Infecções Trato Urinário

Apresentação em tema: "Infecções Trato Urinário"— Transcrição da apresentação:

1 Infecções Trato Urinário
Profª. Lucinara Regina Cembranel

2 Sistema Urinário Rins Ureteres Bexiga Uretra

3 Anatomia Ureteres 25-30 cm Função: conduzir a urina do rim à bexiga urinária

4 Anatomia Bexiga 250 mL. Localização: cavidade pélvica.
No homem: à frente do reto Na mulher: entre o útero e o reto. Função: armazenar a urina que flui continuamente dos ureteres.

5 Anatomia Uretra ♂ 18-20 cm ♀ 4 cm
Função: conduzir a urina da bexiga ao meio externo

6 Fisiologia Eliminação da urina Sangue: 180 L/dia filtrados.
Urina: 1 a 2 L.

7 1. Considerações Gerais sobre ITU
Definição: ITU é o crescimento de germes patogênicos em qualquer segmento do Trato Urinário ocasionando bacteriúria sintomática ou assintomática.

8 Considerações Gerais sobre ITU
ITU é um termo geral que indica invasão do sistema urinário, previamente estéril, por bactérias. O termo foi criado há cerca de meio século, após a introdução do conceito de bacteriúria significativa ou cultura de urina quantitativa positiva, por Kass, em

9 Considerações Gerais sobre ITU
Maioria das vezes a Infecção Urinária é resultado da colonização de bactérias fecais na urina que crescem em meio aeróbio. A presença de infecção por fungos geralmente está associado a cateteres vesicais ou pacientes imunocomprometidos com disseminação hematogênica de outros locais. A presença de bacteriúria em homens (pela sua longa uretra) é sempre considerada anormal.

10 Considerações Gerais sobre ITU
Acomete de 10 a 20 vezes mais as mulheres. Nos EUA as ITU em mulheres, são responsáveis por 7 milhões de consultas médicas por ano e 100 mil hospitalizações. Uma a cada 3 mulheres precisará de antibioticoterapia para tratamento de ITU até a idade de 24 anos e 40 a 50% de todas as mulheres terão pelo menos um episódio de ITU na vida.

11 Considerações Gerais sobre ITU
A investigação epidemiológica da doença no Brasil é muito prejudicada, pois, depende de testes laboratoriais e de imagens. No Brasil as notificações são precárias, existindo, na sua maioria, dados regionais.

12 2. Aspectos das ITUs A urina é um excelente meio de cultura.
A urina é considerada estéril por isso, deverá ser colhida, armazenada e transportada adequadamente RESULTADOS FALSO POSITIVOS. QUEM É MAIS SUSCEPTÍVEL ÀS ITUs??? POR QUÊ??? QUAIS OS AGENTES CAUSADORES DE ITU MAIS COMUNS???

13 Aspectos das ITUs Patogênese: variável em função dos seguintes fatores: Em relação ao Sexo: mais frequente em mulheres (uretra mais curta, meato expondo a área periuretral). Colonização de bactérias da vagina e reto, pequenos traumas resultantes do ato sexual (microfissuras). Hábitos Higiênicos: ITUs mais frequentes causadas por bactérias da flora endógena proveniente das fezes. Mecanismos de Infecção Ascendente Sensibilidade Renal Susceptibilidade ao Cálculo Renal

14 Aspectos das ITUs

15 Aspectos das ITUs

16 Aspectos das ITUs CÁLCULO RENAL
O depósito organizado de sais minerais nos rins ou em qualquer parte do aparelho urinário. Cálculos constituídos por cálcio são os mais comuns. Outros minerais encontrados são: oxalato, fósforo, ácido úrico. Deficiência genética para excreção desses sais. Dieta rica nessas sais: ex.: leite e derivados.

17 Aspectos das ITUs

18 Aspectos das ITUs b)

19 Aspectos das ITUs

20 Fatores de risco Aspectos das ITUs Refluxo vesicoureteral
Bexiga neurogênica Duplicação do trato urinário Válvula de uretra posterior Estenose pieloureteral Ureterocele Cateterismo Constipação intestinal Início da atividade sexual

21 Aspectos das ITUs ITU baixas: - Cistite (bexiga) ITU altas
(Disúria, urgência miccional, polaciúria, nictúria e dor supra-púbica). ITU altas - Pielonefrites (Normalmente inicia com cistite, febre, calafrios, dor lombar uni ou bilateral).

22 Crianças > 2 anos e Adultos
Aspectos das ITUs c) Crianças > 2 anos e Adultos

23 Recém nascidos considerar:
Aspectos das ITUs Recém nascidos considerar: Febre Anorexia Dificuldade para ganhar peso Irritabilidade Letargia Vômitos Palidez Icterícia Sepse

24 Aspectos das ITUs Crianças menores de 2 anos considerar:
Febre Baixo ganho de peso Atraso no crescimento Vômitos Choro para urinar Dor à palpação dos flancos Irritabilidade Diarréia Anorexia Dor abdominal Alterações no jato urinário Rim ou bexiga palpável

25 Aspectos das ITUs d)

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27 Aspectos das ITUs Mesmo organismo, falha no tratamento, pode
progredir para crônica.

28 Aspectos das ITUs ITU não complicada:
é classificada como não complicada quando ocorre em paciente com estrutura e função do trato urinário normais e é adquirida fora de ambiente hospitalar.

29 Aspectos das ITUs ITU complicada:
Incluem as de causa obstrutiva (hipertrofia benigna de próstata, tumores, urolitíase, estenose de junção uretero-piélica, etc); anátomo-funcionais (bexiga neurogênica, refluxo vesico-ureteral, rim-espongiomedular, nefrocalcinose, cistos renais, divertículos vesicais); metabólicas (insuficiência renal, diabetes mellitus, transplante renal); uso de qualquer tipo de instrumentação ...

30 Aspectos das ITUs - Complicações
Comprometimento Renal (Pielonefrite) pode ocorrer por mecanismos que envolvam: Disseminação Linfática (menos de 3%) Hematogênica (menos de 3%) Ascendente – responsável por 95% das Pielonefrites bacterianas. 5 a 10% dessas situações, mesmo convenientemente tratadas, podem gerar Cicatrizes Renais (Lesões renais permanentes).

31 Aspectos das ITUs - Complicações
Etiologia das ITUs não esclarecidas. Investigação não realizada. Demora em realizar o tratamento. Tratamento não realizado ou mal conduzido. Podem resultar em dano Renal irreversível.

32 Aspectos das ITUs - Complicações Pielonefrites podem causar:
Sepse Hipertensão (Diminuição de Filtração Glomerular) Insuficiência Renal (perda progressiva de tecido renal funcionante).

33 Aspectos das ITUs Bacteriúria assintomática Pielonefrite Sepse

34 Modelo Mariana Bridi Falecida em Sepse após ITU por Pseudomonas aeruginosa e S. aureus

35 Alterações Metabólicas Alterações Coagulação
Sepse - Avaliar Alterações Metabólicas Hemograma PCR Gasometria Creatinina Bilirrubina Glicose Alterações Coagulação TP TTP Plaquetas

36 Diagnóstico segundo SBN* * Sociedade Brasileira de Nefrologia
Diretrizes para Diagnóstico de ITU em adultos: Anamnese: o diagnóstico de infecção do trato urinário é feito, em geral, pela anamnese. Em mulheres com disúria e polaciúria, sem vaginite, o diagnóstico de ITU é feito em 80% dos casos. Exame de urina: para a detecção de piúria. Presença de microorganismos corados pelo Gram em sedimento urinário, correlaciona-se em pacientes sintomáticos. Urocultura: cultura de urina não está indicada para a grande maioria das ITU. Considere cultura de urina somente para ITU recorrente ou na presença de complicações associadas.

37 Tratamento segundo SBN* * Sociedade Brasileira de Nefrologia
Primeira linha: Trimetoprim/sulfa por três dias. Segunda linha: Trimetoprim/sulfa por três dias. Quinolona por três dias (contra-indicado em grávidas). Nitrofurantoína, amoxicilina, cefalosporina 1ª por sete dias.

38 Tratamento segundo SBN* * Sociedade Brasileira de Nefrologia
Bacteriúria assintomática não necessita ser tratada em mulheres idosas sadias sem lesões estruturais ou neurológicas, pois o custo e a toxicidade do tratamento costumam ser maiores que o risco de doença. Bacteriúria assintomática ocorre em 5% das mulheres jovens, em 21% das mulheres em tratamento ambulatorial, em 12 a 20% dos homens com mais de 65 anos, em 25 a 37 % dos idosos internados em asilos, em 30 a 50% dos idosos hospitalizados e em 2 a 10% das gestações. O tratamento é recomendado em pacientes com alto risco de infecção ou com complicações como diabetes mellitus, rins policísticos, portadores de anormalidades neurológicas ou anatômicas. Tratar bacteriúria assintomática em gravidez diminui o risco de Pielonefrite aguda no 3º trimestre1.

39 Acompanhamento segundo SBN* * Sociedade Brasileira de Nefrologia
Sem exames se assintomático: não há necessidade de qualquer exame de acompanhamento se o paciente ficar assintomático (evidência B) Para recorrência: se recorrência (> 3 anos) considerar cultura com antibiograma (evidência C) considerar profilaxia (evidência A) considerar avaliação urológica do trato urinário (evidência D)

40 3. Diagnóstico Bacteriológico
a) Material Clínico c) Cultura b) Bacterioscópico Identificação Antibiograma

41 3. Diagnóstico Laboratorial
a) Coleta da Amostra, conservação e transporte

42 Diagnóstico Laboratorial
Padrão ouro para ITUs em crianças INVASIVO

43 Diagnóstico Laboratorial

44 Métodos de Investigação
b) Exame Comum de Urina – EAS – Rotina Urina Kass definiu piúria como a presença de pelo menos cinco leucócitos/campo em urina centrifugada. A análise de urina para avaliação de leucocitúria e bacteriúria pode ser realizada: Por técnicas convencionais, com urina centrifugada; Pelo uso do hemocitômetro, na qual se introduz 1 mL de urina não centrifugada para a contagem de elementos figurados urinários.

45 Métodos de Investigação
Análise convencional – EAS, Rotina de Urina, Comum de Urina: Sensibilidade de 64,9%, valor preditivo positivo de 51,1% e especificidade de 88,1%. Segundo Sociedade Brasileira de nefrologia: sensibilidade de 80-90% e uma especificidade de 50% em predizer ITU.

46 Métodos de Investigação
A análise convencional de urina embora apresente resultados inferiores ao hemocitômetro é a técnica padronizada pela SBPC. A padronização do volume a ser analisado, da duração e intensidade da centrifugação, do volume para resuspensão do material centrifugado e do número de campos analisados à microscopia, tem por objetivo diminuir as diferenças interlaboratoriais.

47 Características Físicas da Urina
Normal - Volume: a mL/24 h (varia consideravelmente). - Cor: Amarelo ou âmbar, variando com a concentração e dieta. A cor é devida ao urocromo (degradação da bile), a urobilina (degradação da hemoglobina) e dieta. Medicamentos e certas doenças alteram a cor da urina. Turbidez: Transparente quando recém emitida e turva pouco depois. Odor: Levemente aromática. Torna-se amoniacal logo em seguida. pH: Varia entre 4,6 e 6,0. Variando com a dieta. Proteínas aumentam a acidez, vegetais aumentam a alcalinidade. - Densidade: Quanto maior a quantidade de solutos, maior a densidade.

48 Constituintes Anormais da Urina
- Albumina: (albuminúria) muito grande para ser filtrada. Pode estar relacionado com pressão muito alta ou lesão renal. Glicose: (glicosúria) indica superação do limiar renal. Hemácias: (hematúria) cálculos renais, tumores, trauma ou doenças renais (hemácias dismórficas). Leucócitos: (piúria) inflamação ou infecção do Trato Urinário. Corpos cetônicos: (cetonúria) queima de gordura estocada. Bilirrubina: (bilirrubinúria) destruição da Hemácias (porção heme da hemoglobina é convertida bilirrubina), incapacidade de conjugação... Cristais: associados a pacientes com cálculos. Cilindros: comprometimento renal. - Microorganismos: bactérias, fungos ou protozoários.

49 ITU febril: leucocitúria AUTORIZA INICIAR ANTIMICROBIANOS.
Leucocitúria é útil, quando presente: AUTORIZA INICIAR ANTIMICROBIANOS. LEUCOCITÚRIA NÃO FAZ DIAGNÓSTICO DE ITU NEM SELECIONA PACIENTES QUE DEVEM REALIZAR UROCULTURA.

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51 Métodos de Investigação
c) Gram Urinário: A coloração de amostra urinária pelo Gram é o melhor dos testes rápidos disponíveis pra screening de ITU. Apresenta sensibilidade e especificidade elevadas, em torno de 91% e 89%, respectivamente em pacientes sintomáticos. Consiste na observação microscópica da urina corada pelo Gram, melhorando a acurácia da uroanálise microscópica. Na impossibilidade de se realizar urocultura, pode ser indicado.

52 Métodos de Investigação

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55 Métodos de Investigação
d) Bacteriúria de Gota À Fresco Alguns autores relatam baixa sensibilidade e especificidade para o método, enquanto outros falam em alta sensibilidade (93%) e especificidade (95%). A visualização de uma ou mais bactérias por campo (1000x), no Gram de urina não centrifugada, correlaciona-se com uma urocultura de pelo menos, colônias/mL de urina. Este método apresenta entre outras vantagens, facilidade de execução, baixo custo e rapidez de resultado, servindo ainda como orientação terapêutica antimicrobiana inicial, baseado nas características morfotintoriais das bactérias.

56 Métodos de Investigação
e) Urocultura e Antibiograma A urocultura ainda é o padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial das ITU. Caracteriza-se por ser o método mais preciso para quantificar bactéria na urina, com elevada sensibilidade. Tem como inconvenientes o preço, o tempo gasto para se obter o número de colônias bacterianas e antibiograma.

57 Métodos de Investigação
e) Urocultura e Antibiograma Segundo Diretrizes da Sociedade Brasileira de nefrologia Urocultura: cultura de urina não está indicada para a grande maioria das ITU. Considere cultura de urina somente para ITU recorrente ou na presença de complicações associadas. .

58 Métodos de Investigação
Quando em cultura de urina crescem 105 colônias/mL ou mais, diz-se que há bacteriúria significativa e alta probabilidade de se tratar de uma verdadeira infecção urinária. Quando há crescimento de número inferior de bactérias, trata-se de bacteriúria não significativa, com alta possibilidade dessas bactérias serem apenas contaminantes.

59 Infecção urinária: diagnóstico
Para o diagnóstico de infecção urinária são essenciais: o quadro clínico e o resultado da urocultura Para o diagnóstico de infecção urinária são essenciais: o quadro clínico resultado da urocultura.

60 Métodos de Investigação
Importante: Coleta antes de iniciar uso de Antibióticos.

61 Métodos de Investigação
1.

62 Métodos de Investigação
2.

63 CONTAGEM COLÔNIAS

64 Métodos de Investigação
3.

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66 4.

67 Métodos de Investigação

68 Métodos de Investigação

69 Métodos de Investigação

70 Métodos de Investigação
5. Interpretação da Urocultura Resultado Cultura Quantitativa Segundo o Método de Kass Urina coletada por punção Supra-Púbica: 1 colônia/ml = bacteriúria significativa Urina Coletada por via baixa: < colônias/ml = contaminação  colônias/ml = suspeito > colônias/ml = Infecção bacteriana

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72 Métodos de Investigação Raras Infecções multibacterianas

73 Punção Supra-púbica Homem Mulher

74 Métodos de Investigação
f) Antibiograma Antibiograma visa orientar o médico na consulta clínica a escolher o antibiótico mais apropriado para tratar a infecção bacteriana do paciente. Deverá, sempre que possível, ser acrescido do pedido de urocultura.

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76 Métodos de Investigação
Todos os pacientes ???? – Diferentes protocolos Ultra-sonografia de abdômen com ênfase em rins e vias urinárias Radiografia simples de abdômen Uretrocistografia miccional Cintilografia renal (DMSA) Urografia excretora Uroculturas seriadas...

77 Exemplo: Abordagem de Gestante – bacteriúria assintomática

78 4. Epidemiologia das ITU

79 Epidemiologia das ITU As ITU são causadas, em geral, por bactérias gram-negativas aeróbias presentes na flora intestinal. Principais microorganismos isolados por ordem frequência:

80 Frrequência dos agentes segundo Soc. Bras. de Nefrologia
A Escherichia coli é responsável por 90 % das ITU em pacientes em tratamento ambulatorial e em mais da metade dos pacientes internados. Outras bactérias gram-negativas mais freqüentes são: Klebsiella pneumoniae, Enterobacter aerogenes, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, Serratia marcences, Providencia stuartii e Providencia rettgeri. As gram-positivas são os Staphylococcus como o Staphylococcus aureus e Staphylococcus saprophyticus Enterococcus sp e Corynebacterium urealyticum.

81 5. Uso de antibióticos em ITU
Consenso: O espectro de bactérias que causam ITU é muito previsível A sensibilidade dessas bactérias é relativamente previsível RESISTÊNCIA BACTERIANA Está se constituíndo num fator significativo tanto nas ITU identificadas em hospital como na comunidade (40% resistente à ampicilina, 60% resistente a sulfa-trimetoprim) Realidade atual:

82 Uso de antibióticos em ITU
Antibioticoterapia Oral Parenteral 7 a 14 dias Melhora clínica em 2 a 3 dias Sintomático para dor e hidratação oral freqüente

83 Uso de antibióticos em ITU
Via oral SMT-TMP Nitrofurantoína Cefalexina Ácido nalidíxico Amoxacilina Ciprofloxacina

84 Uso de antibióticos em ITU
Via parenteral Ceftriaxona Cefotaxima Gentamicina

85 Profilaxia Pacientes com distúrbios urológicos documentados
Manter até a correção do problema Nitrofurantoína SMT-TMP Cefadroxil Ácido nalidíxico

86 Uso de antibióticos em ITU
Considerações: Aguardar o Antibiograma para tratar paciente??? A literatura médica tem inúmeros estudos relacionando múltiplas opções terapêuticas para tratar ITU. Especialmente as não complicadas, com opções terapêuticas e duração do tratamento preestabelecidas. O tratamento deverá ser iniciado o mais brevemente possível (baseado na Clínica). Lembrar: coletar material para análise antes do início do uso de antibióticos.

87 Uso de antibióticos em ITU
Considerações: Se for tratar imediatamente, por quê fazer cultura e antibiograma??? Se utilizar antibiótico para GN (95% das vezes são BGN), não cobrirá os outros 5%!!! Se utilizar antibiótico de amplo espectro estará contribuindo para o aumento da resistência!!! Mesmo as bactérias iguais (ex. E. coli), não apresentam o mesmo padrão de sensibilidade!!!

88 Uso de antibióticos em ITU
Considerações: E se o antibiótico utilizado, no resultado do antibiograma mostrar resistência??? Realizar troca do medicamento por outro que apresentar sensibilidade.

89 Uso de antibióticos em ITU
Considerações: Tratamentos são diferentes para ITU não complicadas e complicadas??? ITU não complicadas tendem a ser por bactérias com padrão de sensibilidade maior. ITU complicadas requerem maior atenção: Bactérias multiresistentes Pacientes com doenças de base podem requerer exames adicionais...

90 Uso de antibióticos em ITU Tratamento Considerado não efetivo
Tratamento não criterioso (uso de antibiótico inadequado ou de amplo espectro - resistência). Descontinuidade do tratamento por má adesão do paciente (recidivas, seleciona germes resistentes). Recorrência da infecção após melhora dos sintomas. Pielonefrites mesmo em tratamento. Bactérias multiresistentes.

91 Uso de antibióticos em ITU
Tratamento é considerado efetivo: Adesão do paciente (100%). Desaparecimento dos sintomas. Ausência de recorrência. Ausência de complicações. Novo exame normal