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Condutas Diagnósticas de Dispnéia a Esclarecer Gabriel Beligni Campi Karen Levy Korkes Martina Cattaccini Ricardo Hideo Tachibana.

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1 Condutas Diagnósticas de Dispnéia a Esclarecer Gabriel Beligni Campi Karen Levy Korkes Martina Cattaccini Ricardo Hideo Tachibana

2 DISPNÉIA Do grego (dys e pnoia): respiração ruim Segundo a American Thoracic Society: um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade... Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

3 DISPNÉIA - IMPORTÂNCIA MÉDICA 20% da população Associação com Mortalidade Limitação da qualidade de vida Relacionada a outras doenças Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

4 DISPNÉIA - FISIOPATOLOGIA Demanda Excessiva ou Distúrbios respiratórios: Fadiga e fraqueza da musculatura Doenças obstrutivas ( resistência) / Doenças restritivas ( complacência) Alteração na PaO e PaCO Exercícios extenuantes, altitude, anemias, tireotoxicose, sepse Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

5 DISPNÉIA - FISIOPATOLOGIA

6 SensaçãoDPOCICCDIPAsma Doenças neuro – musculares Gravidez Doença vascular pulmonar Respiraçao RápidaXX Expiração IncompletaX Respiração SuperficialXX Esforço para respirarXXXX SufocaçãoXX Urgência para respirarXXX Aperto no peitoX Respiração pesadaX Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

7 Conduta diagnóstica Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

8 Paciente chega no PS/Consultório Q.D: Falta de ar IAMPNEUMOTÓRAXPNEUMONIAS ICCDPOCBRONQUITE CRÔNICA TEPASMABRONQUIECTASIA DERRAME PLEURALMIASTENIA GRAVISDOENÇA INTERSTICIAL EMPIEMAFIBROSE PULMONARTUBERCULOSE O que fazer ??? O que pensar ??? Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

9 Principais Etiologias: Pulmonar Cardíaca Neuromuscular Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

10 Causas Pulmonares 1. Obstrutivas DPOC Asma 2. Restritivas Fibrose pulmonar Derrame pleural Pneumotorax 3. Difusionais Doença intersticial pulmonar Pneumonias intersticiais 4. Relação V/Q: TEP Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

11 Causas Cardíacas ICC IAM Tamponamento Cardíaco Causas Neuromusculares Miastenia Gravis Esclerose Lateral Amiotrófica Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

12 História Clínica Início Caracterização Intensidade - MRC Duração Periodicidade Fatores desencadeantes Fatores que acompanham Fatores que melhoram Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

13 Escala de dispnéia – MRC (Medical Research Council) GrauCaracterísticas definitórias 0Sem dispnéia, a não ser com exercício extenuante 1Falta de ar quando caminha depressa no plano ou sobe ladeira suave 2Anda mais devagar que pessoa da mesma idade no plano devido à falta de ar ou tem de parar para respirar 3Pára de respirar após caminhar uma quadra (90 a 120m) ou após poucos minutos no plano 4Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéico ao vestir-se Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

14 Antecedentes Relevantes História de atopias Tabagismo História de infecções pulmonares Diabetes mellitus Coronariopatia Fraqueza muscular progressiva Hipertensão arterial Obesidade Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

15 Aspectos relevantes na anamnese e exame físico EtiologiaAnameneseEx. Físico Pulmonar Tabagismo/ Exposição Ocupac. Asma / Atopias ITR Tosse produtiva Sibilância MV diminuídos OAHP da Cx torácica Cardíaca HAS / Obesidade DM / Dislipidemias Coronariopatia Dispnéia paroxística noturna Ortopnéia Edema de MMII Estase jugular (45º) Sopro / Íctus deslocado Neuro-muscular Astenia progressiva Hipotrofia/atrofia muscular Incordenação / paresia Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

16 Avaliação do paciente com dispnéia História + exame físico Exames Complementares: RX, ECG, oximetria, peak flow Diagnóstico evidente? SIMNÃO Tratar a causa Considerar exames de 2ª linha: Ecocardiograma, Peptídeo Natriurético, Gasometria e TC helicoidal Diagnóstico evidente Sem diagnóstico Considerar exames 3ª linha Cateterismo cardíaco, broncoscopia Bx pulmonar, pHmetria (suspeita de refluxo GE) Teste ergoespirométrico Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

17 Exames complementares Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

18 Exames de primeira linha ECG RX de tórax Espirometria Oximetria de pulso Perfil metabólico Arritmias, Dist de condução, Pericadiopatias, sobrecargas Alterações da caixa torácica, cadíacas e pulmonares Distúrbio restritivo x Distúrbio obstrutivo Gravidade da doença Anemia / Policitemia, Acidose respiratória Acidose metabólica Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

19 Exames de segunda linha Prova de função pulmonar completa Ecocardiograma Peptídeo natriurético cerebral Gasometria arterial TC de tórax de alta resolução Holter Estudos cintilográficos Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

20 Testes adicionais Cateterismo cardíaco Broncoscopia Biópsia pulmonar pHmetria (suspeita de RGE) Ergoespirometria (pctes normais a demais exames) Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

21 Exames complementares nas causas mais frequentes ASMA - Prova de função pulmonar com padrão obstrutivo - Melhora após admnistração de broncodilatador. DPOC - Prova de função pulmonar com padrão obstrutivo. - Relação VEF¹/CVF < 70% sem melhora com uso de BD Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

22 Exames complementares nas causas mais frequentes Doenças intersticiais pulmonares: -prova de função pulmonar com padrão restritivo -TC e RX de tórax apresentando infiltrado intersticial Doenças vasculares pulmonares: -Cintilografia de ventilação/perfusão e TC helicoidal, ecocardiograma. Angiografia apenas em último caso. Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

23 Exames complementares nas causas mais frequentes Insuficiência cardíaca congestiva: -RX de tórax: cardiomegalia e congestão pulmonar. -Ecocardiograma, ECG, exames laboratoriais (gasometria, hemograma) Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

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26 TRATAMENTO Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

27 Tratamento Primeira medida: diagnosticar e tratar a causa Tratamento clínico máximo da doença de base Tratamento da dispnéia Medidas farmacológicas suplementares Reabilitação Suplementação de oxigênio Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

28 Dispnéias de origem pulmonar Asma: FASE AGUDA: Broncodilatadores inalatórios MANUTENÇÃO: Corticódes inalatórios, por vezes associados à b2-agonistas de longa ação DPOC: MANUTENÇÃO: Broncodilatadores inalatórios Supressão do tabagismo Reabilitação prolongada Oxigenioterapia EXACERBAÇÕES Associação de corticóide inalatório aos broncodilatadores Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

29 Dispnéias de origem pulmonar Doenças pulmonares intersticiais: medidas de suporte terapia farmacológica estratégias específicas apoio psicológico pode ser necessário. A maioria dos pacientes necessita de tratamento anti-inflamatório ou imunossupressor por meses ou anos. Pneumonias: TERAPIA EMPÍRICA Medicamentos mais utilizados: macrolídeos quinolonas antipneumocócicas b-lactâmicos Tempo de tratamento: no mínimo, 5 dias ou até que o paciente esteja afebril pelo período de horas. Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

30 Dispnéias de origem pulmonar Tromboembolismo Pulmonar (TEP): INÍCIO IMEDIATO APÓS SUSPEITA CLÍNICA Anticoagulantes Drogas trombolíticas, seguidas de anticoagulantes para prevenção de recorrências Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

31 Dispnéias de origem cardiovascular ICC: Vasodilatadores Diuréticos IAM: Pouca ênfase para o quadro de dispnéia em si 6 drogas: oxigênio ácido acetilsalicílico (AAS) nitratos morfina clopidogrel beta-bloqueadores Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

32 Dispnéias de origem neuromuscular Miastenia gravis: MANUTENÇÃO anticolinesrterases timectomia é recomendada esteróides CRISES MIASTÊNICAS plasmaferases imunoglobulinas Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.

33 Causas Pulmonares Causas Cardíacas Causas Neuromusculares ANAMNESE E EXAME FÍSICO + EXAMES COMPLEMENTARES DISPNÉIA

34 Bibliografia Pneumologia – Diagnóstico e Tratamento – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2006, pags. 69 a 74. Condutas em urgencias e emergencias para o clinico- Atheneu - sao paulo Editores Valdir Golin e Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri- cap 81 pags 523 a 528. Martinas, HS; Neto, RAB; Velasco, IT, Clínica Médica, 2006 Outubro/2009 F.C.M.S.C.S.P.


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