTÁGIO CD4CARACTERÍSTICAS PRECOCE Acima de 500 células/mm 3 Aumento do gasto energético INTERMEDIÁRIO Entre 200 e 500 células/mm 3 Deficiências nutricionais vitamínico-minerais, ingestão alimentar flutuante, infecções TARDIO Abaixo de 200 células/mm 3 Risco de perda de peso severa, desnutrição e fadiga crônica,enteropatias e infecções agudas, sindrome consumptiva Estágios da AIDS/ Nutrição ( Melchior et al, 1993)

38 Maria de Lourdes M. Camargo38 Avaliação nutricional em portadores de HIV ANAMNESE ALIMENTAR - Classificação do risco de desnutrição - Perfil clínico do paciente Recordatório 24 h / frequencia alimentar -Intervenção nutricional/perda de MCM ÍNDICES ANTROPOMÉTRICOS -Peso / altura / IMC -Bioimpedância - Pregas cutâneas Prega cutânea do Biceps(PCT) Circunferência do braço ( CB)

39 Maria de Lourdes M. Camargo39 Avaliação nutricional em portadores de HIV ÍNDICES BIOLÓGICOS -Proteínas plasmáticas Albumina Transferrina Proteínas totais -Imunocompetência ( CD4) -Hemograma completo -Eletrólitos Potássio -Prova da função renal Uréia e creatinina

40 Maria de Lourdes M. Camargo40 Classificação da desnutrição de acordo com a perda de peso ( PU = peso usual) Perda de pesoEstado nutricional < ou = a 5% do PU Entre 5% e 10 % do PU Entre 10 % e 20 % do PU Menor que 20 % do PU Sem desnutrição Desnutrição moderada Desnutrição intermediária Desnutrição severa

41 Maria de Lourdes M. Camargo41 Objetivos do tratamento dietoterápico -Preservar massa magra -Evitar desnutrição -Recuperar estado nutricional -Fornecer quantidades adequadas de nutrientes -Reduzir complicações das infecções oportunistas e efeitos colaterais das drogas -Promover melhor qualidade de vida

42 Maria de Lourdes M. Camargo42 Características da dieta -Equação de Harris Benedict: ( fator de injúria = 1,3 a 1,7) -2200 a 2800 calorias -Pacientes assintomáticos : 25 a 30 kcal/kg de peso atual/dia -Proteínas : 0,8 a 1,2 g/kg de peso adequado/dia -Lipídios : normais esteatorréia : usar TCM+ óleos de peixes -Carboidratos : 50 a 60 % do VET -Vitaminas: suplementação quando necessária

43 Maria de Lourdes M. Camargo43 Orientações gerais Consumir pequenas quantidades de alimentos frequente// Alimentos que possam ser ingeridos sem talheres ( indivíduos debilitados) Aumentar o VET -enriquecer alimentos com leite, queijos, gelatinas, mel -Adicionar óleo vegetal às preparações salgadas -Nos sucos e sopas, substituir a água pelo leite -Em casos de intolerância ao leite, usar leite de soja com mel e óleo vegetal -Intolerância à gordura : consumir alimentos ricos em carboidratos e proteínas, usar leite desnatado, carnes magras, peixes, ovos cozidos, cereais.

44 Maria de Lourdes M. Camargo44 Conduta nutricional em situações comuns nos pacientes com AIDS -Perda de peso -Diarréia -Náuseas e vômitos -Afecções na boca e esôfago -Inapetência / anorexia -Afecções neurológicas -Nefropatia associada à AIDS -Segurança Alimentar

45 Maria de Lourdes M. Camargo45 Perda de peso anorexia/empachamento Fracionar a alimentação em pequenas refeições por dia. Insistir que coma mesmo que não esteja com fome. Escolher os alimentos mais aceitos e tolerados. Enriquecer os pratos com alimentos energéticos e protéicos: – leite em pó nas sopas, purês ou iogurtes, –queijo ralado no macarrão, arroz e purês, –gema de ovo nas sopas, –azeite ou óleo nas saladas. Usar mel, geléias, pães, bolos e bolachas.

46 Maria de Lourdes M. Camargo46 Diarréia Beber muito líquido: água, refrescos de frutas coados, sopas, caldos e canjas. Evitar bebidas com cafeína (café e chocolate. Fazer refeições menores e lanches ao longo do dia. Usar arroz branco, macarrão, purê de batata sem leite, bolachas tipo cream cracker,torradas, pão branco, fubá, polvilho, farinha de arroz, mandioca cozida, limonada e água de coco. Evitar alimentos gordurosos fritos ou com grandes quantidades de manteiga, margarina ou óleo. Comer carnes magras, peixes e aves sem pele, grelhados ou cozidos. Evitar os alimentos ricos em fibras, como: verduras cruas, cascas e bagaços de frutas, pão e arroz ntegrais,do feijão, utilizar o caldo. Evitar o leite e iogurte. Em casos de gases, evitar ; Refrigerantes e alimentos como feijão, repolho, couve, doces e açúcar em excesso devem ser evitados.

47 Maria de Lourdes M. Camargo47 Náuseas e vômitos Comer 3 a 4 bolachas tipo cream cracker antes de se levantar. Comer : bolachas, torradas, biscoito de sal e comidas suaves como arroz, purês, saladas de frutass e sorvetes. Pequena s e frequentes refeições durante o dia. Estômago vazio aumenta as náuseas. Beber líquidos uma hora antes ou após as refeições. Nos intervalos, em pequenas quantidades. Evitar frituras, alimentos muito gordurosos ou muito doces. com seu nutricionista sobre suas refeições.

48 Maria de Lourdes M. Camargo48 Alterações na boca e dificuldade para engolir Algumas doenças da boca e da garganta tornam o ato de mastigar e engolir difícil e doloroso. Evitar alimentos ácidos e azedos, como algumas frutas e sucos. Evitar alimentos duros e secos, como pães e biscoitos, ou molhe-os na sopa ou leite. Preferir alimentos macios. Faça purês, amasse a comida com o garfo ou bata no liquidificador. Comer carne moída ou desfiada Se não estiver com diarréia, adicione cremes, leite, manteiga ou óleo. Batata, cará, inhame Evitar sabores muito fortes (muito azedos, muito salgados, muito doce ou picante) Optar por receitas frias, como gelatinas e pudins. Usar canudos para sugar os alimentos líquidos. Evitar comidas muito quentes. Preferir a temperatura ambiente.

49 Maria de Lourdes M. Camargo49 Febre Toda febre causa perda de água e de sais minerais (sódio e potássio). Beber líquidos com frequência. Podem ser bebidas quentes ou frias, salgadas (sopas) ou doces (sucos). A falta de apetite é uma das consequências da febre, mas é importante assegurar as energias do corpo. Fracionar bem as refeições sobremesas doces, iogurtes, chás frios, sucos e vitaminas.

50 Maria de Lourdes M. Camargo50 Interação droga/nutriente Os efeitos secundários dos medicamentos variam de pessoa para pessoa. Alguns medicamentos devem ser ingeridos junto às refeições e outros, não.

51 Maria de Lourdes M. Camargo51 Tratamento 1) Inibidores da transcriptase reversa: são drogas que inibem a replicação do HIV, bloqueando a ação da enzima transcriptase reversa que age convertendo o RNA viral em DNA proviral. 2) Inibidores da Protease: estas drogas agem no último estágio da formação do HIV, impedindo a ação da enzima protease que é fundamental para a clivagem das cadeias protéicas produzidas pela célula infectada em proteínas virais estruturais e enzimas que formarão novas partículas infectantes do HIV.

52 Maria de Lourdes M. Camargo52 Medicamentos e efeitos

53 Maria de Lourdes M. Camargo53 Medicamentos que devem er tomados em jejum

54 Maria de Lourdes M. Camargo54 Medicamentos que devem ser tomados com alimentos

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58 Maria de Lourdes M. Camargo58 Segurança alimentar

59 Maria de Lourdes M. Camargo59 ESTRELAS DO MAR

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