O envelhecimento e seu impacto sobre o funcionamento mental

Apresentação em tema: "O envelhecimento e seu impacto sobre o funcionamento mental"— Transcrição da apresentação:

1 O envelhecimento e seu impacto sobre o funcionamento mental
Orestes V. Forlenza Laboratório de Neurociências - LIM 27 Instituto de Psiquiatria - FMUSP

2 Diagnóstico diferencial em Psiquiatria Geriátrica
Transtornos Mentais Orgânicos (delirium e demência) Depressão maior / depressão menor (depressão com déficits cognitivos) Transtorno bipolar / Mania no idoso Transtornos paranóides tardios / Psicoses crônicas Uso / abuso de substâncias Transtornos da personalidade

3 Demências Degenerativas: Vasculares: Lesionais: Tóxicas: Metabólicas:
Infecciosas: Traumáticas: Doença de Alzheimer, Lewy, Pick, Parkinson, Creutzfeldt-Jakob, Wilson, Huntington multi-infarto, doença cerebrovascular, vasculites tumor cerebral, hematoma subdural, EM, HPN demência alcoólica, anóxia, metais pesados hipotireoidismo, deficiências vitamínicas sífilis, SIDA, cisticercose, encefalites demência pugilística, TCE

4 Sintomas psíquicos e comportamentais na DA (BPSD)
80% 60% 40% 20% 0% agitação ritmo diurno depressão 72% 45% 81% irritabilidade perambulação agressividade Pacientes acometidos (%) retraimento social ansiedade alucinações paranóia alt. humor inadequação id. suicida comp. acusatório delírios Meses antes ou após o diagnóstico de DA 100 casos DA - confirmação neuropatológica (Jost, Grossberg, JAGS, 1996)

5 Disfunção colinérgica e repercussões sobre o comportamento
Déficit colinérgico límbico e neocortical na DA (áreas críticas na regulação do humor e emoções) Comprometimento de projeções colinérgicas ascendentes NBM HC / NCX Repercussão sobre a regulação do humor e do comportamento

6 A dicotomia Orgânico x Funcional
é válida em idosos?

7 Alterações psíquicas e comportamentais:
indicam maior suscetibilidade para deterioração cognitiva podem ser prodrômicas em algumas síndromes demenciais (meses / anos / décadas) são parte do quadro clínico de muitas demências Doença cerebral orgânica: favorece o desencadeamento / ressurgimento de perturbações psíquicas latentes Comorbidades psiquiátricas: prevalências elevadas de transtornos psiquiátricos “funcionais” e “orgânicos” entre idosos.

8 Transtornos mentais em idosos
Qual dos 4 pacientes tem demência? Quem é o parafrênico? O que têm os demais?

9 Caso 1: Sra. C., 67 anos, divorciada, nível superior completo independente, porém solitária (suporte familiar precário) sem anormalidades físicas ou queixas cognitivas alteração do comportamento alimentar há 1 ano: geofagia (comportamento ritualizado, estereotipado) justificativa elaborada da sua conduta

10 Caso 2: Sra. E., 71 anos, casada, 8 anos de escolaridade AP - depressão; AF - transtorno bipolar agitação psicomotora, distúrbio do sono (evitava dormir) desconfiança; atitude bizarra (jogou suas roupas no lixo) alegava não serem suas; foram trocadas por alguém que invadiu sua casa enquanto dormia posteriormente: pessoas da casa = impostores

11 Caso 3: Sr. H., 83 anos, solteiro, solitário, curso primário completo trazido pelo vizinho: atitude peculiar, descuido pessoal, residência suja, desorganizada, mal-cheirosa dócil; cognitivamente preservado; humor não polarizado incômodo abdominal: serpente que se alojou em seu ventre há 53 anos admitia certa preocupação e responsabilidade pela morte de de judeus

12 Caso 4: Sra. M., 81 anos, viúva, analfabeta, filha teve episódio de doença mental grave, porém obteve remissão total até há 2 meses vivia sozinha (3 gatos), ativa no bairro queda do estado geral, emagrecimento, passagens por PS devido a queixas somáticas vagas; desidratação / BCP recusa alimentar: seu corpo está apodrecendo, vermes estão devorando suas vísceras, etc. sem condições de submeter-se a avaliação cognitiva

13 Memória e envelhecimento

14 Esquecimento Benigno da Senescência: idosos x adultos jovens dificuldade para evocar detalhes de menor importância senium naturale: envelhecimento normal (LaRue, 1982) Comprometimento da Memória Associado à Idade: adultos  idosos (Crook et al., 1988; O’Brian e Levy, 1992) declínio funcional estável, próprio do envelhecimento Declínio Cognitivo Associado à Idade: mesma faixa etária e nível de instrução déficit em 1 área da cognição, comprovado por familiar ausência de prejuízo funcional (Hanninen et al., 1996)

15 Comprometimento cognitivo leve (MCI)
(1) queixas de memória corroboradas por informante (2) comprometimento demonstrável da memória ou outra função (3) desempenho normal nas atividades da vida diária (4) funcionamento cognitivo global preservado (5) ausência de demência (Petersen et al., 1999; 2001) 3% da população  60 anos; 15% pop.  75 anos Taxa de conversão para doença: 10 a 40% ao ano (subtipo amnéstico: conversão para DA)

16 Doença de Alzheimer Déficit funcional: Amnésia anterógrada:
Aprendizado: “Desinteresse”: Reação catastrófica: desempenho hoje x antes (atividades de alta demanda intelectual) fatos recentes são esquecidos (tendência a falar do passado; repetição) incapacidade de aprender novas tarefas (uso de utensílios domésticos; senhas) decorrente do déficit instrumental (leitura, hobbies, atividades sociais) ansiedade e depressão (percepção dos déficits)

17 Doença de Alzheimer Aumento exponencial da prevalência a partir dos 60 anos de idade 38,6 % 20,8 % 10,5 % 5,6 % 2,8 % 1,4 % 0,7 % 0,3 % Prevalência (%) idade (anos) Jorm et al. (1987); Rocca et al. (1990); Herrera et al. (1998)*

18 Alterações do comportamento na DA (1)
Personalidade: perda de interesse e apatia comportamento inadequado Humor e afeto: humor deprimido (sx depressivos) depressão maior hipomania / mania Vegetativas: alterações do sono / inversão de ciclo alterações do apetite / hábito alimentar alterações da libido / conduta sexual

19 Alterações do comportamento na DA (2)
Sintomas psicóticos: delírios: - mais simples e concretos que nas psicoses roubo e perseguição infidelidade “a casa não é minha” abandono duplicação (Capgras) infestação alucinações: - visuais e auditivas são mais freqüentes - podem ocorrer logo ao despertar e durante um período particular do dia - pouco detalhadas (“vultos” / “alguém na casa”)

20 Alterações do comportamento na DA (3)
Inquietação / agitação psicomotora: - reação catastrófica - abordagem inadequada - estimulação excessiva - fenômeno do pôr-do-sol Atividade psicomotora anormal: - perambulação - comportamento repetitivo (verbal ou motor) - comportamento estereotipado Agressividade: - verbal / física

21 Transtornos depressivos

22 Depressão em idosos As manifestações centrais são as mesmas da depressão em adultos mais jovens Taxas de prevalência não são grosseiramente discrepantes, mas dependem do contexto onde o indivíduo está inserido Apresentações graves, melancólicas e psicóticas são comuns Disfunção cerebral associada a processos degenerativos e doenças cárdio-respiratórias participam da etiologia Fatores psicossociais (eventos de perda) acumulam-se

23 Depressão e doença física
mau prognóstico da doença de base PIORA clínica + psicológica DOENÇA FÍSICA saúde cronicamente debilitada incapacitações & deficiências

24 Depressão e doença física no idoso mecanismos etiológicos
limitações, incapacitações e deficiências (Prince et al., 1997) déficits visuais e auditivos (Rovner & Shmuely-Dulitzki, 1997) maior prevalência de doenças cerebrais orgânicas (Parkinson, Alzheimer e cerebrovascular) (Evans et al., 1999) induzidas ou mantidas por efeitos de drogas

25 Fatores neurobiológicos
predisponentes Predisposição genética Alterações relacionadas à idade Deterioração da saúde idade de início anormalidades estruturais patologia vascular disfunções neuroendócrinas alterações de neurotransmissores condições clínicas ou neurológicas crônicas polifarmácia (efeitos colaterais e toxicidade) incapacitação, dor, redução da mobilidade perdas sensoriais e cognitivas

26 Fatores de risco Genéticos Estruturais Neuroendócrinos Neuroquímicos
Personalidade Suporte social Luto Separação Moradia Probl. sociais / financeiros Doença física ADULTO + + IDOSO + ++ Biológicos Psicossociais

27 Depressão + déficits cognitivos
Demência início insidioso sintomas duradouros flutuações do humor déficits cognitivos estáveis justificativas dos erros minimização dos déficits Pseudodemência depressiva início agudo sintomas de curta duração humor depressivo flutuação déficits cognitivos respostas “não sei” hipervalorização dos déficits

28 Transtornos paranóides

29 Parafrenia Tardia Transtorno psicótico crônico, caracterizado pela presença de idéias delirantes complexas, geralmente de grandeza, persecutórias ou fantásticas, que podem evoluir com deterioração intelectual, estando ou não presentes as alterações sensoperceptivas (Kraepelin, 1913). grandeza persecutório fantástico místico posse influência ciúmes Tipos de delírios parafrênicos: preconceito infestação hipocondríaco negação (Cotard) auto-acusação (culpa) transformação cósmica reivindicativo (querelante) (Mira y López, 1956)

30 Parafrenia Tardia Epidemiologia: Quadro clínico:
incidência anual: 17-26: prevalência: 1-4% predomínio de mulheres (7:1) 3,4% esquizofrenia em parentes de primeiro grau déficits sensoriais (40% auditivos / 55% visuais) evolução crônica e uniforme delírios sistematizados, fixos (esquizofrênicos); exagero de traços de personalidade 80% alucinações auditivas ou visuais relativa preservação intelectual e da personalidade 21% alterações cerebrais ( VL; lesões SB) % evolução para demência (3 anos) Quadro clínico: Kay; Roth, 1961, Kay et al, 1964, Herbert; Jacobson, 1967, Post, 1966, Kay et al, 1964, Kay, 1972, Naguib; Levy, 1987, Levy, 1980, Christenson;Blazer, 1984 Holden, 1987, Almeida et al., 1995

31 Transtornos Delirantes Persistentes

32 Delírios sistematizados e respectivas
etiologias orgânicas DELÍRIO CONDIÇÃO CLÍNICA RELACIONADA Delírio de controle do pensamento Síndrome de Capgras (delírio de substituição) Síndrome de Frégoli (intermetamorfose) Síndrome de Otelo (delírio de ciúmes) Síndrome de Clérambaut (erotomania) Delírios de infestação Licantropia Heautoscopia hipotireoidismo, encefalopatia hepática demências (DA), hiperparatireoidismo, hipotireoidismo, encefalopatia hepática, deficiência B12, desnutrição, diabetes epilepsia (temporal) Alzheimer, Parkinson, Huntington, esclerose múltipla, neoplasias cerebrais, intoxicação por drogas demências (DA), def. B12/ Fe2+ Alzheimer, intoxicação por drogas epilepsia, enxaqueca

33 Diagnóstico diferencial das manifestações
psicóticas em idosos desconfiança situacional (não-delirante) reação paranóide transitória transtornos do humor (depressão psicótica) psicose esquizoafetiva esquizofrenia (“graduados”) parafrenia tardia delirium demência alucinose orgânica síndrome delirante orgânica

34 Diagnóstico diferencial dos transtornos psicóticos em idosos
Depressão psicótica quadro clínico antecedentes Esquizofrenia Parafrenia idade de início deterioração início agudo déficit atencional flutuação Delirium Psicose em demência história de demência pouco sistematizado distúrbio cognitivo

35 Caso 1: Sra. C. sintomas ansiosos proeminentes, com manifestações autonômicas (palpitações, sudorese) queixas de tristeza e angústia (depressão menor, sem sinais de endogenicidade) solidão, filho distante e omisso (problemas com a nora) ingestão de pedaços de tijolo = alívio da ansiedade investigação de organicidade negativa; MMS = 30 tratada com sertralina + TCC

36 Caso 2: Sra. E. 40 anos de história psiquiátrica (episódios depressivos) 2 irmãos portadores de transtorno bipolar 7 anos de história compatível com síndrome demencial MMS = 12; TC = alterações involutivas senis parkinsonismo, insuficiência renal crônica, anemia agitação psicomotora (maniforme) há 6 meses (ITU) tratamento: risperidona / tioridazina + carbamazepina

37 Caso 3: Sr. H. internado no IPq por 2 meses (dócil, cooperativo) investigação de organicidade negativa MMS = 26 tratamento com antipsicóticos (3 classes diferentes) resposta pobre sobre atividade delirante melhora da adequação ao meio e do comportamento social

38 Caso 4: Sra. M. quadro psiquiátrico de início recente, sem antecedentes pessoais de doença mental filha teve depressão psicótica com delírio de Capgras há 3 meses filha adotiva tentou colocá-la em asilo complicações clínicas sobrepõem-se ao quadro psiquiátrico tratada com ECT (remissão total); manutenção com nortriptilina 100mg/dia

39 “ Não adianta doutor, pois eu já estou morta.
Caso 4: Sra. M. “ Não adianta doutor, pois eu já estou morta. Um bicho que entrou por baixo e foi comendo tudo por dentro. Já chegou até a boca (solta uma gosma), está chegando na cabeça. Chame a polícia, não posso ficar junto com as pessoas, porque essa doença pega. Está tudo podre embaixo, nas partes íntimas. É um câncer, é um câncer, é um câncer. Tenho que ser levada para um isolamento. O coração está parado; já estou invisível. Não adianta receitar nada porque não consigo engolir. Não posso comer mais nada. As fezes estão todas aqui dentro, como posso viver? Quero morrer, não tenho outro remédio senão morrer. ”

40 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (1)
Parafrenia Depressão Doença de Alzheimer Distribuição / sexo Fatores de risco Fenomenologia 1 : 1 idade história familiar apoE -4 antec. depressão hipotireoidismo traumatismo craniano nível de instrução doença cerebrovascular demência delírios/alucinações depressão, agitação/inibição, dist. sono/alimentar 1 : 3 a 2 : 45 déficit sensorial alts. estruturais isolamento social estado civil personalidade delírios/alucinações humor, psicomotricidade, cognição. ritmos biológicos preservados 1 : 1-2 envelhecimento história familiar doença física drogas eventos vitais estado civil suporte social humor depressivo psicomotricidade cognição insônia, anorexia delírios/alucinações

41 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (2)
Parafrenia Depressão Doença de Alzheimer episódios agudos cronificação mortalidade suicídio antidepressivos ECT antipsicóticos remissão possível inespecíficos substância branca, aumento ventricular infarto anterior E deteriorante alt. comportamento morte (6-12 anos) anticolinesterásicos antipsicóticos antidepressivos medidas de suporte paliativo + suporte pouco específicos alts. substância branca, alargamento ventricular  fluxo T-P-O Curso Tratamento Resposta Exames de neurimagem sintomas positivos estáveis/inalterados antipsicóticos prótese auditiva correção visual suporte social pobre inespecíficos substância branca, aumento ventricular infarto posterior D

42 Diagnóstico diferencial dos transtornos psicóticos em idosos
Sra. C. – “tijolinhos” Sra. E – “roupas e impostores” Sr. H. – “cobra e genocídio” Sra. M. – “vermes”

43 Caso 1: Sra. C.: transtorno alimentar (não delirante) pica de origem não-orgânica em adulto (F50.8) Caso 2: Sra. E.: demência na doença de Alzheimer (F00.1) com manifestações psicóticas (BPSD) Caso 3: Sr. H.: transtorno delirante persistente (F22.0) (parafrenia tardia) Caso 4: Sra. M.: episódio depressivo grave com sintomas psicóticos (F32.3) (depressão psicótica)