Condutas Diagnósticas de Dispnéia a Esclarecer

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1 Condutas Diagnósticas de Dispnéia a Esclarecer
Gabriel Beligni Campi Karen Levy Korkes Martina Cattaccini Ricardo Hideo Tachibana

2 DISPNÉIA Do grego (dys e pnoia): respiração ruim
Segundo a American Thoracic Society: “um termo usado para caracterizar a experiência subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, variáveis em sua intensidade...” Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

3 DISPNÉIA - IMPORTÂNCIA MÉDICA
20% da população Associação com ↑ Mortalidade Limitação da qualidade de vida Relacionada a outras doenças Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

4 DISPNÉIA - FISIOPATOLOGIA
Demanda Excessiva ou Distúrbios respiratórios: Fadiga e fraqueza da musculatura Doenças obstrutivas (↑ resistência) / Doenças restritivas (↓ complacência) Alteração na PaO₂ e PaCO₂ Exercícios extenuantes, altitude, anemias, tireotoxicose, sepse Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

5 DISPNÉIA - FISIOPATOLOGIA

6 Doenças neuro – musculares Doença vascular pulmonar
Sensação DPOC ICC DIP Asma Doenças neuro – musculares Gravidez Doença vascular pulmonar “Respiraçao Rápida” X “Expiração Incompleta” “Respiração Superficial” “Esforço para respirar” “Sufocação” “Urgência para respirar” “Aperto no peito” “Respiração pesada” Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

7 Conduta diagnóstica Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

8 Paciente chega no PS/Consultório
Q.D: “ Falta de ar” O que fazer ??? O que pensar ??? IAM PNEUMOTÓRAX PNEUMONIAS ICC DPOC BRONQUITE CRÔNICA TEP ASMA BRONQUIECTASIA DERRAME PLEURAL MIASTENIA GRAVIS DOENÇA INTERSTICIAL EMPIEMA FIBROSE PULMONAR TUBERCULOSE Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

9 Principais Etiologias:
Pulmonar Cardíaca Neuromuscular Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

10 Causas Pulmonares Obstrutivas Restritivas Difusionais Relação V/Q:
DPOC Asma Restritivas Fibrose pulmonar Derrame pleural Pneumotorax Difusionais Doença intersticial pulmonar Pneumonias intersticiais Relação V/Q: TEP Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

11 Causas Neuromusculares
Causas Cardíacas ICC IAM Tamponamento Cardíaco Causas Neuromusculares Miastenia Gravis Esclerose Lateral Amiotrófica Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

12 História Clínica Início Caracterização Intensidade - MRC Duração
Periodicidade Fatores desencadeantes Fatores que acompanham Fatores que melhoram Inicio: crônico+30d x agudo Caracterização: como bill disse, existem vários tipos de dispnéia que comumente se associam a doenças distintas Intensidade : grau de prejuízo na qualidade de vida Duração: exacerbações mudam em cada tipo de morbidade Periodicidade: alguns quadros tem exacerbações mais recorrentes em certos horários do dia Fatores desencadeantes: exposição a gases ou alérgenos, estresse, alterações climáticas. Fatores que acompanham: tosse(produtiva? Seca?), chiado, edema, palpitações, astenia Fatores que melhoram: decubito preferencial, medicamento, repouso. Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

13 Escala de dispnéia – MRC (Medical Research Council)
Grau Características definitórias Sem dispnéia, a não ser com exercício extenuante 1 Falta de ar quando caminha depressa no plano ou sobe ladeira suave 2 Anda mais devagar que pessoa da mesma idade no plano devido à falta de ar ou tem de parar para respirar 3 Pára de respirar após caminhar uma quadra (90 a 120m) ou após poucos minutos no plano 4 Muito dispnéico para sair de casa ou dispnéico ao vestir-se Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

14 Antecedentes Relevantes
História de atopias Tabagismo História de infecções pulmonares Diabetes mellitus Coronariopatia Fraqueza muscular progressiva Hipertensão arterial Obesidade Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

15 Aspectos relevantes na anamnese e exame físico
Etiologia Anamenese Ex. Físico Pulmonar Tabagismo/ Exposição Ocupac. Asma / Atopias ITR Tosse produtiva Sibilância MV diminuídos OAHP da Cx torácica Cardíaca HAS / Obesidade DM / Dislipidemias Coronariopatia Dispnéia paroxística noturna Ortopnéia Edema de MMII Estase jugular (45º) Sopro / Íctus deslocado Neuro-muscular Astenia progressiva Hipotrofia/atrofia muscular Incordenação / paresia Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

16 Avaliação do paciente com dispnéia
História + exame físico Exames Complementares: RX, ECG, oximetria, peak flow Diagnóstico evidente? SIM NÃO Considerar exames de 2ª linha: Ecocardiograma, Peptídeo Natriurético, Gasometria e TC helicoidal Tratar a causa Diagnóstico evidente Sem diagnóstico Considerar exames 3ª linha Cateterismo cardíaco, broncoscopia Bx pulmonar, pHmetria (suspeita de refluxo GE) Teste ergoespirométrico Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

17 Exames complementares
Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

18 Exames de primeira linha
ECG RX de tórax Espirometria Oximetria de pulso Perfil metabólico Arritmias, Dist de condução, Pericadiopatias, sobrecargas Alterações da caixa torácica, cadíacas e pulmonares Distúrbio restritivo x Distúrbio obstrutivo Gravidade da doença Anemia / Policitemia, Acidose respiratória Acidose metabólica Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

19 Exames de segunda linha
Prova de função pulmonar completa Ecocardiograma Peptídeo natriurético cerebral Gasometria arterial TC de tórax de alta resolução Holter Estudos cintilográficos PFP: doenças intersticiais pulmonares Eco: Hip pulmonar, Icc, cardiomiopatias PNC: Diferenciar causas cardíacas de pulmonares Gasometria arterial: melhor avaliar as trocas gasosas TC: dç intersticial e outras alterações Holter: Arritmias e episódios isquemicos Estudos cintilograficos : TEP Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

20 Testes adicionais Cateterismo cardíaco Broncoscopia Biópsia pulmonar
pHmetria (suspeita de RGE) Ergoespirometria (pctes normais a demais exames) Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

21 Exames complementares nas causas mais frequentes
- Prova de função pulmonar com padrão obstrutivo - Melhora após admnistração de broncodilatador. DPOC - Prova de função pulmonar com padrão obstrutivo. - Relação VEF¹/CVF < 70% sem melhora com uso de BD LEMBRAR HISTORIA DE ATOPIA E FAMILIAR DE ATOPIA OU ASMA EM ASMA LEMBRAR HISTORIA DE 20 ANOS MAÇO EM DPOC Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

22 Exames complementares nas causas mais frequentes
Doenças intersticiais pulmonares: -prova de função pulmonar com padrão restritivo -TC e RX de tórax apresentando infiltrado intersticial Doenças vasculares pulmonares: -Cintilografia de ventilação/perfusão e TC helicoidal, ecocardiograma. Angiografia apenas em último caso. Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

23 Exames complementares nas causas mais frequentes
Insuficiência cardíaca congestiva: -RX de tórax: cardiomegalia e congestão pulmonar. -Ecocardiograma, ECG, exames laboratoriais (gasometria, hemograma) Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

24 Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

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26 TRATAMENTO Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

27 Tratamento Primeira medida: diagnosticar e tratar a causa
Tratamento clínico máximo da doença de base Tratamento da dispnéia Medidas farmacológicas suplementares Reabilitação Suplementação de oxigênio Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

28 Dispnéias de origem pulmonar
Asma: FASE AGUDA: Broncodilatadores inalatórios MANUTENÇÃO: Corticódes inalatórios, por vezes associados à b2-agonistas de longa ação DPOC: MANUTENÇÃO: Broncodilatadores inalatórios Supressão do tabagismo Reabilitação prolongada Oxigenioterapia EXACERBAÇÕES Associação de corticóide inalatório aos broncodilatadores Associação de corticóide inalatório aos broncodilatadores (duas ou mais exacerbações graves ou muito graves no período de um ano). Exacerbaçoes: 2 ou mais graves ou mto graves Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

29 Dispnéias de origem pulmonar
Doenças pulmonares intersticiais: medidas de suporte terapia farmacológica estratégias específicas apoio psicológico pode ser necessário. A maioria dos pacientes necessita de tratamento anti-inflamatório ou imunossupressor por meses ou anos. Pneumonias: TERAPIA EMPÍRICA Medicamentos mais utilizados: macrolídeos quinolonas antipneumocócicas b-lactâmicos Tempo de tratamento: no mínimo, 5 dias ou até que o paciente esteja afebril pelo período de horas. Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

30 Dispnéias de origem pulmonar
Tromboembolismo Pulmonar (TEP): INÍCIO IMEDIATO APÓS SUSPEITA CLÍNICA Anticoagulantes Drogas trombolíticas, seguidas de anticoagulantes para prevenção de recorrências Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

31 Dispnéias de origem cardiovascular
ICC: Vasodilatadores Diuréticos IAM: Pouca ênfase para o quadro de dispnéia em si 6 drogas: oxigênio ácido acetilsalicílico (AAS) nitratos morfina clopidogrel beta-bloqueadores Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

32 Dispnéias de origem neuromuscular
Miastenia gravis: MANUTENÇÃO anticolinesrterases timectomia é recomendada esteróides CRISES MIASTÊNICAS plasmaferases imunoglobulinas Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.

33 DISPNÉIA Causas Neuromusculares Causas Pulmonares Causas Cardíacas
ANAMNESE E EXAME FÍSICO + EXAMES COMPLEMENTARES

34 Bibliografia www.pneumoatual.com.br
Pneumologia – Diagnóstico e Tratamento – Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2006, pags. 69 a 74. Condutas em urgencias e emergencias para o clinico- Atheneu - sao paulo Editores Valdir Golin e Sandra Regina Schwarzwälder Sprovieri- cap 81 pags 523 a 528. Martinas, HS; Neto, RAB; Velasco, IT, Clínica Médica, 2006 Outubro/ F.C.M.S.C.S.P.